Ενδοκρινολόγος, Κλινικός Ανδρολόγος (ΕΑΑ cert.) Διδάκτωρ Ιατρικής Α.Π.Θ.

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ενδοκρινολόγος, Κλινικός Ανδρολόγος (ΕΑΑ cert.) Διδάκτωρ Ιατρικής Α.Π.Θ."

Ἡρωδίωνν Μαρής
7 χρόνια πριν
Προβολές:

Κλινικό περιστατικό: Ανδρική Υπογονιμότητα Χρήστος Π.

Παπαγεωργίου Παρουσίαση περιστατικού Υπογόνιμο ζευγάρι

1 Κλινικό περιστατικό: Ανδρική Υπογονιμότητα Χρήστος Π. Τσαμέτης Ενδοκρινολόγος, Κλινικός Ανδρολόγος (ΕΑΑ cert.) Διδάκτωρ Ιατρικής Α.Π.Θ. Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Α' Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ. Γ.Π.Ν.Θ. Παπαγεωργίου Παρουσίαση περιστατικού Υπογόνιμο ζευγάρι Άνδρας Γυναίκα Διάρκεια υπογονιμότητας: περίπου 2,5 έτη 34 ετών, εκπαιδευτικός πρωτοπαθής υπογονιμότητα 31 ετών, ιδιωτικός υπάλληλος πρωτοπαθής υπογονιμότητα 1

2 Έλεγχος της γυναίκας Ατομικό αναμνηστικό Εμμηναρχή: 12 ετών, ΕΡ: 28-30/5, απουσία δυσμηνόρροιας, δυσπαρεύνειας, ιστορικού χειρ. επεμβάσεων, πρώην καπνίστρια. Ν. Hashimoto υπό αγωγή με L-T mcg/η. Κλινική εξέταση ΒΜΙ: 24,5 kg/m 2, ευθυρεοειδική, απουσία δασυτριχισμού, ακμής, μελανίζουσας ακάνθωσης, γαλακτόρροιας, δυσμορφιών. Εργαστηριακός έλεγχος Ορμονικός έλεγχος (3η ημέρα): κ.φ U/S έσω γεννητικών οργάνων: κ.φ. Υστεροσαλπιγγογραφία: κ.φ. Κλινικός έλεγχος του άνδρα Ατομικό αναμνηστικό τελειόμηνο νεογνό, απουσία κρυψορχίας ή υποσπαδία φυσιολογική ενήβωση Απουσία ιστορικού παρωτίτιδας, λοιμώξεων, προσφάτου εμπύρετου, τραυματισμών, συστροφής όρχεων, Χ/Θ ή Α/Θ Χειρουργική διόρθωση κιρσοκήλης ΑΡ (grade II) πρό έτους Καπνιστής (5-10 τσιγάρα/η) Παρουσία αυτόματων στύσεων, φυσιολογική libido και στύση Οικογενειακό ιστορικό ελεύθερο 2

3 Κλινικός έλεγχος του άνδρα (2) Κλινική εξέταση ΒΣ: 83 Kg, Y: 174 cm, BMI: 27,4 kg/m 2 Άνοιγμα χεριών: 175 cm Α.Π: 130/75 mm Hg Ευγοναδικός, απουσία γυναικομαστίας Παρουσία βουβωνικής τομής ΑΡ Πέος: κ.φ. Μέγεθος όρχεων (ορχιδόμετρο Prader) ΔΕ: 15 ml και ΑΡ: 12 ml Απουσία ψηλαφητής κιρσοκήλης και μετά από Valsalva Ψηλαφητοί σπερματικοί πόροι άμφω Ανάλυση σπέρματος Σπερμοδιάγραμμα (Χ2) ποσότητα σπέρματος: 3,4 ml / 3,5 ml ph: 7,5 / 7,6 απουσία στρογγυλών κυττάρων αζωοσπερμία Βιοχημικός έλεγχος σπέρματος φρουκτόζη: 4,3 ng/ml [φ.τ. > 1,2 ng/ml] Ουδέτερη α-γλυκοσιδάση: 35 mu [φ.τ. > 20 mu/εκσπερμάτιση] Καλλιέργεια σπέρματος αρνητική 3

4 Ορμονικός βιοχημικός έλεγχος Ορμονικός έλεγχος FSH: 6,7 miu/ml LH: 4,3 miu/ml PRL: 9,5 ng/ml Ολική τεστοστερόνη: 456 ng/dl SHBG: 38 nmol/l TSH: 1,8 μiu/ml Αιματολογικός-βιοχημικός έλεγχος ε.φ.ο. Απεικονιστικός έλεγχος Υπερηχογράφημα οσχέου φυσιολογική ηχοδομή όρχεων, επιδιδυμίδων ΔΟ: 4,3cm X 2,2cm X 2,1cm AO: 4,0cm X 2,1cm X 2,0cm απουσία κιρσοκήλης 4

5 Ιστολογικός έλεγχος Ανοικτή βιοψία όρχεων διακοπή σπερματογένεσης στο επίπεδο του πρωτογενούς σπερματοκυττάρου (πλήρης) Γενετικός έλεγχος Καρυότυπος 46,ΧΥ Υq - μικροελλείψεις Έλλειψη AZFb (sy127, sy134) 5

6 Διάγνωση - Αντιμετώπιση Αιτία υπογονιμότητας Μη αποφρακτική αζωοσπερμία λόγω έλλειψης AZFb Αντιμετώπιση Ετερόλογη σπερματέγχυση Σημεία προς σχολιασμό Αζωοσπερμία με φυσιολογική FSH. Είναι πάντα αποφρακτική; Κιρσοκήλη και αζωοσπερμία. Συνύπαρξη κιρσοκήλης και Υq μικροελλείψεων. Είναι απαραίτητη η χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας; Πόσο συχνή είναι η ανεύρεση Υq μικροελλείψεων σε υπογόνιμους άνδρες; Ποιοί πρέπει να ελέγχονται; Ποιές οι κλινικές επιπτώσεις ανεύρεσης μικροελλείψεων του Υ χρωμοσώματος; 6

Ορισμός και επιδημιολογία της υπογονιμότητας Ως υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία επίτευξης κύησης μετά από ένα έτος ελεύθερων σεξουαλικών επαφών Πρωτοπαθής, δευτεροπαθής 4-17% των ζευγαριών

7 Ορισμός και επιδημιολογία της υπογονιμότητας Ως υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία επίτευξης κύησης μετά από ένα έτος ελεύθερων σεξουαλικών επαφών Πρωτοπαθής, δευτεροπαθής 4-17% των ζευγαριών Αποκλειστικά γυναικείος παράγων: 39% Γυναικείος και ανδρικός παράγων: 26% Αποκλειστικά ανδρικός παράγων: 20% Αδιευκρίνιστης αιτιολογίας: 15% Bruckert 1991, Templeton et al. 1992, Juul et al. 1999, World Health Organization. WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge: Cambridge University Press, 2000 Αιτιολογία ανδρικής υπογονιμότητας Andrology. In: Nieschlag E, Behre HM and Nieschlag S (eds). Male reproductive health and dysfunction. 3rd edn. Berlin: Springer Verlag, 2010, Chapter 5, pp

Συχνότητα αζωοσπερμίας ανάλογα με το αίτιο υπογονιμότητας Αιτία υπογονιμότητας Ποσοστό (%) Απόφραξη εκφορητικών οδών (πλήρης, άμφω) 100 Υποφυσιακή ανεπάρκεια 100 Σύνδρομο Klinefelter 73 Κρυψορχία 46

8 Συχνότητα αζωοσπερμίας ανάλογα με το αίτιο υπογονιμότητας Αιτία υπογονιμότητας Ποσοστό (%) Απόφραξη εκφορητικών οδών (πλήρης, άμφω) 100 Υποφυσιακή ανεπάρκεια 100 Σύνδρομο Klinefelter 73 Κρυψορχία 46 Υπερπρολακτιναιμία 38 Λοιμώξεις επικουρικών γεννητικών αδένων 10 Κιρσοκήλη 10 Συστηματική νόσος 28 Ιδιοπαθής 24 Σεξουαλική δυσλειτουργία 19 Ιατρογενής 42 WHO, 1987 Αλγόριθμος διερεύνησης ανδρικής υπογονιμότητας Andrology. Nieschlag E, Behre HM and Nieschlag S (eds). 3rd ed. Berlin: Springer Verlag, 2010, Chapter 7, p

9 Συσχέτιση της FSH και του μεγέθους των όρχεων με την ιστολογική εικόνα Von Eckardstein et al Αιτιολογία ανδρικής υπογονιμότητας ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης Προ-ορχικά αίτια (υποθαλαμο-υποφυσιακή ανεπάρκεια): 1-2% Ορχικά (πρωτοπαθής ανεπάρκεια σπερματογένεσης): 30-40% Συγγενή αίτια (ανορχία, κρυψορχία/ορχική δυσγενεσία, χρωμοσωμικές διαταραχές, Υq-μικροελλείψεις, άλλες γενετικές) Επίκτητα (τραύμα, συστροφή, φλεγμονή/λοιμώξεις, φάρμακα, ακτινοβολία, ιατρογενής ισχαιμία, περιβαλλοντικές τοξίνες, θερμότητα, νεοπλάσματα, κιρσοκήλη, συστηματικά νοσήματα) Μετα-ορχικά (διαταραχές στη μεταφορά του σπέρματος) :10-20% Επιδιδυμική δυσλειτουργία, αποφρακτική αζωοσπερμία, διαταραχές εκσπερμάτισης Ιδιοπαθής: 40-50% De Kretser DM. Lancet 1997;349(9054):787 Swerdloff RS & Wang C. Causes of male infertility. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA,

10 Υq μικροελλείψεις Η δεύτερη συχνότερη γενετική αιτία ανδρικής υπογονιμότητας (μετά το σ. Klinefelter). Γενικός πληθυσμός: 1:4000 Υπογόνιμοι άνδρες: 0,7-10% Τύποι μικροελλείψεων με κλινική σημασία: AZFa (0,5-4%) AZFb (1-5%) AZFbc (1-3%) AZFc (~80%) gr/gr Krausz et al. Andrology 2014;2:5-19 Συχνότητα Υq μικροελλείψεων σε άνδρες με ιδιοπαθή υπογονιμότητα Τύπος μικροέλλειψης Υq Συχνότητα Ασθενείς Φυσιολογικό σπέρμα Αζωσπερμία Ολιγοσπερμία* Ελλείψεις AZF 5-12% 2-7% * 0 gr/gr 3-5% 0,9% * Εξαιρετικά σπάνιες σε συγκεντρώσεις > 5Χ10 6 /ml: 0,7% Krausz, C & Chianese, C. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2014, 21: , Jungwirth, Α et al. EAU guidelines on male infertility. Update March

11 Σχέση γονότυπου φαινότυπου σε άνδρες με μικροελλείψεις Υq Πλήρης έλλειψη AZFa Αζωoσπερμία, σύνδρομο απλασίας σπερματικού επιθηλίου (SCOS πλήρες) Μηδενική πιθανότητα ανεύρεσης σπερματοζωαρίων σε TESE Πλήρης έλλειψη AZFb και AZFbc Αζωοσπερμία, SCOS ή αναστολή σπερματογένεσης Σχεδόν μηδενική πιθανότητα ανεύρεσης σπερματοζωαρίων σε ΤESE Οι κλασσικές (πλήρεις) ελλείψεις AZF δεν σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κρυψορχίας ή καρκίνου των όρχεων. Krausz, C et al. Andrology 2014, 2:5-19, Krausz C, Degl Innocenti S. Front Biosci 2006;11: Σχέση γονότυπου φαινότυπου σε άνδρες με μικροελλείψεις Υq (2) Πλήρης έλλειψη AZFc, μερικές ελλείψεις ΑZF gr/gr Ποικίλος φαινότυπος (ολιγοσπερμία, αζωοσπερμία) ~50% (9-80%) πιθανότητα ανεύρεσης σπερματοζωαρίων σε ΤESE (υψηλότερα ποσοστά σε micro-tese) Ποικίλος φαινότυπος (φυσιολογικό σπέρμα έως αζωοσπερμία) Παράγων κινδύνου για διαταραχή σπερματογένεσης (Χ 2,0-2,5) και πιθανόν για καρκίνο των όρχεων Krausz, C et al. Andrology 2014, 2:

12 Μικροελλείψεις Υq σε άνδρες με γνωστά αίτια υπογονιμότητας Συχνότητα ανίχνευσης: 7-25% Κρυψορχία Κιρσοκήλη Όγκοι όρχεων Χ/Θ ή Α/Θ Λοιμώξεις Τραυματισμός Αποφρακτική αζωοσπερμία Krausz C et al. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(10):3606, Foresta C et al. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(10):3660 Κιρσοκήλη και μικροελλείψεις Υq 4,0 17,5% Κυρίως σε άνδρες με κιρσοκήλη και αζωοσπερμία ή σοβαρού βαθμού ΟΤΑ (< 5Χ10 6 /ml). Αναποτελεσματική η χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης. Moro et al. 2000, Rao et al. 2004, Song et al. 2005, Sagnak et al. 2010, Cayan et al. 2001, Dada et al

Κατευθυντήριες οδηγίες για τον έλεγχο των Υq μικροελλείψεων Eνδείξεις γενετικού ελέγχου για Υq μικροελλείψεις Αζωοσπερμία και βαρεία ολιγοσπερμία/οτα (< 5Χ10 6 /ml).

13 Κατευθυντήριες οδηγίες για τον έλεγχο των Υq μικροελλείψεων Eνδείξεις γενετικού ελέγχου για Υq μικροελλείψεις Αζωοσπερμία και βαρεία ολιγοσπερμία/οτα (< 5Χ10 6 /ml). Προοπτική αντιμετώπισης με TESE/ICSI Δεν συστήνονται σε: Χρωμοσωμικές ανωμαλίες (εκτός 46,ΧY/45,Χ) Αποφρακτική αζωοσπερμία με φυσιολογική FSH Υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό Ολιγοσπερμία (< 15Χ10 6 /ml) AZFc (gr/gr) Καθορισμός της έκτασης έλλειψης (πλήρης/μερική) της περιοχής ΑΖF Krausz, C et al. Andrology 2014, 2:5-19, Krausz, C & Chianese, C. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2014, 21:

14 Κλινική σημασία ανεύρεσης Υq μικροελλείψεων Τεκμηρίωση της αιτιολογικής διάγνωσης της ανδρικής υπογονιμότητας. Προγνωστική αξία: αποφυγή διενέργειας αναποτελεσματικών διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων. Όχι TESE/ICSI σε πλήρη έλλειψη AZFa, AZFb, AZFbc Όχι χειρουργική διόρθωση συνυπάρχουσας κιρσοκήλης Γενετική συμβουλευτική/καθοδήγηση του ζευγαριού. Krausz, C et al. Andrology 2014, 2:5-19 Γενετική συμβουλευτική (1) Υποχρεωτική μεταβίβαση της μικροέλλειψης στον άρρενα απόγονο Δεν μπορεί να προβλεφθεί ο ακριβής φαινότυπος του απογόνου Μερική ελλειψη AZFc (πατέρας) πλήρης έλλειψη (γιός) Πιθανώς αυξημένος κίνδυνος μωσαϊκού 46,ΧΥ/45,Χ ή συνδρόμου Turner Αποτελέσματα ΙCSI συγκριτικά με άνδρες που δεν έχουν Υq μικροελλείψεις: Ίδια ποσοστά γονιμοποίησης και κύησης Μειωμένο ποσοστό σχηματισμού βλαστοκύστης και χαμηλότερη ποιότητα εμβρύων Krausz, C et al. Andrology 2014, 2:

15 Γενετική συμβουλευτική (2) Διενέργεια καρυοτύπου για αποκλεισμό μωσαϊκού 46,ΧΥ/45,Χ Έλλειψη AZFc ή AZFa+b+c Προσυμπτωματικός γενετικός έλεγχος (screening) σε άνδρες συγγενείς Έλλειψη AZFc ή μερική έλλειψη AZFa ή AZFb Krausz, C et al. Andrology 2014, 2:5-19 Συμπεράσματα Ο γενετικός έλεγχος για μικροελλείψεις του Υ χρωμοσώματος, με βάση τις οδηγίες της ΕΑΑ/EMQN, πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα του διαγνωστικού ελέγχου υπογόνιμων ανδρών με αζωοσπερμία ή σοβαρού βαθμού ολιγοσπερμία, ανεξάρτητα της παρουσίας άλλων γνωστών αιτίων υπογονιμότητας. Η ανεύρεση και ο τύπος των μικροελλείψεων έχει σημαντικές κλινικές επιπτώσεις όσον αφορά τη διαγνωστική/θεραπευτική προσέγγιση αλλά και τη γενετική καθοδήγηση του υπογόνιμου ζευγαριού. Η τεκμηρίωση της αιτιολογίας της ανδρικής υπογονιμότητας αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την ορθή και αποτελεσματική αντιμετώπισή της. 15

Σχετικά έγγραφα

Συνέντευξη με τον Μαιευτήρα, Χειρουργό Γυναικολόγο αναπαραγωγής, Μιχάλη Κλ. Φραγκουλίδη

Συνέντευξη με τον Μαιευτήρα, Χειρουργό Γυναικολόγο αναπαραγωγής, Μιχάλη Κλ. Φραγκουλίδη Η ανδρική υπογονιμότητα είναι ένα θέμα που απασχολεί ιδιαίτερα τον επιστημονικό κόσμο με δεδομένο ότι τα τελευταία