Από τον Καρδιολογο ΜΙΧΑΛΗ Θ.ΜΥΛΩΝΙΔΗ

Από τον Καρδιολογο ΜΙΧΑΛΗ Θ.ΜΥΛΩΝΙΔΗ

1940:ΠΕ καταφύγια Λονδίνου Simpson K. Lancet 1940; ii744 1954: ΕΒΦ αεροπορικό ταξίδι 14 ωρών Homans J. N Engl J M 1954; 250 :148-149 1977: Σ. Οικονομικής θέσης 8ΠΕ Symington IS. Br J Dis Chest 1977; 71:138-140

Θρομβοεμβολικό φαινόμενο (ΕΒΦ, ΠΕ) Εμφάνιση: άμεση - 4 εβδομάδες Ταξίδι μακράς διαρκείας Στενότητα χώρου Παρατεταμένη ακινησία

Τριάδα Wirchow Στάση αίματος(ερεθισμός-δυσλειτουργία ενδοθηλίου) Διαταραχές πρωτεϊνών αίματος Διαταραχές αιμοπεταλίων

Factors which promote thrombosis can be found in the blood vessel wall, or be concerned with the flow of blood or its constituents. This group of three factors is known as Virchow s triad. 5

74% of VTEs present in outpatients. 42% of outpatient VTE patients have had recent surgery or hospitalization. Only 40% had received VTE prophylaxis. Spencer FA, et al. Arch Intern Med 2007; 167: 1471-1475

Dyspnea (79%) Tachypnea (57%) Pleuritic pain (47%) Leg edema, erythema, tenderness, palpable cord (47%) Cough/ hemoptysis (43%) Stein PD. Am J Med 2007; 120: 871-879

Symptoms are non-specific, not very sensitive; high suspicion must be maintained Dyspnea 77% (A-a gradient) Tachypnea 70% Chest Pain 55% (usually pleuritic ) Tachycardia 43% Cyanosis 18% Hemoptysis 13% Syncope 10% Systemic embolism may occur in patients with L-R shunts Pleuritic chest pain in absence of dyspnea is common first presentation Sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity

ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (2)

Initial Risk Stratification ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (9)

Diagnostic Assessment (1) * CT is considered not immediately available also if critical condition of a patient allows only bedside diagnostic tests. ** Note that transesophageal echocardiography may detect thrombi in the pulmonary arteries in a significant proportion of patients with RV overload and PE ultimately confirmed at spiral CT and that confirmation of DVT with bedside CUS might also help in decision making. ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (10)

Diagnostic Assessment (2) ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (11)

History of DVT, Concurrent DVT >95% of patients with PE; PE occurs in >50% of cases with phlebographically confirmed DVT Obesity ~40% (of cases) - risk is 1.7-3.2X versus non-obesity (Primarily women with BMI 29 kg/m2) Cancer ~30% Heart Failure ~35% Surgery - perioperative and up to 30 days post surgery, ~20% Fracture ~20% Smoking (> 25 cigarettes/day) Shock Air Travel - particularly >3100 miles (5000 km)

Predisposing factors for venous thromboembolism Predisposing factor Patient-related Setting-related Strong predisposing factors (odds ratio.10) Fracture (hip or leg) Hip or knee replacement Major general surgery Major trauma Spinal cord injury Moderate predisposing factors (odds ratio 2 9) Arthroscopic knee surgery Central venous lines Chemotherapy Chronic heart or respiratory failure Hormone replacement Therapy Malignancy Oral contraceptive Therapy

Paralytic stroke Pregnancy/postpartum Previous VTE Thrombophilia Weak predisposing factors (odds ratio,2) Bed rest. Days Immobility due to sitting (e.g. prolonged car or air Travel) Increasing age Laparoscopic surgery (e.g. cholecystectomy) Obesity Pregnancy/antepartum Varicose veins Data are modified from reference 2. This article was published in Circulation, Vol. 107, Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism, I-9 I-16. & (2003) American Heart Association

1. Nutrition: eat fruits, veggies, fish, less red meat 2. Quit cigarettes 3. Lose weight/ exercise 4. Prevent DM/ metabolic syndrome 5. Control hypertension 6. Lower cholesterol

Stasis Age > 40 Immobility CHF Stroke Paralysis Spinal Cord injury Hyperviscosity Polycythemia Severe COPD Anesthesia Obesity Varicose Veins Hypercoagulability Cancer High estrogen states Inflammatory Bowel Nephrotic Syndrome Sepsis Smoking Pregnancy Thrombophilia Endothelial Damage Surgery Prior VTE Central lines Trauma Anderson FA Jr. & Wheeler HB. Clin Chest Med 1995;16:235.

The high death rate from PE (exceeding acute MI!) and the high frequency of undiagnosed PE causing sudden cardiac death emphasize the need for improved preventive efforts. Failure to institute prophylaxis is a much bigger problem with Medical Service patients than Surgical Service patients.

RISK OF PE: BMI Nurses' Health Study JAMA 1997; 277: 642 RR (95% CI) 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 0.7 1.2 * 1.7 * 3.0 0.5 0 < 21 21-23 23-25 25-29 > 29 BODY MASS INDEX (kg/m 2 )

PE AND CIGARETTE SMOKING Nurses' Health Study 2.5 2 (JAMA 1997; 277: 642) * 1.8 * 2.1 RR (95% CI) 1.5 1 1 0.8 1.1 0.5 0 Never Cigs (ref) 1-14 Cigs 15-24 Cigs 25-34 Cigs CIGARETTE SMOKING > 35 Cigs

18% αιφνίδιων θανάτων Heathrow Sarvesvaran R. Science and Law 1986; 26:35-38 70 ΠΕ Παρίσι Clerel M. Bull Acad Natl Med 1999: 183:985-1001 4πλάσια ΠΕ αεροπορική πτήση > 4ώρες Ferrari E. Chest 1999; 115: 440-444

Frequency of venous thromboembolism in Australian citizens (n=153) by days after flight arrival for first 100 days. Kelman C W et al. BMJ 2003;327:1072 2003 by British Medical Journal Publishing Group

Θρομβοεμβολική νόσος-ταξίδι μακράς διαρκείας Καμία συσχέτιση Kraaijenhagen RA. Lancet 2000; 356:1492-1493

LONFLIT-1 Belcaro G. Angiology 2002;53:1-6 Συχνότητα ΕΒΦ ομάδα χαμηλού κινδύνου 0% υψηλού κινδύνου 4,9% LONFLIT-2 Συχνότητα ΕΒΦ ομάδα υψηλού κινδύνου με κάλτσες 0% χωρίς 4,5%

Επίπτωση DVT σε πτήση >11ωρες (μ.ο.12,4 ω.) Economy class (scans πριν και εντός 24 ωρών μετά) 355 Χαμηλού vs 389 Υψηλού κινδύνου Μέση ηλικια:46χρ. 0 Συμβάντα στους χαμηλού κινδύνου 19 VTE Στους υψηλού κινδύνου (13 DVT & 6 SVT.) ΠΟΣΟΣΤΟ :4.9%.

Μελετήθηκαν 833 άτομα (υψηλού κινδύνου) (ιστορικό DVT,διαταραχές πηκτικότητας,bmi>35,πρόσφατα κατάγματα, νεοπλασιες,κιρσοί.) Μέσος χρόνος πτήσης :12.4 Ω. (Scan και εντός 24 Ω. Μετά.) 422 control group : 22 DVT, 8 SVT Ποσοστό :4.5%. 411 άτομα με κάλτσες: 1DVT(0.24%)

LONFLIT-3 Cesarone MR. Angiology 2002; 53:1-6 Άτομα υψηλού κινδύνου. Ασπιρίνη 3.6% ΗΧΜΒ 0.6% Τίποτα 4.8% Επιπτωση DVT & SVT με DUPLEΧ-ΕCHO LONFLIT-4 Belcaro G. Angiology 2002;53:635-645 Άτομα Χαμηλού-Μέσου κινδύνου, Έλεγχος οιδήματος με κάλτσες Ι. 7-8ώρες. ΕΒΦ Κάλτσες 0% (2.9 φορές λιγότερο οίδημα) Χωρίς κάλτσες 2.2% ΙΙ. 11-12 ώρες. ΕΒΦ Κάλτσες 0% (1.5 φορά λιγότερο οίδημα) Χωρίς κάλτσες 4.2%

LONFLIT-5 Belcaro G.Clin Appl Thromb Hemost. 2003;9(3):197-201 Άτομα υψηλού κινδύνου, 11-13 ώρες, Πρόληψη ΕΒΦ με κάλτσες Κάλτσες 1(14-17mmhg) (0.97%) Χωρίς κάλτσες 6 (5.8%) LONFLIT-FLITE Cesarone MR. Angiology 2003; 54:531-539 Άτομα υψηλού κινδύνου. Χορήγηση pinokinase Οιδημα, Επιπολής Θρομβοφλεβίτιδα, ΕΒΦ. Ομάδα Θεραπείας: Οιδημα (-15%), Επιπολής Θρομβοφλεβίτιδα(0%), ΕΒΦ(0%) Ομάδα Ελέγχου: Οιδημα (+12%), Επιπολής Θρομβοφλεβίτιδα(2.2%), ΕΒΦ(5.4%)

Παρατεταμένη καθιστική στάση (στάση αίματος, ερεθισμός αγγειακού ενδοθηλίου, ενεργοποίηση μηχανισμού πήξης) Ξήρανση και αφυδάτωση αέρα ( αιμοσυμπύκνωση, υπερπηκτικότητα) Άγχος ταξιδιου (κατανάλωση αλκοόλ) Ατομικοί παράγοντες κινδύνου

Χαμηλού κινδύνου (κίνηση, βάδιση, ενυδάτωση, αποφυγή οινοπνεύματος και ηρεμιστικών) Μέσου κινδύνου (+ ελαστικές κάλτσες κλάση Ι-ΙΙ) Υψηλού κινδύνου (+ ΗΧΜΒ) Αντλία πέλματος

Targets one or two legs of Virchow s triad: Mechanical prophylaxis (stasis) Elastic compression stockings Intermittent pneumatic compression devices

TABLE V. SUGGESTED DVT PROPHYLAXIS Risk Categories Prophylaxis Low Risk:Age over 40; obesity; active inflammation; recent minor surgery (within last 3 days) Advice about mobilization and hydration, support tights/non-elasticated long socks Moderate Risk: Varicose veins; heart failure (uncontrolled); recent myocardial infarction (within 6 weeks); hormone therapy (including oral contraception); polycythemia; pregnancy/postnatal; lower limb paralysis; recent lower limb trauma (within 6 weeks) Passenger advised to consult own medical practitioner who may recommend the above aspirin (if no contraindication) graduated compression stockings High Risk :Previous VTE; known thrombophilia; recent major surgery (within 6 weeks); previous CVA; malignancy; family history of VTE As above, but passenger s medical practitioner may recommend low molecular weight heparin instead of aspirin Aviation, Space, and Environmental Medicine Vol. 74, No. 5, Section II May 2003

Υφίσταται Συχνότητα 3-7% Πρόληψη Ενημέρωση (Αεροπορική εταιρεία, ταξιδιώτης)