Συμπληρωματική Θεραπεία στον Καρκίνο του Παχέος Εντέρου και του Ορθού Καρκίνος π. εντέρου Prostate/ testis 5% Hemato logic 7% Female reprod 8% Head & neck 9% Bladder 3% Lung 13% Breast 10% Other 23% CRC 10% Kidney 2% Stomach 10% More than 783,000 worldwide develop CRC each year. Mortality in Western Europe from CRC is ~100,000/year. About 25% present with metastatic disease. 40 50% of newly diagnosed patients eventually develop metastatic disease. 5-year survival rate of patients with metastatic disease is 5-30%. Parkin et al. CA Cancer J Clin 1999; 49:33-64. World totals. 1
Αιτιολογία-Παράγοντες κινδύνου ιατροφή (πλούσια σε ζωικό λίπος και πτωχή σε ίνες) Eπιβαρυντικοι παράγοντες Προϊόντα αποδομης χοληστερόλης Χολικά οξέα Προστατευτικοί παράγοντες Βιταμίνες (Α,C) Ασβέστιο Γενετικοί παράγοντες Οικογενης αδενωματωδης πολυποδίαση 1% περίπου του συνόλου των καρκίνων π. εντέρου Μεταδίδεται με τον αυτοσωματικο επικρατούντα τρόπο. Χωρίς αντιμετώπιση όλοι οι ασθενείς αναπτύσσουν καρκίνο π. εντέρου. Η θεραπεία είναι ολική κολεκτομή. Οικογενης μη σχετιζόμενος με πολυποδίαση καρκίνος π. εντέρου (σύνδρομα Lynch I II) 5% περίπου του συνόλου των καρκίνων π. εντέρου. Εμφάνιση αδενοκαρκινωματων π. εντέρου, ωοθηκών, παγκρέατος, μαστού, ουροποιητικού, γαστρεντερικου και χολαγγειων σε νεαρή ηλικία. Ελκώδης κολιτις 1% του συνόλου των καρκίνων π. εντέρου. Ο κίνδυνος ασθενών να αναπτύξουν καρκίνο π. εντέρου είναι 5% μετά 20 και 12% μετά 25 έτη. Πολύποδες π. εντέρου Η συντριπτική πλειοψηφία των καρκίνων του π. εντέρου αναπτύσσονται σε προϋπάρχοντα πολύποδα. Παράγοντες υψηλού κινδύνου είναι το μέγεθος, ο τύπος και ο βαθμός δυσπλασίες. 2
Ιστολογία 90-95% αδενοκαρκινωματα. 3
Έκταση νόσου TNM Duke s Astler-Coller Τ (διηθηση τοιχωματος) T1: Υποβλεννογονιος Τ2: Μυϊκός Τ1Ν0Μ0 Τ2Ν0Μ0 A A Τ3: Όλο το πάχος του μυϊκού (περικολικο λίπος) Τ4: Παρακείμενα όργανα η επέκταση στην περιτοναϊκή κοιλότητα Τ3Ν0Μ0 Τ4Ν0Μ0 B B1 B2 Ν (διήθηση λεμφαδένων) Ν1: <4 Ν2: 4-15 Ν3: >15 T2N1M0 T2N2M0 T3N1M0 T3N2M0 T4N1M0 T4N2M0 C C1 C2 C3 Μ (απομακρυσμένες μεταστάσεις) TNM1 D ΘΕΡΑΠΕΙΑ (1) Ασθενείς χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις Η βασική αντιμετώπιση είναι η ριζική εξαίρεση του όγκου, η οποία σε ποσοστό πάνω από 70% οδηγεί στην ίαση ασθενών που δεν παρουσιάζουν διήθηση παρακειμένων οργάνων η/και περιοχικών λεμφαδένων, χωρίς άλλη θεραπεία. 4
Volume 322:352-358 February 8, 1990 Number 6 Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. CG Moertel, TR Fleming, JS Macdonald, DG Haller, JA Laurie, PJ Goodman, JS Ungerleider, WA Emerson, DC Tormey, JH Glick, and et al. Abstract reduced the risk of cancer recurrence by 41 percent Twelve hundred ninety-six patients with resected colon cancer that either was locally invasive (Stage B2) or had regional nodal involvement (P less than (Stage 0.0001). C) were The randomly overall assigned death rate to was observation or to treatment for one year with levamisole combined with fluorouracil. Patients with Stage C disease could also be reduced randomly by assigned 33 percent to treatment (P approximately with levamisole 0.006). alone. The median follow-up time at this writing is 3 years (range, 2 to 5 1/2). Among the patients with Stage C disease, therapy with levamisole plus fluorouracil reduced the risk of cancer recurrence by 41 percent (P less than 0.0001). The overall death rate was reduced by 33 percent (P approximately 0.006). Treatment with levamisole alone had no detectable effect. The results in the patients with Stage B2 disease were equivocal and too preliminary to allow firm conclusions. Toxic effects of levamisole alone were infrequent, usually consisting of mild nausea with occasional dermatitis or leukopenia, and those of levamisole plus fluorouracil were essentially the same as those of fluorouracil alone--i.e., nausea, vomiting, stomatitis, diarrhea, dermatitis, and leukopenia. These reactions were usually not severe and did not We greatly conclude impede that patients' adjuvant compliance therapy with with their levamisole regimen. We conclude that adjuvant therapy and with fluorouracil levamisole and should fluorouracil be standard should be standard treatment treatment for for Stage C colon carcinoma. Since most patients in our study were treated by community oncologists, this approach Stage should C be colon readily carcinoma. adaptable to Since conventional most patients medical practice. in our study were treated by community oncologists, this approach should be readily adaptable to conventional medical practice. ΜΕΛΕΤΗ MOSAIC Δεν είχε βραχίονα παρατήρησης. Η διάμεση παρακολούθηση ήταν 37,9 μήνες. Στους ασθενείς σταδίου ΙΙΙ το FOLFOX 4 ήταν υπέρτερο. Στους ασθενείς σταδίου ΙΙ το τετραετές DFS ήταν 85,1% στο βραχίονα FLFOX 4 και 81,3% στο βραχίονα LV5FU2. 5
6
Stage II Colon Cancer The routine use of adjuvant chemotherapy for all patients with stage II colon cancer is not recommended. However, the subset of patients with high-risk stage II disease who should be considered for adjuvant therapy includes patients with inadequately sampled nodes, T4 lesions, perforation or poorly differentiated histology. The ultimate clinical decision should be based on discussions with the patient about the nature of the evidence supporting treatment, the anticipated morbidity of treatment, the presence of high-risk prognostic features on individual prognosis and patient preferences. When treated with adjuvant therapy, high-risk stage II patients should receive similar regimens to those recommended for stage III patients. The enrolment of resected high-risk stage II patients in clinical trials is encouraged. Additional trials comparing adjuvant therapy with observation are needed and are ethically acceptable in stage II colon cancer. Stage III Colon Cancer The Gastrointestinal Cancer DSG recommends that patients with completely resected stage III colon cancer should be offered adjuvant chemotherapy and that this treatment should start within 8 weeks of surgery. Treatment should depend on factors such as patient suitability and preference, and patients and clinicians must work together to determine the optimal course of treatment. The recommended treatment option is: 5-FU given intravenously in combination with LV and oxaliplatin in the regimens known as FOLFOX or FLOX. These 5-FU/LV/oxaliplatin regimens have shown superior DFS when compared with 5-FU plus LV and are the recommended regimens. Oxaliplatin administration is associated with a 1% risk of persistent grade 3 neuropathy, which needs to be considered in conjunction with expected benefits of therapy. 7
Stage III Colon Cancer Some patients would not be considered appropriate for oxaliplatin regimens. Examples include patients with underlying neurological conditions or at increased risk of neuropathy, patients at increased risk for infections, and patients likely to poorly tolerate infections as a result of chemotherapy. For these patients, the treatment options are: Oral capecitabine administered for 6 months, which has equivalent efficacy to intravenous 5-FU/LV. Capecitabine results in significantly less diarrhoea, stomatitis, neutropenia, nausea/vomiting and alopecia, but significantly more hand foot syndrome when compared with 5- FU/LV. 5-FU in combination with LV given for 6 months using either the weekly or monthly schedule. Suitable patients should be offered entry into clinical trials testing new adjuvant treatments for resected stage III colon cancer. Καρκίνος του ορθού Ασθενείς με καρκίνο ορθού με διήθηση του περικολικου λίπους η/και διήθηση περιοχικών λεμφαδένων αντιμετωπιζόταν με μετεγχειρητική ακτινοβολία, η οποία μειώνει τον κίνδυνο της τοπικής υποτροπής αλλά δεν αυξάνει την επιβίωση. Η χρονική περίοδος της ακτινοβολησης πάντως δεν έχει διαλευκανθεί δεδομένου ότι σε πολλές χώρες της Β. Ευρώπης προτιμάται η προεγχειρητικη χορήγηση της. 8
Καρκίνος του ορθού Σε παλαιότερες σειρές η τοπική υποτροπή αναφερόταν σε ποσοστά άνω των 20% Με την εφαρμογή της ολικής εκτομής του μεσοορθού τα ποσοστά είναι 5-8%. Χειρουργική εμπειρία: ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων Swedish Rectal Cancer Trial, N Engl J Med 1997;336:980-987 Kapiteijn, E. et al. N Engl J Med 2001;345:638-646 9
Sauer, R. et al. N Engl J Med 2004;351:1731-1740 ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 10
11
Kaplan-Meier Estimates of Survival and Progression-free Survival EGFR Baselga. Eur J Cancer 2001: 37 Suppl 4:S16-S22. 12
BOND * study Patients with EGFR-expressing mcrc failing on or within 3 mths of irinotecan-based therapy Irinotecan + Erbitux n = 218 Randomization Erbitux n = 111 PD Irinotecan + Erbitux n = 56 * Bowel Oncology with cetuximab antibody Cunningham et al. New Engl J Med 2004:351;337-345. BOND study efficacy Combination (n = 218) Monotherapy (n = 111) RR 23% 11% 0.0074 Disease control 56% 32% 0.0001 Median TTP 4.1 mο 1.5 mο < 0.0001 Median survival 8.6 mο 6.9 mο 0.48 P Cunningham et al. New Engl J Med 2004; 351:337-345. 13
TABLE 4. 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2 14