Μ.Γρύλλια Διεσθύντρια στην Νεσρολογική Κλινική τοσ Π.Γ.Ν.Α Γ.Γεννηματάς

Μ.Γρύλλια Διεσθύντρια στην Νεσρολογική Κλινική τοσ Π.Γ.Ν.Α Γ.Γεννηματάς

η κατευθυντήρια οδηγία προς το παρόν αζζελείο κε ηζραηκηθό α.ε.ε (πνπ επηιέγνληαη κε βάζε ηελ θιηληθή εηθόλα θαη ηελ αμνληθή ηνκνγξαθία) ωθεινύληαη από ηελ ελδνθιέβηα αιηεπιάζε όηαλ απηή ρνξεγείηαη μέσα σε 4,5 ώρες από ηελ έλαξμε ηωλ ζπκπηωκάηωλ. όζν πην γξήγνξα αξρίζεη ε ζξνκβόιπζε ηόζν είλαη κεγαιύηεξν ην ζεξαπεπηηθό όθεινο κεηά ηηο 4,5 ώξεο ν θίλδπλνο είλαη κεγαιύηεξνο από ην όθεινο

πρόσφατες μεταναλύσεις Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS,NINDS and EPITHET trials; Lees and col., Lancet 2010 May 15;375(9727):1695-703 Efficacy and Safety of Tissue Plasminogen Activator 3 to 4,5 hours After Acute Ischemic Stroke, a Metaanalysis; Lansberg and col., Stroke 2009,40:2438-2441

όκωο ε ηαρύηεηα εμέιημεο ηεο ηζραηκίαο δελ είλαη ίδηα ζε όινπο ηνπο αζζελείο ππάξρεη κεγάιε πνηθηιία ζηα απνζέκαηα παξάπιεπξεο θπθινθνξίαο ην παξάζπξν ηωλ 4,5 ωξώλ απνθιείεη κεγάιν αξηζκό αζζελώλ από ηελ ζξνκβόιπζε

επέθηαζε ηνπ ζεξαπεπηηθνύ παξάζπξνπ = πεξηζζόηεξνη αζζελείο θαηάιιεινη γηα ζξνκβόιπζε πνηνο αζζελήο ζα έρεη ην κεγαιύηεξν όθεινο θαη ηνλ κηθξόηεξν θίλδπλν γηα αηκνξξαγία; ην κνληέιν MRI perfusion-diffusion mismatch έρεη πξνηαζεί ζαλ αμηόπηζηε κέζνδνο επηινγήο αζζελώλ γηα ζεξαπείεο επαλαηκάηωζεο κεηά από 3 ώξεο από ηελ έλαξμε ηωλ ζπκπηωκάηωλ όζν κεγαιύηεξν ην mismatch ηόζν κεγαιύηεξν ην όθεινο (ν όγθνο ηεο βιάβεο ζηελ PWI πξέπεη λα ππεξβαίλεη ηνλ όγθν ηεο βιάβεο ζηελ DWI ηνπιάρηζηνλ θαηά 20% ή θαηά 10 ml)

άιια κνληέια mismatch γηα επηινγή αζζελώλ γηα ελδνθιέβηα ζξνκβόιπζε ζηηο 3-6 ώξεο clinical-diffusion mismatch: NHI> ή =8 DWI< ή =25 ml Prosser and al: Clinical-diffusion mismatch predicts the putative penumbra with high specifity. Stroke 2005 Aug;36(8):1700-4 MRA-DWI mismatch: βιάβε ζηελ DWI <25 ml απόθξαμε θεληξηθνύ θιάδνπ βιάβε ζηελ DWI<15 ml απόθξαμε πεξηθεξηθνύ θιάδνπ Lansberg and al: The MRA-DWI mismatch identifies patients with stroke who are likely to benefit from reperfusion.stroke 2008;39:2491-2496

DWI-PWI mismatch ωο πόηε; ηνπιάρηζηνλ γηα 9 ώξεο ζε αζζελείο κε απόθξαμε θεληξηθνύ θιάδνπ Existence of the Diffusion-Perfusion Mismatch within 24 hours after onset of acute stroke: Dependence on Proximal Arterial Occlusion Copen and al, Radiology March 2009,250,878-886 ζπάληα ωο θαη 7 εκέξεο κεηά ην α.ε.ε Patients with diffusion-perfusion mismatch on magnetic resonance imaging 48 hours or more after stroke symptom onset: clinical and imaging features. Perez and al, J Neuroimaging 2006 Oct;16(4):329-33 αλαδξνκηθή κειέηε ζε 122 αζζελείο 36% ηωλ αζζελώλ κε perfusion-diffusion MRI 48 ώξεο κεηά ηελ έλαξμε ηνπ α.ε.ε παξνπζίαδαλ mismatch

DEFUSE STUDY Ann Neurol 2006;60:508-517 Magnetic Resonance Imaging Profiles Predict Clinical Response to Early Reperfusion: The Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution πξννπηηθή κειέηε ζε 74 αζζελείο ε πξώηκε επαλαηκάηωζε ζρεηίδεηαη κε θαιή θιηληθή απάληεζε ζηνπο αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ ελδνθιέβηα ζξνκβόιπζε 3-6 ώξεο από ηελ έλαξμε ηνπ α.ε.ε όηαλ παξνπζηάδνπλ perfusion/diffusion mismatch ε πξώηκε επαλαηκάηωζε ζρεηίδεηαη κε ζαλαηεθόξα εγθεθαιηθή αηκνξξαγία ζε αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ ελδνθιέβηα ζξνκβόιπζε 3-6 ώξεο από ηελ έλαξμε ηνπ α.ε.ε όηαλ παξνπζηάδνπλ diffusion θαη perfusion βιάβε >100 ml

EPITHET Trial Lancet Neurol 2008 Apr:7(4):299-309 Stroke 2011;42:59-64 Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial: a placebo-controlled randomised trial 101 αζζελείο ε ελδνθιέβηα αιηεπιάζε 3-6 ώξεο από ηελ έλαξμε ηνπ α.ε.ε ζρεηίδεηαη ζηαηηζηηθά ζεκαληηθά κε ηελ κείωζε ηνπ κεγέζνπο ηνπ εκθξάθηνπ θαη κε ηελ πξώηκε επαλαηκάηωζε ζε αζζελείο κε perfusion-diffusion mismatch κε ηελ κέζνδν ηεο ηαπηόρξνλεο απεηθόληζεο

Table 1. Definitions Coregistered mismatch: PWI_wDWI volume _1.2, and PWI_wDWI volume _10 ml Volumetric mismatch: PWI_DWI volume _1.2, and PWI_DWI volume _10 ml Infarct growth: expansion between baseline DWI and day-90 T2-weighted lesion Geometric mean: exponential of mean log relative growth Relative growth: final lesion volume_baseline DWI lesion volume Absolute growth: final lesion volume_baseline DWI lesion volume Difference in cube root volumes: (final lesion volume)1/3_(baseline DWI lesion volume)1/3 Any growth: relative growth _0% Malignant profile: DWI volume and/or PWI volume with Tmax_8 seconds _100 ml Reperfusion: _90% reduction between baseline and day-3 PWI volumes Recanalization: improvement from baseline to day 3 to 5 in arterial obstruction by _2 points, based on an adaptation of the thrombolysis in

DIAS-2 Lancet 2009 FEB,8(2):141-50 Intravenous desmoteplase in patients with acute ischemique stroke selected by MRI perfusion-diffusion CT (DIAS-2): a prospective randomised,double blind,placebocontrolled study 3-9 ώξεο κεηά ηελ έλαξμε ηνπ α.ε.ε 186 αζζελείο κε MRI mismatch απνηειέζκαηα αξλεηηθά δελ επηβεβαίωζε ηα ζεηηθά απνηειέζκαηα ηεο DIAS-1 θαη ηεο DEDAS

Mismatch-Based delayed Thrombolysis. A Meta-analysis Mishra and al, Stroke 2010;41 e25-e33 502 αζζελείο κε mismatch πνπ ζξνκβνιύζεθαλ κεηά από 3 ώξεο από ηελ έλαξμε ηνπ α.ε.ε θαιή πξόγλωζε επαλαηκάηωζε, επαλαζεξαγγνπνίεζε ζλεζηκόηεηα ζπκπηωκαηηθή εγθεθαιηθή αηκνξξαγία παξά ην πηζαλό θιηληθό όθεινο ε ελδνθιέβηα αιηεπιάζε πέξαλ ηνπ 3ωξνπ δελ ζπληζηάηαη ζαλ πξαθηηθή ξνπηίλαο

Did reperfusion or recanalization occur more frequently in patients who were thrombolyzed?

Are favorable outcomes more common in patients who underwent reperfusion?

Did a favorable clinical outcome occur more frequently in the thrombolyzed group of patients?

Was there a greater probability of mortality in thrombolyzed patients compared with those not thrombolyzed?

Were there better clinical findings (outcomes or reperfusion) when treatment was commenced within 3 to 6 hours vs 6 to 9 hours?

Wake-up stroke 15-25% ηωλ ηζραηκηθώλ α.ε.ε 35.9% ηωλ αζζελώλ ζα ήηαλ θαηάιιεινη γηα ζξνκβόιπζε αλ δελ ππήξρε ν παξάγνληαο ρξόλνο Population-based study of wake-up strokes :Mackey and al. Neurology 2011 May 10:76(19):1622-7 γηα 3 ώξεο κεηά ηελ αλαγλώξηζε ηωλ ζπκπηωκάηωλ ην ASPECTS είλαη παξόκνην κε ην ASPECTS ηωλ αζζελώλ πνπ ζξνκβνιύζεθαλ ζηηο 3 ώξεο Wake-up Stroke within 3 hours of symptom awareness: Imaging and clinical features compared to standard rt-pa treated stroke: Roveri and al. J. Stroke Cerebrovasc Dis 2011 Nov 30 ην perfusion-diffusion mismatch κπνξεί λα είλαη παξόκνην κε εθείλν ηωλ αζζελώλ κε α.ε.ε γλωζηνύ ρξόλνπ έλαξμεο The stroke patient who woke up :clinical and radiological features, including diffusion and perfusion MRI. Fink and al. Stroke 2002;33:988-993

Thrombolytic therapy for patients who wake-up with stroke Barreto and al, Stroke 2009;40:827-832 αλαδξνκηθή κειέηε ζε 80 αζζελείο 46 ζξνκβνιύζεθαλ, ην 50% 3 ώξεο κεηά ηελ αθύπληζε ζε 16 κόλν έγηλε CT perfusion ή MRI diffusion-perfusion,11 είραλ mismatch mrs 0-1 θαη mrs 0-2 εμόδνπ ζπρλόηεξν αιιά θαη κεγαιύηεξε ζλεηόηεηα ζηελ νκάδα πνπ ζξνκβνιύζεθε ( 4,3% ζπκπηωκαηηθή εγθεθαιηθή αηκνξξαγία) θακκία ζεκαληηθή δηαθνξά ζηελ πξόγλωζε αλάκεζα ζηνπο αζζελείο πνπ ζξνκβνιύζεθαλ κε mismatch θαη ζηνπο ππόινηπνπο πνπ ζξνκβνιύζεθαλ θακκία ζεκαληηθή δηαθνξά ζηελ πξόγλωζε αλάκεζα ζηνπο αζζελείο πνπ ζξνκβνιύζεθαλ κέζα ζην 3ωξν θαη ζε εθείλνπο πνπ ζξνκβνιύζεθαλ κεηά ην 3ωξν από ηελ αθύπληζε

αλακέλνληαο ηα απνηειέζκαηα ηεο IST- 3 Update on the Third InternationaL Stroke trial of thrombolysis for acute ishaemic stroke and baseline features of the 3035 patients recruited Trials 2011 Nov 30;12(1):252 δηεζλήο πνιπθεληξηθή πξννπηηθή κειέηε 3035 αζζελείο κε αμνληθή ηνκνγξαθία εγθεθάινπ αξλεηηθή γηα αηκνξξαγία έλαξμε ελδνθιέβηαο ζξνκβόιπζεο κέζα ζε 6 ώξεο από ηελ έλαξμε ηωλ ζπκπηωκάηωλ πξωηεύωλ ζηόρνο: mrs 0-2 ζην 6κελν δεπηεξεύνληεο ζηόρνη: ζάλαηνο, α.ε.ε, εγθεθαιηθή αηκνξξαγία ηελ 1 ε ζάλαηνο, πνηόηεηα δωήο ζην 6κελν εβδνκάδα

και της EXTEND A multicentre, randomized, double-blinded, placebo-controlled Phase III study to investigate Extending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits Int. J. Stroke 2012 Jan;7(1):74-80 ελδνθιέβηα ζξνκβόιπζε κεηά από 3 ε 4,5 ώξεο κέρξη 9 ώξεο από ηελ έλαξμε ηνπ α.ε.ε ή ζην wake-up stroke κέρξη 9 ώξεο από ηε κέζε δηάξθεηα ηνπ ύπλνπ ζε αζζελείο κε CT ή MRI mismatch > 10 ml πξωηεύωλ ζηόρνο: δεπηεξεύνληεο ζηόρνη: mrs 0-1 ζηηο 90 εκέξεο ελδεγθεθαιηθή αηκνξξαγία, επαλαζεξαγγνπνίεζε - απνθαηάζηαζε ηεο άξδεπζεο ζην 24ωξν, κέγεζνο εκθξάθηνπ ζηηο 90 εκέξεο

άιιεο κειέηεο γηα επέθηαζε ηνπ παξάζπξνπ DIAS-3,DIAS-4 Imaging-based thrombolysis trial in acute ischemic stroke-ii ( ITAIS II)

Επέθηαζε ηνπ παξάζπξνπ > 8 ώξεο ζηελ ελδαξηεξηαθή ζξνκβόιπζε-ζξνκβεθηνκή Sabareesh and al: Safety and effectiveness of Endovascular Therapy after 8 hours of acute ischemic stroke Onset and Wake-up strokes. Stroke 2009 40; 3269-3274 αλαδξνκηθή κειέηε ζε 30 αζζελείο, επηινγή κε βάζε CT-Perfusion CT Jovin and al. Imaging-Based Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke due to Proximal Intracranial Anterior Circulation Occlusion Treated Beyond 8 hours from Time Last Seen Well Stroke 2011;42;2206-2211 αλαδξνκηθή κειέηε ζε 237 αζζελείο, επηινγή κε βάζε MRI θαη CT- Perfusion 66% / 73% επαλαηκάηωζε 10% /8,8% ελδεγθεθαιηθή αηκνξξαγία 33% /21,5% ζλεηόηεηα 20% / 40% mrs <2

ζπκπέξαζκα ε επέθηαζε ηνπ ζεξαπεπηηθνύ παξάζπξνπ ηεο ζξνκβόιπζεο είλαη πηζαλά απνηειεζκαηηθή θαη αζθαιήο όηαλ εθαξκόδεηαη ζε επηιεγκέλνπο αζζελείο κε mismatch ζηελ λεπξναπεηθόληζε ηα απνηειέζκαηα από ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο αλακέλνληαη πξνο ην παξόλ ε πξώηε evidence-based επέθηαζε ηνπ ζεξαπεπηηθνύ παξάζπξνπ κέρξη 4,5 ώξεο γηα ελδνθιέβηα ζξνκβόιπζε είλαη κηα ζεκαληηθόηαηε πξόνδνο ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ α.ε.ε.