Καρδιοαναπνευστική κόπωση Κλινική εφαρμογή

Καρδιοαναπνευστική κόπωση Κλινική εφαρμογή Ελένη Τριανταφυλλίδη Επιμελήτρια A Εργαστήριο Καρδιοαναπνευστικής Δοκιμασίας Κόπωσης Β Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΑΤΤΙΚΟΝ Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας ΕΚΕ 2017

No conflict of interest

Φυσιολογία της άσκησης Βασικές αρχές Υποβάλλοντας ένα υγιές άτομο σε άσκηση παρατηρείται μέγιστη διέγερση του ΣΝΣ και απελευθέρωση κατεχολαμινών: Αύξηση καρδιακής συχνότητας, συσταλτικότητας, αρτηριακής πίεσης και μείωση των ολικών περιφερικών αντιστάσεων. Αύξηση καρδιακής παροχής x 4-6 φορές Αύξηση κυψελιδικού αερισμού Αύξηση της πρόσληψης οξυγόνου (VO 2 ) Να σημειωθεί ότι η διέγερση του συμπαθητικού ξεκινά κατά τη διάρκεια της αναμονής του ατόμου για την άσκηση (μικρού βαθμού αύξηση της καρδιακής συχνότητας και του αριθμού των αναπνοών).

Καρδιοαναπνευστική κόπωση Overview H κύρια παράμετρος που επιζητείται είναι η VO 2 peak (σε απόλυτες τιμέςστάδια Weber και σε ποσοστό της προβλεπομένης τιμής). Σκοπός της εξέτασης είναι να αξιολογηθεί ο τυχόν περιορισμός ενός ατόμου για σωματική άσκηση. Διάκριση κυρίως μεταξύ της καρδιαγγειακής και αναπνευστικής αιτιολογίας ελάττωσης της ικανότητας προς άσκηση. Θυμίζει απλή δοκιμασία κόπωσης αλλά διαφέρει γιατί δεν βασίζεται στην εκτίμηση του ST αλλά στην μεταβολή μεταβολικών παραμέτρων. Η συνεργασία του εξεταζομένου είναι ιδιαίτερα σημαντική αφού από την διάθεση του να συνεχίσει την εξέταση εξαρτάται το αποτέλεσμα (μάσκα, ρινοπίεστρο, επιστόμιο, ποδήλατο).

Βασικές μετρήσεις VO 2 peak >84% προβλεπόμενης τιμής Αναερόβιος ουδός (AT) 40%-80% προβλεπόμενης VO 2 Αναπνευστικό πηλίκο (VCO2/VO2) 1.05-1.30 Καρδιακή συχνότητα (HR) >90% προβλεπόμενης τιμής Εφεδρεία καρδιακής συχνότητας (HRR) <15 bpm O 2 παλμού (VO2 peak/hr) >80% Αρτηριακή πίεση (BP ) <220/90 mm Hg Αναπνευστική συχνότητα (BF) <60 αναπνοές/min Kατά λεπτό αερισμός (VE) lt/min Αναπνευστική εφεδρεία (BR) MVV-VE /MVV >20-40% Κορεσμός O 2 (Sat) πτώση <4% Κλίση VE/VCO 2 < 34 Κλίση O 2 ανάνηψης (O2 recovery) > 650

Διακύμανση βασικών μεταβλητών Καρδιακή ανεπάρκεια Αναπνευστική ανεπάρκεια Κακή φυσική κατάσταση VO 2 peak decreased decreased decreased AT decreased normal/decreased normal/decreased Peak HR normal decreased normal BR normal decreased normal Saturation O 2 normal decreased normal

Ταξινόμηση κατά Weber Βαθμός Διαταραχής VO2 max AT (ml/kg/min) (ml/kg/min) Στάδιο Α ελαφρά έως καμμιά >20 >14 Στάδιο Β ήπια έως μέτρια 16-20 11-14 Στάδιο C μέτρια έως βαριά 10-16 8-11 Στάδιο D βαριά 6-10 5-8 Στάδιο E πολύ βαριά <6 <4

Καρδιοαναπνευστική κόπωση και ασφάλεια του ασθενούς Θάνατος σε 2-5 ασθενείς : 100.000 εξετάσεις

Ενδείξεις καρδιοαναπνευστικής κόπωσης Πριν τη διάγνωση: Διερεύνηση αναφερόμενης ανεξήγητης δύσπνοιας ή μειωμένης σωματικής αντοχής. Μετά τη διάγνωση: Εκτίμηση της ικανότητας προς άσκηση ασθενών με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο (πορεία νόσου, αποτέλεσμα θεραπευτικής αγωγής). Αντιμετώπιση: Επιλογή των ασθενών εκείνων οι οποίοι θα υποβληθούν σε μεταμόσχευση καρδιάς.

The combination of standard exercise testing (progressive exercise, serial electrocardiograms, hemodynamics, oxygen saturation, and subjective symptoms) and measurement of ventilatory gas exchange amounts to a superior method to accurately quantify cardiorespiratory fitness, delineate the physiologic system(s) underlying exercise responses, which can be applied as a means to identify the exercise-limiting pathophysiologic mechanism(s) and formulate function-based prognostic stratification.

Condition-Related Cardiopulmonary Exercise Testing Indication Selection for Heart transplantation Systolic Heart Failure Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Hypertrophic Cardiomyopathy Unexplained Exertional Dyspnea Suspected or Confirmed PAH or Secondary PH Confirmed COPD or Interstitial Lung Disease Suspected Myocardial Ischemia Suspected Mitochondrial Myopathy

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ» Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Θ. ΚΡΕΜΑΣΤΙΝΟΣ ΕΡΓΟΣΠΙΡΟΜΕΤΡΙΑ - ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ Ονοματεπώνυμο: Σακελλάρης Χαράλαμπος Α.Μ.: 160305 Ηλικία: 24 Ημερομηνία: 16/3/05 Φύλο: ΑΡΡΕΝ Ύψος (cm): 184 Βάρος (kg): 84 VΟ 2 max= 30.6 ml/kg/min Συμπέρασμα: Υπομεγίστη ως προς την καρδιακή συχνότητα και υπομεγίστη ως προς το προβλεπόμενο έργο καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης, χωρίς περιορισμό της αερόβιας ικανότητας για άσκηση (στάδιο Α κατά Weber).

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ» Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Θ. ΚΡΕΜΑΣΤΙΝΟΣ ΕΡΓΟΣΠΙΡΟΜΕΤΡΙΑ - ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ Ονοματεπώνυμο: Σακελλάρης Χαράλαμπος Α.Μ.: 170306 Ηλικία: 24 Ημερομηνία: 17/3/06 Φύλο: ΑΡΡΕΝ Ύψος (cm): 184 Βάρος (kg): 84 VΟ 2 max= 24.0 ml/kg/min Συμπέρασμα: Υπομεγίστη ως προς το καρδιακό έργο και την καρδιακή συχνότητα καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης, χωρίς περιορισμό της αερόβιας ικανότητας για άσκηση, στάδιο Α κατά Weber, η οποία οδήγησε σε επεισόδιο κοιλιακής ταχυκαρδίας-μαρμαρυγής

Condition-Related Cardiopulmonary Exercise Testing Indication Selection for Heart transplantation Systolic Heart Failure Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Hypertrophic Cardiomyopathy Unexplained Exertional Dyspnea Suspected or Confirmed PAH or Secondary PH Confirmed COPD or Interstitial Lung Disease Suspected Myocardial Ischemia Suspected Mitochondrial Myopathy

36 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο, Θεσσαλονίκη 2015

6MWT= 420 meters, RVSP= 110 mmhg, PAP= 140 mmhg, mpap= 103 mmhg, PWP=12 mmhg RAP= 7mmHg PVR= 25 Woods, CI=2 lt/min/m 2

6MWT= 453 meters, RVSP= 100 mmhg, PAP= 104 mmhg, mpap= 70 mmhg, PWP=12 mmhg RAP= 4 mmhg, PVR= 15.4 Woods, CI=2.3 lt/min/m 2

Αγενεσία Πυλαίας Φλέβας Διάγνωση σοβαρού βαθμού πνευμονικής υπέρτασης σε ηλικία 16 ετών (RHC: mean PAP=50 mm Hg). Έναρξη (2006): Epoprostenol (25 ng/kg/min), Sildenafil (75 mg x 3) Παρακολούθηση με ετήσιο καθετηριασμό στο Jackson Memorial, Miami. Κατόπιν επιθυμίας του ασθενούς (καλύτερη ποιότητα ζωής), αντικαταστάθηκε το iv Epoprostenol από inh Τreprostinil 9inh x 4 qd (Tyvaso) με προσθήκη Ambrisentan 5mg x 1 και μετατροπή της Sildenafil 75mg x 3 σε δόση 80 mg x 3 (2011). Έκτοτε ο ασθενής παραμένει στην ίδια αγωγή χωρίς σημαντική μεταβολή της κλινικής του εικόνας (NYHA II)

FOLLOW-UP (ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ) 2011 2012 2013 2014 2015 TAPSE 19 23 19 20 RV (4 ch) 35 37 34 VO2% 60 57 56 62 57 VO2 ml/min/kg 29.4 27.4 26.8 28.9 26 VE/VCO2 33.7 31 25.5 31 30 6 MWT 600 600 657 675 672 NT-proBP 69 72 52 30

Condition-Related Cardiopulmonary Exercise Testing Indication Selection for Heart transplantation Systolic Heart Failure Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Hypertrophic Cardiomyopathy Unexplained Exertional Dyspnea Suspected or Confirmed PAH or Secondary PH Confirmed COPD or Interstitial Lung Disease Suspected Myocardial Ischemia Suspected Mitochondrial Myopathy Congenital heart disease Arterial hypertension Myocarditis

Τετραλογία Fallot με ατρησία πνευμονικής Επεμβάσεις 1. Waterston shunt στην ηλικία των 3 εβδομάδων (1987). 2. Blalock Taussig shunt αριστερά σε ηλικία 16 μηνών 3. Απολίνωση των χειρουργικών επικοινωνιών, αποκατάσταση της επικοινωνίας μεταξύ δεξιάς και αριστερής πνευμονικής αρτηρίας και δημιουργία κεντρικής επικοινωνίας από τη δεξιά κοιλία στην πνευμονική (12/91, M de Leval, Harley street Clinic). 4. Επανεγκατάσταση του Blalock Taussig shunt αριστερά, λόγω σημαντικού αποκορεσμού. 5. Χειρουργική αποκατάσταση της στένωσης της πνευμονικής μετά την κατάφυση του Blalock Taussig shunt αριστερά (12/94, Mayo Clinic, Dr Puga). 6. Αποκατάσταση με σύγκλειση της μεσοκοιλιακής επικοινωνίας με εμβάλλωμα, κατάργηση όλων των χειρουργικών επικοινωνιών, διάταση της αριστερής και δεξιάς πνευμονικής και χρησιμοποίηση αορτικού ομοιομοσχεύματος 19mm με βαλβίδα για την αποκατάσταση της συνέχειας μεταξύ της δεξιάς κοιλίας και της πνευμονικής. Απ ευθείας συρραφή του ωοειδούς τρήματος (5/95, Μayo Clinic, Dr Puga) 7. Διάταση της δεξιάς πνευμονικής με μπαλόνι (1996, Mayo Clinic) 8. Διάταση με μπαλόνι περιφερικών πνευμονικών αρτηριών και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (stent) στη δεξιά πνευμονική αρτηρία. Αγγειοπλαστική της αριστερής πνευμονικής αρτηρίας (6/1997, Mayo Clinic)

Μαγνητική καρδιάς (15/10/2014) Kαλή συστολική λειτουργία δεξιάς (ΚΕ 67%) και αριστερής κοιλίας (ΚΕ 60%) Mετρίου βαθμού ανεπάρκεια πνευμονικής με κλάσμα παλινδρόμησης 29%. Βατό το μόσχευμα από τη δεξιά κοιλία στην πνευμονική. Ήπια στένωση στην άκρη του stent της δεξιάς πνευμονικής που έχει καλή ροή. Χωρίς σημαντική μεταβολή από τον 3/2011.

Συμπέρασμα: Σαφώς επηρεασμένη ως προς το καρδιακό έργο και την κατανάλωση οξυγόνου και μη διαγνωστική ως προς την καρδιακή συχνότητα καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης, με μέτριο προς σοβαρό περιορισμό της αερόβιας ικανότητας για άσκηση, στάδιο C κατά Weber.

Επίλογος Τοκετός Ημερομηνία τοκετού Νεογνό άρρεν Βάρος παιδιού Αναισθησία Καισαρική 13/10/2016 (37 week) αρτιμελές 2.400 γραμμάρια Ραχιαία (υποσκληρίδιος) 18/10/16 (5 th day post C-Section): RVSP= 75 mmhg, sat 96% Η μητέρα και το παιδί είναι υγιείς χωρίς επιπλοκές και επιστρέφουν σπίτι

Condition-Related Cardiopulmonary Exercise Testing Indication Selection for Heart transplantation Systolic Heart Failure Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Hypertrophic Cardiomyopathy Unexplained Exertional Dyspnea Suspected or Confirmed PAH or Secondary PH Confirmed COPD or Interstitial Lung Disease Suspected Myocardial Ischemia Suspected Mitochondrial Myopathy Congenital heart disease Arterial hypertension Myocarditis

Conclusions Cardiopulmonary exercise testing with measurement of peak oxygen uptake is the most accurate test for quantification of functional impairment resulting from cardiovascular disease. CPET has primarily been applied in patients with congestive heart failure to help select candidates for heart transplantation. There are other cardiovascular disorders (i.e. arterial hypertension, aortic stenosis, mitral regurgitation, hypertrophic cardiomyopathy, pulmonary hypertension and congenital heart disease) for which accurate assessment of functional capacity could serve as a useful aid in the clinical management of these patients.