GREEK EDITION VOLUME 18 - NUMBER 5 ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011

GREEK EDITION VOLUME 18 - NUMBER 5 ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΟΙ ΣΧEΣΕΙΣ ΤΩΝ ΨΥΧΙAΤΡΩΝ ΜΕ ΤΗ ΒΙΟΜΗΧΑΝIΑ: ΤΟ ΠΡOΒΛΗΜΑ ΕΝΤΟΛEΑ-ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ Paul S. Appelbaum, MD, and Azgad Gold, MD, PhD Η ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ: ΤΟ ΖΗΤΗΜΑ ΤΩΝ ΣΥΓΧΡΟΝΩΝ ΕΞΕΛΙΞΕΩΝ Jack Hirschowitz, MD, Alexander Kolevzon, MD, and Amir Garakani, MD ΟΣΦΡΗΤΙΚΗ ΔΕΙΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΤΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ: ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΨΥΧΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ An D. Nguyen, MD, Martha E. Shenton, PhD, and James J. Levitt, MD ΓΛΟΥΤΑΜΙΝΕΡΓΙΚΟΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΕΣ: ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ; Carlos Zarate Jr., MD, Rodrigo Machado-Vieira, MD, PhD, Ioline Henter, MA, Lobna Ibrahim, MD, Nancy Diazgranados, MD, MS, and Giacomo Salvadore, MD ΤΟ ΨΥΧΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ ΤΗΣ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗΣ, Η ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΟΥΣΙΩΝ ΚΑΙ Η ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΑ Claudia Epelbaum, MD, Ed Trejo, MD, Eulon Ross Taylor, MD, and Kenneth Dekleva, MD informa healthcare H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣ INFORMA HEALTHCARE ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE

EDITORIAL OFFICE EDITOR IN CHIEF SENIOR EDITOR DEPUTY EDITOR Shelly F. Greenfield, MD, MPH Stephen Scher, PhD, JD David H. Brendel, MD, PhD COMMYNICATIONS EDITOR ASSISTANT EDITORS William B. Jaffee, PhD Daniel Ebert, MD, PhD Mireya Nadal-Vicens, MD, PhD Lucy A. Epstein, MD Sandrine Pirard, MD FOUNDING EDITORS Tamara E. Gersh, MD Roberto B. Sassi, MD, PhD Joseph T. Coyle, MD Julieta Holman, MD Jason B. Strauss, MD Steven M. Mirin, MD Eric M. Morrow, MD, PhD ASSOCIATE EDITORS Dost Öngür, MD, PhD Hadine Joffe, MD David S. Jones, MD, PhD Roy H. Perlis, MD Hilary Smith Connery, MD, PhD EDITORIAL BOARD Miriam C. Tepper, MD FIELD EDITORS James A. Chu, MD Tana Grady-Weliky, MD Carl Salzman, MD Felton Earls, MD John G. Gunderson, MD Robert J. Waldinger, MD Richard Frank, PhD Stuart T. Hauser, MD, PhD Roger D. Weiss, MD Jean Frazier, MD Michael A. Jenike, MD Donald C. Goff, MD Robert W. McCarley, MD COLUMN EDITORS William R. Beardslee, MD Arthur Kleinman, MD Joshua L. Roffman, MD Anne Becker, MD, PhD Elizabeth Lunbeck, PhD Ronald Schouten, MD, JD Jonathan F. Borus, MD Malkah T. Notman, MD Jordan W. Smoller, MD, ScD Richard C. Hermann, MD Katharine A. Phillips, MD Ming T. Tsuang, MD, PhD, DSc CLINICAL CHALLENGES EDITORS Robert M. Goisman, MD Jacqueline Olds, MD Richard S. Schwartz, MD Derri Shtasel, MD, MPH GENERAL EDITORIAL BOARD Nancy C. Andreasen, MD, PhD Mary Anne Badaracco, MD Ross J. Baldessarini, MD Arthur J. Barsky, MD Francine M. Benes, MD, PhD Joseph Biederman, MD Jack D. Burke, Jr., MD, MPH Bruce M. Cohen, MD, PhD Kenneth L. Davis, MD David R. DeMaso, MD Leon Eisenberg, MD Marshal F. Folstein, MD Thomas G. Gutheil, MD Leston Havens, MD J. Allan Hobson, MD Steven E. Hyman, MD Jerome Kagan, PhD Herbert E. Kleber, MD Don R. Lipsitt, MD Nancy K. Mello, PhD Jack H. Mendelson, MD Michael Miller, MD Carol Nadelson, MD Charles B. Nemeroff, MD, PhD John C. Nemiah, MD David L. Pauls, PhD Judith L. Rapoport, MD Julius B. Richmond, MD Jerrold F. Rosenbaum, MD Alan F. Schatzberg, MD Scott A. Rauch, MD Robert L. Selman, PhD Miles F. Shore, MD David Spiegel, MD George E. Vaillant, MD Myrna M. Weissman, PhD Joel Yager, MD

ΠEPIEXOMENA Μ ά ι ο ς - Ι ο ύ ν ι ο ς 2 0 1 1 Volume 18 - Number 5 For any references/citations from this selection of articles, the source must be given as the original English article with full bibliographic details as given at the top of the first page of each article. Για oπoιεσδήπoτε αναφoρές/παραπoμπές από αυτή την επιλoγή θεμάτων, η πηγή πρέπει να δίνεται ως τo πρωτότυπo αγγλικό άρθρo με πλήρη βιβλιoγραφικά στoιχεία όπως αυτά δίνoνται στην κoρυφή της πρώτης σελίδας κάθε άρθρoυ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Οι σχέσεις των ψυχιάτρων με τη βιομηχανία: Το πρόβλημα εντολέα-αντιπροσώπου Paul S. Appelbaum, MD, and Azgad Gold, MD, PhD...11 Η φαρμακολογική θεραπεία της διπολικής διαταραχής: Το ζήτημα των σύγχρονων εξελίξεων Jack Hirschowitz, MD, Alexander Kolevzon, MD, and Amir Garakani, MD...24 Οσφρητική δεισλειτουργία στη σχιζοφρένεια: Ανασκόπηση της νευροανατομίας και των ψυχοφυσιολογικών μετρήσεων An D. Nguyen, MD, Martha E. Shenton, PhD, and James J. Levitt, MD...38 Γλουταμινεργικοί τροποποιητές: Το μέλλον της θεραπείας των διαταραχών της διάθεσης; Carlos Zarate Jr., MD, Rodrigo Machado-Vieira, MD, PhD, Ioline Henter, MA, Lobna Ibrahim, MD, Nancy Diazgranados, MD, MS, and Giacomo Salvadore, MD...53 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Το ψυχικό τραύμα της μετανάστευσης, η κατάχρηση ουσιών και η αυτοκτονία Claudia Epelbaum, MD, Ed Trejo, MD, Eulon Ross Taylor, MD, and Kenneth Dekleva, MD...65 IΔIOKTHΣIA: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E., Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα Tηλ.: 210.89.47.002, Fax: 89.41.551, www.pitsilidis.gr, e-mail: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 3224 EKΔOTHΣ - ΔIEYΘYNTHΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης, Λ. Πορφύρα 11, Βούλα 166 73 MΕΤΑΦΡΑΣΗ, HΛΕΚΤΡOΝΙΚΗ ΣΕΛΙΔOΠOΙΗΣΗ, ΔΙΑΧΩΡΙΣΜOΙ, EΚΤΥΠΩΣΗ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E. H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣ INFORMA HEALTHCARE ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE Authorised translation of the original English language edition, Harvard Review of Psychiatry, Volume 18, Number 5, copyright 2010/2011 Presidents and Fellows of Harvard College and licensed by Informa Healthcare. This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights for translation, reprinting, reuse of illustrations, broadcasting, reproduction on microfilm or in any other way, and storage in data banks. The use of registered names trademarks etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant laws and regulations and therefore free for general use. Product liability: the publishers cannot guarantee the accuracy of any information about the application of medications contained in this publication. Μετάφραση κατόπιν αδείας από την πρωτότυπη Αγγλική έκδοση, Harvard Review of Psychiatry, τόμος 18, αριθμός 5, copyright 2010/2011 από τον Πρόεδρο και τα Μέλη του Harvard College και με την άδεια της Oxford University Press. Αυτή η εργασία υπόκειται σε δικαιώματα πνευματικής ιδιοκτησίας. Όλα τα δικαιώματα επιφυλάσσονται, όσον αφορά το όλο ή μέρος του υλικού, ιδιαίτερα τα δικαιώματα μετάφρασης, ανατύπωσης, επαναχρησιμοποίησης των εικόνων, εκπομπής, αναπαραγωγής σε μικροφίλμ ή με οποιοδήποτε άλλο τρόπο και αποθήκευσης σε τράπεζες δεδομένων. Η χρήση κατατεθημένων ονομάτων, εμπορικών σημάτων κ.λ.π. σε αυτό το έντυπο δεν συνεπάγεται, ακόμα και απουσία ειδικής δήλωσης, ότι αυτά τα ονόματα εξαιρούνται από τους σχετικούς νόμους και κανονισμούς και επομένως ότι είναι ελεύθερα για γενική χρήση. Ευθύνη για προϊόντα: οι εκδότες δεν μπορούν να εγγυηθούν την ακρίβεια οποιασδήποτε πληροφορίας για τη χρήση φαρμάκων που περιέχεται σε αυτό το έ- ντυπο. The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee or endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product or service by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Publisher of Harvard Review of Psychiatry.

EDITORIAL H πρώτη ανασκόπηση στο παρόν τεύχος ασχολείται με ένα θέμα που απασχολεί ολοένα και περισσότερο τα Μ.Μ.Ε., τους πολιτικούς και την πανεπιστημιακή κοινότητα: τη σχέση των ψυχιάτρων με τις φαρμακοβιομηχανίες και τις βιομηχανίες ιατροτεχνολογικών προϊόντων. Έχουν εγερθεί ερωτήματα σχετικά με την έκταση στην οποία οι σχέσεις των ψυχιάτρων με τη βιομηχανία επηρεάζουν τις πρακτικές συνταγογράφησης, τη διαμόρφωση των διαγνωστικών κριτηρίων και των οδηγιών πρακτικής, τη συνέχιση της εκπαίδευσης, τη διεξαγωγή και αναφορά των ερευνών και την εμπιστοσύνη των ασθενών και του κοινού στους ψυχιάτρους. Οι συγγραφείς θεωρούν ότι οι σχέσεις αυτές μπορούν να γίνουν κατανοητές ως σχέσεις που προκαλούν ένα «πρόβλημα εντολέα-αντιπροσώπου» (a principal-agent problem ), το οποίο προκύπτει όταν ένας αντιπρόσωπος ή εντολοδόχος (στην προκειμένη περίπτωση ένας γιατρός) εμπλέκεται για να προωθήσει τα συμφέροντα μιας άλλης πλευράς, του εντολέα (κατά κανόνα ενός ασθενούς), αλλά βρίσκεται επίσης αντιμέτωπος και με κίνητρα προώθησης άλλων συμφερόντων. Η ανάλυση της σχέσης εντολέα αντιπροσώπου δείχνει ότι οι πιθανές απαντήσεις σε τέτοιου είδους προβλήματα, περιλαμβανομένων των επικλήσεων ηθικών αρχών, της παρακολούθησης της συμπεριφοράς και της διαχείρισης καταστάσεων που προκαλούν κίνδυνο, πρέπει να περιλαμβάνουν την εξέταση του ενδεχομένου εναρμόνισης (aligning) των κινήτρων των αντιπροσώπων με τα συμφέροντα των εντολέων. Η φαρμακολογική θεραπεία της διπολικής διαταραχής είναι το αντικείμενο μελέτης της επόμενης ανασκόπησης. Οι συγγραφείς εξετάζουν τις ενδείξεις υπέρ των θεραπειών που ήταν διαθέσιμες το 1970, με στόχο να διαπιστωθεί αν το πεδίο έχει σημειώσει σημαντική πρόοδο στη θεραπεία της μανίας, της διπολικής κατάθλιψης και στη συντήρηση. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα πως, το χρυσό πρότυπο για τη διπολική διαταραχή το 1970 ήταν το λίθιο και το χρυσό πρότυπο το 2009, εξακολουθεί να είναι το λίθιο. Υποστηρίζουν ότι, τα νεότερα φάρμακα ίσως αυξάνουν το οπλοστάσιο των γιατρών σε κάποια έκταση, αλλά δεν είναι σαφές αν αντιπροσωπεύουν μια σημαντική εξέλιξη στη θεραπεία, αφού δεν έχουν δοκιμαστεί ακόμα, έναντι του χρυσού προτύπου. Το άρθρο που ακολουθεί, αποδεικνύει ότι υπάρχουν οσφρητικές εκπτώσεις στη σχιζοφρένεια, που συνδέονται με νευροανατομικές αλλαγές, στις εγκεφαλικές περιοχές του κογχομετωπιαίου, του κροταφομαιτεχμιακού και του οσφρητικού φλοιού. Οι διαταραχές σε ποικίλα επίπεδα της οσφρητικής λειτουργίας μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την οσφρητική λειτουργία στη σχιζοφρένεια. Οι ψυχομετρικές μελέτες δείχνουν ελλείμματα στην οσφρητική ευαισθησία, την ανίχνευση των οσμών, τη μνήμη των οσμών, την ταυτοποίησή τους, την οξύτητά τους, τη διάκριση και τη διάκριση των οσμών στους ασθενείς με σχιζοφρένεια. Οι μελέτες που ανασκοπούνται στο παρόν άρθρο, όχι μόνο υποστηρίζουν τα πρωιμότερα ευρήματα οσφρητικών ψυχομετρικών εκπτώσεων, αλλά δείχνουν επίσης και νέα ευρήματα, σχετιζόμενα με τις νευροβιολογικές αλλαγές της οσφρητικής επεξεργασίας στη σχιζοφρένεια, που περιλαμβάνουν μειωμένη ενέργεια και υπομεταβολισμό στο μετωπιαίο και τον κροταφικό φλοιό, μείωση όγκου στην αμυγδαλή, μειωμένη ροή αίματος στον πρωτεύοντα οσφρητικό φλοιό (απιοειδή φλοιό, ευθεία έλικα) και μείωση του όγκου στον οσφρητικό βολβό. Οι συγγραφείς εξετάζουν επιπλέον και τις πιθανώς παραγωγικές κατευθύνσεις για τις μελλοντικές έρευνες. 6

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΟΙ ΣΧΕΣΕΙΣ ΤΩΝ ΨΥΧΙΑΤΡΩΝ ΜΕ ΤΗ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ: ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΕΝΤΟΛΕΑ-ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ Psychiatrists Relationships with Industry: The Principal-Agent Problem Harvard Rev Psychiatry 2010, Vol. 18, No. 5, 255-265 Paul S. Appelbaum, MD, and Azgad Gold, MD, PhD Department of Psychiatry, Columbia University, New York, NY Οι σχέσεις των ψυχιάτρων με τις φαρμακοβιομηχανίες και τις βιομηχανίες ιατροτεχνολογικών προϊόντων (device industries) αποτελούν το επίκεντρο ολοένα μεγαλύτερης προσοχής, ενώ εγείρονται ερωτήματα σχετικά με την επίδραση των σχέσεων αυτών στις πρακτικές συνταγογράφησης, στα διαγνωστικά κριτήρια, στις οδηγίες πρακτικής (practice guidelines), στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση, στη διεξαγωγή και αναφορά των ερευνών και στην εμπιστοσύνη των ασθενών και του κοινού. Μάλιστα, τα ζητήματα αυτά υπάρχουν για το ιατρικό επάγγελμα ως σύνολο και τα μέτρα επίλυσης που προτείνονται είναι πολλά. Θεωρούμε ότι οι σχέσεις αυτές μπορούν να γίνουν κατανοητές ως σχέσεις που προκαλούν ένα «πρόβλημα εντολέα-αντιπροσώπου» (a principal-agent problem ) το οποίο προκύπτει όταν ένας αντιπρόσωπος ή εντολοδόχος (στην προκειμένη περίπτωση ένας γιατρός) εμπλέκεται για να προωθήσει τα συμφέροντα μιας άλλης πλευράς, του εντολέα (κατά κανόνα ενός ασθενούς), αλλά βρίσκεται επίσης αντιμέτωπος και με κίνητρα προώθησης άλλων συμφερόντων. Οι μελέτες δείχνουν ότι τουλάχιστον μερικές σχέσεις που περιλαμβάνουν την παρακολούθηση παρουσιάσεων υποστηριζόμενων οικονομικά από βιομηχανίες (industry-sponsored presentations), τη συνάντηση με αντιπροσώπους μάρκετινγκ και την αποδοχή δειγμάτων μπορούν να αλλάξουν τη συμπεριφορά των ψυχιάτρων και άλλων γιατρών κατά τρόπους που μπορούν να διακυβεύσουν τα συμφέροντα των ασθενών και ότι οι χρηματοδοτούμενες από τις βιομηχανίες έρευνες (industry-funded research) είναι δυνατό να δημιουργούν προκατάληψη στην ιατρική βιβλιογραφία. Οι επιδράσεις αυτές είναι δύσκολο να ανιχνευθούν σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, ωστόσο, λόγω ασυμμετριών της πληροφόρησης (asymmetries of information) και μπορεί να μην είναι εμφανείς ακόμα και στους ίδιους τους γιατρούς. Η ανάλυση της σχέσης εντολέα-αντιπροσώπου δείχνει ότι οι πιθανές απαντήσεις σε τέτοιου είδους προβλήματα, περιλαμβανομένων των επικλήσεων ηθικών αρχών, της παρακολούθησης της συμπεριφοράς και της διαχείρισης καταστάσεων που προκαλούν κίνδυνο, πρέπει να περιλαμβάνουν την εξέταση του ενδεχομένου εναρμόνισης (aligning) των κινήτρων των αντιπροσώπων με τα συμφέροντα των εντολέων. Αυτός ο τύπος ανάλυσης υπογραμμίζει την ομοιότητα των ζητημάτων που εγείρονται από τις σχέσεις των γιατρών με τη βιομηχανία με τα προβλήματα που προκύπτουν γενικότερα στην κοινωνία, με αποτέλεσμα να μειώνονται οι πιθανές συναισθηματικές απαντήσεις (affective responses) των γιατρών σε αυτά τα ζητήματα και οι προσπάθειες αντιμετώπισής τους. Τέλος, η ανάλυση αυτή κατευθύνει την προσοχή προς τα οφέλη και τα κόστη της κάθε εναλλακτικής λύσης, με αποτέλεσμα να ενθαρρύνεται η στήριξη στις ενδείξεις (evidence) ως βάσης για την πολιτική. (HARV REV PSYCHIATRY 2010, 18: 255-265.) Λέξεις-κλειδιά: σύγκρουση συμφερόντων, ιατρική ηθική, πρόβλημα εντολέα-αντιπροσώπου 2010/2011 President and Fellows of Harvard College 11

12 Appelbaum & Gold Harvard Rev Psychiatry September-October 2010 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι σχέσεις των ψυχιάτρων με τις φαρμακοβιομηχανίες και τις βιομηχανίες ιατροτεχνολογικών προϊόντων αποτελούν το επίκεντρο ολοένα μεγαλύτερης προσοχής από πλευράς των Μ.Μ.Ε., των πολιτικών και της πανεπιστημιακής κοινότητας. Παρότι τα ζητήματα αυτά έχουν εκφραστεί ως μέρος των ευρύτερων ερευνών γύρω από την επιρροή της βιομηχανίας στην ιατρική πρακτική, εκπαίδευση και έρευνα γενικά, η ψυχιατρική επισύρει δυσανάλογα μεγάλη προσοχή. Έχουν εγερθεί ερωτήματα σχετικά με την έκταση στην οποία οι σχέσεις των ψυχιάτρων με τη βιομηχανία επηρεάζουν τις πρακτικές συνταγογράφησης (1), τη διαμόρφωση των διαγνωστικών κριτηρίων και των οδηγιών πρακτικής (2, 3), τη συνέχιση της εκπαίδευσης (4), τη διεξαγωγή και αναφορά των ερευνών (5, 6) και την εμπιστοσύνη των ασθενών και του κοινού στους ψυχιάτρους. Τις ανησυχίες έχουν εντείνει τα στοιχεία που δείχνουν ότι οι ψυχίατροι σε ορισμένες πολιτείες είναι πιθανότερο από ό,τι άλλοι γιατροί να λαμβάνουν σημαντικά χρηματικά ποσά από τη βιομηχανία (7) και από έντονα δημοσιοποιημένους ισχυρισμούς ότι σημαίνοντες ψυχίατροι δεν έχουν αποκαλύψει τους οικονομικούς δεσμούς τους με τις φαρμακευτικές εταιρίες (8, 9). Δεν είναι σαφές αν η ψυχιατρική εμπλέκεται στενότερα με τις φαρμακοβιομηχανίες και τις βιομηχανίες ιατροτεχνολογικών υλικών από ό,τι άλλες ιατρικές ειδικότητες (10), αν και οι εταιρίες είναι δυνατό να έχουν ισχυρά κίνητρα να αναπτύσσουν τέτοιου είδους σχέσεις αφού η μεγαλύτερη κατηγορία μεμονωμένων πωλήσεων της φαρμακευτικής βιομηχανίας είναι τα φάρμακα για το κεντρικό νευρικό σύστημα (μια κατηγορία που περιλαμβάνει μερικά από τα πλέον επικερδή προϊόντα της βιομηχανίας) (11). Επιπλέον, αρκετά χαρακτηριστικά της ψυχιατρικής πρακτικής είναι δυνατό να επιδέχονται εντατικότερες προσπάθειες μάρκετινγκ. Τα ευέλικτα όρια (boundaries) πολλών ψυχιατρικών διαγνωστικών κατηγοριών, λόγω απουσίας οριστικών (definitive) διαγνωστικών δοκιμασιών, είναι δυνατό να ευνοούν τους ευρείς ορισμούς των πασχόντων πληθυσμών και να δημιουργούν ευκαιρίες να προωθεί η βιομηχανία θεραπείες για άτομα τα οποία παλαιότερα δεν θα θεωρούνταν πάσχοντα από κάποια διαταραχή. Αν υιοθετηθούν, οι προτεινόμενες νέες διαγνωστικές κατηγορίες για την πέμπτη έκδοση του Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM [Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών]), που περιλαμβάνουν πρόδρομα σύνδρομα (prodromal syndromes) για την ψύχωση, την άνοια (dementia) και την κατάθλιψη, θα μπορούσαν να προσφέρουν πρόσθετα παραδείγματα του φαινομένου αυτού (12). Ο σχετικός αποκλεισμός των ψυχιάτρων από την παροχή ψυχοθεραπείας συνέπεια πολλών μεθόδων της διαχειριζόμενης φροντίδας (managed care) μπορεί επίσης να συνεχίσει να ωθεί το πεδίο προς ένα ψυχοφαρμακολογικό προσανατολισμό (psychopharmacologic orientation) (13). Τέλος, η ύπαρξη παρόμοιων χημικών ενώσεων με σχεδόν ισοδύναμα επίπεδα αποτελεσματικότητας και παρόμοια προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών (όπως, για παράδειγμα, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης [selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI]) δημιουργεί κίνητρο να καταβάλουν οι εταιρίες εκτεταμένες προσπάθειες να διακρίνουν τα προϊόντα τους από ουσιαστικά ισοδύναμες χημικές ενώσεις. Τα εμπλεκόμενα ζητήματα πάντως εκτείνονται πολύ πέρα από την ψυχιατρική. Τόσο εντός όσο και εκτός του πεδίου του ψυχιατρικού επαγγέλματος, η ιατρική ως όλο έχει δεχτεί αιτήματα για ρύθμιση των σχέσεων των γιατρών με τη βιομηχανία. Η Association of American Medical Colleges (AAMC [Ένωση Αμερικανικών Ιατρικών Κολεγίων]), για παράδειγμα, έχει συστήσει περιορισμούς στη διεξαγωγή μελετών από μέλη των τμημάτων εκπαίδευσης για την απόκτηση ειδικότητας (faculty) τα οποία έχουν οικονομικές σχέσεις με εταιρίες που θα μπορούσαν να επηρεάζονται από τις έρευνές τους (14), καθώς επίσης και απαγορεύσεις της αποδοχής δώρων από πλευράς των γιατρών σε πανεπιστημιακά ιατρικά κέντρα (15). Μια επιτροπή του Institute of Medicine (IOM [Ινστιτούτου Ιατρικής]) υποστήριξε ότι «πρέπει να αναπτυχθεί ένα νέο σύστημα χρηματοδότησης της πιστοποιημένης συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης (continuing medical education, CME), που θα είναι ελεύθερο από την επιρροή της βιομηχανίας» (16). Οι πολιτείες έχουν αρχίσει να ζητούν την αποκάλυψη των πληρωμών από τη βιομηχανία προς τους γιατρούς (17) και, σε ορισμένες περιπτώσεις, έχουν επιβάλει τόσο άμεσες απαγορεύσεις στα δώρα όσο και περιορισμούς στα γεύματα (18). Το Κογκρέσο υιοθέτησε τις διατάξεις της νομοθετικής πράξης Physician Payment Sunshine ως μέρος της πρόσφατης νομοθεσίας μεταρρύθμισης της υγείας που απαιτεί δημόσιες αποκαλύψεις πληρωμών άνω των 10 δολαρίων από τις βιομηχανίες προς τους γιατρούς (19). Οι ψυχίατροι και άλλοι γιατροί έχουν παγιδευτεί σε ένα ραγδαία μεταβαλλόμενο ρυθμιστικό και ηθικό τοπίο, καθώς τα επαγγελματικά πρότυπα, οι ιδρυματικές πολιτικές και οι προβλεπόμενες από το νόμο απαιτήσεις είναι όλα ταυτόχρονα ρευστά (20). Μερικοί γιατροί, παρατηρώντας ότι υπάρχουν ελάχιστες ενδείξεις βλάβης από τις σχέσεις με τη βιομηχανία η οποία παρέχει σημαντικούς πόρους για την κλινική φροντίδα, την εκπαίδευση και την έρευνα έχουν κατηγορήσει ότι οι νέοι περιορισμοί είναι μια υπερβολική αντίδραση (overreaction), μια «επιζήμια λύση στην αναζήτηση προβλήματος» ( a damaging solution in search of a problem ) (21). Μάλιστα, το ερώτημα ποια είναι η καλύτερη ανταπόκριση στις σχέσεις των γιατρών με τις βιομηχανίες παρουσιάζει ένα κλασικό δίλημμα δημόσιας πολιτικής, μια παραλλαγή του «προβλήματος εντολέα-αντιπροσώπου» (22). Με λίγα λόγια, πρόβλημα εντολέα-αντιπροσώπου προκύπτει όταν ένας αντιπρόσωπος στην προκειμένη περίπτωση ένας γιατρός εμπλέκεται για να προωθήσει τα συμφέροντα του εντολέα, η ταυτότητα του οποίου στα ιατρικά περιβάλλοντα μπορεί να ποικίλλει αλλά ο αντιπρόσωπος βρίσκεται αντιμέτωπος με κίνητρα να προωθήσει τα δικά του συμφέροντα ή τα συμφέροντα τρίτων (π.χ. της εταιρίας που παρασκευάζει ένα συγκεκριμένο φάρμακο) (23).

Harvard Rev Psychiatry Volume 18, Number 5 Οι Σχέσεις των Ψυχιάτρων με τη Βιομηχανία 13 Για να βοηθήσουμε να διασαφηνιστούν τα ζητήματα στη συνεχιζόμενη αυτή διαμάχη, επεξεργαζόμαστε λεπτομερώς τη φύση του προβλήματος εντολέα-αντιπροσώπου, περιγράφουμε γιατί οι σχέσεις των γιατρών με τη βιομηχανία δημιουργούν τόσα προβλήματα, εξετάζουμε πιθανές μεθόδους πρόληψης της διακύβευσης των συμφερόντων του εντολέα και ταυτοποιούμε τους μοναδικούς τρόπους με τους οποίους η ανάλυση του προβλήματος εντολέα-αντιπροσώπου βοηθά να προχωρήσουμε μπροστά με ένα σύνολο λογικών, αν και όχι τέλειων, πολιτικών που ασχολούνται με τα εν λόγω ζητήματα. ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΕΝΤΟΛΕΑ-ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΕΝΑ ΜΟΝΤΕΛΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ ΤΩΝ ΣΥΝΕΠΕΙΩΝ ΤΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ ΤΩΝ ΨΥΧΙΑΤΡΩΝ ΜΕ ΤΗ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ Τα προβλήματα εντολέα-αντιπροσώπου αποτελούν ένα από τα κύρια θέματα των βιβλιογραφιών της οικονομίας και των πολιτικών επιστημών, αλλά είναι σε μεγάλο βαθμό άγνωστα στους γιατρούς. Προκύπτουν οποτεδήποτε ένας αντιπρόσωπος αναλαμβάνει την ευθύνη να προωθήσει τα συμφέροντα μιας άλλης πλευράς του εντολέα αλλά βρίσκεται επίσης αντιμέτωπος με τα κίνητρα προώθησης άλλων συμφερόντων (22, 23). Στους κλασικούς τόπους (loci) των προβλημάτων εντολέα-αντιπροσώπου συγκαταλέγονται τα εξής: οι καταστάσεις επαγγελματικής απασχόλησης, η μεταβίβαση (delegation) νομοθετικής εξουσίας σε γραφειοκρατικές υπηρεσίες και η εμπλοκή επαγγελματικών υπηρεσιών. Χαρακτηρίζονται, κατά κανόνα, από ασυμμετρίες της πληροφόρησης, με αποτέλεσμα ο αντιπρόσωπος να έχει ανώτερη γνώση της κατάστασης, γεγονός που καθιστά δύσκολο να παρακολουθεί ο εντολέας αν ο αντιπρόσωπος φροντίζει για τα συμφέροντά του (π.χ. «Πώς ξέρω ότι η δικηγόρος μου κάνει το καλύτερο δυνατό για μένα;») Δεδομένου ότι δεν είναι δυνατή η διερεύνηση της συμπεριφοράς των αντιπροσώπων, οι οικονομολόγοι που έχουν μελετήσει τα προβλήματα εντολέα-αντιπροσώπου γενικά είναι υπέρ των συστημάτων που εναρμονίζουν τα κίνητρα του αντιπροσώπου με τα συμφέροντα του εντολέα (δηλαδή την ανταμοιβή των εκβάσεων εκείνων που προάγουν καλύτερα τα συμφέροντα του εντολέα) ως ιδανικότερη λύση. Οι γιατροί, όπως και άλλοι επαγγελματίες, λειτουργούν ως αντιπρόσωποι: αναμένεται από αυτούς να αφιερώνονται στα συμφέροντα των εντολέων τους και ειδικότερα των ασθενών τους στο πλαίσιο μεγάλων ασυμμετριών γνώσεων. Η ιατρική διαφέρει, ωστόσο, κατά κάποιους τρόπους από τις κλασικές περιπτώσεις. Στα περισσότερα πλαίσια επαγγελματικής απασχόλησης, ο εντολέας είναι το πρόσωπο ή η οντότητα (entity) που πληρώνει τον αντιπρόσωπο δηλαδή η οικονομική σχέση μόνη της δημιουργεί το καθήκον. Αντίθετα, οι γιατροί στηρίζονται στην ηθική (ethics) του επαγγέλματος για να καθορίσουν σε ποιους οφείλουν τις υποχρεώσεις τους. Έτσι, σε αντίθεση με τα περισσότερα περιβάλλοντα εντολέα-αντιπροσώπου, οι σχέσεις των γιατρών με τους εντολείς τους και ειδικότερα τους ασθενείς τους έχουν ηθική βάση (τα καθήκοντα αυτά θα μπορούσαν να χαρακτηριστούν ως καθήκοντα πίστης ή κατ εξουσιοδότηση [ fiduciary ] ή βασισμένα στην εμπιστοσύνη ότι ο αντιπρόσωπος θα ενεργήσει προς όφελος της πλευράς που ζητά τη βοήθειά του) (24). Επιπλέον, είναι δυνατό να υπάρχουν περισσότεροι από έναν εντολείς στους οποίους οφείλεται μια υποχρέωση. Έτσι, στην ιατρική εκπαίδευση, ο εντολέας είναι λιγότερο πιθανό να είναι η οντότητα που χρηματοδοτεί την ομιλία από ό,τι το ίδιο το ακροατήριο. Στην κλινική πρακτική, ο εντολέας δεν είναι η ασφαλιστική εταιρία, αλλά ο ασθενής, και στην έρευνα, παρότι η οντότητα που χρηματοδοτεί τη μελέτη (π.χ. τα National Institutes of Health [Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας]) μπορεί να είναι εντολέας, το ίδιο μπορεί να είναι και τα εγγεγραμμένα στη μελέτη άτομα, η ευρύτερη επιστημονική κοινότητα και το κοινό και οι εκπρόσωποί του (π.χ. η Food and Drug Administration [FDA]) που θα κάνουν χρήση των στοιχείων. Ανεξάρτητα από το πλαίσιο, ωστόσο, στην ιατρική υπάρχουν ορισμένοι κίνδυνοι ότι ο αντιπρόσωπος δεν θα προωθήσει τα συμφέροντα του εντολέα. Ο γιατρός, για παράδειγμα, είναι δυνατό να αντιμετωπίζει πίεση από μια εταιρία διαχειριζόμενης φροντίδας να δώσει εξιτήριο σε έναν ασθενή πριν κρίνει ο γιατρός ότι ο ασθενής είναι έτοιμος να πάει στο σπίτι του ή από μια επιτροπή νοσοκομειακού συνταγολογίου (hospital formulary) για να αποφύγει τη χρήση των ακριβών φαρμάκων που ίσως χρειάζεται ο ασθενής. Το επίκεντρό μας εδώ είναι οι συγκεκριμένες συνθήκες που είναι δυνατό να δημιουργήσουν αποκλίνοντα κίνητρα (divergent incentives) προαγωγής συμφερόντων διαφορετικών από των εντολέων του γιατρού: όταν ο γιατρός έχει οικονομική σχέση με τη φαρμακοβιομηχανία και τη βιομηχανία ιατροτεχνολογικών προϊόντων. Κατά κανόνα, η παρακολούθηση της συμπεριφοράς των γιατρών είναι δύσκολη και η δυναμική των σχέσεων με τη βιομηχανία δυσκολεύει ακόμα και τους ίδιους τους γιατρούς να αναγνωρίζουν τις επιδράσεις στη συμπεριφορά τους (π.χ. σε σχέση με τους ασθενείς). Όπως θα δούμε, η ιδανικότερη προσέγγιση για τους γιατρούς και τους διαμορφωτές πολιτικής (policymakers) στην κατάσταση αυτή είναι πολύπλευρη, αλλά έχει στοιχεία που μοιάζουν πολύ με τη λύση υπέρ της οποίας είναι οι οικονομολόγοι που βρίσκονται ενώπιον διλημμάτων του προβλήματος εντολέα-αντιπροσώπου: την εναρμόνιση των κινήτρων. ΟΙ ΣΧΕΣΕΙΣ ΤΩΝ ΨΥΧΙΑΤΡΩΝ ΜΕ ΤΗ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΓΙΑ ΤΑ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΑ ΤΩΝ ΕΝΤΟΛΕΩΝ Οι σχέσεις των ψυχιάτρων και άλλων γιατρών με τις φαρμακοβιομηχανίες και τις βιομηχανίες ιατροτεχνολογικών προϊόντων εκτείνονται στην εκπαίδευση, την κλινική πρακτική και την έρευνα. Μια μικρή αλλά διαρκώς διογκούμενη βιβλιογραφία έχει επιχειρήσει να τεκμηριώσει τις επιδράσεις των εν λόγω σχέσεων. Εδώ εξετάζουμε τη βιβλιογραφία αυτή αναζητώντας ενδείξεις ότι οι δεσμοί αυτού του

14 Appelbaum & Gold Harvard Rev Psychiatry September-October 2010 είδους θέτουν σε κίνδυνο την εξυπηρέτηση από τους γιατρούς των συμφερόντων των εντολέων τους, στους οποίους περιλαμβάνονται οι φοιτητές, οι ασθενείς και τα άτομα που συμμετέχουν σε έρευνες. Οι σχέσεις με τη βιομηχανία στην ιατρική εκπαίδευση Πολλοί εν ενεργεία γιατροί σήμερα θυμούνται τις πρώτες αλληλεπιδράσεις τους με τη φαρμακοβιομηχανία στην ιατρική σχολή: το δώρο που αποτελούνταν από μια ιατρική «μαύρη τσάντα», στηθοσκόπιο, διαπασών και νευρολογικό σφυράκι ένα συμβολικό ορόσημο στο δρόμο προς την απόκτηση της ιδιότητας του γιατρού, που συνήθως ήταν πηγή υπερηφάνειας. Μια μελέτη που διενεργήθηκε το 2003 σε τριτοετείς φοιτητές ιατρικής σε οκτώ κέντρα δείχνει ότι η παρουσία της βιομηχανίας παραμένει σημαντική τον 21ο αιώνα (25). Περισσότεροι από τους μισούς ανταποκριθέντες είχαν λάβει ως δώρο ένα δείπνο ή ένα βιβλίο από μια φαρμακευτική εταιρία, περισσότεροι από το 80% είχαν συμμετάσχει σε μεγάλους γύρους νοσοκομειακών διαλέξεων (grand rounds), είχαν φάει κάποιο σνακ ή είχαν πάρει ένα φυλλάδιο ή έντυπο για το οποίο είχε πληρώσει μια φαρμακευτική εταιρία και περισσότεροι από το 94% είχαν δεχτεί ένα μικρό μη εκπαιδευτικό δώρο ή γεύμα. Το 93% είπαν ότι κάποιος γιατρός-καθηγητής είχε ζητήσει ή απαιτήσει να παρευρεθούν σε γεύμα με σπόνσορα κάποια βιομηχανία και το ένα τρίτο είχαν παρευρεθεί σε κοινωνική εκδήλωση με σπόνσορα κάποια βιομηχανία. Κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης για την απόκτηση ειδικότητας (residency), οι επαφές με τη βιομηχανία είναι ακόμα πιο έντονες. Οι ειδικευόμενοι σε πολλές μελέτες αναφέρουν ότι παρευρίσκονται τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα σε γεύματα ή μεγάλους γύρους νοσοκομειακών διαλέξεων με σπόνσορα βιομηχανία ή ότι έχουν συχνότερες επαφές με αντιπροσώπους φαρμακευτικών εταιριών (pharmaceutical representatives), οι οποίοι έχουν την άδεια να κάνουν παρουσιάσεις στους ειδικευόμενους σε πολλά προγράμματα (26). Μια μελέτη των προγραμμάτων ειδίκευσης στην ψυχιατρική από την American Association of Directors of Psychiatry Residency Training (Αμερικανική Εταιρία Διευθυντών Εκπαίδευσης για την Απόκτηση Ειδικότητας στην Ψυχιατρική) διαπίστωσε ότι το 88% των προγραμμάτων που ανταποκρίθηκαν δέχονταν γεύματα από εταιρίες-σπόνσορες κατά μέσον όρο 4,8 φορές την εβδομάδα, τα οποία συνήθως περιλάμβαναν τη διανομή βιβλιογραφίας και δώρων στους ειδικευόμενους (27). Οι υπάλληλοι, οι εσωτερικοί νοσοκομειακοί βοηθοί (interns) και οι ειδικευόμενοι στην ψυχιατρική που συνδέονταν με ένα καναδικό πρόγραμμα εκπαίδευσης ανέφεραν ποικίλα επίπεδα αλληλεπίδρασης κατά τη διάρκεια του προηγούμενου έτους: ο μέσος αριθμός των προσωπικών συναντήσεων ήταν 1 (0 έως 35), των γευμάτων με αντικείμενο φάρμακα 10 (0 έως 70), των διαφημιστικών δώρων 2 (0 έως 75) και των δειγμάτων φαρμάκων 1 (0 έως 20) (28). Η παρουσία της βιομηχανίας είναι εμφανέστερη στη CME, η οποία υποστηρίζεται σε μεγάλο βαθμό μέσω χρηματοδοτήσεων της βιομηχανίας. Το 2008, στην άμεση εμπορική υποστήριξη και στα έσοδα από διαφημίσεις και εκθέματα αντιστοιχούσε ποσοστό μεγαλύτερο από 66% της δαπάνης των 1.976 δισεκατομμυρίων δολαρίων της CME και περίπου το 56% του συνολικού εισοδήματος από τα προγράμματα (29). Η χρηματοδότηση από τη βιομηχανία εγείρει ανησυχίες ότι τα θέματα και το περιεχόμενο θα επηρεάζονται υπέρ των προϊόντων του σπόνσορα και οι ακροατές θα επηρεάζονται για να παίρνουν απρόσφορες αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία των ασθενών δηλαδή, να δίνουν προτεραιότητα στα συμφέροντα της βιομηχανίας έναντι των συμφερόντων των ασθενών τους. Ανέκδοτες αναφορές από γιατρούς, περιλαμβανομένων των ψυχιάτρων, που έχουν πληρωθεί από βιομηχανίες για να δίνουν διαφημιστικές ομιλίες δείχνουν ότι συχνά βρίσκονται αντιμέτωποι με σημαντική πίεση να διαμορφώσουν τις παρουσιάσεις τους έτσι ώστε να εξυπηρετούν τις ανάγκες των εταιριών (30). Σύμφωνα με μια πρόσφατη αναφορά του ΙΟΜ, που συγκέντρωσε στοιχεία από έρευνες του Κογκρέσου και διευθετήσεις εγκληματικών πράξεων κατά φαρμακευτικών εταιριών, ακόμα και σε φαινομενικά ανεξάρτητες παρουσιάσεις CME, η επιρροή των βιομηχανιών στην επιλογή και στο περιεχόμενο των θεμάτων δεν είναι σπάνια (16). Υπάρχουν ελάχιστα εμπειρικά (empirical) στοιχεία σχετικά με την έκταση της επιρροής στις ελεγχόμενες ή υποστηριζόμενες από τις βιομηχανίες παρουσιάσεις, παρότι τα εργαλεία για την εκτίμηση της επιρροής αυτής είναι ακόμα υπό ανάπτυξη (31). Σε μια από τις ελάχιστες μελέτες, το 11% των δηλώσεων που έγιναν σε επίσημες παρουσιάσεις από εκπροσώπους των φαρμακευτικών εταιριών διαπιστώθηκε ότι ήταν ανακριβείς, κάτι το οποίο οι γιατροί που τις παρακολούθησαν ήταν απίθανο να αναγνωρίσουν (32). Δυο πρόσφατες μελέτες των αντιλήψεων του κοινού σε παρουσιάσεις εγκεκριμένες από το Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME [Συμβούλιο Πιστοποίησης για Συνεχιζόμενη Ιατρική Εκπαίδευση]) έχουν δείξει χαμηλά ποσοστά αντιληπτής προκατάληψης (33, 34). Τα ευρήματα συμφωνούν, ωστόσο, τόσο με την απουσία επηρεασμού όσο και με τις πιθανές δυσκολίες των παρευρισκόμενων να ανιχνεύουν τον επηρεασμό, όπως θα συζητήσουμε λεπτομερέστερα παρακάτω. Καμία μελέτη δεν έχει εξετάσει ακόμα το βαθμό στον οποίο οι ευνοϊκές πληροφορίες μπορεί να υπογραμμίζονται δυσανάλογα και οι δυσμενείς πληροφορίες να παραλείπονται. Οι υποστηριζόμενες από τις βιομηχανίες παρουσιάσεις έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζουν τη μετέπειτα συμπεριφορά των γιατρών. Οι ειδικευόμενοι που παρακολούθησαν μεγάλους γύρους νοσοκομειακών διαλέξεων από γιατρό απασχολούμενο από βιομηχανία ήταν πιθανότερο να συνταγογραφήσουν το προϊόν της εταιρίας τόσο για κατάλληλες όσο και για μη κατάλληλες ενδείξεις (indications) (35). Παρόμοιες επιδράσεις έχουν αναφερθεί για γιατρούς που παρακολουθούν σειρές μαθημάτων CME υποστηριζόμενες από φαρμακευτικές εταιρίες (36) και η επιρροή ήταν ακόμα μεγαλύτερη για τους γιατρούς που ταξίδεψαν αεροπο-

Harvard Rev Psychiatry Volume 18, Number 5 Οι Σχέσεις των Ψυχιάτρων με τη Βιομηχανία 15 ρικώς με έξοδα των εταιριών σε θέρετρα για να παρακολουθήσουν παρουσιάσεις υποστηριζόμενες από τις βιομηχανίες (37). Εξεταζόμενα στο σύνολό τους, τα υπάρχοντα στοιχεία, αν και περιορισμένα, δείχνουν ότι, όταν η βιομηχανία παρέχει υποστήριξη για ιατρική εκπαίδευση, οι παρουσιάσεις αυτού του είδους μπορούν πράγματι να επηρεάσουν τις πρακτικές συνταγογράφησης των γιατρών προς την κατεύθυνση που επιθυμούν οι εταιρίες, μερικές φορές αντίθετα προς τα συμφέροντα των ασθενών αν και δεν είναι γνωστό πόσο συχνά συμβαίνει αυτό. Σχέσεις με τη βιομηχανία στην κλινική πρακτική Η συνηθέστερη βάση για μια σχέση με τη βιομηχανία μεταξύ των εν ενεργεία γιατρών είναι μέσω επαφής με μερικούς από τους περίπου 90.000 αντιπροσώπους που απασχολούν οι φαρμακοβιομηχανίες για να προωθούν τα προϊόντα τους στους γιατρούς (38). Οι γιατροί συχνά θεωρούν ότι αυτές οι αλληλεπιδράσεις (interactions) παρουσιάζουν εύπεπτες πληροφορίες για νέα προϊόντα και σε μορφή πιο εύχρηστη από αυτήν που υπάρχει στην ιατρική βιβλιογραφία. Οι γενικοί γιατροί στην Ιρλανδία, για παράδειγμα, ανέφεραν ότι οι αντιπρόσωποι των φαρμακευτικών εταιριών ήταν η κύρια πηγή πληροφοριών τους σχετικά με νέα φάρμακα (39). Μια εθνική μελέτη γιατρών σε έξι ειδικότητες στις Ηνωμένες Πολιτείες έδειξε ότι οι συχνές συναντήσεις με τους αντιπροσώπους των βιομηχανιών αποτελούσαν τον κανόνα και κυμαίνονταν από 16 συναντήσεις το μήνα για τους οικογενειακούς γιατρούς έως 2 για τους αναισθησιολόγους (40). Ωστόσο, οι πληροφορίες που μεταβιβάζονται είναι συχνά προβληματικές. Οι αντιπρόσωποι των φαρμακευτικών εταιριών χρησιμοποιούν τεχνικές που αποσκοπούν να κολακεύουν και να επηρεάζουν τους γιατρούς (41). Μια μελέτη διαπίστωσε ότι τα υλικά που διανέμονταν κατά τη διάρκεια επισκέψεων συνήθως συνοδεύονταν από ισχυρισμούς χωρίς να δίνουν ενδείξεις που τους υποστήριζαν και ότι μερικές φορές προωθούσαν μη εγκεκριμένες (non-approved) χρήσεις (42). Τα στοιχεία σχετικά με τους ψυχιάτρους είναι περιορισμένα και δεν είναι εντελώς συγκρίσιμα, αλλά υποδηλώνουν ένα παρόμοιο πρότυπο: σε μια μελέτη της Διεύθυνσης Υποθέσεων Παλαιμάχων (Veterans Affairs) με επίκεντρο το μάρκετινγκ των αντιψυχωσικών δεύτερης γενιάς (second-generation antipsychotics), το 87% των ανταποκριθέντων είχαν συναντηθεί με τους αντιπροσώπους των φαρμακευτικών εταιριών για τα φάρμακα αυτά κατά το προηγούμενο έτος, κατά μέσον όρο 14 φορές. Οι δηλώσεις που αναφέρθηκε από τους ψυχιάτρους ότι είχαν γίνει κατά τη διάρκεια των επισκέψεων έδειχναν υψηλή συχνότητα σχολίων μη υποστηριζόμενων από τις εγκεκριμένες από την FDA πληροφορίες συνταγογράφησης (43). Παρ όλ αυτά, οι επισκέψεις από τους αντιπροσώπους των φαρμακευτικών βιομηχανιών φαίνεται ότι έχουν μεγάλη επιρροή. Μια ανασκόπηση μελετών με αντικείμενο την επιρροή αυτών των αλληλεπιδράσεων συμπέρανε ότι οδηγούσαν σε αυξημένα αιτήματα να προστεθούν στο νοσοκομειακό συνταγολόγιο τα φάρμακα των παρασκευαστών και ότι άλλαζαν τις πρακτικές συνταγογράφησης τόσο των ειδικευόμενων όσο και των εν ενεργεία γιατρών (44). Οι αλλαγές ευνοούσαν τα πρόσφατα προωθημένα φάρμακα παρά το πρόσθετο κόστος και μερικές φορές παρά τις ενδείξεις μη καταλληλότητάς τους. Η μόνη μελέτη στην ψυχιατρική η οποία εξέτασε τα πρότυπα συνταγογράφησης των ειδικευόμενων σε μια κλινική εκπαίδευσης διαπίστωσε σημαντικές διαφορές στην έναρξη των φαρμακοθεραπειών που προήγαγαν οι αντιπρόσωποι των φαρμακευτικών βιομηχανιών κατά τις 12 εβδομάδες μετά τις επισκέψεις τους (45). Οι αντιπρόσωποι των βιομηχανιών συχνά αφήνουν δώρα κάθε είδους, περιλαμβανομένων δειγμάτων, τα οποία αποδέχτηκε το 78% των ανταποκριθέντων στην εθνική μελέτη που διεξήχθη σε έξι κέντρα (31). Οι κλινικοί γιατροί συχνά περιγράφουν το ρόλο των δειγμάτων λέγοντας ότι βοηθούν τους ασθενείς που δεν έχουν την οικονομική δυνατότητα να πληρώνουν φάρμακα για να υποβληθούν σε αποτελεσματική θεραπεία. Τα δείγματα πηγαίνουν συχνότερα στους ασφαλισμένους και πιο ευκατάστατους ασθενείς, ωστόσο, παρά σε ασθενείς ανασφάλιστους και χαμηλού εισοδηματικού επιπέδου (46). Επιπλέον, οι γιατροί αναφέρουν ότι είναι πρόθυμοι να αλλάξουν τη συμπεριφορά τους συνταγογράφησης με βάση τη διαθεσιμότητα των δειγμάτων (47) και αρκετές μελέτες έχουν αποδείξει τέτοιου είδους επιδράσεις (48). Τα διαθέσιμα δείγματα είναι συνήθως τα νεότερα φάρμακα που προωθούνται ενεργά από μια εταιρία. Για το λόγο αυτό, η στρέβλωση των προτύπων συνταγογράφησης είναι πιθανό να αυξήσει το συνολικό κόστος της θεραπείας και να εκθέσει τους ασθενείς σε φάρμακα των οποίων οι μακροπρόθεσμες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι λιγότερο καλά αποδεδειγμένες (48). Περιληπτικά, η επαφή με τους αντιπροσώπους του μάρκετινγκ και η διανομή δειγμάτων αλλάζουν σαφώς τη μετέπειτα συμπεριφορά συνταγογράφησης των γιατρών και μερικά στοιχεία δείχνουν ότι η αλλαγή αυτή λαμβάνει χώρα προς την κατεύθυνση λιγότερο κατάλληλων και πιο δαπανηρών επιλογών. Οι αλληλεπιδράσεις του μάρκετινγκ είναι επίσης δυνατό να ωθήσουν τους γιατρούς να συνταγογραφούν φάρμακα αντί άλλων εξίσου ή περισσότερο αποτελεσματικών μη φαρμακολογικών παρεμβάσεων, ιδιαίτερα σε ειδικότητες όπως η ψυχιατρική. Δεδομένων των συμφερόντων της κοινωνίας να ελέγχει το κόστος της ιατρικής φροντίδας, περιλαμβανομένου του κόστους των φαρμάκων, αυτές οι επιδράσεις στα πρότυπα συνταγογράφησης είναι δυνατό να έχουν συνέπειες όχι μόνο εντός της φροντίδας υγείας, αλλά και ευρύτερα όσον αφορά τα διαθέσιμα κονδύλια για τη χρηματοδότηση άλλων προγραμμάτων και υπηρεσιών. Σχέσεις με τη βιομηχανία στην έρευνα Στη χρηματοδότηση από τις βιομηχανίες αντιστοιχεί το μεγαλύτερο μέρος των οικονομικών πόρων που διατίθενται για την ιατρική έρευνα ποσοστό που ανερχόταν

16 Appelbaum & Gold Harvard Rev Psychiatry September-October 2010 σε 57% το 2003 (49). Επιπρόσθετα στις δωρεές ή στα συμβόλαια που υποστηρίζουν άμεσα τις έρευνες, οι βιομηχανίες είναι δυνατό να παρέχουν και υλικά (περιλαμβανομένων φαρμάκων, μέσων και εξοπλισμού) και κεφάλαια για ταξίδια και άλλες χρήσεις κατά την κρίση των ενδιαφερόμενων (50). Λόγω του προφανούς ενδιαφέροντος της βιομηχανίας να προωθεί τα θετικά ευρήματα και να ελαχιστοποιεί τα αρνητικά, υπάρχουν αναπόδραστα ερωτήματα σχετικά με την επίδραση της χρηματοδότησης από τη βιομηχανία στη διεξαγωγή και την αναφορά των ερευνών. Μετα-αναλύσεις και ανασκοπήσεις δείχνουν σταθερά ότι οι έρευνες που υποστηρίζονται από τη βιομηχανία είναι πιθανότερο να αναφέρουν θετικά ευρήματα από ό,τι οι έρευνες που χρηματοδοτούνται από άλλες πηγές (36, 51, 52). Τα άρθρα στα οποία τουλάχιστον ένας συγγραφέας έχει οικονομικούς δεσμούς με σπόνσορες ψυχιατρικών κλινικών μελετών δείχνουν επίσης υψηλότερο ποσοστό θετικών ευρημάτων (53). Η βάση για τις επιδράσεις αυτές έχει συζητηθεί ευρέως, αλλά μια πρόσφατη εξέταση άμεσων (head-to-head) συγκρίσεων των αντιψυχωσικών δεύτερης γενιάς που ήταν υπέρ του φαρμάκου του σπόνσορα το 90% των φορών τις απέδωσε σε δοσολογικές παραμέτρους, στα κριτήρια συμμετοχής, στην επιλογή των δειγμάτων, στις στατιστικές μεθόδους και στην ατελή αναφορά των αποτελεσμάτων (54). Στους μηχανισμούς που χρησιμοποιεί η βιομηχανία για να επηρεάζει την αναφορά των αποτελεσμάτων των μελετών συγκαταλέγεται η επιλεκτική δημοσίευση θετικών μελετών και η απόκρυψη των αρνητικών, γεγονός που έχει διαστρεβλώσει σημαντικά τη δημοσιευμένη βιβλιογραφία σχετικά με την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά (55, 56). Άλλες προσεγγίσεις περιλαμβάνουν «συγγραφείς-φαντάσματα» ( ghost-writers ) που προσλαμβάνουν οι βιομηχανίες και τα ονόματα των οποίων δεν εμφανίζονται στα τελικά άρθρα, για να γράφουν τα προσχέδια των αναφορών των ερευνών και των ανασκοπήσεων (57). Μια μελέτη υπολόγισε ότι το 57% του συνόλου της έγκριτης (peer-reviewed) βιβλιογραφίας γύρω από τη σερτραλίνη σε διάστημα τριών ετών που ήταν υπέρμετρα ευνοϊκή για το φάρμακο είχε γραφτεί ή είχε τύχει διαχείρισης από μια εταιρία την οποία είχε προσλάβει η παρασκευάστρια εταιρία του Zoloft (58). Άλλες τεχνικές ελέγχου των ευρημάτων των ερευνών περιλαμβάνουν συμβατικούς όρους που δεν επιτρέπουν στους ερευνητές πρόσβαση σε νέα στοιχεία και άμεσο έλεγχο της εταιρίας ως προς το ποια στοιχεία δημοσιεύονται και πότε (16). Τα στοιχεία υποδηλώνουν ξεκάθαρα κίνδυνο επηρεασμού στην ιατρική βιβλιογραφία από τις χρηματοδοτούμενες από τη βιομηχανία έρευνες. Παρότι η επίδραση αυτή οφείλεται εν μέρει στη συμπεριφορά της ίδιας της βιομηχανίας, σε πολλές περιστάσεις απαιτείται τουλάχιστον η συναίνεση (acquiescence) των ερευνητών. Τα συμφέροντα των ατόμων που επηρεάζονται τελικά από την έρευνα φαίνεται ότι υποτάσσονται στα συμφέροντα των εταιριών και των συνεργαζόμενων ερευνητών τους. Πρόσφατες αλλαγές Δεδομένου ότι οι κανόνες που αφορούν τις σχέσεις με τη βιομηχανία αλλάζουν ραγδαία τα τελευταία χρόνια, είναι δύσκολο να γνωρίζει κανείς με πόση ακρίβεια αντικατοπτρίζουν οι παραπάνω συνοψιζόμενες μελέτες τις σημερινές πραγματικότητες. Για παράδειγμα, πολλά πανεπιστημιακά ιδρύματα έχουν περιορίσει τις χρηματοδοτούμενες από τις βιομηχανίες παρουσιάσεις, τα νοσοκομεία συχνά περιορίζουν τις επισκέψεις των αντιπροσώπων των φαρμακευτικών εταιριών και τα επιστημονικά περιοδικά έχουν υιοθετήσει πιο αυστηρά κριτήρια για τους συγγραφείς που γράφουν άρθρα και πιο αυστηρές προϋποθέσεις για αποκαλύψεις των σχέσεών τους με τη βιομηχανία. Η ίδια η φαρμακοβιομηχανία έχει εκούσια αναπτύξει κριτήρια που απαιτούν, μεταξύ άλλων, την εξάλειψη του φαινομένου των μη εκπαιδευτικών δώρων σε γιατρούς (59). Ωστόσο, αφού ορισμένες πρακτικές που συνεχίζονται έχουν ταυτοποιηθεί ως πρακτικές που είναι δυνατό να προωθούν τα συμφέροντα των βιομηχανιών έναντι των συμφερόντων των ασθενών, ο κίνδυνος δεν μπορεί απλώς να αποκλειστεί εντελώς. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΚΥΒΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ ΤΟΥ ΕΝΤΟΛΕΑ Αν η συμπεριφορά των αντιπροσώπων (εντολοδόχων) ήταν πάντα διάφανη για τους εντολείς ή μπορούσε να παρακολουθηθεί αποτελεσματικά, το πρόβλημα εντολέα-αντιπροσώπου θα εξαφανιζόταν. Ωστόσο, οι ασυμμετρίες γνώσεων συχνά το κάνουν αυτό αδύνατο. Τα προβλήματα στην ανίχνευση του πότε οι γιατροί διακυβεύουν τα συμφέροντα των εντολέων τους είναι ένα καλό παράδειγμα επειδή ένας γιατρός διαθέτει εξειδικευμένη εμπειρία την οποία συνήθως δεν διαθέτει ο εντολέας. Έτσι, λόγω της ασυμμετρίας πληροφόρησης μεταξύ των μερών είναι πολύ δύσκολο να ξέρει κανείς τίνος τα συμφέροντα προωθεί ο γιατρός. Για να το διευκρινίσουμε καλύτερα αυτό, όσοι παρακολουθούν συνεδρίες CME γενικά βρίσκονται εκεί για να μάθουν από τον ομιλητή για ένα θέμα που τους είναι άγνωστο. Ως γιατροί, μπορεί να βρίσκονται σε καλύτερη θέση από τους περισσότερους μη ειδικούς να εκτιμήσουν την ποιότητα των ενδείξεων, αλλά σε πολλές περιπτώσεις δεν θα γνωρίζουν πότε παραλείπονται στοιχεία ή πότε είναι έγκυρα (valid) τα συμπεράσματα των ομιλητών τα οποία είναι δυνατό να παρουσιάζονται στο πλαίσιο της «κλινικής εμπειρίας» ( clinical experience ). Οι ασθενείς είναι πιθανό να δυσκολεύονται ακόμα περισσότερο να αξιολογήσουν τις συστάσεις των γιατρών τους. Μόνο μια μικρή μειοψηφία ασθενών αναζητούν δεύτερη γνώμη και όσοι το κάνουν και ανακαλύπτουν αλληλοσυγκρουόμενες απόψεις πρέπει μετά να αποφασίσουν ποιες είναι σωστές. Στους καταναλωτές των στοιχείων ερευνών περιλαμβάνονται από ασθενείς μέχρι άλλοι ερευνητές και, παρότι οι τελευταίοι μπορεί να έχουν κάποια ικανότητα να κρίνουν την ποιότητα μιας μελέτης, οι έρευνες περιλαμβάνουν πληθώρα ελάχιστα εμφανών αποφάσεων, από

Harvard Rev Psychiatry Volume 18, Number 5 Οι Σχέσεις των Ψυχιάτρων με τη Βιομηχανία 17 την επιλογή των συμμετεχόντων μέχρι τη στατιστική ανάλυση, που περιπλέκουν το έργο αυτό. Η ταυτοποίηση καταστάσεων που απειλούν την αφοσίωση των γιατρών στα συμφέροντα των εντολέων τους μπορεί να είναι δυνατή, αλλά είναι δύσκολο να ξέρουν οι εντολείς πότε τα συμφέροντα αυτά έχουν διακυβευτεί χωρίς να καταβάλουν εξαιρετική προσπάθεια. Ένας άλλος παράγοντας που περιπλέκει την κατάσταση είναι η δυσκολία που έχουν οι ίδιοι οι γιατροί να αναγνωρίζουν πότε η συμπεριφορά τους ευνοεί τα δικά τους συμφέροντα ή τα συμφέροντα τρίτων και όχι τα συμφέροντα των εντολέων τους. Οι γιατροί γενικά πιστεύουν ότι οι σχέσεις με τη βιομηχανία είναι απίθανο να επηρεάζουν τη συμπεριφορά τους, όπως έχει τεκμηριωθεί σε πολλές μελέτες (44, 60). Ωστόσο, τα στοιχεία που περιγράψαμε παραπάνω δείχνουν ότι, μερικές φορές τουλάχιστον, κάνουν λάθος. Για τους κοινωνικούς ψυχολόγους που μελετούν τις δυσκολίες των ανθρώπων στο να αναγνωρίζουν πώς επηρεάζουν άλλες πλευρές τη συμπεριφορά τους, το ότι οι γιατροί δεν εκτιμούν τις επιπτώσεις των σχέσεών τους με τη βιομηχανία απλώς δείχνει ότι είναι όπως όλοι οι άλλοι άνθρωποι (61). Για πολλούς γιατρούς, ωστόσο, ο υπαινιγμός ότι μπορεί να επηρεάζονται από την επαφή τους με τις φαρμακευτικές βιομηχανίες ή τις βιομηχανίες ιατροτεχνολογικών προϊόντων είναι εξοργιστικός (62). Η ειρωνεία είναι ότι οι γιατροί μοιάζουν ικανότεροι να αναγνωρίζουν τη δυνατότητα επηρεασμού της συμπεριφοράς των συναδέλφων τους παρά της δικής τους άλλο ένα κοινό χαρακτηριστικό που παρατηρείται στο γενικό πληθυσμό (63). Οι αντιδράσεις των γιατρών βασίζονται, εν μέρει, στην υπόθεση ότι κατηγορούνται πως μεταβάλλουν συνειδητά τη συμπεριφορά τους με αντάλλαγμα ευεργετήματα από τη βιομηχανία. Μάλιστα, η επίδραση των σχέσεων αυτών προκαλείται πιθανότατα από ποικίλους μηχανισμούς, κανένας από τους οποίους δεν συνεπάγεται σκόπιμη ανεπίτρεπτη συμπεριφορά. Για παράδειγμα, οι άνθρωποι απλώς δεν είναι καλοί στο να γνωρίζουν τον τρόπο προσαρμογής ως προς πιθανή προκατάληψη όταν προσφέρονται συμβουλές ή άλλες πληροφορίες, γεγονός που ίσως εξηγεί την επίδραση των εκπαιδευτικών παρουσιάσεων στη συμπεριφορά των γιατρών, ακόμα και όταν οι γιατροί ξέρουν ότι οι ομιλητές είναι υπάλληλοι των βιομηχανιών, υποστηρίζονται ή χρηματοδοτούνται από τις βιομηχανίες (61, 62). Οι επιπτώσεις των αλληλεπιδράσεων αντιπροσώπων των φαρμακευτικών βιομηχανιών με τους κλινικούς γιατρούς είναι δυνατό να προκαλούνται σε μεγάλο βαθμό από την καλά τεκμηριωμένη, πιθανώς έμφυτη (innate) τάση που έχουν οι άνθρωποι να ανταποδίδουν τα δώρα και τις χάρες των άλλων (62). Οι επιχειρήσεις όλων των ειδών αναγνωρίζουν τη δύναμη αυτής της αντανακλαστικής απάντησης, που εξηγεί γιατί είναι τόσο ευρέως διαδεδομένη η συνήθεια της προσφοράς μικρών δώρων (π.χ. επαγγελματικών καρτων από φιλανθρωπικά ιδρύματα που αναζητούν δωρεές) στην καθημερινή ζωή. Τα συμφέροντα των ερευνητών να συνεχίσουν να λαμβάνουν χρηματοδότηση μπορεί να επηρεάζουν ανεπαίσθητα τις διαδικασίες λήψης αποφάσεών τους, οι οποίες τότε εκλογικεύονται (are rationalized) βάσει άλλου σκεπτικού. Αυτές οι συμφεροντολογικές αιτιολογήσεις, αν αποφεύγουν τις ουσιώδεις διαστρεβλώσεις της πραγματικότητας, έχει αποδειχθεί ότι είναι κοινές και εντελώς συμβατές με το να θεωρεί κανείς τον εαυτό του έντιμο άτομο (61). Δεδομένου ότι η πραγματική επιρροή της βιομηχανίας σε αντίθεση με τις καταστάσεις που δημιουργούν τον κίνδυνο της επιρροής θα είναι σχεδόν αδύνατο να εξακριβωθεί, οι αναγκαίες παρεμβάσεις (interventions) πρέπει να έχουν ως στόχο τη μείωση του κινδύνου επιρροής μάλλον παρά την άρνηση των συνεπειών της ή την τιμωρία των ενόχων. Μια προληπτική (preventive) προσέγγιση της επιρροής της βιομηχανίας δεν συνεπάγεται ότι όλοι οι γιατροί που συναντιούνται με έναν αντιπρόσωπο φαρμακευτικής βιομηχανίας, δίνουν ομιλία με σπόνσορα τη βιομηχανία ή δέχονται χρηματοδότηση των ερευνών τους θα εκτεθούν σε κίνδυνο επιρροής εξαιτίας αυτής της σχέσης. Στην πραγματικότητα, πολλοί είναι αυτοί που δεν θα εκτεθούν. Όμως κατά κανόνα λαμβάνονται προφυλακτικά μέτρα σε άλλες καταστάσεις που παρουσιάζουν τον κίνδυνο ανεπιθύμητης επιρροής, ιδιαίτερα όταν οι εκδηλώσεις είναι πιθανό να αποφεύγουν την ανίχνευση. Έτσι, για ένα έτος μετά την αποχώρησή τους από τις ομοσπονδιακές τους θέσεις, οι ανώτεροι ομοσπονδιακοί υπάλληλοι απαγορεύεται να έρχονται σε επαφή με τις πρώην υπηρεσίες τους με πρόθεση επηρεασμού των αποφάσεών τους. Η πιθανότητα να διατηρούν την επιρροή τους στους πρώην συναδέλφους τους, την οποία τώρα ασκούν για λογαριασμό ενός νέου εργοδότη, είναι πολύ μεγάλη για να επιτραπεί να λάβει χώρα μια τέτοια επαφή (64). Παρόμοιες αιτιολογήσεις ισχύουν για τους κανόνες αντι-νεποτισμού (anti-nepotism rules) σε εταιρίες και πανεπιστήμια. Έχοντας αυτά τα ζητήματα κατά νου, μπορούμε να αξιολογήσουμε τις στρατηγικές για την αντιμετώπιση των σχέσεων των γιατρών με τη βιομηχανία και να εξετάσουμε την πιθανή συμβολή της ανάλυσης του προβλήματος εντολέα-αντιπροσώπου. ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΟΙ ΑΝΤΙΞΟΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥΣ Οι σύγχρονες προσεγγίσεις των σχέσεων των γιατρών με τη βιομηχανία έχουν δώσει έμφαση στην εκπαίδευση, την αποκάλυψη και τη διαχείριση, αλλά έχουν επιδείξει λιγότερη προσοχή στην επιλογή την οποία υπαγορεύει η ανάλυση του προβλήματος εντολέα-αντιπροσώπου δηλαδή στην εναρμόνιση των κινήτρων. Εκπαίδευση: Ενίσχυση της ταύτισης των γιατρών με τα συμφέροντα των εντολέων τους Η ιατρική ηθική αναγνωρίζει πρωταρχικές υποχρεώσεις προς τα συμφέροντα των ασθενών και την προαγωγή της ιατρικής. Στο βαθμό που οι γιατροί μπορούν να πειστούν ότι η συμπεριφορά τους διακυβεύει τα συμφέροντα αυτά, μπορεί

18 Appelbaum & Gold Harvard Rev Psychiatry September-October 2010 να έχουν κίνητρο να αλλάξουν. Οι ελάχιστες μελέτες των εκπαιδευτικών παρεμβάσεων που κατευθύνονταν προς τους γιατρούς, ωστόσο, έχουν αποφέρει μικτά αποτελέσματα: μια ανασκόπηση εκπαιδευτικών παρεμβάσεων στο εκπαιδευόμενο εσωτερικό προσωπικό σχετικά με την επίδραση των συναντήσεων με αντιπροσώπους των φαρμακευτικών εταιριών έδειξε κάποιες βραχυπρόθεσμες επιδράσεις στις αντιλήψεις και στη συμπεριφορά, αλλά οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις είναι άγνωστες (65). Η μόνη μελέτη που περιλάμβανε ειδικευόμενους στην ψυχιατρική διαπίστωσε ότι ένα ωριαίο εκπαιδευτικό πρόγραμμα σχετικά με τέτοιου είδους προσπάθειες μάρκετινγκ δεν επέφερε καμία αλλαγή των στάσεων απέναντι στους αντιπροσώπους των φαρμακευτικών εταιριών, αλλά οδήγησε σε μειωμένη αποδοχή μη εκπαιδευτικών δώρων (66). Ένας μικρός αριθμός μελετών φοιτητών ιατρικής, που βασίζονταν σχεδόν όλες σε εκπαιδευτικές εκδηλώσεις μιας μεμονωμένης συνεδρίας, έχει δείξει αυξήσεις των γνώσεων, συν μεγαλύτερο σκεπτικισμό, σχετικά με τις επαφές με τις βιομηχανίες, αλλά η διάρκεια αυτών των αλλαγών είναι άγνωστη (67-69). Οι απαιτήσεις για εκπαίδευση των γιατρών γύρω από τις σχέσεις με τη βιομηχανία είναι συνηθισμένες, είναι δύσκολο να τις αμφισβητήσει κανείς και μπορεί να έχουν θετικές επιδράσεις, αλλά φαίνεται ότι υπάρχει ένας ενδογενής περιορισμός στην αποτελεσματικότητά τους. Στην έκταση που οι γιατροί δεν μπορούν να αναγνωρίσουν τον κίνδυνο διακύβευσης των κύριων υποχρεώσεών τους όταν εμπλέκονται σε αλληλεπιδράσεις με τη βιομηχανία όπως συμβαίνει συχνά η εκπαίδευση θα αποτύχει ως στρατηγική επειδή οι γιατροί δεν θα εκτιμήσουν την εφαρμοσιμότητά της στις δικές τους καταστάσεις. Αποκάλυψη: Η διαφάνεια και οι περιορισμοί της Οι διαμορφωτές πολιτικής στρέφονται ολοένα περισσότερο προς την αποκάλυψη των σχέσεων με τη βιομηχανία σε μια προσπάθεια πρόληψης της διακύβευσης των συμφερόντων των εντολέων. Οι ομιλητές σε ιατρικά συνέδρια πιστοποιημένα από το ACCME πρέπει να αποκαλύπτουν τις φαρμακευτικές εταιρίες από τις οποίες έχουν λάβει χρηματοδότηση (70). Τα επιστημονικά περιοδικά ζητούν σε βάση ρουτίνας από τους συγγραφείς να αποκαλύπτουν τυχόν οικονομικούς δεσμούς με τη βιομηχανία και τα National Institutes of Health (Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας) ζητούν από τα ιδρύματα που λαμβάνουν επιδοτήσεις να εξακριβώνουν αν τα έσοδα των ερευνητών από κάποια εταιρία υπερβαίνουν τα 10.000 δολάρια (ενώ εκκρεμεί ήδη ρυθμιστική αλλαγή που θα μείωνε το ποσό αυτό σε 5.000 δολάρια) (72). Οι πολιτειακοί και ομοσπονδιακοί νόμοι περί διαφάνειας ( sunshine laws) (οι οποίοι αναζητούν τη βασισμένη στον Παγκόσμιο Ιστό [Web] αποκάλυψη των πληρωμών βιομηχανιών σε γιατρούς) και οι νέοι κανόνες τους οποίους προτείνουν τα National Institutes of Health (που θα κάλυπταν τους ερευνητές οι οποίοι δέχονται χρηματοδότηση από ομοσπονδιακές επιδοτήσεις) έχουν ως στόχο να κάνουν παρόμοιες πληροφορίες διαθέσιμες στους ασθενείς και στο κοινό. Η στήριξη στις απαιτήσεις αποκάλυψης βασίζεται στο σχετικά χαμηλό κόστος τους και σε τρεις (συνήθως έμμεσους) συλλογισμούς (premises): οι λήπτες των πληροφοριών της αποκάλυψης (1) θα εκτιμήσουν τις προεκτάσεις της, (2) θα έχουν την ικανότητα να ανιχνεύσουν τη διακύβευση των συμφερόντων τους και (3) θα έχουν ένα μέσο αντιστάθμισης οποιασδήποτε διακύβευσης των υποχρεώσεων είναι δυνατό να συμβεί. Παρότι οι αποκαλύψεις των σχέσεων με τη βιομηχανία υπάρχουν παντού στα περιβάλλοντα CME, δεν έχει μελετηθεί τι επίδραση έχουν, αν έχουν, στους ακροατές. Οι αποκαλύψεις στα ιατρικά περιοδικά, που απαιτούνται πλέον τώρα από τα περισσότερα έντυπα, αποδείχθηκε σε μια μελέτη ότι μείωναν την αντιληπτή επιρροή και αξιοπιστία ενός άρθρου, ενώ οι επιδράσεις ήταν μεγαλύτερες όταν οι συγγραφείς περιγράφονταν ως υπάλληλοι και μέτοχοι παρά ως αποδεκτες επιδοτήσεων (73). Ακόμα και αν επιβεβαιωθούν τα ευρήματα αυτά, ωστόσο, εξακολουθεί να μην είναι σαφές το αν η μερική μείωση της επιρροής μιας μελέτης είναι η κατάλληλη απάντηση, σε σύγκριση, για παράδειγμα, με μια πιο προσεκτική εξέταση των μεθόδων και των στοιχείων της. Σήμερα δεν γίνονται σε βάση ρουτίνας αποκαλύψεις των σχέσεων με τις βιομηχανίες στους ασθενείς σε κλινικά περιβάλλοντα, αν και η American Academy of Orthopedic Surgeons (Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπεδικών Χειρουργών) παροτρύνει τα μέλη της να το κάνουν αυτό (74). Οι πληροφορίες αυτές θα μπορούσαν να γίνουν διαθέσιμες στους ασθενείς με την ανάρτησή τους στους ιστιακούς τόπους, μια πρακτική που αρχίζουν να ακολουθούν ορισμένα πανεπιστημιακά κέντρα (75), όπως θα απαιτούσαν οι νόμοι περί διαφάνειας. Πολυάριθμες μελέτες έχουν εξετάσει τις συνέπειες της αποκάλυψης των οικονομικών κινήτρων των γιατρών, όπως οι συμβάσεις διαχειριζόμενης φροντίδας, αλλά καμία δεν έχει εξετάσει την αποκάλυψη των δεσμών τους με τις βιομηχανίες. Μάλιστα, είναι δύσκολο να φανταστούμε ότι οι ασθενείς θα ξέρουν πώς να αντιδράσουν σε τέτοιου είδους πληροφορίες ίσως ιδιαίτερα στην ψυχιατρική, όπου είναι συνηθισμένα τα προβλήματα εμπιστοσύνης. Παρ όλ αυτά, η μόνη δημοσιευμένη μελέτη των επιθυμιών των ασθενών για τέτοιες αποκαλύψεις (από την Αυστραλία) δείχνει ότι οι ασθενείς θα είχαν μεγαλύτερη εμπιστοσύνη στις γνώμες των γιατρών τους αν ενημερώνονταν για τις σχέσεις τους με τις φαρμακευτικές εταιρίες (76). Περισσότερες μελέτες έχουν εξετάσει την αποκάλυψη στους δυνητικούς και παρόντες συμμετέχοντες σε έρευνες και τα αποτελέσματά τους ήταν κάπως ασύμφωνα. Γενικά, οι συμμετέχοντες ήθελαν να πληροφορηθούν για τις οικονομικές σχέσεις των ερευνητών, αλλά οι περισσότεροι ανταποκριθέντες, και ιδιαίτερα οι εγγεγραμμένοι σε ερευνητικά σχέδια, δεν πίστευαν ότι οι πληροφορίες αυτού του είδους θα επηρέαζαν τις αποφάσεις τους (77, 78). Μερικές μελέτες έχουν δείξει, ωστόσο, ότι τα σημαντικότερα οικονομικά συμφέροντα για παράδειγμα η κατοχή μετοχών θα ήταν δυνατό να αυξήσουν την απροθυμία συμμετοχής (79). Οι απαιτήσεις για αποκάλυψη, πιθανώς επειδή είναι σχε-

Harvard Rev Psychiatry Volume 18, Number 5 Οι Σχέσεις των Ψυχιάτρων με τη Βιομηχανία 19 τικά απλές στην εφαρμογή τους, έχουν υιοθετηθεί ευρέως, αν και χωρίς πολλές ενδείξεις ότι έχουν σημασία για τους αποδέκτες αυτών των πληροφοριών, στους οποίους πέφτει μετά το βάρος της ερμηνείας και της αντίδρασης. Μάλιστα, πολλές ψυχολογικές έρευνες δείχνουν ότι εκείνοι που προβαίνουν στις αποκαλύψεις είναι δυνατό να επιχειρήσουν να το αντισταθμίσουν αυτό εντείνοντας τις συστάσεις τους (80). Οι επιδράσεις των αποκαλύψεων είναι δυνατό να ποικίλλουν, ανάλογα με τις παρεχόμενες λεπτομέρειες, τη χρονική περίοδο που αφορούν και το επίπεδο γνώσεων των αποδεκτών. Παρότι συχνά γίνεται επίκληση λόγων της κοινής λογικής για να υποστηριχθούν οι απαιτήσεις για αποκάλυψη για παράδειγμα, οι γιατροί θα είναι πιθανότερο να αποφεύγουν τις αμφισβητήσιμες σχέσεις αν ξέρουν ότι θα είναι αναγκασμένοι να τις αποκαλύψουν η αποκάλυψη από μόνη της δεν είναι επαρκής απάντηση στα προβλήματα που συνδέονται με τις σχέσεις με τη βιομηχανία (14, 16). Διαχείριση: Καθορισμός ορίων Με τους γιατρούς είναι επίσης δυνατό να χρησιμοποιηθούν στρατηγικές διαχείρισης (management strategies). Στις διαδικασίες πιστοποίησης της CME χρησιμοποιούνται στρατηγικές διαχείρισης με στόχο την απομόνωση των σχεδιαστών και των παρουσιαστών από την επιρροή της βιομηχανίας για παράδειγμα, ορίζοντας ότι το περιεχόμενο των προγραμμάτων θα καθορίζεται ανεξάρτητα από το χρηματοδότη (70). Επιπλέον, μπορεί να απαιτείται να γίνεται προεπισκόπηση των σειρών των σλάιντς των μεμονωμένων ομιλητών και να εξισορροπούνται οι παρουσιάσεις τους. Τα νοσοκομεία έχουν προσπαθήσει να περιορίσουν την επιρροή των αντιπροσώπων των φαρμακευτικών εταιριών για παράδειγμα, απαιτώντας να κλείνουν ραντεβού για να δουν τους γιατρούς, μη επιτρέποντάς τους να διανέμουν βιβλιογραφία στους ειδικευόμενους και απαγορεύοντας την είσοδό τους στους χώρους φροντίδας των ασθενών. Ορισμένα ιδρύματα σήμερα επιβάλλουν όλα τα δείγματα να συγκεντρώνονται σε κεντρικό χώρο φύλαξης αντί να διανέμονται σε μεμονωμένους γιατρούς. Ήδη από το 2004, το 76% των ιατρικών σχολών, σε ανταπόκριση σε μια μελέτη της AAMC, δήλωσαν ότι είχαν συστήσει επιτροπές για τον έλεγχο και τη διαχείριση των σχέσεων των μελετητών. Οι στρατηγικές περιλάμβαναν: μείωση της οικονομικής αξίας της σχέσης, τακτικούς ελέγχους των διαδικασιών συγκατάθεσης (consent) και εγγραφής, συμμετοχή των αντιπροσώπων των ασθενών κατά τη διάρκεια της στρατολόγησης και χρησιμοποίηση συμβουλίων παρακολούθησης των στοιχείων και της ασφάλειας (81). Οι στρατηγικές διαχείρισης γίνονται ολοένα πιο δημοφιλείς στην ιατρική εκπαίδευση και έρευνα, εν μέρει λόγω των αναγνωρισμένων περιορισμών της εκπαίδευσης και της αποκάλυψης ως μέσων αντιμετώπισης. Δεν διαθέτουμε σημαντικές ενδείξεις, ωστόσο, ότι επιτυγχάνουν τους στόχους τους. Επιπλέον, είναι πιθανό να συνεπάγονται σημαντικά κόστη, όπως τα κόστη της επιθεώρησης των σχέσεων, της ανάπτυξης στρατηγικών και της παρακολούθησης της τήρησης. Εναρμόνιση των κινήτρων: Αποχή και άλλες επιλογές Όταν οι οικονομολόγοι αναλύουν τα προβλήματα εντολέα-αντιπροσώπου, επισημαίνουν την εναρμόνιση των στόχων ως την ιδανικότερη λύση. Η εναρμόνιση μπορεί να περιλαμβάνει την παροχή θετικών ωφελειών ή την απομάκρυνση αλληλοσυγκρουόμενων κινήτρων. Όσον αφορά τις θετικές ωφέλειες, σημαντική προσοχή στην οικονομική κι επιχειρηματική βιβλιογραφία έχει δοθεί στη διαμόρφωση δομών κινήτρων για εκτελεστικούς διευθυντές (CEO) και άλλα υψηλόβαθμα στελέχη που εκπροσωπούν τα συμφέροντα των μετόχων. Στην ιατρική, ωστόσο, οι στρατηγικές εναρμόνισης έχουν περιοριστεί, σε μεγάλο βαθμό, σε κανόνες που απαιτούν την αποχή από ορισμένες σχέσεις με τη βιομηχανία, εξαλείφοντας έτσι τα κίνητρα από μια πλευρά τα συμφέροντα της οποίας είναι δυνατό να συγκρούονται με τα συμφέροντα των ασθενών, των συναδέλφων και των φοιτητών των γιατρών. Έτσι, τόσο η AAMC όσο και το IOM, καθώς επίσης και μεμονωμένοι πανεπιστημιακοί και πολλά ιατρικά κέντρα, έχουν συστήσει οι γιατροί να μη δέχονται προσωπικά δώρα ή γεύματα από τη βιομηχανία, τα οποία θεωρούνται ότι διευκολύνουν την πρόσβαση της βιομηχανίας στους γιατρούς και ότι προκαλούν μια ενστικτώδη τάση αμοιβαιότητας (reciprocity), επηρεάζοντας έτσι τις κλινικές αποφάσεις (14, 16). Η AAMC συνιστά οι μελετητές με οικονομικά συμφέροντα σχετιζόμενα με μια μελέτη να μην επιτρέπεται να συμμετέχουν, για να αποκλείεται η δημιουργία τέτοιων προβληματικών συνθηκών, εκτός αν παραιτηθούν από τα συμφέροντα αυτά (82). Πολλά πανεπιστημιακά ιατρικά κέντρα έχουν απαγορεύσει τις παρουσιάσεις από υπαλλήλους φαρμακευτικών εταιριών και έχουν απαγορεύσει επίσης στα μέλη των τμημάτων εκπαίδευσής τους να δίνουν διαφημιστικές ομιλίες ως μέλη των γραφείων ομιλητών των βιομηχανιών (16). Δεν είναι γνωστό αν η αποχή (abstention), όπως ορίζεται από τις τρέχουσες πολιτικές, μειώνει σταθερά την πιθανότητα να μην καλύπτονται τα συμφέροντα ενός εντολέα. Για παράδειγμα, οι μελετητές που έχουν μακροπρόθεσμη σχέση με μια εταιρία θα μπορούσαν να εγκαταλείπουν προσωρινά τη θέση τους σε μια συμβουλευτική επιτροπή για να αναλάβουν την έρευνα πάνω στο προϊόν της εταιρίας, περιμένοντας με βεβαιότητα να επιστρέψουν μετά την ολοκλήρωση της μελέτης. Επίσης, παρότι η αποχή είναι η δραματικότερη από τις εναλλακτικές πολιτικές, δεν πρέπει να αγνοούνται τα κόστη της. Η διακοπή των σχέσεων μεταξύ των γιατρών και της βιομηχανίας αναστέλλει τη ροή κλινικών πληροφοριών για την ανάπτυξη θεραπευτικών μέσων, είναι δυνατό να εμποδίζει το σχεδιασμό και την εφαρμογή κλινικών μελετών, απομονώνει τους επιστήμονες της βιομηχανίας από τις νέες ιδέες που αναπτύσσονται στα πανεπιστημιακά ιδρύματα και καταργεί τη βιομηχανική υποστήριξη για πιθανώς ευεργετικά προγράμματα. Η θεωρία του εντολέα και του αντιπροσώπου δείχνει, ωστόσο, ότι πρέπει να δίδεται προσοχή σε άλλους, πιο