ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ 3578 «ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΡΩΙΜΗΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ» ΕΛΕΝΗ ΘΕΟΧΑΡΙΔΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Β ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ 3578 «ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΡΩΙΜΗΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ» ΕΛΕΝΗ ΘΕΟΧΑΡΙΔΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2016 1

2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΡΥΤΑΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ ΜΗΤΚΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Δ. ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ 3

4

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΥΓΕΝΙΔΗΣ, Καθηγητής ΟΛΓΑ ΓΙΟΥΛΕΜΕ, Επίκουρη Καθηγήτρια ΣΤΕΛΛΑ ΔΟΥΜΑ, Καθηγήτρια ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΥΓΕΝΙΔΗΣ, Καθηγητής ΟΛΓΑ ΓΙΟΥΛΕΜΕ, Επίκουρη Καθηγήτρια ΔΟΥΜΑ ΣΤΕΛΛΑ, Καθηγήτρια ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΑΚΡΙΒΙΑΔΗΣ, Καθηγητής ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΑΤΣΙΝΕΛΟΣ, Αναπληρωτής Καθηγητής ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΕΡΜΑΝΙΔΗΣ, Επίκουρος Καθηγητής ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΑΘΥΡΟΣ, Αναπληρωτής Καθηγητής «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλεί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 παρ. 2 και Νόμος 1268/82, άρθρο 50 παρ. 8) 5

6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΥΡΙΟΤΕΡΩΝ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ... 9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 11 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 15 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο... 17 1.1 Η ΑΘΗΡΟΓΕΝΕΣΗ ΩΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗ... 17 1.2 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΥΡΟΔΟΤΟΥΝ ΤΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΣΤΗΝ ΑΘΗΡΟΓΕΝΕΣΗ... 21 1.3 Η ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΒΙΟΔΕΙΚΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ... 23 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο... 25 Η ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΩΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ... 25 2.1 Η ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ ΣΤΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ... 25 2.2 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΣΕ ΟΞΕΙΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ... 28 2.3 ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΚΑΙ ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙΠΟΚΙΝΩΝ... 30 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο... 34 ΜΗ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ... 34 3.1 ΠΑΧΥΝΣΗ ΤΟΥ ΕΣΩ-ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ... 34 3.2 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ... 36 3.3 ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΙΚΗ ΦΩΣΦΟΛΙΠΑΣΗ Α2... 38 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο... 41 ΦΛΕΓΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ... 41 4.1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ... 41 4.2 ΤΟ ΠΑΧΟΣ ΤΟΥ ΕΣΩ-ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ... 45 4.3 Η ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ... 49 4.4 Η ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΙΚΗ ΦΩΣΦΟΛΙΠΑΣΗ Α2 ΚΑΙ ΟΙ ΑΝΤΙΠΟΚΙΝΕΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ... 53 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Ο... 56 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 56 7

Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 59 1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 61 2. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 62 2.1 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΑΡΤΥΡΕΣ... 62 2.2 ΕΝΕΡΓΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ... 64 2.3 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ... 64 2.4 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΤΟΥ ΕΣΩ-ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ... 65 2.5 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΣΚΛΗΡΙΑΣ... 67 2.6 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... 69 3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 71 3.1 ΠΑΧΟΣ ΤΟΥ ΕΣΩ-ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ... 71 3.1.1 Ασθενείς και μάρτυρες... 71 3.1.2 Ασθενείς με νόσο Crohn και ελκώδη κολίτιδα... 74 3.1.3 Προγνωστικοί παράγοντες του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων... 78 3.2 ΑΟΡΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ, ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΙΚΗ ΦΩΣΦΟΛΙΠΑΣΗ A2 ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΟΚΙΝΕΣ... 79 3.2.1 Ασθενείς και μάρτυρες... 79 3.2.2 Ασθενείς με νόσο Crohn και ελκώδη κολίτιδα... 84 3.2.3 Προγνωστικοί παράγοντες της ενεργότητας της λιποπρωτεϊνικής φωσφολιπάσης A2, της ταχύτητας διάδοσης του σφυγμικού κύματος και των αντιποκινών.... 90 3.3 ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ... 92 4. ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 93 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 106 SUMMARY... 109 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 112 8

ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΥΡΙΟΤΕΡΩΝ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ ΚΑ καρδιαγγειακός/ή CRP C-reactive protein ΚΑΝ καρδιαγγειακή νόσος ΦΝΕ φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου LDL low-density lipoprotein VCAM-1 vascular cell adhesion molecule-1 NO nitric oxide MCP-1 monocyte chemoattractant protein-1 Th1 type 1 helper TNF tumor necrosis factor IL-10 ιντερλευκίνη 10 TGF-β transforming growth factor β ΟΣΣ οξέα στεφανιαία συμβάματα VLDL very low-density lipoprotein HDL high density lipoprotein IL-6 ιντερλευκίνη 6 AGE advance glycation end products Lp-PLA2 lipoprotein-associated phospholipase A2 hscrp high sensitivity CRP ΟΕΜ οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ΑΕΕ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ΡΑ ρευματοειδής αρθρίτιδα ΣΕΛ συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ΣΝ στεφανιαία νόσος cimt carotid intima-media thickness 9

PWV pulse wave velocity AΙx augmentation index LDL-C low-density lipoprotein cholesterol HDL-C high-density lipoprotein cholesterol AHA/CDC American Heart Association/Centers for Disease Control NCEP III National Cholesterol Education Program III NC νόσος Crohn ΕΚ ελκώδης κολίτιδα CDAI Crohn s Disease Activity Index cfpwv carotid-femoral pulse wave velocity ΜΑΠ μέση αρτηριακή πίεση ΒΜΙ body mass index ΚΚΑ κοινή καρωτίδα αρτηρία ΚΜΑ κοινή μηριαία αρτηρία PAF-AH platelet-activating factor acetylhydrolase 10

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η αντίληψη για την παθογένεση της αθηροσκλήρωσης έχει αλλάξει ριζικά κατά την τελευταία δεκαετία και είναι πλέον αποδεκτό ότι η αθηρογένεση δεν αποτελεί απλή συσσώρευση λιπιδίων εντός του αρτηριακού τοιχώματος, αλλά συνιστά φλεγμονώδη διεργασία. Οι κλασικοί παράγοντες καρδιαγγειακού (ΚΑ) κινδύνου, όπως το κάπνισμα, η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και η δυσλιπιδαιμία, προκαλούν δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, η οποία με τη σειρά της επάγει τη συσσώρευση μακροφάγων και Τ λεμφοκυττάρων, και την απελευθέρωση χημειοκινών, μορίων προσκόλλησης και κυτταροκινών που προάγουν τη φλεγμονή. Οι φλεγμονώδεις δείκτες αυξάνονται στη συστηματική κυκλοφορία, με χαρακτηριστικό παράδειγμα την C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (C-reactive protein, CRP), η οποία αποτελεί το πιο εκτενώς μελετημένο μόριο. Η συστηματική φλεγμονή αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου (ΚΑΝ), όπως προέκυψε από την αυξημένη επίπτωση ΚΑΝ σε ασθενείς με χρόνια ρευματικά νοσήματα, η οποία δεν μπορούσε να αποδοθεί στους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου. Πιθανολογείται ότι οι κυτταροκίνες που προάγουν τη φλεγμονή μπορούν να προκαλέσουν αλλαγές στη συγκέντρωση των λιπιδίων, υπερομοκυστεϊναιμία, οξειδωτικό στρες, αντίσταση στην ινσουλίνη και δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, μεταβολές που θεωρούνται αθηρογόνες. Στην περίπτωση των φλεγμονωδών νοσημάτων του εντέρου (ΦΝΕ), τα οποία επίσης χαρακτηρίζονται από χρόνια συστηματική φλεγμονή, η συσχέτιση με την ΚΑΝ είναι αμφιλεγόμενη. Η επίπτωση της ΚΑΝ σε ασθενείς με ΦΝΕ δεν έχει διερευνηθεί σε 11

προοπτικές επιδημιολογικές μελέτες. Αναδρομικές μελέτες με σημαντικούς μεθοδολογικούς περιορισμούς έχουν δείξει αυξημένη επίπτωση ΚΑΝ σε πληθυσμούς ασθενών με ΦΝΕ. Μη επεμβατικοί δείκτες ΚΑ κινδύνου χρησιμοποιούνται με αυξανόμενη συχνότητα τόσο σε ερευνητικό επίπεδο όσο και στην κλινική πράξη. Δείκτες όπως το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων, η αρτηριακή σκληρία και η λιποπρωτεϊνική φωσφολιπάση Α2, συσχετίζονται στενά με τον κίνδυνο ΚΑΝ. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η εκτίμηση του ΚΑ κινδύνου σε ασθενείς με ΦΝΕ με τη χρήση μη επεμβατικών δεικτών πρώιμης αθηροσκλήρωσης σε σύγκριση με μάρτυρες χωρίς ΦΝΕ αλλά με παρόμοιο προφίλ ΚΑ κινδύνου. Η εκπόνηση της διδακτορικής διατριβής μου από τη συγγραφή του πρωτοκόλλου και τη διενέργεια του ερευνητικού μέρους μέχρι την ανάλυση και δημοσίευση των αποτελεσμάτων αποτέλεσε ιδιαίτερα επίπονη διαδικασία, η περάτωση της οποίας δεν θα ήταν δυνατή χωρίς την αμέριστη στήριξη και καθοδήγηση της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, του Καθηγητή κ. Νικόλαου Ευγενίδη, της Επίκουρης Καθηγήτριας κ. Όλγας Γιουλεμέ και της Καθηγήτριας κ. Στέλλας Δούμα. Η ηθική και επιστημονική υποστήριξη του Διευθυντή της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής Καθηγητή κ. Αστέριου Καραγιάννη και του Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Βασίλειου Άθυρου υπήρξε πολύτιμη και τους ευχαριστώ θερμά. Θερμά ευχαριστώ τον Γαστρεντερολόγο κ. Κωνσταντίνο Σουφλέρη υπεύθυνο του Ιατρείου ΦΝΕ της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής για τη στήριξή του στα αρχικά στάδια της διδακτορικής διατριβής, καθώς και τη Νοσηλεύτρια κ. Σοφία 12

Χαραλαμπίδου στυλοβάτη του Ενδοσκοπικού Εργαστηρίου της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής χωρίς τη βοήθεια της οποίας η ολοκλήρωση του ερευνητικού μέρους της διατριβής θα ήταν εξαιρετικά δυσχερής. Η μέτρηση της λιποπρωτεϊνικής φωσφολιπάσης Α2 και των αντιποκινών ρεζιστίνης και αντιπονεκτίνης πραγματοποιήθηκε στο κέντρο Αθηροθρόμβωσης του τμήματος Βιολογικών Εφαρμογών και Τεχνολογιών του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων με την καθοδήγηση του Καθηγητή κ. Αλέξανδρου Τσελέπη και την πολύτιμη συμβολή του Χημικού κ. Κωνσταντίνου Τέλλη, της Χημικού Αικατερίνης Μπαλάσκα και του Βιολόγου κ. Κωνσταντίνου Βογιατζή. Ιδιαίτερες ευχαριστίες οφείλω σε όλους τους ασθενείς με ΦΝΕ που δέχθηκαν να συμμετάσχουν στη μελέτη, καθώς και σε όσους -ιατρικό, νοσηλευτικό και παραϊατρικό προσωπικό του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, συγγενείς και φίλους- με εξαιρετική προθυμία συμμετείχαν στη μελέτη ως μάρτυρες. Τέλος, οφείλω να ευχαριστήσω τον σύντροφο μου και συνοδοιπόρο Καρδιολόγο κ. Θωμά Γκόσιο για όλη τη συμπαράστασή του σε αυτή τη μακρά και επίπονη πορεία. 13

14

Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο 1.1 Η ΑΘΗΡΟΓΕΝΕΣΗ ΩΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗ Η αθηρωματική βλάβη συνιστά εστιακή ασύμμετρη πάχυνση του έσω χιτώνα του αρτηριακού τοιχώματος, η οποία αποτελείται από κύτταρα, συνδετικό ιστό και λιπίδια 1. Η συσσώρευση λιπιδίων υπενδοθηλιακά στις μεγάλες και μεσαίου μεγέθους αρτηρίες πυροδοτεί μια φλεγμονώδη διεργασία και σηματοδοτεί την έναρξη της αθηρογένεσης. Η χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (low-density lipoprotein, LDL) που κατακρατείται στο αρτηριακό τοίχωμα υφίσταται οξείδωση και άλλες ενζυματικές μετατροπές, και η μετουσιωμένη LDL έχει την ικανότητα να ενεργοποιεί το ενδοθήλιο (εικόνα 1). Το φυσιολογικό ενδοθήλιο δεν διαθέτει την ικανότητα να συνδέει λευκά αιμοσφαίρια. Με την έναρξη της αθηρογένεσης τα ενδοθηλιακά κύτταρα αρχίζουν να εκφράζουν στην επιφάνειά τους μόρια προσκόλλησης, όπως το μόριο vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1), τα οποία συνδέουν μονοκύτταρα και Τ λεμφοκύτταρα, δηλαδή τα λευκά αιμοσφαίρια που απαντώνται συχνότερα στις αθηρωματικές βλάβες 2. Η έκφραση των μορίων προσκόλλησης είναι μεγαλύτερη στα τμήματα του αρτηριακού δέντρου όπου αναπτύσσονται συχνότερα αθηρωματικές βλάβες, όπως τα σημεία διχασμού των αρτηριών. Στα σημεία αυτά, όπου είναι διαταραγμένη η ροή του αίματος και εντονότερο το τοιχωματικό stress, παρατηρείται ελαττωμένη παραγωγή μονοξειδίου του αζώτου (nitric oxide, NO) από το ενδοθήλιο. Το ΝΟ, εκτός από τις αγγειοδιασταλτικές του ιδιότητες, έχει την ικανότητα να αναστέλλει την παραγωγή VCAM-1 3. 17

Εικόνα 1. Η κατακράτηση LDL υπενδοθηλιακά πυροδοτεί την έναρξη της αθηρογένεσης. Μετά την προσκόλλησή τους στο ενδοθήλιο, τα λευκά αιμοσφαίρια διεισδύουν στον έσω χιτώνα του αρτηριακού τοιχώματος με τη βοήθεια χημειοκινών που έχουν την ιδιότητα να προσελκύουν μονοκύτταρα και Τ λεμφοκύτταρα 4. Ένα τέτοιο μόριο είναι το monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), το οποίο είναι υπεύθυνο για τη διείσδυση των μονοκυττάρων εντός του αρτηριακού τοιχώματος στα σημεία των αθηρωματικών βλαβών. Τα λευκά αιμοσφαίρια πυροδοτούν στη συνέχεια μια τοπική φλεγμονώδη αντίδραση. Τα μονοκύτταρα μετατρέπονται σε μακροφάγα με τη βοήθεια του παράγοντα macrophage colony-stimulating factor 5 (εικόνα 2). Τα μακροφάγα εκφράζουν υποδοχείς "οδοκαθαριστές" (scavenger) με τους οποίους δεσμεύουν μετουσιωμένες λιποπρωτεΐνες και μετατρέπονται σε αφρώδη κύτταρα 6. Τα μακροφάγα εκφράζουν επίσης Toll-like υποδοχείς, η ενεργοποίηση των οποίων 18

οδηγεί στην παραγωγή κυτταροκινών και άλλων μορίων που συμμετέχουν στη φλεγμονή 7. Εικόνα 2. Η διείσδυση μονοκυττάρων στον έσω χιτώνα, η μετατροπή τους σε μακροφάγα και ο ρόλος τους στην επαγωγή της φλεγμονής του αρτηριακού τοιχώματος. Τα Τ λεμφοκύτταρα που διηθούν τις αθηρωματικές βλάβες είναι κυρίως CD4+, τα οποία αντιδρούν με μόρια του major histocombatibility complex class II (MHC II). Η απάντηση είναι κατά κύριο λόγο type 1 helper (Th1) response. Τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα παράγουν κυτταροκίνες που προάγουν τη φλεγμονή, όπως ιντερφερόνη γ και παράγοντα νέκρωσης όγκων β (tumor necrosis factor-β, TNF-β), οι οποίες ενεργοποιούν τα μακροφάγα, τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τις λείες μυικές ίνες 5 (εικόνα 3). Τα ενεργοποιημένα λευκά αιμοσφαίρια και ενδοθηλιακά κύτταρα παράγουν μόρια-μεσολαβητές τα οποία πυροδοτούν τον πολλαπλασιασμό 19

των λείων μυικών κυττάρων και την παραγωγή από αυτά τα κύτταρα πυκνού εξωκυττάριου στρώματος, το οποίο χαρακτηρίζει τις προχωρημένες αθηρωματικές βλάβες. Εικόνα 3. Τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα παράγουν κυτταροκίνες που προάγουν τη φλεγμονή, οι οποίες ενεργοποιούν τα μακροφάγα, τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τις λείες μυικές ίνες. Ρυθμιστές της φλεγμονής είναι η ιντερλευκίνη 10 (IL-10) και ο transforming growth factor β (TGF-β), οι οποίοι καταστέλλουν τη φλεγμονή και έχουν αντι-αθηρογόνο δράση 8, 9. Παρόμοια δράση έχουν και τα Β λεμφοκύτταρα με την παραγωγή 20

αντισωμάτων, κάποια από τα οποία στρέφονται εναντίον της οξειδωμένης LDL και των νεκρών κυττάρων στην αθηρωματική πλάκα 10. Η φλεγμονή όχι μόνο συμβάλλει στην έναρξη και εξέλιξη των αθηρωματικών βλαβών, αλλά παίζει καθοριστικό ρόλο στα οξέα θρομβωτικά συμβάματα που επιπλέκουν αυτές τις βλάβες. Τα περισσότερα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ΟΣΣ) προκύπτουν από ρήξη της αθηρωματικής πλάκας. Τα ενεργοποιημένα μακροφάγα παράγουν πρωτεολυτικά ένζυμα, τα οποία διασπούν το κολλαγόνο της ινώδους κάψας που σταθεροποιεί την αθηρωματική πλάκα 11. Παράλληλα, η ιντερφερόνη γ που παράγεται από τα Τ λεμφοκύτταρα αναστέλλει τη σύνθεση νέου κολλαγόνου από τα λεία μυικά κύτταρα. Τα ενεργοποιημένα μακροφάγα παράγουν επίσης ιστικό παράγοντα, ο οποίος πυροδοτεί τον μηχανισμό της θρόμβωσης. Η παραγωγή ιστικού παράγοντα από τα μακροφάγα ρυθμίζεται από τις κυτταροκίνες που προάγουν τη φλεγμονή 12. 1.2 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΥΡΟΔΟΤΟΥΝ ΤΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΣΤΗΝ ΑΘΗΡΟΓΕΝΕΣΗ Η δυσλιπιδαιμία αποτελεί έναν από τους κυριότερους παράγοντες ΚΑ κινδύνου και διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στην αθηρογένεση. Η συσσώρευση λιπιδίων στο αρτηριακό τοίχωμα σηματοδοτεί την έναρξη της αθηρογένεσης, όπως αναφέρθηκε αναλυτικά παραπάνω. Η LDL που συσσωρεύεται στον έσω χιτώνα του αρτηριακού τοιχώματος υφίσταται οξείδωση 13 και η μετουσιωμένη LDL προάγει την έκφραση 21

μορίων προσκόλλησης, χημειοκινών, κυτταροκινών που προάγουν τη φλεγμονή και άλλων μεσολαβητών της φλεγμονής από τα μακροφάγα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Εκτός από την LDL και άλλες λιποπρωτεΐνες, όπως η πολύ χαμηλής πυκνότητας (very low-density lipoprotein, VLDL) και η ενδιάμεσης πυκνότητας λιποπρωτεΐνη, μπορούν να υποστούν μετουσίωση στο αρτηριακό τοίχωμα και να πυροδοτήσουν φλεγμονώδεις διεργασίες 14. Αντίθετα, η υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (high-density lipoprotein, HDL) μεταφέρει λιπίδια από τη περιφέρεια και διαθέτει αντι-αθηρογόνες ιδιότητες. Η HDL μεταφέρει και αντιοξειδωτικά ένζυμα, τα οποία διασπούν τις οξειδωμένες λιποπρωτεΐνες και αναστέλλουν έτσι την προφλεγμονώδη δράση τους 15. Εκτός από τη δυσλιπιδαιμία, και η υπέρταση συντελεί στη φλεγμονή του αρτηριακού τοιχώματος. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ, εκτός από τις αγγειοσυσπαστικές της ιδιότητες, διαθέτει και δράσεις που προάγουν τη φλεγμονή. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ επάγει την παραγωγή ενεργών ριζών οξυγόνου από τα ενδοθηλιακά και λεία μυικά κύτταρα του αρτηριακού τοιχώματος, αυξάνει την παραγωγή κυτταροκινών που προάγουν τη φλεγμονή όπως ιντερλευκίνης 6 (IL-6) και MCP-1 από τα λεία μυικά κύτταρα, καθώς και την έκφραση VCAM-1 από τα ενδοθηλιακά κύτταρα 16. Στην περίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη, η υπεργλυκαιμία οδηγεί στο σχηματισμό μετουσιωμένων μακρομορίων (advance glycation end products, AGE). Τα μόρια αυτά όταν συνδέονται στους αντίστοιχους υποδοχείς προκαλούν την παραγωγή κυτταροκινών που προάγουν τη φλεγμονή από τα ενδοθηλιακά κύτταρα 17. Επιπρόσθετα, ο σακχαρώδης διαβήτης προάγει το οξειδωτικό stress με τον σχηματισμό ελευθέρων ριζών οξυγόνου και καρβονυλικών ομάδων. 22

Η παχυσαρκία προδιαθέτει στην εμφάνιση αντίστασης στην ινσουλίνη και αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας. Ελεύθερα λιπαρά οξέα προερχόμενα από τον σπλαχνικό λιπώδη ιστό φθάνουν στο ήπαρ μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας, όπου επάγουν τη σύνθεση πλούσιων σε τριγλυκερίδια VLDL. Παράλληλα, ο λιπώδης ιστός παράγει κυτταροκίνες που προάγουν τη φλεγμονή όπως IL-6 και TNF-α 18. Επομένως, η παχυσαρκία συνδέεται με την αθηρογένεση τόσο μέσω του διαβήτη και της δυσλιπιδαιμίας,, όσο και μέσω της φλεγμονής. 1.3 Η ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΒΙΟΔΕΙΚΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Η ανάδειξη του ρόλου της φλεγμονής στη διεργασία της αθηρογένεσης έστρεψε το ενδιαφέρον στη χρησιμοποίηση βιοδεικτών φλεγμονής για την εκτίμηση του ΚΑ κινδύνου τόσο σε υγιείς πληθυσμούς όσο και σε ασθενείς με ΚΑΝ. Οι φλεγμονώδεις δείκτες βρίσκονται αυξημένοι στην περιφερική κυκλοφορία ως συνέπεια της φλεγμονής του αρτηριακού τοιχώματος. Μεταξύ των δεικτών που έχουν μελετηθεί είναι η μυελοπεροξειδάση, η λιποπρωτεϊνική φωσφολιπάση Α2 (lipoproteinassociated phospholipase A2, Lp-PLA2), κυτταροκίνες όπως η IL-6, πρωτεάσες όπως η matrix metalloproteinase-9, και η CRP προσδιοριζόμενη με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας (high sensitivity CRP, hscrp). Η hscrp αποτελεί τον πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο δείκτη, καθώς σε ασθενείς χωρίς λοιμώξεις ή φλεγμονώδη νοσήματα παρουσιάζει πολύ μικρή διακύμανση σε βάθος χρόνου. Μεγάλος αριθμός μελετών έχει δείξει ισχυρή συσχέτιση της hscrp με τον κίνδυνο οξέος εμφράγματος 23

του μυοκαρδίου (ΟΕΜ), αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) και ΚΑ θανάτου, ακόμα και αφού γίνει προσαρμογή για τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου 19. Η hscrp αυξάνεται σε ασταθή στηθάγχη και σε ΟΣΣ 20. Επιπρόσθετα, η hscrp έχει χρησιμοποιηθεί και ως δείκτης ανταπόκρισης σε θεραπευτικές παρεμβάσεις που αποσκοπούν στη μείωση του ΚΑ κινδύνου 21. 24

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο Η ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΩΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ 2.1 Η ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ ΣΤΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Το παράδειγμα των χρόνιων ρευματικών νοσημάτων, και κυρίως της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) και του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου (ΣΕΛ), ανέδειξε τον ρόλο της συστηματικής φλεγμονής στη διαδικασία της αθηρογένεσης (σχήμα 1). Είναι γνωστό ότι οι ασθενείς με ΡΑ και ΣΕΛ έχουν αυξημένο κίνδυνο πρώιμου ΚΑ θανάτου 22. Συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο ΚΑ συμβαμάτων έχει βρεθεί και σε άλλα χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα, όπως η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, η ουρική αρθρίτιδα, η ψωριασική αρθρίτιδα και οι αγγειίτιδες μεσαίου και μεγάλου μεγέθους αρτηριών 23. Νεότερα δεδομένα δείχνουν ανάλογη συσχέτιση και για τη συστηματική σκλήρυνση και τις φλεγμονώδεις μυοσίτιδες. Αν και η αγγειίτιδα των στεφανιαίων αγγείων μπορεί να ευθύνεται για ένα μέρος των ΚΑ συμβαμάτων σε αυτούς τους ασθενείς, η πλειονότητα των συμβαμάτων φαίνεται να οφείλεται σε αθηρωματικές βλάβες 24. Η πρώιμη αθηροσκλήρωση είναι συνέπεια της αλληλεπίδρασης της τοπικής φλεγμονής του αρτηριακού τοιχώματος και της συστηματικής φλεγμονής, καθώς και των κλασικών παραγόντων ΚΑ κινδύνου, ενώ είναι πιθανό και κάποιοι από τους φαρμακευτικούς παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την καταστολή της φλεγμονής, όπως τα γλυκοκορτικοειδή, να αυξάνουν τον κίνδυνο αθηροσκλήρωσης 22. Οι μηχανισμοί της αθηρογένεσης είναι 25

πιθανώς διαφορετικοί για κάθε ένα από τα διάφορα ρευματικά νοσήματα και σχετίζονται με την ξεχωριστή παθοφυσιολογία αυτών των νοσημάτων 25. Σχήμα 1. Η χρόνια συστηματική φλεγμονή μέσω των κυτταροκινών που προάγουν τη φλεγμονή επιφέρει προαθηρογόνες αλλαγές που συμβάλλουν στην αθηρογένεση. Είναι ενδιαφέρον ότι η ΚΑΝ ευθύνεται για περισσότερο από το 50% των πρώιμων θανάτων στη ΡΑ και ότι η ΡΑ αυξάνει τον ΚΑ κίνδυνο στον ίδιο βαθμό με τον σακχαρώδη διαβήτη 26. Στους ασθενείς με ΡΑ έχει βρεθεί δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, διαταραχή της χάλασης των λείων μυικών ινών του αρτηριακού τοιχώματος και αυξημένη αρτηριακή σκληρία, διαταραχές που συσχετίζονται με την αθηρογένεση 27. Οι κυτταροκίνες που προάγουν τη φλεγμονή TNF-α, IL-17 και IL-6, καθώς και τα CD4+CD28- T κύτταρα πιθανώς εμπλέκονται στην έναρξη και εξέλιξη των αθηρωματικών βλαβών, ενώ ο ρόλος των αυτοαντισωμάτων που 26

χαρακτηρίζουν τα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα παραμένει αμφιλεγόμενος 25. Η εξέλιξη των αρτηριακών βλαβών είναι εντονότερη στα έξι πρώτα έτη μετά τη διάγνωση της ΡΑ, ενώ στη συνέχεια επιβραδύνεται 28. Παθολογοανατομικές μελέτες των αθηρωμάτικων πλακών σε ασθενείς με ή χωρίς ΡΑ έδειξαν εντονότερη φλεγμονή στο αρτηριακό τοίχωμα των ασθενών με ΡΑ, η οποία προδιαθέτει στη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας και αυξάνει τον κίνδυνο ΚΑ συμβαμάτων 29. Η ΚΑΝ αποτελεί κύρια αιτία θνησιμότητας και στους ασθενείς με ΣΕΛ. Σε αυτούς τους ασθενείς έχει βρεθεί δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, διαταραχή της μικροκυκλοφορίας στο μυοκάρδιο και αυξημένη συχνότητα αθηρωματικών πλακών στις καρωτίδες 30. Σε αντίθεση με τη ΡΑ, οι πρωταρχικές κυτταροκίνες στον ΣΕΛ είναι οι ιντερφερόνες τύπου Ι, οι οποίες προάγουν τη βλάβη του ενδοθηλίου και αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης 25. Τα ΚΑ συμβάματα είναι συχνότερα σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 40 ετών, σχετίζονται με τη διάρκεια και την ενεργότητα της νόσου, ενώ και η χρήση γλυκοκορτικοειδών έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο ΚΑ συμβαμάτων 31. Είναι πιθανό ότι η ΚΑΝ στους ασθενείς με ρευματικά νοσήματα είναι αποτέλεσμα τόσο των κλασικών παραγόντων κινδύνου όσο και της συστηματικής φλεγμονής, ωστόσο η συμβολή του κάθε παράγοντα ξεχωριστά είναι δύσκολο να προσδιορισθεί. Παρά την πρόοδο στις φαρμακευτικές παρεμβάσεις που καταστέλλουν αποτελεσματικά τη φλεγμονή και αλλάζουν την πορεία της νόσου, δεν έχει παρατηρηθεί σημαντική μεταβολή στην επίπτωση της ΚΑΝ, αν και είναι πιθανό να απαιτούνται μεγάλης κλίμακας μελέτες για να αποδειχθεί κάτι τέτοιο. Η διερεύνηση των ακριβών μηχανισμών που εμπλέκονται στις βλάβες του αρτηριακού 27

τοιχώματος θα φέρει πιθανώς στο προσκήνιο νέους θεραπευτικούς στόχους και θα αποτελέσει την αφετηρία για θεραπευτικές παρεμβάσεις που θα μειώσουν τον ΚΑ κίνδυνο στα ρευματικά νοσήματα. 2.2 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΣΕ ΟΞΕΙΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει συσχέτιση μεταξύ ΟΣΣ, κυρίως ΟΕΜ, και βακτηριακών και ιογενών λοιμώξεων. Μια από τις πρώτες μελέτες που ανέδειξε τον ρόλο των λοιμώξεων στα ΟΣΣ, έδειξε σημαντικά υψηλότερη συχνότητα λοιμώξεων του αναπνευστικού σε περίπου 2.000 ασθενείς με ΟΕΜ κατά τις 10 ημέρες πριν από το ΟΣΣ σε σύγκριση με τετραπλάσιους υγιείς μάρτυρες 32. Μια μεγάλη μελέτη σε περισσότερους από 4.000 ασθενείς με θετική καλλιέργεια αίματος κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο έδειξε σημαντικά υψηλότερη επίπτωση ΟΕΜ και ΑΕΕ σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες, αλλά και σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς βακτηριαιμία κατά την εισαγωγή 33. Η διαφορά ήταν μεγαλύτερη κατά τις πρώτες 30 ημέρες από το επεισόδιο της βακτηριαιμίας, λιγότερο έντονη μεταξύ 31 ης και 180 ης ημέρας, ενώ εξαλειφόταν μετά τον έκτο μήνα. Αυξημένη συχνότητα ΙgA αντισωμάτων έναντι του βακτηρίου Chlamydia pneumoniae έχει βρεθεί σε ασθενείς με ΟΕΜ σε σύγκριση με ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο (ΣΝ) 34. Συσχέτιση των ΙgA αντισωμάτων έναντι του ίδιου βακτηρίου έχει βρεθεί και με την αορτική σκληρία 35. Μια μελέτη σε νέους υγιείς 28

άνδρες έδειξε αυξημένη αορτική σκληρία στους οροθετικούς σε σύγκριση με τους οροαρνητικούς, δηλαδή αυξημένη συχνότητα αλλαγών του αρτηριακού τοιχώματος στην πρώτη ομάδα που πιθανώς προδιαθέτουν σε πρώιμη αθηροσκλήρωση. Ο ρόλος των λοιμώξεων δεν περιορίζεται μόνο στις βακτηριακές λοιμώξεις. Μια άλλη μελέτη σε περίπου 300 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία έδειξε εντονότερη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση σε συνδυασμό με ενδείξεις λοίμωξης από τον ιό Epstein-Barr στην ομάδα των ασθενών με ΟΕΜ σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία για σταθερή ή ασταθή στηθάγχη 36. Ο ρόλος των ιογενών λοιμώξεων έχει μελετηθεί και σε μια ακόμα αναδρομική μελέτη σε περισσότερους από 12.000 ασθενείς, η οποία έδειξε αυξημένη συχνότητα αντισωμάτων έναντι εντεροϊών σε άνδρες ασθενείς κάτω των 50 ετών με ΟΕΜ σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό 37. Δεν διαπιστώθηκε ανάλογη συσχέτιση στους άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας, ενώ αυξημένη ήταν η συχνότητα των ίδιων αντισωμάτων και στις γυναίκες με ΟΕΜ αν και η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σημαντική. Οι παραπάνω μελέτες δείχνουν ότι οι λοιμώξεις είναι πιθανό να πυροδοτούν οξέα ΚΑ συμβάματα, και κυρίως ΟΕΜ, σε ασθενείς με εγκατεστημένη ΚΑΝ 38. Για τη συσχέτιση αυτή πιθανώς οφείλεται η αστάθεια της αθηρωματικής πλάκας που προκαλείται στο πλαίσιο των λοιμώξεων με τη μεσολάβηση κυτταροκινών που προάγουν τη φλεγμονή και άλλων μεσολαβητών της φλεγμονής 39. Ωστόσο, οι λοιμώξεις φαίνεται ότι συνοδεύονται από δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και αλλαγές του αρτηριακού τοιχώματος ακόμα και σε ασθενείς χωρίς ΚΑΝ, όπως 29

χαρακτηριστικά κατέδειξε μελέτη σε παιδιά στα οποία η οξεία φάση της λοίμωξης συνοδευόταν από αυξημένη οξειδωτική μετατροπή της LDL και ελάττωση της HDL χοληστερόλης και από επακόλουθη πάχυνση του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων (carotid intima-media thickness, cimt) 40. Μεγάλο ενδιαφέρον έχουν συγκεντρώσει την τελευταία δεκαετία και οι περιοδοντικές λοιμώξεις, η βαρύτητα των οποίων συσχετίζεται άμεσα με το cimt σε υγιή άτομα 41. Η ένταση της φλεγμονώδους αντίδρασης είναι καθοριστικός παράγοντας των αρτηριακών αλλαγών. Ένας πολυμορφισμός του υποδοχέα Toll-like 4, ο οποίος ευθύνεται για ηπιότερη φλεγμονώδη αντίδραση έναντι των Gram-αρνητικών παθογόνων, έχει συσχετισθεί με μικρότερη συχνότητα αθηρωματικών βλαβών στις καρωτίδες και μικρότερο cimt σε σύγκριση με την απουσία του πολυμορφισμού και την εντονότερη φλεγμονώδη απάντηση στα παθογόνα 42. Αν, ωστόσο, οι αλλαγές του αρτηριακού τοιχώματος είναι αναστρέψιμες μετά την πάροδο της οξείας φάσης των λοιμώξεων ή αν παραμένουν και συνεισφέρουν αθροιστικά στη μακροχρόνια διεργασία της αθηρογένεσης παραμένει άγνωστο. 2.3 ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΚΑΙ ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙΠΟΚΙΝΩΝ Για αρκετές δεκαετίες ο βασικός ρόλος του λιπώδους ιστού θεωρούνταν η αποθήκευση λίπους μέχρι την σχετικά πρόσφατη ανακάλυψη των ενδοκρινικών και παρακρινικών λειτουργιών του. Ο λιπώδης ιστός έχει την ικανότητα να συνθέτει και να απελευθερώνει στη συστηματική κυκλοφορία μια ποικιλία μορίων στα οποία περιλαμβάνονται κυτταροκίνες που προάγουν τη φλεγμονή (TNF-α, IL-6), καθώς και 30

μια ομάδα μορίων που ονομάζονται αντιποκίνες (αντιπονεκτίνη, λεπτίνη, ρεζιστίνη). Τα μόρια αυτά έχουν ρυθμιστικό ρόλο στον μεταβολισμό του λίπους και της γλυκόζης, και στην αντίσταση στην ινσουλίνη, ενώ ταυτόχρονα επιδρούν στη λειτουργία του ενδοθηλίου. Η ανακάλυψη των δράσεων αυτών ανέδειξε τον ρόλο των αντιποκινών στην αθηρογένεση. Η παχυσαρκία χαρακτηρίζεται από συσσώρευση παθολογικού λιπώδους ιστού με αυξημένη παραγωγή TNF-α, λεπτίνης και ρεζιστίνης, και ελαττωμένη παραγωγή αντιπονεκτίνης. Οι διαταραχές αυτές οδηγούν σε αντίσταση στην ινσουλίνη, δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος 43. Η λεπτίνη καταστέλλει την πρόσληψη τροφής, αυξάνει την κατανάλωση ενέργειας και την οξείδωση των λιπαρών οξέων, ρυθμίζει την ηπατική γλυκονεογένεση καθώς και τη λειτουργία των β κυττάρων του παγκρέατος. Η λεπτίνη δρα σε υποδοχείς του ενδοθηλίου και των λείων μυικών κυττάρων του αγγειακού τοιχώματος. Η λεπτίνη διαθέτει τόσο αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες μέσω του ΝΟ, όσο και αγγειοσυσπαστικές μέσω της αυξημένης παραγωγής ενδοθηλίνης-1 44. Η συμπαθητικομιμητική της δράση οδηγεί σε νεφρική κατακράτηση νατρίου και διαστολή του ενδαγγειακού όγκου 45. Ταυτόχρονα, επάγει οξειδωτικό stress και επακόλουθη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου. Η ρεζιστίνη επάγει την αντίσταση στην ινσουλίνη στους μύες και στο ήπαρ, και προκαλεί δυσλειτουργία του ενδοθηλίου μέσω οξειδωτικού stress, ελαττωμένης παραγωγής ΝΟ και αυξημένης έκφρασης μορίων προσκόλλησης VCAM-1 και MCP-1 46. 31

Η αντιπονεκτίνη ρυθμίζει την πρόσληψη τροφής και την κατανάλωση ενέργειας, καταστέλλει την ηπατική γλυκονεογένεση, επάγει την οξείδωση των λιπαρών οξέων στους μύες και στο ήπαρ, αυξάνει την πρόσληψη γλυκόζης από τους μύες και την απέκκριση της ινσουλίνης. Στο επίπεδο του ενδοθηλίου η αντιπονεκτίνη καταστέλλει τον παράγοντα TNF-α και την έκφραση μορίων προσκόλλησης, ρυθμίζει τη φλεγμονή στο αγγειακό τοίχωμα και καταστέλλει τη μετατροπή των μακροφάγων σε αφρώδη κύτταρα 47. Η δράση, επομένως, της αντιπονεκτίνης είναι κατά κύριο λόγο αγγειοπροστατευτική. Συνοπτικά, νεότερα κλινικά και πειραματικά δεδομένα έχουν δείξει ότι ο λιπώδης ιστός με την παραγωγή κυτταροκινών διαδραματίζει ρόλο στην αθηρογένεση όχι μόνο έμμεσο μέσω της αντίστασης στην ινσουλίνη και της ομοιοστασίας στης γλυκόζης και του λίπους, αλλά και άμεσο μέσω της επίδρασης των αντιποκινών στη λειτουργία του ενδοθηλίου, η οποία για κάποιες αντιποκίνες είναι βλαπτική ενώ για άλλες, όπως η αντιπονεκτίνη, είναι προστατευτική (σχήμα 2). Ο ρόλος των αντιποκινών ως βιοδεικτών ΚΑΝ και ως μελλοντικών θεραπευτικών στόχων για τη μείωση του κινδύνου ΚΑΝ αποτελεί πεδίο έρευνας 48. 32

Σχήμα 2. Ο ρόλος των αντιποκινών στην αθηροσκλήρωση. 33

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο ΜΗ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Η αθηροσκλήρωση είναι το αποτέλεσμα μακροχρόνιων αλλαγών του αρτηριακού τοιχώματος με έναρξη πιθανώς στην παιδική ηλικία. Οι πρώιμες αυτές αλλαγές είναι δυνατό να ανιχνευθούν πολύ νωρίτερα από την κλινική εκδήλωση ΚΑΝ με μη επεμβατικές μεθόδους, όπως με τη μέτρηση του cimt και την εκτίμηση της αορτικής σκληρίας. Άλλοι βιοδείκτες αντανακλούν τον βαθμό της φλεγμονής του αρτηριακού τοιχώματος, όπως η Lp-PLA 2, και έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί ως δείκτες υποκλινικής αθηροσκλήρωσης. Οι μη επεμβατικοί αυτοί δείκτες, αν και δεν έχουν καθιερωθεί στην καθημερινή κλινική πράξη, χρησιμοποιούνται ευρέως στα πλαίσια κλινικών μελετών για την εκτίμηση του ΚΑ κινδύνου και για την ανταπόκριση σε θεραπευτικές παρεμβάσεις που αποσκοπούν στη μείωση του ΚΑ κινδύνου. 3.1 ΠΑΧΥΝΣΗ ΤΟΥ ΕΣΩ-ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Οι πρώιμες μορφολογικές αλλαγές του αρτηριακού τοιχώματος που προηγούνται του σχηματισμού αθηρωματικών πλακών μπορούν να ανιχνευθούν εύκολα με υπερηχογραφικές μεθόδους που έχουν τη δυνατότητα να απεικονίζουν με μεγάλη ευκρίνεια τους χιτώνες του αρτηριακού τοιχώματος. Το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα του αρτηριακού τοιχώματος αυξάνεται με την ηλικία και την επίδραση των 34

γνωστών παραγόντων ΚΑ κινδύνου, όπως η αρτηριακή υπέρταση (εικόνα 4). Η πάχυνση αυτή είναι συνεχής στο μήκος του αρτηριακού τοιχώματος και διαφέρει από την αθηρωματική πλάκα, η οποία αποτελεί εστιακή βλάβη. Η μέθοδος που έχει επικρατήσει είναι η μέτρηση του cimt με υψηλής ευκρίνειας B-mode υπερηχογράφημα 49. Εικόνα 4. Πάχυνση του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων με την πάροδο της ηλικίας. Το cimt συσχετίζεται στενά με την παρουσία αθηρωματικών βλαβών στα στεφανιαία αγγεία, αλλά κυρίως αποτελεί προγνωστικό δείκτη για μελλοντικά ΚΑ συμβάματα, όπως ΟΕΜ, στηθάγχη και ΑΕΕ. Μια μεγάλη μετα-ανάλυση, η οποία συμπεριέλαβε δεδομένα για περισσότερους από 37.000 ασθενείς, έδειξε ισχυρή συσχέτιση του cimt με τον κίνδυνο εμφάνισης ΟΕΜ και ΑΕΕ ανεξάρτητα από την παρουσία των κλασικών παραγόντων ΚΑ κινδύνου 50. Πιο συγκεκριμένα, ο κίνδυνος εμφάνισης ΟΕΜ αυξάνεται κατά 10-15% για κάθε 0.1 mm αύξησης του cimt, ενώ ο αντίστοιχος κίνδυνος εμφάνισης ΑΕΕ αυξάνεται κατά 13-18%. Τα ευρήματα αυτά επαληθεύτηκαν σε μια δεύτερη μετα-ανάλυση 15 μελετών, η οποία έδειξε αύξηση του κινδύνου ΟΕΜ κατά 12-18% για κάθε 0.1 mm αύξησης του cimt και του κινδύνου ΑΕΕ κατά 15-21% 51. 35

Μια πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση, η οποία συμπεριέλαβε δεδομένα για περισσότερους από 45.000 ασθενείς από 14 μελέτες, έδειξε ότι η μέτρηση του cimt συνεισφέρει ελάχιστα στην πρόβλεψη του ΚΑ κινδύνου με βάση το Framingham Risk Score, καθώς το cimt βοήθησε στην ορθή επαναταξινόμηση του κινδύνου μόλις στο 0.8% των περιπτώσεων 52. Στην ομάδα των ασθενών με ενδιάμεσο κίνδυνο σύμφωνα με το Framingham Risk Score, η μέτρηση του cimt συνέβαλλε στην ορθή ταξινόμηση στο 3.2% των ανδρών και 3.9 % των γυναικών. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι η χρησιμότητα του cimt στην κλινική πράξη είναι πιθανώς περιορισμένη, καθώς το επιπρόσθετο όφελος σε σχέση με το Framingham Risk Score για τη διαστρωμάτωση του ΚΑ κινδύνου στον γενικό πληθυσμό είναι μικρό. Ωστόσο, η μέτρηση του cimt αποτελεί χρήσιμο μη επεμβατικό δείκτη για την εκτίμηση του ΚΑ κινδύνου και την ανταπόκριση σε θεραπευτικές παρεμβάσεις στα πλαίσια κλινικών μελετών και σε ομάδες πληθυσμού στις οποίες και άλλοι παράγοντες, όπως η χρόνια συστηματική φλεγμονή, πέραν των κλασικών παραγόντων συνεισφέρουν στον ΚΑ κίνδυνο. 3.2 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ Η σκλήρυνση του αρτηριακού τοιχώματος αποτελεί μία από τις πρώτες ανιχνεύσιμες δομικές και λειτουργικές αλλαγές του τοιχώματος των αγγείων. Οι μεγάλες αρτηρίες χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη ελαστικότητα καθώς το τοίχωμά τους είναι πλούσιο σε ελαστίνη, ενώ οι περιφερικές αρτηρίες γίνονται σταδιακά σκληρότερες καθώς το τοίχωμά τους είναι πλουσιότερο σε κολλαγόνο. Η 36

πάροδος της ηλικίας, καθώς και μηχανικοί (αρτηριακή υπέρταση) και χημικοί (σακχαρώδης διαβήτης, φλεγμονή) παράγοντες προκαλούν βλάβη του αγγειακού τοιχώματος και συντελούν στην αρτηριακή σκλήρυνση. Η αρτηριακή σκληρία οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή ανώμαλου κολλαγόνου και σε ελάττωση της φυσιολογικής ελαστίνης του αρτηριακού τοιχώματος, με αποτέλεσμα την απώλεια της ευενδοτότητας των ελαστικού τύπου αρτηριών 53 (εικόνα 5). Η σκλήρυνση του αρτηριακού τοιχώματος συμβάλλει στην ανάπτυξη ΚΑΝ και συσχετίζεται με την εμφάνιση ΚΑ συμβαμάτων. Εικόνα 5. Οι επιπτώσεις της σκλήρυνσης του αρτηριακού τοιχώματος στην πίεση σφυγμού και στη διαστολική ροή. Δείκτες αρτηριακής σκληρίας αποτελούν η ταχύτητα διάδοσης του σφυγμικού κύματος (pulse wave velocity, PWV), η οποία αποτελεί και το gold-standard, ο δείκτης ενίσχυσης του σφυγμικού κύματος (augmentation index, AΙx), και η κεντρική πίεση σφυγμού (central pulse pressure) 54. 37

Μια μετα-ανάλυση 17 μελετών με περίπου 16.000 ασθενείς έδειξε ισχυρή συσχέτιση της αρτηριακής σκληρίας με τον κίνδυνο εμφάνισης ΚΑ συμβαμάτων και την ΚΑ θνητότητα 55. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, αύξηση του PWV κατά 1 m/s σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου ΚΑ συμβαμάτων κατά 14% και της ΚΑ θνητότητας κατά 15%. Η συσχέτιση αυτή ήταν ανεξάρτητη από τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου. Η μελέτη Framingham διερεύνησε τη συνεισφορά των δεικτών αρτηριακής σκληρίας στην ορθή διαστρωμάτωση του ΚΑ κινδύνου με βάση το Framingham Risk Score, και έδειξε ότι η ταχύτητα διάδοσης του σφυγμικού κύματος μεταξύ κοινής καρωτίδας και μηριαίας αρτηρίας, η οποία αντικατοπτρίζει την αορτική σκληρία, αλλά όχι οι υπόλοιποι δείκτες αρτηριακής σκληρίας, αυξάνει σημαντικά την προγνωστική ακρίβεια του Framingham Risk Score. Στη μελέτη αυτή η αορτική σκληρία συντέλεσε στην ορθή επαναταξινόμηση του 15.7% των ατόμων ενδιάμεσου κινδύνου, είτε σε κατηγορία υψηλότερου (14.3%) είτε χαμηλότερου κινδύνου (1.4%) 56. Είναι επομένως φανερό ότι η αρτηριακή σκληρία, και πιο συγκεκριμένα η αορτική σκληρία, αποτελεί σημαντικό ανερχόμενο δείκτη ΚΑ κινδύνου 57. Αν και δεν έχει καθιερωθεί στην κλινική πράξη, η χρήση της στις κλινικές μελέτες είναι ευρεία. 3.3 ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΙΚΗ ΦΩΣΦΟΛΙΠΑΣΗ Α2 Η Lp-PLA 2 είναι ένα ένζυμο που ανήκει στην υπεροικογένεια των φωσφολιπασών A 2, ενζύμων που έχουν την ιδιότητα να υδρολύουν τον εστερικό δεσμό sn-2 των 38

φωσφολιπιδίων. Η Lp-PLA 2 εκφράζεται έντονα στις εύθραυστες αθηρωματικές πλάκες, όπου παράγεται από τα μακροφάγα και τα αφρώδη κύτταρα και δρα υδρολύοντας την οξειδωμένη LDL 58. Η Lp-PLA 2 πιστεύεται ότι συμμετέχει ενεργά στην αθηρογένεση και στη φλεγμονή του αρτηριακού τοιχώματος. Στη συστηματική κυκλοφορία βρίσκεται συνδεδεμένη με λιποπρωτεΐνες, κυρίως LDL χοληστερόλη (LDL cholesterol, LDL-C) (>80%) και σε μικρό ποσοστό με HDL χοληστερόλη (HDL cholesterol, HDL-C), ιδιότητα στην οποία οφείλει την ονομασία της. Η Lp-PLA 2 δεν επηρεάζεται από τη συστηματική φλεγμονή, σχετίζεται ασθενώς με τους υπόλοιπους δείκτες συστηματικής φλεγμονής, όπως η CRP, και θεωρείται ειδικός δείκτης φλεγμονής του αρτηριακού τοιχώματος 59. Μια μετα-ανάλυση 14 μελετών με περισσότερους από 20.000 συμμετέχοντες έδειξε ισχυρή συσχέτιση των επιπέδων της Lp-PLA 2 στη συστηματική κυκλοφορία με τον ΚΑ κίνδυνο, συσχέτιση η οποία είναι ανεξάρτητη από τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου 60. Επιπρόσθετα, ο προσδιορισμός της Lp-PLA 2 συμβάλλει σημαντικά στην ορθή διαστρωμάτωση του ΚΑ κινδύνου. Σύμφωνα με σύσταση των American Heart Association/Centers for Disease Control (AHA/CDC) και National Cholesterol Education Program III (NCEP III), οι ασθενείς ενδιάμεσου ΚΑ κινδύνου με αυξημένη Lp-PLA 2 θα πρέπει να επαναταξινομούνται στην κατηγορία υψηλού κινδύνου, ενώ οι ασθενείς υψηλού κινδύνου με αυξημένη Lp-PLA 2 θα πρέπει να επαναταξινομούνται στην κατηγορία πολύ υψηλού κινδύνου 61. Η Lp-PLA 2 διαθέτει τη μοναδική ιδιότητα να αποτελεί ειδικό βιοδείκτη της φλεγμονής του αγγειακού τοιχώματος, χωρίς να επηρεάζεται από εξω-αγγειακή ή συστηματική φλεγμονή. Ο προσδιορισμός της συνιστάται πλέον στην καθημερινή 39

κλινική πράξη για τη διαστρωμάτωση του ΚΑ κινδύνου, ιδίως στις κατηγορίες ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου με βάση το Framingham Risk Score. Η Lp-PLA 2 παίζει ενεργό ρόλο στην αθηρογένεση και πιθανώς να αποτελεί και η ίδια παράγοντα κινδύνου, ωστόσο μέχρι σήμερα ο ρόλος της περιορίζεται σε αυτόν του βιοδείκτη για μελλοντικά ΚΑ συμβάματα 62. 40

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο ΦΛΕΓΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ 4.1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Τα ΦΝΕ, η νόσος Crohn (NC) και η ελκώδης κολίτιδα (ΕΚ), χαρακτηρίζονται από χρόνια φλεγμονή του εντέρου με εξάρσεις και υφέσεις, η οποία είναι το αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης γενετικών, ανοσολογικών και περιβαλλοντικών παραγόντων κινδύνου. Τα ΦΝΕ είναι δυνατό να συνοδεύονται από μια ποικιλία εξω-εντερικών εκδηλώσεων, με πιο χαρακτηριστικές τις εκδηλώσεις από τις αρθρώσεις, το δέρμα και τους οφθαλμούς. Τα ΦΝΕ έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων με συχνότερη εντόπιση το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων αλλά και άλλες ασυνήθεις θέσεις όπως τα μεσεντέρια και τα στεφανιαία αγγεία 63. Μικροθρομβώσεις έχουν βρεθεί και στο αγγειακό δίκτυο του εντερικού τοιχώματος, και πιστεύεται ότι μπορεί να συμμετέχουν στην παθογένεση της ΕΚ 64. Η ανάδειξη του ρόλου της φλεγμονής στη διεργασία της αθηρογένεσης, καθώς και της συστηματικής φλεγμονής ως παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ΚΑΝ, έστρεψε το επιστημονικό ενδιαφέρον στη διερεύνηση μιας πιθανής συσχέτισης μεταξύ των ΦΝΕ και του ΚΑ κινδύνου. Οι αρχικές μελέτες επικεντρώθηκαν στην ΚΑ θνησιμότητα, η οποία δεν φαίνεται να είναι αυξημένη στα ΦΝΕ. Μια μετα-ανάλυση 11 μελετών που δημοσιεύτηκαν μεταξύ 1965 και 2006, δεν έδειξε αυξημένη ΚΑ 41

θνησιμότητα στους ασθενείς με ΦΝΕ σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό 65. Είναι αποδεκτό, ωστόσο, ότι η ΚΑ θνησιμότητα δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη της επίπτωσης της ΚΑΝ. Η πρόοδος στον τομέα των θεραπευτικών παρεμβάσεων έχει μειώσει σημαντικά την ΚΑ θνησιμότητα, ενώ και η στενή ιατρική παρακολούθηση των ασθενών με ΦΝΕ πιθανώς επιτρέπει την έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση της ΚΑΝ. Μια σειρά επιδημιολογικών μελετών έχει δημοσιευθεί τα τελευταία χρόνια με σκοπό να διαλευκάνει μια πιθανή συσχέτιση των ΦΝΕ με αυξημένη επίπτωση ΚΑ συμβαμάτων, κυρίως ΑΕΕ, ΣΝ και περιφερικής αγγειοπάθειας. Τα αποτελέσματα των εννέα μελετών με την πιο αξιόπιστη μεθοδολογία (έξι μελέτες ασθενώνμαρτύρων και τρεις μελέτες κοόρτης) συνοψίσθηκαν σε μια συστηματική ανασκόπηση που δημοσιεύθηκε το 2014 66. Συνολικά συμπεριλήφθηκαν δεδομένα για περίπου 150.000 ασθενείς με ΦΝΕ και έγινε μετα-ανάλυση των αποτελεσμάτων. Πέντε μελέτες κατέγραψαν 2.424 ΑΕΕ σε σύνολο 98.240 ασθενών με ΦΝΕ 63, 67-70, με τη μετα-ανάλυση των δεδομένων να δείχνει 21% αυξημένο κίνδυνο για ΑΕΕ στους ασθενείς με ΦΝΕ, ενώ μετά τον έλεγχο των συγχυτικών παραγόντων η αύξηση κινδύνου ήταν 18%. Δεν διαπιστώθηκαν διαφορές μεταξύ NC και ΕΚ. Ωστόσο, ο κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες με ΦΝΕ κατά 17%, και στις νεαρότερες ηλικίες (<40-50 ετών) σε σχέση με τις μεγαλύτερες κατά 73%. Ως προς τη συχνότητα της ΣΝ, έξι μελέτες ανέφεραν ΟΣΣ σε 6.478 ασθενείς σε σύνολο 123.907 ασθενών με ΦΝΕ 63, 68-73. Η μετα-ανάλυση των παραπάνω μελετών δεν έδειξε αυξημένο κίνδυνο ΟΣΣ στους ασθενείς με ΦΝΕ, ωστόσο μετά την 42

προσαρμογή για συγχυτικούς παράγοντες ο κίνδυνος στην ίδια ομάδα βρέθηκε αυξημένος κατά 18%. Και σε αυτή την περίπτωση δεν διαπιστώθηκαν διαφορές μεταξύ NC και ΕΚ. Η συχνότητα ΟΣΣ βρέθηκε αυξημένη μόνο στις γυναίκες (κατά 26%) με ΦΝΕ αλλά όχι στους άνδρες. Η συχνότητα ήταν παρόμοια στις νεαρότερες και μεγαλύτερες ηλικίες. Ο κίνδυνος περιφερικής αρτηριακής θρομβοεμβολικής νόσου διερευνήθηκε σε δύο μελέτες, οι οποίες κατέγραψαν 148 συμβάματα σε σύνολο 25.559 ασθενών με ΦΝΕ 63, 68. Ο κίνδυνος δεν βρέθηκε αυξημένος και δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ NC και ΕΚ. Η μετα-ανάλυση αυτή έδειξε μικρή αύξηση κατά 18% του κινδύνου ΑΕΕ και ΣΝ στους ασθενείς με ΦΝΕ, αύξηση η οποία περιορίζεται στον γυναικείο πληθυσμό ενώ δεν επηρεάζει τον αντίστοιχο ανδρικό. Ο κίνδυνος για ΑΕΕ φαίνεται ότι είναι μεγαλύτερος στις νεαρότερες ηλικίες, κάτι που δεν ισχύει για τη ΣΝ. Η μελέτη αυτή δεν έδειξε αυξημένο κίνδυνο περιφερικής αγγειοπάθειας. Παρά τη σημασία της προσπάθειας αυτής συστηματικής ανασκόπησης και ερμηνείας των μέχρι τώρα δεδομένων για τη συσχέτιση ΦΝΕ και ΚΑΝ, υπάρχουν μερικοί σημαντικοί περιορισμοί. Η ετερογένεια των μελετών ήταν σημαντική, ενώ το σύνολο των μελετών είχαν αναδρομικό σχεδιασμό με αποτέλεσμα να υπάρχει σημαντική πιθανότητα σφάλματος στην καταγραφή τόσο των παραγόντων κινδύνου όσο και των ΚΑ συμβαμάτων. Για τον ίδιο λόγο στην πλειοψηφία των μελετών υπήρχε ημιτελής ή καμία καταγραφή των κλασικών παραγόντων ΚΑ κινδύνου. Σε τρεις μελέτες δεν υπήρχε καμία καταγραφή των παραγόντων ΚΑ κινδύνου, ενώ στις υπόλοιπες έξι μελέτες υπήρχαν σημαντικές διαφορές στη συχνότητα του 43

καπνίσματος, του σακχαρώδη διαβήτη, της δυσλιπιδαιμίας, της αρτηριακής υπέρτασης και της παχυσαρκίας μεταξύ των ασθενών με ΦΝΕ και των μαρτύρων ή του γενικού πληθυσμού 74. Επιπρόσθετα, η ενεργότητα των ΦΝΕ και η χρήση αντιφλεγμονωδών και ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων είναι πιθανό να τροποποιούν τον κίνδυνο εμφάνισης ΚΑ συμβαμάτων. Η συσχέτιση αυτή διερευνήθηκε σε μία μόνο μελέτη, η οποία έδειξε αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ, ΟΕΜ και ΚΑ θανάτου κατά 49-150% σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό κατά τις περιόδους έξαρσης των ΦΝΕ, όχι όμως κατά της περιόδους ύφεσης της νόσου 75. Ωστόσο, όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, η οξεία φάση της φλεγμονής συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο ΚΑ συμβαμάτων ακόμα και σε πληθυσμούς χωρίς ΦΝΕ 33. Επομένως, είναι πολύ δύσκολο με τα μέχρι σήμερα δεδομένα να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα για τον κίνδυνο ΚΑΝ στα ΦΝΕ, και κυρίως να δοθεί απάντηση στο ερώτημα αν η χρόνια φλεγμονή που χαρακτηρίζει τα νοσήματα αυτά συμβάλλει στην εμφάνιση ΚΑΝ. Για να απαντηθεί το τελευταίο ερώτημα, θα χρειασθούν προοπτικές μελέτες με ομάδες ελέγχου συγκρίσιμες ως προς τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου και με διαστρωμάτωση των ασθενών με ΦΝΕ ως προς το φορτίο της φλεγμονής. Το φορτίο της φλεγμονής περιλαμβάνει ένα συνδυασμό παραμέτρων, όπως η διάρκεια και η ενεργότητα της νόσου, η έκταση της εντερικής προσβολής και η επίδραση της φαρμακευτικής αγωγής και κυρίως των ανοσοτροποποιητικών παραγόντων. Είναι πιθανό μεγαλύτερο φορτίο φλεγμονής να επιφέρει μεγαλύτερη βλάβη του ενδοθηλίου με αποτέλεσμα υψηλότερο ΚΑ κίνδυνο, ενώ δεν αποκλείεται ισχυροί ανοσοτροποιητικοί παράγοντες, όπως η 44

θεραπεία με αντισώματα έναντι του TNF-α (anti-tnf-α), να μειώνουν τον κίνδυνο αυτό καταστέλλοντας αποτελεσματικά τη φλεγμονή, παρατήρηση που φαίνεται να ισχύει στα χρόνια ρευματικά νοσήματα 76. 4.2 ΤΟ ΠΑΧΟΣ ΤΟΥ ΕΣΩ-ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Πρώιμες αλλαγές του αρτηριακού τοιχώματος σε ασθενείς με ΦΝΕ χωρίς ιστορικό ΚΑΝ έχουν μελετηθεί με τη μέτρηση του cimt. Έξι μελέτες 77-82 έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα σε σύνολο 302 ενήλικων ασθενών με ΦΝΕ και μία συστηματική ανασκόπηση αυτών των μελετών 83, καθώς και μια μελέτη σε παιδιατρικούς ασθενείς 84. Η μοναδική δημοσιευμένη μελέτη που εφάρμοσε αυστηρό matching ασθενώνμαρτύρων ως προς τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου δεν έδειξε διαφορά στο cimt μεταξύ των ασθενών με ΦΝΕ και των μαρτύρων 78. Οι Maharshak και συν. μέτρησαν το cimt σε 61 ασθενείς με ΦΝΕ, 45 με NC και 16 με ΕΚ, και 61 μάρτυρες με αντίστοιχη ηλικία, φύλο, δείκτη μάζας σώματος και καπνιστικές συνήθειες. Η συχνότητα του σακχαρώδη διαβήτη (μόνο ένας ασθενής και ένας μάρτυρας), της υπερχοληστερολαιμίας, των χαμηλών επιπέδων HDL-C, της υπέρτασης και του οικογενειακού ιστορικού πρώιμης ΚΑΝ ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες. Η μελέτη αυτή δεν διαπίστωσε διαφορά στο cimt μεταξύ ασθενών με ΦΝΕ και μαρτύρων (0.66 ± 0.09 έναντι 0.64 ± 0.07 mm). Η πλειονότητα των ασθενών είχε ήπια νόσο 45

όπως φαίνεται από το Crohn s Disease Activity Index (CDAI) και το Mayo score. Κανένας ασθενής δεν λάμβανε θεραπεία με anti-tnf-a παράγοντες. Τρεις μελέτες έδειξαν αυξημένο cimt σε ασθενείς με ΦΝΕ 77, 80, 82, μια από τις οποίες μελέτησε αποκλειστικά ασθενείς με NC 82. Οι Papa και συν. μέτρησαν το cimt σε 52 ασθενείς με ΦΝΕ και 20 μάρτυρες με παρόμοιους παράγοντες ΚΑ κινδύνου 77. Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη αποκλείσθηκαν από τη μελέτη. Η μέση τιμή του cimt ήταν 0.63 ± 0.15 mm στην ομάδα των ασθενών και 0.53 ± 0.08 mm στην ομάδα των μαρτύρων (p=0.008). Η μελέτη δεν κατέγραψε την ενεργότητα των ΦΝΕ και την έκταση της εντερικής προσβολής. Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (17 από τους 52) βρισκόταν σε αγωγή με Infliximab, έναν ισχυρό anti-tnfα παράγοντα. Οι Dagli και συν. συμπεριέλαβαν στη μελέτη τους 40 ασθενείς με ΦΝΕ και 40 μάρτυρες με παρόμοιους παράγοντες ΚΑ κινδύνου, ενώ απέκλεισαν ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και ενεργούς καπνιστές 80. Ποσοστό 65% των ασθενών βρίσκονταν σε ύφεση και μόνο ένας ασθενής βρισκόταν σε αγωγή με Infliximab. Η μέση τιμή του cimt ήταν 0.74 ± 0.08 mm στην ομάδα των ΦΝΕ και 0.70 ± 0.05 mm στην ομάδα των μαρτύρων (p=0.01). Οι Van Leuven και συν. μέτρησαν το cimt σε 60 ασθενείς με NC και 122 μάρτυρες με παρόμοιο προφίλ ΚΑ κινδύνου, χωρίς σακχαρώδη διαβήτη 82. Η πλειονότητα των ασθενών (80%) βρίσκονταν σε ύφεση, ωστόσο δεν έγινε καμία αναφορά στη διάρκεια και την έκταση της νόσου και τη θεραπευτική αγωγή. Οι ασθενείς με NC είχαν σημαντικά μεγαλύτερο cimt σε σύγκριση με τους μάρτυρες (0.71 ± 0.17 έναντι 0.59 ± 0.14 mm, p<0.001). Εκτός από τη μελέτη των Maharshak και συν., τρεις ακόμα δεν έδειξαν διαφορά στο cimt μεταξύ ασθενών και μαρτύρων. Οι Kayahan και συν. μελέτησαν 39 ασθενείς με 46

ΦΝΕ και 31 μάρτυρες παρόμοιας ηλικίας, φύλου και καπνιστικών συνηθειών 81. Από τη μελέτη αυτή αποκλείσθηκαν ασθενείς με υπέρταση, δυσλιπιδαιμία και σακχαρώδη διαβήτη. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με NC είχαν χαμηλότερο δείκτη μάζας σώματος, ενώ μόνο ένας ασθενής λάμβανε Infliximab. Οι Principi και συν. μελέτησαν το cimt σε 49 ασθενείς με ΦΝΕ και 40 μάρτυρες 85. Μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με ΦΝΕ είχε οικογενειακό ιστορικό ΚΑΝ, αλλά ο πιο σημαντικός περιορισμός της μελέτης είναι ότι δεν έγινε καταγραφή των καπνιστικών συνηθειών. Τέλος, οι Broide και συν. δεν διαπίστωσαν διαφορά στο cimt μεταξύ 50 ασθενών με NC και 25 μαρτύρων παρόμοιας ηλικίας, φύλου, δείκτη μάζας σώματος και καπνιστικών συνηθειών 79. Δεκαπέντε ασθενείς λάμβαναν Infliximab. Οι ασθενείς με NC είχαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα χοληστερόλης. Δύο μελέτες που συνέκριναν τους ασθενείς με NC και ΕΚ δεν βρήκαν διαφορές ως προς το cimt 77, 81. Είναι δύσκολο να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα από τις παραπάνω μελέτες καθώς υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ ασθενών και μαρτύρων ως προς τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου. Η μοναδική μελέτη που εκτίμησε το cimt σε 52 παιδιατρικούς ασθενείς με ΦΝΕ (μέση ηλικία 15.2 έτη) έδειξε αυξημένες τιμές cimt σε σύγκριση με 31 μάρτυρες (0.52 ± 0.1 έναντι 0.4 ± 0.09 mm, p<0.0001) 84. Η διαπίστωση αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία καθώς η έκθεση των ασθενών αυτών στους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου είναι περιορισμένη και επομένως ο αυξημένος κίνδυνος πρώιμης αθηροσκλήρωσης θα μπορούσε να αποδοθεί κατά κύριο λόγο στη χρόνια συστηματική φλεγμονή. 47

Τέσσερις μελέτες δεν έδειξαν συσχέτιση του cimt με τη διάρκεια ή την ενεργότητα της νόσου 77-79, 81. Σε μια μελέτη οι ασθενείς σε ύφεση είχαν υψηλότερο cimt σε σύγκριση με τους ασθενείς με ενεργό νόσο (0.73 ± 0.17 έναντι 0.62 ± 0.13 mm) 82. Η μοναδική μελέτη που έδειξε συσχέτιση του cimt με την παρουσία ΦΝΕ ήταν η μελέτη στους παιδιατρικούς ασθενείς 84. Παράμετροι που βρέθηκε να συσχετίζονται με το cimt ήταν η ηλικία 77-79, 81, το άρρεν φύλο 78, η υπέρταση 78, ο δείκτης μάζας σώματος 81, η ολική και LDL χοληστερόλη 81, και τα επίπεδα ομοκυστεΐνης 77. Τα αντικρουόμενα αποτελέσματα των παραπάνω μελετών μπορούν να ερμηνευθούν από τον μικρό αριθμό συμμετεχόντων και στις επτά μελέτες, τη μεγάλη ετερογένεια ως προς το φορτίο της φλεγμονής (διάρκεια, έκταση, ενεργότητα νόσου) τόσο μεταξύ των μελετών όσο και μεταξύ των συμμετεχόντων σε κάθε μελέτη ξεχωριστά, και τέλος τις μεγάλες διαφορές στη θεραπεία και κυρίως στη χρήση βιολογικών παραγόντων. Είναι πιθανό η συμμετοχή ασθενών με μικρό φορτίο φλεγμονής ή η αποτελεσματική καταστολή της φλεγμονής με τη χρήση βιολογικών παραγόντων να δυσχεραίνει την ανάδειξη πρώιμων αρτηριακών αλλαγών σε σύγριση με τους μάρτυρες. Ένα άλλο κρίσιμο σημείο είναι η κατανομή των κλασικών παραγόντων ΚΑ κινδύνου στις ομάδες των ασθενών και των μαρτύρων. Αν και η συχνότητα των παραγόντων αυτών ήταν παρόμοια στις ομάδες ασθενών και μαρτύρων, μια μόνο μελέτη εφάρμοσε αυστηρό matching ασθενών-μαρτύρων ως προς τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου 78. Η μελέτη αυτή δεν έδειξε διαφορά στο cimt μεταξύ των δύο ομάδων, ωστόσο συμπεριέλαβε κατά κύριο λόγο ασθενείς με ήπια νόσο και επομένως μικρότερη πιθανότητα πρώιμων αλλαγών στο αρτηριακό τοίχωμα ως 48

συνέπεια της χρόνιας φλεγμονής. Είναι σημαντικό μελλοντικές μελέτες να χρησιμοποιήσουν matching ασθενών-μαρτύρων ως προς τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου, καθώς είναι πιθανό διαφορετικοί συνδυασμοί παραγόντων να σχετίζονται με διαφορετικό κίνδυνο εμφάνισης ΚΑΝ. 4.3 Η ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Η αρτηριακή σκληρία ως δείκτης πρώιμης αθηροσκλήρωσης έχει μελετηθεί σε περιορισμένο αριθμό ασθενών με ΦΝΕ. Οι Zanoli και συν. έδειξαν αυξημένη carotid-femoral PWV (cfpwv) σε μια ομάδα ασθενών με ΦΝΕ σε σύγκριση με μια ομάδα υγιών μαρτύρων (6.6 ± 1.4 έναντι 6 ± 0.8 m/s, p < 0.05) 86. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 32 ασθενείς με ΦΝΕ (16 με NC και 16 με ΕΚ), ηλικίας 18-49 ετών χωρίς παράγοντες ΚΑ κινδύνου. Η πλειονότητα των ασθενών (88%) βρίσκονταν σε ύφεση κατά την περίοδο της μελέτης. Ωστόσο, η μελέτη δεν κατέγραψε παραμέτρους του φορτίου της φλεγμονής, όπως η έκταση της εντερικής προσβολής και η ενεργότητα της νόσου κατά το παρελθόν. Επιπρόσθετα, αν και η μελέτη δεν συμπεριέλαβε ενεργούς καπνιστές, δεν υπήρχαν δεδομένα για το ποσοστό των πρώην καπνιστών, κάτι που θα μπορούσε να ερμηνεύσει τις διαφορές στην αρτηριακή σκληρία, καθώς είναι γνωστή η επίδραση του καπνίσματος στη λειτουργία του ενδοθηλίου και στις ιδιότητες του αρτηριακού τοιχώματος. 49

Σε συνέχεια της προηγούμενης μελέτης, η ίδια ομάδα δημοσίευσε τα αποτελέσματα μέτρησης cfpwv σε 74 ασθενείς με ΦΝΕ (34 με NC και 40 με ΕΚ) και 80 μάρτυρες 87. Οι δύο ομάδες ήταν συγκρίσιμες ως προς τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου. Τόσο οι ασθενείς με NC όσο και αυτοί με ΕΚ είχαν σημαντικά υψηλότερη cfpwv σε σύγκριση με τους μάρτυρες (8.0 ± 1.6 και 7.8 ± 1.7 έναντι 7.0 ± 1.1 m/s, αντίστοιχα, p<0.001). Επιπρόσθετα, βρέθηκε συσχέτιση του cfpwv με τη διάρκεια των ΦΝΕ. Στην ίδια μελέτη διερευνήθηκε η μεταβολή του cfpwv σε 32 ασθενείς με ΦΝΕ μετά από μέση διάρκεια θεραπείας 3.4 ± 0.5 έτη σε σύγκριση 30 μάρτυρες. Στους 14 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αμινοσαλικυλικά διαπιστώθηκε αύξηση του cfpwv, ενώ στους 11 ασθενείς που έλαβαν αζαθειοπρίνη και κορτικοστεροειδή και στους 7 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με anti-tnf-α παράγοντες δεν υπήρξε μεταβολή του cfpwv. Οι συγγραφείς κατέληξαν στη διαπίστωση ότι η αρτηριακή σκληρία στους ασθενείς με ΦΝΕ συσχετίζεται με το φορτίο της φλεγμονής, ωστόσο και για τη μελέτη αυτή ισχύουν οι παραπάνω περιορισμοί ως προς την εκτίμηση των παραγόντων ΚΑ κινδύνου και του φορτίου της φλεγμονής. Οι Akdogan και συν. διαπίστωσαν αυξημένη cfpwv σε 37 ασθενείς με ΕΚ σε σύγκριση με 30 υγιείς μάρτυρες (8.9 ± 3 έναντι 7.2 ± 1.7 m/s, p=0.004) 88. Πρέπει, ωστόσο, να επισημανθεί ότι η ομάδα των ασθενών με ΕΚ περιελάμβανε περισσότερους άνδρες και οι δύο ομάδες δεν ήταν συγκρίσιμες ως προς τους γνωστούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου. Επιπρόσθετα, η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε ασθενείς με έξαρση της νόσου. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, μελέτες έχουν δείξει ότι η οξεία φάση της φλεγμονής μπορεί να έχει παροδική επίδραση στις ιδιότητες του αρτηριακού τοιχώματος ελαττώνοντας την ευενδοτότητα και αυξάνοντας τη 50

σκληρία 89. Για τον λόγο αυτό θα ήταν πιθανώς πιο ακριβές η εκτίμηση της αρτηριακής σκληρίας να γίνεται κατά την ύφεση της νόσου και όχι στην οξεία φάση, ώστε να γίνεται εκτίμηση της επίδρασης της χρόνιας φλεγμονώδους διεργασίας στην ελαστικότητα του αρτηριακού τοιχώματος χωρίς να λαμβάνονται υπόψιν οι παροδικές μεταβολές που συνοδεύουν τις εξάρσεις. Οι Korkmaz και συν. μελέτησαν την αρτηριακή σκληρία σε 102 ασθενείς με ΦΝΕ (18 με NC και 84 με ΕΚ) χωρίς κανένα παράγοντα ΚΑ κινδύνου και 74 μάρτυρες 90. Το 63% των ασθενών βρίσκονταν σε ύφεση κατά την περίοδο της μελέτης. Οι ασθενείς είχαν χαμηλότερες τιμές χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων, υψηλότερο δείκτη αντίστασης στην ινσουλίνη (HOMA-IR), και υψηλότερες τιμές ομοκυστεΐνης σε σύγκριση με τους μάρτυρες. Οι διαφορές αυτές ήταν πιο εμφανείς μεταξύ των ασθενών με ενεργό νόσο και των μαρτύρων. Η μελέτη έδειξε αυξημένο 24ωρο PWV τόσο στους ασθενείς με ενεργό όσο και σε αυτούς με ανενεργό νόσο σε σύγκριση με τους μάρτυρες (6.57 ± 1.02 και 6.34 ± 1.3 έναντι 5.78 ± 0.98 m/s, αντίστοιχα, p=0.02). Δεν διαπιστώθηκε διαφορά στο 24ωρο PWV μεταξύ ασθενών με ενεργό και ανενεργό νόσο ή μεταξύ των ασθενών με NC και ΕΚ. Διαπιστώθηκε συσχέτιση του PWV με την ηλικία και τη διάρκεια των ΦΝΕ, ενώ δεν βρέθηκε συσχέτιση με τη θεραπευτική αγωγή και την έκταση της εντερικής προσβολής. Αν και στη μελέτη αυτή δεν χρησιμοποιήθηκε matching ασθενών-μαρτύρων, ο αποκλεισμός ασθενών και μαρτύρων με κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου, όπως κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση και δυσλιπιδαιμία, επιτρέπει τη διερεύνηση του ρόλου της χρόνιας συστηματικής φλεγμονής στις αλλαγές των ιδιοτήτων του αρτηριακού τοιχώματος. Τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν ότι πιθανώς η χρόνια 51

φλεγμονή στα ΦΝΕ συσχετίζεται με αυξημένη αρτηριακή σκληρία και η συσχέτιση αυτή είναι ανεξάρτητη από τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου. Διαφορετικά, ωστόσο, ήταν τα αποτελέσματα μιας μελέτης, η οποία συνέκρινε 43 ασθενείς με ΡΑ, 42 με ΦΝΕ και 73 υγιείς μάρτυρες ως προς την αρτηριακή σκληρία 91. Οι ασθενείς με ΡΑ είχαν περισσότερους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου σε σύγκριση τόσο με τους ασθενείς με ΦΝΕ και όσο και με τους μάρτυρες, ενώ δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ ασθενών με ΦΝΕ και μαρτύρων. Το Framingham Risk Score ήταν επίσης υψηλότερο στους ασθενείς με ΡΑ σε σύγκριση με αυτούς με ΦΝΕ. Οι δείκτες φλεγμονής ήταν υψηλότεροι στις ομάδες των ασθενών με ΡΑ και ΦΝΕ. Ο δείκτης αρτηριακής σκληρίας που χρησιμοποιήθηκε ήταν ο brachial-ankle PWV. Δεν βρέθηκε διαφορά ως προς την αρτηριακή σκληρία μεταξύ των τριών ομάδων. Το brachial-ankle PWV συσχετίσθηκε με τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου και κυρίως με την ηλικία και την αρτηριακή πίεση, αλλά όχι με τους δείκτες συστηματικής φλεγμονής. Πρέπει να σημειωθεί ότι η πλειονότητα των ασθενών βρίσκονταν σε ύφεση κατά τη μελέτη, ενώ δεν υπήρχε αναφορά στο συνολικό φορτίο της φλεγμονής ή στη φαρμακευτική αγωγή. Τέλος, δεν μετρήθηκε το cfpwv, το οποίο αποτελεί και τη gold-standard μέθοδο για την εκτίμηση της αορτικής σκληρίας. Είναι δύσκολο να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα από τις παραπάνω μελέτες λόγω του μικρού αριθμού ασθενών, των περιορισμών στο matching ασθενώνμαρτύρων, στην καταγραφή των κλασικών παραγόντων ΚΑ κινδύνου και στην εκτίμηση του συνολικού φορτίου της φλεγμονής. Παρά τους περιορισμούς αυτούς, τα αποτελέσματα των πρώιμων αυτών μελετών δείχνουν πιθανώς αυξημένη 52

συχνότητα πρώιμων αλλαγών στο αρτηριακό τοίχωμα που προδιαθέτουν σε αθηροσκλήρωση σε ασθενείς με ΦΝΕ, καθώς και πιθανή συσχέτιση των αλλαγών αυτών με παραμέτρους του φορτίου της φλεγμονής. 4.4 Η ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΙΚΗ ΦΩΣΦΟΛΙΠΑΣΗ Α2 ΚΑΙ ΟΙ ΑΝΤΙΠΟΚΙΝΕΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Η οικογένεια των PLA2 περιλαμβάνει ένζυμα του κυτταροπλάσματος (cytosolic PLA2) και ένζυμα του εξωκυττάριου χώρου, τα οποία είτε είναι συνδεδεμένα με λιποπρωτεΐνες (Lp-PLA2) είτε ελεύθερα (secreted PLA2) 92. Τα ισοένζυμα της ομάδας ΙΙ των secreted PLA2 διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στην εντερική φλεγμονή ιδίως κατά τις εξάρσεις των ΦΝΕ, καθώς καταλύουν την απελευθέρωση εικοσανοειδών που προάγουν τη φλεγμονή από τα μονοκύτταρα, όπως προσταγλανδίνης Ε2 και θρομβοξάνης Β2. Τα επίπεδα της πρωτεΐνης που ενεργοποιεί την secreted PLA2 έχουν βρεθεί αυξημένα τόσο στον εντερικό βλεννογόνο όσο και στη συστηματική κυκλοφορία ασθενών με NC και ΕΚ 93. Ο ρόλος, ωστόσο, της Lp-PLA2, ενζύμου που διαδραματίζει μείζονα ρόλο στην αθηρογένεση και στην εκδήλωση ΚΑ συμβαμάτων, και αποτελεί ειδικό δείκτη της φλεγμονής του αρτηριακού τοιχώματος, δεν έχει μελετηθεί στα ΦΝΕ. Η παρούσα μελέτη διερευνά για πρώτη φορά τα επίπεδα της Lp-PLA2 σε ασθενείς με ΦΝΕ. Μεγάλο ερευνητικό ενδιαφέρον συγκεντρώνει τα τελευταία χρόνια ο ρόλος του μεσεντέριου λιπώδους ιστού στην παθογένεση των ΦΝΕ. Το creeping fat, δηλαδή ο 53

υπερτροφικός λιπώδης ιστός που επεκτείνεται από το μεσεντέριο και καλύπτει μερικώς (>50% της περιμέτρου) την επιφάνεια των προσβεβλημένων τμημάτων του εντέρου, αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα στα ΦΝΕ και συνιστά ένα ιδιαίτερο είδος λιπώδους ιστού με ιδιαίτερες βιοχημικές ιδιότητες. Ο μεσεντέριος λιπώδης ιστός έχει την ιδιότητα να παράγει κυτταροκίνες με προ- και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες πιθανώς ως απάντηση στη διαπίδυση μικροβίων από τον εντερικό αυλό 94. Ο λιπώδης ιστός παράγει αντιποκίνες, κυρίως λεπτίνη, ρεζιστίνη και αντιπονεκτίνη, καθώς και κυτταροκίνες που προάγουν τη φλεγμονή μη ειδικές για τον λιπώδη ιστό, όπως TNF-α, IL-6 και IL-8. Η λεπτίνη, μια κυτταροκίνη που προάγει τη φλεγμονή, καταστέλλει την όρεξη και παράγεται σε ποσότητες ανάλογες με το ολικό λίπος του σώματος 95. Η αντιπονεκτίνη διαθέτει αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και φαίνεται ότι παίζει προστατευτικό ρόλο έναντι της εμφάνισης του μεταβολικού συνδρόμου 96. Η σύνθεσή της είναι αντιστρόφως ανάλογη της συνολικής μάζας του λιπώδους ιστού. Η ρεζιστίνη, τα επίπεδα της οποίας αυξάνονται στην παχυσαρκία, διαδραματίζει πιθανώς προφλεγμονώδη ρόλο 97. Η λεπτίνη που παράγεται από τον μεσεντέριο λιπωδη ιστό φαίνεται ότι συμμετέχει στην παθογένεση της εντερικής φλεγμονής στα ΦΝΕ. Αυξημένα επίπεδα λεπτίνης έχουν βρεθεί στον εντερικό αυλό ασθενών με ΦΝΕ 98, και πειραματικά δεδομένα καταδεικνύουν ότι η λεπτίνη προάγει την εντερική φλεγμονή στα ΦΝΕ 99. Η παραγωγή αντιπονεκτίνης από τον μεσεντέριο λιπώδη ιστό είναι αυξημένη στα ΦΝΕ σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στην παχυσαρκία 100. Μια μελέτη σε 100 ασθενείς με ΦΝΕ (54 με NC και 46 με ΕΚ) έδειξε αυξημένα επίπεδα αντιπονεκτίνης και ρεζιστίνης, και ελαττωμένα επίπεδα λεπτίνης στη συστηματική κυκλοφορία των 54

ασθενών με ΦΝΕ σε σύγκριση με 60 υγιείς μάρτυρες 101. Δεν βρέθηκε συσχέτιση των επιπέδων των αντιποκινών με την ενεργότητα ή την εντόπιση της νόσου. Η θεραπεία με anti-tnf-α παράγοντες δεν είχε καμία επίδραση στα επίπεδα της αντιπονεκτίνης και της λεπτίνης, συσχετίσθηκε όμως με ελάττωση των επιπέδων της ρεζιστίνης 102. Ο ρόλος του μεσεντέριου λιπώδους ιστού και των αντιποκινών στην παθογένεση των ΦΝΕ αποτελεί πεδίο έρευνας. Η συσχέτιση των αντιποκινών με την αθηροσκλήρωση αναφέρθηκε σε προηγούμενο κεφάλαιο. Το αν οι μεταβολές στα επίπεδα των αντιποκινών στη συστηματική κυκλοφορία των ασθενών με ΦΝΕ έχουν κάποια επίδραση στη λειτουργία του ενδοθηλίου και συντελούν στην αθηρογένεση, αποτελεί θεωρητικό ερώτημα το οποίο δεν έχει διερευνηθεί μέχρι σήμερα. Η παρούσα μελέτη επιχειρεί να διερευνήσει για πρώτη φορά μια τέτοια συσχέτιση. 55

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το ερώτημα εάν οι ασθενείς με ΦΝΕ, ΝC και ΕΚ, βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πρώιμης αθηροσκλήρωσης και εμφάνισης ΚΑ συμβαμάτων σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό παραμένει ανοιχτό. Οι μέχρι τώρα επιδημιολογικές μελέτες, αναδρομικές στο σύνολό τους, τείνουν να δείξουν αυξημένη επίπτωση ΟΕΜ και ΑΕΕ σε πληθυσμούς ασθενών με ΦΝΕ. Πρέπει, ωστόσο, να επισημανθεί ότι οι πληθυσμοί των ασθενών και των μαρτύρων που μελετήθηκαν στην πλειονότητα των μελετών παρουσίαζαν διαφορές ως προς τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις ήταν ελλιπής η καταγραφή των παραγόντων αυτών λόγω κυρίως του αναδρομικού χαρακτήρα των μελετών 74. Είναι κατά συνέπεια πιθανό οι διαφορές στην επίπτωση των ΚΑ συμβαμάτων να οφείλονται στις διαφορές ως προς τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου και όχι σε αυξημένο κίνδυνο λόγω του υποκείμενου φλεγμονώδους νοσήματος όπως έχει καταδειχθεί στην περίπτωση των χρόνιων ρευματικών νοσημάτων. Οι προσπάθειες να μελετηθεί το παραπάνω ερώτημα από διαφορετική οπτική γωνία με τη χρησιμοποίηση μη-επεμβατικών δεικτών αθηροσκλήρωσης, όπως το cimt και η αορτική σκληρία, κατέληξαν επίσης σε διφορούμενα αποτελέσματα. Η πλειονότητα των μελετών δεν εφάρμοσε matching ασθενών-μαρτύρων ως προς τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου, γεγονός που καθιστά τις συγκρίσεις λιγότερο αξιόπιστες. Επιπρόσθετα, η συμμετοχή ασθενώς με ποικίλο φορτίο φλεγμονής και κατά συνέπεια πιθανώς και διαφορετικό μακροπρόθεσμο κίνδυνο 56

εμφάνισης ΚΑΝ, καθώς και ασθενών με έξαρση της νόσου με τις ήδη γνωστές επιπτώσεις της οξείας φλεγμονής στις ιδιότητες του αρτηριακού τοιχώματος, καθιστά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων των παραπάνω μελετών ακόμα πιο επισφαλή. Ένας μικρός αριθμός, ωστόσο, μελετών σε παιδιατρικούς ασθενείς ενισχύει την υπόθεση της πρώιμης αθηρογένεσης στα ΦΝΕ ως συνέπεια της χρόνιας συστηματικής φλεγμονής. Εκτός από το cimt και την αορτική σκληρία δεν έχουν μελετηθεί άλλοι καθιερωμένοι δείκτες αθηροσκλήρωσης στην ομάδα των ασθενών με ΦΝΕ. Η Lp- PLA2 αποτελεί έναν εκτενώς μελετημένο και αξιόπιστο δείκτη φλεγμονής του αρτηριακού τοιχώματος, ο οποίος δεν έχει μελετηθεί μέχρι σήμερα σε ασθενείς με ΦΝΕ. Ο δείκτης αυτός έχει πιθανώς ιδιαίτερη χρησιμότητα στην ομάδα αυτή των ασθενών, καθώς αποτελεί ειδικό δείκτη αγγειακής φλεγμονής και δεν επηρεάζεται από άλλες εστίες φλεγμονής, όπως η φλεγμονή του εντέρου στην περίπτωση των ΦΝΕ, σε αντίθεση με άλλους ορολογικούς δείκτες όπως η hscrp. Ο λιπώδης ιστός μέσω της παραγωγής αντιποκινών και κυτταροκινών που προάγουν τη φλεγμονή αλληλεπιδρά με το αρτηριακό ενδοθήλιο και προάγει την αθηρογένεση. Αντιποκίνες παράγονται και από τον υπερτροφικό μεσεντέριο λιπώδη ιστό που επικαλύπτει τα προσβεβλημένα τμήματα του εντέρου στα ΦΝΕ. Η συμβολή των κυτταροκινών αυτών στην παθογένεση των ΦΝΕ συγκεντρώνει μεγάλο ερευνητικό ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια. Οι συστηματικές επιδράσεις των αντιποκινών στα ΦΝΕ και κυρίως η συμβολή τους στις πιθανολογούμενες πρώιμες αλλαγές του αρτηριακού τοιχώματος δεν έχουν μελετηθεί μέχρι σήμερα. 57

Οι παράγοντες -κλασικοί και μη- που πιθανώς συντελούν στην αθηρογένεση στα ΦΝΕ συνοψίζονται στο σχήμα 3. Σχήμα 3. Παράγοντες που πιθανώς συντελούν στην αθηρογένεση στα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (ΦΝΕ). 58

Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 59

60

1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Σκοπός της μελέτης είναι: α) η μέτρηση του cimt, η εκτίμηση της αορτικής σκληρίας, ο προσδιορισμός της ενεργότητας της Lp-PLA2 και των επιπέδων των αντιποκινών αντιπονεκτίνης και ρεζιστίνης σε μια ομάδα ασθενών με ΦΝΕ χωρίς ιστορικό ΚΑΝ και η σύγκρισή τους με μια ομάδα μαρτύρων με τους ίδιους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου, β) η σύγκριση μεταξύ ασθενών με NC και ΕΚ ως προς τις παραπάνω παραμέτρους και γ) η διερεύνηση της συσχέτισης των παραπάνω μετρήσεων με την παρουσία ΦΝΕ και με τις παραμέτρους της φλεγμονής. 61

2. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 2.1 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΑΡΤΥΡΕΣ Η μέτρηση του cimt έγινε σε 42 ασθενείς με ΦΝΕ, 26 νε ΝC και 16 με ΕΚ. Η εκτίμηση της αρτηριακής σκληρίας και η μέτρηση της ενεργότητας της Lp-PLA2 και των επιπέδων των αντιποκινών αντιπονεκτίνης και ρεζιστίνης έγινε σε 44 ασθενείς με ΦΝΕ, 29 νε ΝC και 15 με ΕΚ. Πρόκειται για ασθενείς που παρακολουθούνται στο τακτικό εξωτερικό ιατρείο ΦΝΕ της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής στο «Ιπποκράτειο» Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης. Συμπεριλήφθηκαν ασθενείς ηλικίας 18 έως 60 ετών. Κριτήρια αποκλεισμού ήταν το ιστορικό ΣΝ, ΑΕΕ, αθηρωματικής νόσου των καρωτίδων, περιφερικής αγγειακής νόσου, σακχαρώδους διαβήτη, χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, οικογενών δυσλιπιδαιμιών, χρόνιων ρευματικών νοσημάτων/νόσων του κολλαγόνου και ιστορικό ολικής πρωκτοκολεκτομής στους ασθενείς με ΕΚ. Η ομάδα των μαρτύρων συμπεριέλαβε ίσο αριθμό εθελοντών χωρίς ιστορικό ΦΝΕ. Οι μάρτυρες ήταν κατά κύριο λόγο εργαζόμενοι του νοσοκομείου (ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό) ή συγγενείς τους. Για κάθε ασθενή με ΦΝΕ επιλέχθηκε ένας μάρτυρας του ίδιου φύλου, ηλικίας (± 4 έτη), δείκτη μάζας σώματος (± 3 kg/m 2 ) και καπνιστικών συνηθειών. Τα ίδια κριτήρια αποκλεισμού εφαρμόσθηκαν και στην επιλογή των μαρτύρων. Οι συμμετέχοντες έδωσαν λεπτομερές ιατρικό ιστορικό και υποβλήθηκαν σε φυσική εξέταση. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης έγινε σε ύπτια θέση και σε κατάσταση 62

ηρεμίας με τη χρήση ηλεκτρονικού σφυγμομανόμετρου. Έγινε καταγραφή του σωματικού βάρους και του ύψους. Λήφθηκαν δείγματα αίματος μετά από 12ωρη νηστεία και προσδιορίσθηκαν τα επίπεδα των παρακάτω παραμέτρων: αιμοσφαιρίνη, αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων, CRP, ολική χοληστερόλη, HDL-C, LDL-C, τριγλυκερίδια, βιταμίνη Β12, φυλλικό οξύ και ομοκυστεΐνη. Δείγματα πλάσματος φυλάχθηκαν στους -20 C για να ακολουθήσει μέτρηση της Lp-PLA2 και των αντιποκινών. Ο προσδιορισμός της ενεργότητας Lp-PLA2 στο ολικό πλάσμα έγινε με τη μέθοδο καθίζησης με trichloroacetic acid με τη χρήση [3H]-PAF (100 μmol/l τελική συγκέντρωση) ως υπόστρωμα 103. Η αντίδραση διήρκησε 10 λεπτά στους 37 o C. Η ενεργότητα της Lp-PLA2 εκφράσθηκε ως nmol PAF προς λεπτό προς ml πλάσματος. Καθώς το μεγαλύτερο μέρος της Lp-PLA2 είναι συνδεδεμένο με LDL-C, υπολογίσθηκε ο λόγος Lp-PLA2 προς LDL-C για να απαλειφθούν οι διακυμάνσεις λόγω των διαφορετικών επιπέδων LDL-C. Ο προσδιορισμός της αντιπονεκτίνης και ρεζιστίνης έγινε με μέθοδο ELISA (human total adiponectin/acrp30 immunoassay ELISA, και human resistin immunoassay, αντίστοιχα, R&D Systems). Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν στο κέντρο Αθηροθρόμβωσης του τμήματος Βιολογικών Εφαρμογών και Τεχνολογιών του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Το πρωτόκολλο της μελέτης βρίσκεται σε συμφωνία με τη διακήρυξη του Ελσίνκι για τις κλινικές δοκιμές και έλαβε έγκριση από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Το σύνολο των συμμετεχόντων έλαβε προφορική και έγγραφη ενημέρωση για τη μελέτη και υπέγραψε έντυπο συγκατάθεσης για τη συμμετοχή στη μελέτη. 63

2.2 ΕΝΕΡΓΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Η αρχική διάγνωση των ΦΝΕ έγινε σύμφωνα με καθιερωμένα κλινικά, εργαστηριακά, ακτινολογικά, ενδοσκοπικά και ιστολογικά κριτήρια 104, 105. Για κάθε ασθενή με ΦΝΕ έγινε καταγραφή των παρακάτω παραμέτρων: διάρκεια της νόσου, έκταση της εντερικής προσβολής (αριστερή κολίτιδα, εκτεταμένη κολίτιδα ή παγκολίτιδα για τους ασθενείς με ΕΚ, τελική ειλεΐτιδα, κολίτιδα, ή τελική ειλεΐτιδα και κολίτιδα για τους ασθενείς με NC), ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στο έντερο, και αριθμός εξάρσεων κατά τα τελευταία δύο χρόνια. Η συνολική ενεργότητα της νόσου ταξινομήθηκε εμπειρικά ως ήπια ( 1 έξαρση κατά τα τελευταία δύο έτη), μέτρια (2-3 εξάρσεις) και σοβαρή (>3 εξάρσεις). Για την εκτίμηση της ενεργότητας της νόσου (έξαρση ή ύφεση) κατά την περίοδο της μελέτης, υπολογίσθηκαν το Mayo score για τους ασθενείς με ΕΚ και το CDAI για τους ασθενείς με NC 106, 107. Η ύφεση ορίσθηκε ως CDAI 150 για τη NC και Mayo score 2 για την ΕΚ. Τέλος, έγινε καταγραφή της φαρμακευτικής αγωγής που λάμβανε κάθε ασθενείς κατά την περίοδο της μελέτης. 2.3 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Έγινε καταγραφή των εξής παραγόντων ΚΑ κινδύνου: ηλικία, φύλο, κάπνισμα, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία και οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΚΑΝ. Οι καπνιστές ταξινομήθηκαν περαιτέρω σε ελαφρείς καπνιστές (<20 pack-years) ή μέτριους-βαρείς καπνιστές ( 20 pack-years) σύμφωνα με την ταξινόμηση του 64

Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (http://www.who.int/tobacco/en/). Οι μηκαπνιστές ταξινομήθηκαν περαιτέρω σε αυτούς που δεν είχαν καπνίσει ποτέ και σε πρώην καπνιστές. Για την αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα των λιπιδίων χρησιμοποιήθηκαν cut-off επίπεδα σε συμφωνία με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου όπως αυτός της παρούσας μελέτης 108, 109. To cut-off που χρησιμοποιήθηκε για τη συστολική πίεση ήταν 140 mmhg και για τη διαστολική πίεση 90 mmhg 109. Η μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ) υπολογίσθηκε με τη χρήση του τύπου MAΠ = διαστολική ΑΠ + (συστολική ΑΠ-διαστολική ΑΠ)/3. Το cut-off για την ολική χοληστερόλη ήταν 200 mg/dl, 40 mg/dl για την HDL-C και 130 mg/dl για την LDL-C 108. Η λήψη αντιυπερτασικής και υπολιπιδαιμικής αγωγής συμπεριλήφθηκε στον ορισμό της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας, αντίστοιχα. Ο δείκτης μάζας σώματος υπολογίσθηκε με τη βοήθεια του τύπου ΒΜΙ = βάρος (kg)/ύψος (m) 2. Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΚΑΝ ορίσθηκε ως ΚΑΝ σε άρρενα συγγενή πρώτου βαθμού <55 ετών ή σε θήλυ συγγενή πρώτου βαθμού <65 ετών 110. Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη αποκλείσθηκαν από τη μελέτη. 2.4 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΤΟΥ ΕΣΩ-ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Το cimt μετρήθηκε με τη βοήθεια υψηλής ευκρίνειας B-mode υπερηχογραφήματος και με τη χρήση 7.5 MHz linear array transducer. Μετρήσεις έγιναν τόσο στην αριστερή όσο και στη δεξιά κοινή καρωτίδα αρτηρία (ΚΚΑ) με τον ασθενή σε ύπτια θέση και την κεφαλή στραμμένη 30 προς την αντίθετη κατεύθυνση από αυτή της 65

μέτρησης. Το τοίχωμα της ΚΚΑ απεικονίσθηκε σε επιμήκη διατομή και αναγνωρίσθηκαν οι ανατομικές στιβάδες του τοιχώματος (εικόνα 6). Οι ΚΚΑ εξετάσθηκαν αρχικά για την παρουσία αθηρωματικών πλακών (κανένας από τους ασθενείς δεν είχε εστιακές βλάβες που θα μπορούσαν να αντιστοιχούν σε αθηρωματικές πλάκες). Οι μετρήσεις έγιναν στο απώτερο τοίχωμα κάθε καρωτίδας και στο τμήμα της ΚΚΑ που βρίσκεται 1-3 cm εγγύτερα του ανοίγματος του βολβού. Το cimt ορίσθηκε ως η απόσταση μεταξύ του ορίου αυλού-έσω χιτώνα και του ορίου μέσου-έξω χιτώνα σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες 49, 111 (εικόνα 7). Έγιναν τρεις μετρήσεις σε κάθε καρωτίδα και στη συνέχεια υπολογίσθηκε ο μέσος όρος των μετρήσεων, ο οποίος και χρησιμοποιήθηκε για τις συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων. Εικόνα 6. Σχηματική απεικόνιση της μεθόδου απεικόνισης του τοιχώματος της καρωτίδας αρτηρίας με B-mode υπερηχογράφημα. 66

Εικόνα 7. Απεικόνιση με B-mode υπερηχογράφημα της καρωτίδας αρτηρίας (Α) και των ορίων του έσω-μέσου χιτώνα (Β). 2.5 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΣΚΛΗΡΙΑΣ Η εκτίμηση της αορτικής σκληρίας έγινε με τη μέτρηση του PWV μεταξύ κοινής καρωτίδας και κοινής μηριαίας αρτηρίας (ΚΜΑ) και του AΙx. Οι μετρήσεις έγιναν με το σύστημα SphygmoCor (ArtCor, Sydney, Australia). Με τον ασθενή σε ύπτια θέση και μετά από ανάπαυση 15 λεπτών ελήφθησαν κυματομορφές διαδερμικά διαδοχικά από τη δεξιά ΚΚΑ και τη δεξιά ΚΜΑ με τη χρήση τονόμετρου (applanation tonometer). Ταυτόχρονα γινόταν ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή. Η απόσταση μεταξύ του σημείου καταγραφής στην ΚΚΑ και της στερνικής εντομής, καθώς και η απόσταση μεταξύ της στερνικής εντομής και του αντίστοιχου σημείου στην ΚΜΑ μετρήθηκαν με τη χρήση ταινίας μέτρησης. Για τους συμμετέχοντες με κοιλιακή παχυσαρκία και τις γυναίκες με μεγάλο μέγεθος μαστών έγιναν οι κατάλληλες διορθώσεις στις μετρήσεις. Το cfpwv υπολογίσθηκε ως η απόσταση μεταξύ των σημείων καταγραφής στην ΚΚΑ και ΚΜΑ διαιρεμένο με το χρόνο διέλευσης από τα 67

feet της κυματομορφής της ΚΚΑ μέχρι την ΚΜΑ (foot-to-foot method), τα οποία προσδιορίσθηκαν σε σχέση με το κύμα R του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (σχήμα 4). Σχήμα 4. Μεθοδολογία υπολογισμού της ταχύτητας διάδοσης του σφυγμικού κύματος μεταξύ κοινής καρωτίδας και κοινής μηριαίας αρτηρίας. Για τον προσδιορισμό του AIx έγινε καταγραφή της κυματομορφής στη δεξιά κερκιδική αρτηρία με τονομετρία επιπέδωσης (applanation tonometry) και στη συνέχεια εφαρμόσθηκε αναγωγή για να υπολογισθεί η κυματομορφή της αορτικής πίεσης. Το AIx ορίσθηκε ως η διαφορά μεταξύ της δεύτερης και της πρώτης συστολικής κορυφής εκφρασμένη ως ποσοστό επί της πίεσης σφυγμού (σχήμα 5). Σχήμα 5. Μεθοδολογία υπολογισμού του δείκτη ενίσχυσης του σφυγμικού κύματος. 68

2.6 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Για μια διαφορά 0.08 mm στη μέση τιμή του cimt μεταξύ ασθενών και μαρτύρων, στατιστική σημαντικότητα a=0.05 και στατιστική ισχύ 0.9, το μέγεθος του δείγματος υπολογίσθηκε σε 66 συμμετέχοντες, 33 σε κάθε ομάδα. Για διαφορά στη μέση τιμή του cfpwv 0.6 m/s, στατιστική σημαντικότητα a=0.05 και στατιστική ισχύ 0.9, το μέγεθος του δείγματος υπολογίσθηκε σε 76 συμμετέχοντες, 38 σε κάθε ομάδα. Οι παραπάνω διαφορές στη μέση τιμή του cimt και του cfpwv βασίσθηκαν στα αποτελέσματα προηγούμενων μελετών. Οι τιμές εκφράσθηκαν ως μέση τιμή και σταθερή απόκλιση (standard deviation, SD) για τις συνεχείς και με κανονική κατανομή μεταβλητές, ως διάμεση τιμή και εύρος τιμών για τις συνεχείς αλλά χωρίς κανονική κατανομή μεταβλητές, και ως συχνότητες (ποσοστά) για τις κατηγορικές μεταβλητές. Έγινε σύγκριση μεταξύ ασθενών και μαρτύρων, καθώς και μεταξύ ασθενών με NC και ΕΚ ως προς τους κλασικούς παράγοντες ΚΑ κινδύνου, τις εργαστηριακές μετρήσεις και τους μη επεμβατικούς δείκτες αθηροσκλήρωσης. Για τις συγκρίσεις μεταξύ δύο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το chi-square test για τις κατηγορικές μεταβλητές, το Student s t test και το Mann-Whitney test για τις συνεχείς μεταβλητές με ή χωρίς κανονική κατανομή, αντίστοιχα. Για συγκρίσεις περισσοτέρων από δύο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το one-way ANOVA και το Kruskal-Wallis test για τις συνεχείς μεταβλητές με ή χωρίς κανονική κατανομή, αντίστοιχα. Το Pearson (r) και το Spearman (rho) correlation coefficient υπολογίσθηκαν για να διερευνηθούν συσχετίσεις μεταξύ συνεχών μεταβλητών. Linear regression εφαρμόσθηκε για να διερευνηθεί κατά πόσο οι μεταβλητές που βρέθηκε να συσχετίζονται με τους δείκτες αθηροσκλήρωσης συνέβαλαν συνολικά 69

στην τελική τιμή του κάθε δείκτη, και ποια από τις μεταβλητές συνέβαλε σε μεγαλύτερο βαθμό. Πριν την εφαρμογή του linear regression ελέγχθηκε εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις για την εφαρμογή της συγκεκριμένης στατιστικής μεθόδου (multicollinearity, singularity, normality, linearity, homoscedasticity, και independence of residuals). Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίσθηκε στο p 0.05. Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα Statistical Package for Social Sciences, version 20 (SPSS, IL, Chicago). 70

3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 3.1 ΠΑΧΟΣ ΤΟΥ ΕΣΩ-ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ 3.1.1 Ασθενείς και μάρτυρες Μέτρηση του cimt έγινε σε 42 ασθενείς με ΦΝΕ, 26 με NC και 16 με ΕΚ, και 42 matched μάρτυρες. Συμπεριλήφθηκαν 20 άνδρες (47.6%) and 22 γυναίκες (52.4%). Η μέση ηλικία ήταν 36.1 ± 10.6 έτη. Υπήρχαν 22 καπνιστές (52.4%), οι περισσότεροι από τους οποίους ήταν μέτριοι-βαρείς καπνιστές. Ο μέσος δείκτης μάζας σώματος ήταν 23.8 ± 5.3 kg/m 2. Κανένας από τους ασθενείς ή τους μάρτυρες δεν είχε ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη. Μόνο ένας ασθενής (2.4%) και πέντε μάρτυρες (11.9%) είχαν ιστορικό υπέρτασης. Η ΜΑΠ των ασθενών ήταν 86.7 ± 11.8 mmhg και 85.5 ± 12.6 των μαρτύρων. Δεκατέσσερις ασθενείς (48.3%) και 15 μάρτυρες (51.7%) είχαν ολική χοληστερόλη >200 mg/dl, 14 ασθενείς (35%) και 10 μάρτυρες (24.4%) είχαν HDL-C <40 mg/dl, και 13 ασθενείς (33.3%) και 17 μάρτυρες (41.5%) είχαν LDL- C >130 mg/dl. Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΚΑΝ ανέφεραν 15 ασθενείς (35.7%) και οκτώ μάρτυρες (19%). Δεν υπήρχαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων ως προς τις παραπάνω παραμέτρους. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών και των μαρτύρων ως προς τους παράγοντες ΚΑ κινδύνου παρατίθενται στον πίνακα 1. 71

Πίνακας 1. Κλασικοί παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου στους ασθενείς με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και στους μάρτυρες. Φύλο (%) Ασθενείς (n = 42) Μάρτυρες (n = 42) Άνδρες 20 (47.6) 20 (47.6) 1 Ηλικία (έτη) 36.1 ± 10.6 36.3 ± 10.7 0.935 Καπνιστές (%) 22 (52.4) 22 (52.4) 1 Καπνιστικές συνήθειες (%) Μη καπνιστές 15 (35.7) 15 (35.7) Πρώην καπνιστές 5 (11.9) 5 (11.9) 0.642 Ελαφρείς καπνιστές 9 (21.4) 5 (11.9) Μέτριοι-βαρείς καπνιστές 13 (31) 17 (40.5) BMI (kg/m 2 ) 23.8 ± 5.3 23.2 ± 4.2 0.472 Σακχαρώδης διαβήτης 0 0 Υπέρταση (%) 1 (2.4) 5 (11.9) 0.653 Μέση αρτηριακή πίεση (mmhg) 86.7 ± 11.8 85.5 ± 12.6 0.776 Συστολική πίεση >140 mmhg (%) 0 1 (2.4) 1 Διαστολική πίεση >90 mmhg (%) 0 2 (4.8) 0.474 Υπερλιπιδαιμία (%) 0 4 (9.5) 0.124 Χοληστερόλη >200 mg/dl (%) 14 (48.3) 15 (51.7) 1 HDL-C <40 mg/dl (%) 14 (35) 10 (24.4) 0.422 LDL-C >130 mg/dl (%) 13 (33.3) 17 (41.5) 0.603 Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΚΑΝ (%) 15 (35.7) 8 (19) 0.142 BMI body mass index, ΚΑΝ καρδιαγγειακή νόσος, HDL-C high density lipoprotein cholesterol, LDL-C low density lipoprotein cholesterol. p Οι ασθενείς με ΦΝΕ είχαν σημαντικά υψηλότερο αριθμό αιμοπεταλίων (διάμεση τιμή 292 έναντι 210 x 10 9 /L, p<0.0005) και CRP (διάμεση τιμή 4 έναντι 1.04 mg/l, p<0.0001), και χαμηλότερη αιμοσφαιρίνη (12.7 ± 2.5 έναντι 13.8 ± 1.4 g/dl, p=0.017), LDL-C (107 ± 38 έναντι 125 ± 32 mg/dl, p=0.026) και επίπεδα φυλλικού οξέος (διάμεση τιμή 5.1 έναντι 6.8 ng/ml, p=0.025). Δεν υπήρχε διαφορά στον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων και στα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης, της HDL-C, των τριγλυκεριδίων, της βιταμίνης Β12 και της ομοκυστεΐνης. Τα εργαστηριακά ευρήματα των ασθενών και των μαρτύρων φαίνονται στον πίνακα 2. 72

Πίνακας 2. Εργαστηριακά ευρήματα στους ασθενείς με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και στους μάρτυρες. Ασθενείς Μάρτυρες p Αιμοσφαιρίνη (g/dl) 12.7 ± 2.5 13.8 ± 1.4 0.017 Λευκά αιμοσφαίρια 7.1 (3.1-13.6) 6.6 (3.9-12.5) 0.194 (x10 9 /L) Αιμοπετάλια (x10 9 /L) 292 (122-466) 210 (135-346) <0.0005 CRP (mg/l) 4 (3.19-160) 1.04 (0.9-1.21) <0.0001 Χοληστερόλη (mg/dl) 175 ± 48 194 ± 37 0.055 HDL-C (mg/dl) 48 ± 15 49 ± 11 0.730 LDL-C (mg/dl) 107 ± 38 125 ± 32 0.026 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 94 ± 36.8 98.3 ± 49.7 0.654 Βιταμίνη B12 (pg/ml) 290 (57-2000) 333 (156-985) 0.887 Φυλλικό οξύ (ng/ml) 5.1 (1.3-24) 6.8 (2.5-19.5) 0.025 Ομοκυστεΐνη (μmol/l) 12.9 (5.1-40.9) 13 (5.2-23.7) 0.901 CRP C-reactive protein, HDL-C high density lipoprotein cholesterol, LDL-C low density lipoprotein cholesterol. Οι ασθενείς με ΦΝΕ είχαν σημαντικά μεγαλύτερο cimt σε σύγκριση με τους μάρτυρες (0.62 ± 0.08 έναντι 0.52 ± 0.06 mm, p< 0.0005) (σχήμα 6). Σχήμα 6. Το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων στους ασθενείς με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και στους μάρτυρες. 73

3.1.2 Ασθενείς με νόσο Crohn και ελκώδη κολίτιδα Η μέση διάρκεια νόσου για τα ΦΝΕ ήταν 8.8 ± 6.8 years. Είκοσι έξι ασθενείς (61.9%) είχαν ήπια ενεργότητα νόσου, επτά (16.7%) μέτρια, και εννέα 9 (21.4%) είχαν σοβαρή ενεργότητα νόσου. Είκοσι εννέα ασθενείς (69%) βρίσκονταν σε ύφεση κατά την περίοδο της μελέτης. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ως προς τη διάρκεια και την ενεργότητα της νόσου και ως προς το ποσοστό ύφεσης μεταξύ ασθενών με NC και ΕΚ. Επτά ασθενείς με NC είχαν ιστορικό χειρουργικής εντερεκτομής, ενώ κανένας ασθενής με ΕΚ δεν είχε ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στο έντερο (κριτήριο αποκλεισμού). Τα χαρακτηριστικά των ασθενών με ΦΝΕ και οι θεραπείες που λάμβαναν συνοψίζονται στον πίνακα 3. 74

Πίνακας 3. Χαρακτηριστικά της νόσου στους ασθενείς με φλεγμονώδης νοσήματα του εντέρου. ΦΝΕ Διάρκεια νόσου (έτη) 8.8 ± 6.8 (1-28) Νόσος Crohn Ελκώδης κολίτιδα 7.5 (1-26) 6.5 (3-28) 0.658 Ενεργότητα (%) Ήπια (0-1 εξάρσεις/2 έτη) 26 (61.9) 17 (65.4) 9 (56.2) Μέτρια (2-3) 7 (16.7) 5 (19.2) 2 (12.5) 0.457 Σοβαρή ( 4) 9 (21.4) 4 (15.4) 5 (31.2) Ύφεση (%) 29 (69) 19 (73.1) 10 (62.5) 0.707 Έκταση νόσου-ελκώδης κολίτιδα (%) Αριστερή κολίτιδα Εκτεταμένη κολίτιδα Παγκολίτιδα Έκταση νόσου Νόσος Crohn (%) Τελικός ειλεός Παχύ έντερο Τελικός ειλεός και παχύ έντερο CDAI 54.3 ± 52 Mayo score 3.4 ± 3.8 Εντερεκτομή (%) 7 (16.7) 7 (29.6) 0 0.065 Θεραπεία (%) 5-ASA Αζαθειοπρίνη Anti-TNF-α Κορτικοστεροειδή 24 (57.1) 19 (45.2) 17 (40.5) 7 (16.7) 13 7 6 9 (34.6) 10 (38.5) 12 (46.2) 2 (7.7) 8 3 5 15 (93.8) 9 (56.2) 5 (31.2) 5 (31.2) p 0.001 0.420 0.527 0.118 ΦΝΕ φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, CDAI Crohn s disease activity index, 5-ASA 5- aminosalicylates, TNF-α tumor necrosis factor α. Δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές ως προς την ηλικία, το φύλο, τον δείκτη μάζας σώματος, τη ΜΑΠ ή το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΚΑΝ μεταξύ των ασθενών με NC και ΕΚ. Η πλειονότητα των ασθενών με NC (80.8%) ήταν ενεργοί καπνιστές, ενώ μόνο ένας ασθενής με ΕΚ (6.2%) κάπνιζε (p<0.0005). Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με ΕΚ (75%) δεν είχαν καπνίσει ποτέ (πίνακας 4). 75

Πίνακας 4. Κλασικοί παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου στους ασθενείς με νόσο Crohn και ελκώδη κολίτιδα. Φύλο (%) Νόσος Crohn (n = 26) Ελκώδης κολίτιδα (n = 16) Άνδρες 13 (50) 7 (43.8) 0.940 Ηλικία (έτη) 37.5 ± 10 33.9 ± 11.4 0.292 Καπνιστές (%) 21 (80.8) 1 (6.2) <0.0005 Καπνιστικές συνήθειες (%) Μη καπνιστές 3 (11.5) 12 (75) Πρώην καπνιστές 2 (7.7) 3 (18.8) <0.0005 Ελαφρείς καπνιστές 9 (34.6) 0 Μέτριοι-βαρείς καπνιστές 12 (46.2) 1 (6.2) BMI (kg/m 2 ) 23.4 ± 4.8 24.4 ± 6 0.565 Σακχαρώδης διαβήτης 0 0 Υπέρταση (%) 1 (3.8) 0 1 Μέση αρτηριακή πίεση (mmhg) 86.9 ± 12.9 86.4 ± 10.1 0.901 Υπερλιπιδαιμία (%) 0 0 Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΚΑΝ (%) BMI body mass index, ΚΑΝ καρδιαγγειακή νόσος. 9 (34.6) 6 (37.5) 1 p Ως προς τις εργαστηριακές παραμέτρους, οι ασθενείς με NC είχαν υψηλότερο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (8 ± 2.3 έναντι 6.6 ± 2 x10 9 /L, p=0.049) και χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης Β12 (διάμεση τιμή 260 έναντι 407 pg/ml, p=0.007) και φυλλικού οξέος (διάμεση τιμή 4.3 έναντι 6.6 ng/ml, p=0.002) σε σύγκριση με τους ασθενείς με ΕΚ. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στις υπόλοιπες εργαστηριακές παραμέτρους (πίνακας 5). 76

Πίνακας 5. Εργαστηριακά ευρήματα στους ασθενείς με νόσο Crohn και ελκώδη κολίτιδα. Νόσος Crohn Ελκώδης κολίτιδα p Αιμοσφαιρίνη (g/dl) 13 ± 2.2 12.3 ± 2.9 0.352 Λευκά αιμοσφαίρια (x10 9 /L) 8 ± 2.3 6.6 ± 2 0.049 Αιμοπετάλια (x10 9 /L) 282 ± 74 275 ± 81 0.781 CRP (mg/l) 6.6 (0.07-160) 3.2 (0.1-36.2) 0.166 Χοληστερόλη (mg/dl) 167 (63-259) 178 (91-268) 0.350 HDL-C (mg/dl) 46 ± 16 53 ± 12 0.146 LDL-C (mg/dl) 102 ± 39 114 ± 36 0.310 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 96 ± 30 90 ± 46 0.613 Βιταμίνη B12 (pg/ml) 260 (57-762) 407 (195-2000) 0.007 Φυλλικό οξύ (ng/ml) 4.3 (1.3-24) 6.6 (4.1-24) 0.002 Ομοκυστεΐνη (μmol/l) 13.2 (5.2-41) 11.7 (6-18.7) 0.563 CRP C-reactive protein, HDL-C lipoprotein cholesterol, LDL-C low density lipoprotein cholesterol. Δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στο cimt μεταξύ των ασθενών με NC και ΕΚ (0.63 ± 0.09 έναντι 0.61 ± 0.06 mm). Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά στο cimt μεταξύ των ασθενών που λάμβαναν διαφορετικές θεραπείες, μεταξύ ασθενών με ήπια, μέτρια και σοβαρή ενεργότητα νόσου, και μεταξύ ασθενών με έξαρση ή ύφεση της νόσου (πίνακας 6). 77

Πίνακας 6. Το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων σε διάφορες ομάδες ασθενών με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου. ΦΝΕ anti-tnf-α 5-ASA Νόσος Crohn Ελκώδης κολίτιδα Όχι Ναι Όχι Ναι Αζαθειοπρίνη Όχι Ναι Κορτικοστεροειδή Όχι Ναι Ενεργότητα νόσου Ύφεση Ήπια Μέτρια Σοβαρή Όχι Ναι Εντερεκτομή Όχι Ναι cimt 0.63 ± 0.09 0.61 ± 0.06 0.61 ± 0.08 0.63 ± 0.08 0.62 ± 0.09 0.62 ± 0.08 0.62 ± 0.08 0.62 ± 0.08 0.62 ± 0.09 0.6 ± 0.04 0.63 (0.45-0.77) 0.59 (0.56-0.82) 0.61 (0.49-0.72) 0.59 ± 0.06 0.63 ± 0.09 0.61 ± 0.08 0.67 ± 0.06 p 0.458 0.516 0.929 0.945 0.470 0.199 0.168 0.098 cimt carotid intima-media thickness, ΦΝΕ φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, TNF-α tumor necrosis factor α, 5-ASA 5-aminosalicylates. 3.1.3 Προγνωστικοί παράγοντες του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων Παράμετροι που συσχετίσθηκαν με το cimt ήταν η ηλικία (rho=0.445, p<0.0005), ο δείκτης μάζας σώματος (r=0.332, p=0.002), η ΜΑΠ (r=0.285, p=0.009), ο αριθμός αιμοπεταλίων (r=0.280, p=0.010) και η παρουσία ΦΝΕ (rho=-0.587, p<0.0005). Στην 78

πολυπαραγοντική ανάλυση μόνο η παρουσία ΦΝΕ (beta=-0.595, p<0.0005), η ηλικία (beta=0.399, p<0.0005) και ο δείκτης μάζας σώματος (beta=0.229, p=0.007) παρέμειναν σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες του cimt, με την παρουσία ΦΝΕ να παρουσιάζει την ισχυρότερη συσχέτιση (πίνακας 7). Ο συνδυασμός των τριών αυτών μεταβλητών ερμηνεύει το 61.2% της διακύμανσης του cimt (p<0.0005). Πίνακας 7. Προγνωστικοί παράγοντες του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων. Beta p Ηλικία 0.399 <0.0005 BMI 0.229 0.007 ΜΑΠ 0.088 0.277 Αιμοπετάλια -0.034 0.674 ΦΝΕ 0.595 <0.0005 BMI body mass index, ΜΑΠ μέση αρτηριακή πίεση, ΦΝΕ φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου. R square 61.2 (adjusted R square 58.7) ANOVA f (5, 24.3) p<0.0005 3.2 ΑΟΡΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ, ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΙΚΗ ΦΩΣΦΟΛΙΠΑΣΗ A2 ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΟΚΙΝΕΣ 3.2.1 Ασθενείς και μάρτυρες Η μέτρηση της αορτικής σκληρίας, της ενεργότητας της Lp-PLA2 και των αντιποκινών ρεζιστίνης και αντιπονεκτίνης έγινε σε 44 ασθενείς με ΦΝΕ, 29 με NC και 15 με ΕΚ, και 44 μάρτυρες. Υπήρχαν 22 άνδρες σε κάθε ομάδα (50%). Η μέση ηλικία ήταν 36.1 ± 10.3 έτη στην ομάδα των ΦΝΕ και 37.2 ± 10.7 έτη στην ομάδα των μαρτύρων. Υπήρχαν 18 καπνιστές σε κάθε ομάδα (40.9%), από τους οποίους περίπου τα δύο 79

τρίτα ήταν μέτριοι-βαρείς καπνιστές. Το ένα τρίτο των μη καπνιστών ήταν πρώην καπνιστές, ενώ οι υπόλοιποι δεν είχαν καπνίσει ποτέ. Η διάμεση τιμή του δείκτη μάζας σώματος ήταν 23.7 kg/m 2 για την ομάδα των ΦΝΕ και 24.3 kg/m 2 για την ομάδα των μαρτύρων. Το ποσοστό των συμμετεχόντων με αυξημένη αρτηριακή πίεση, αυξημένα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και LDL-C, και χαμηλά επίπεδα HDL- C ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες. Αν και περισσότεροι ασθενείς είχαν οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΚΑΝ, η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σημαντική. Οι κλασικοί παράγοντες ΚΑ κινδύνου για τους ασθενείς με ΦΝΕ και τους μάρτυρες συνοψίζονται στον πίνακα 8. Πίνακας 8. Κλασικοί παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου στους ασθενείς με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και στους μάρτυρες. Φύλο (%) Ασθενείς (N=44) Μάρτυρες (N=44) Άνδρες 22 (50) 22 (50) 1 Ηλικία (έτη) 36.1 ± 10.3 37.2 ± 10.7 0.621 Καπνιστές (%) 18 (40.9) 18 (40.9) 1 Καπνιστικές συνήθειες (%) Μη καπνιστές Πρώην καπνιστές Ελαφρείς καπνιστές Μέτριοι-βαρείς καπνιστές 18 (40.9) 8 (18.2) 5 (11.4) 13 (29.5) 20 (45.5) 6 (13.6) 6 (13.6) 12 (27.3) p 0.914 BMI (kg/m 2 ) 23.7 (16.5-37.4) 24.3 (18-36.3) 0.388 Υπέρταση (%) 1 (2.3) 4 (9.1) 0.360 Μέση αρτηριακή πίεση (mmhg) 86 ± 11.8 87.2 ± 12.1 0.643 Συστολική πίεση >140 mmhg (%) 0 2 (4.5) 0.494 Διαστολική πίεση >90 mmhg (%) 0 3 (6.8) 0.241 Υπερλιπιδαιμία (%) 0 4 (9.1) 0.116 Χοληστερόλη >200 mg/dl (%) 13 (31.7) 20 (45.5) 0.266 HDL-C <40 mg/dl (%) 14 (35) 11 (25) 0.348 LDL-C >130 mg/dl (%) 13 (33.3) 21 (48.8) 0.183 Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΚΑΝ (%) 16 (36.4) 7 (15.9) 0.051 BMI body mass index, HDL-C high density lipoprotein cholesterol, LDL-C low density lipoprotein cholesterol, ΚΑΝ καρδιαγγειακή νόσος. 80

Οι ασθενείς με ΦΝΕ είχαν υψηλότερο αριθμό αιμοπεταλίων (διάμεση τιμή 277 έναντι 227 x 10 9 /L, p=0.001), και χαμηλότερη αιμοσφαιρίνη (12.8 ± 2.5 έναντι 14 ± 1.3 g/dl, p=0.016), ολική χοληστερόλη (173.6 ± 46.7 έναντι 201.2 ± 36.3 mg/dl, p=0.003), LDL-C (106.4 ± 36.4 έναντι 129.4 ± 31.9 mg/dl, p=0.003) και φυλλικό οξύ (διάμεση τιμή 5.1 έναντι 6.8 ng/ml, p=0.007). Δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές στον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων, στα επίπεδα της CRP, HDL-C, τριγλυκεριδίων, βιταμίνης Β12 και ομοκυστεΐνης. Οι εργαστηριακές παράμετροι για τους ασθενείς με ΦΝΕ και τους μάρτυρες παρατίθενται στον πίνακα 9. Πίνακας 9. Εργαστηριακά ευρήματα στους ασθενείς με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και στους μάρτυρες. Ασθενείς Μάρτυρες p Αιμοσφαιρίνη (g/dl) 12.8 ± 2.5 14 ± 1.3 0.016 Λευκά αιμοσφαίρια (x10 9 /L) 7.4 (3.1-13.6) 6.6 (3.5-12.5) 0.098 Αιμοπετάλια (x10 9 /L) 277 ± 82 227 ± 51 0.001 CRP (mg/l) 3.5 (0.07-160) 3.7 (3.19-13.4) 0.123 Χοληστερόλη (mg/dl) 173.6 ± 46.7 201.2 ± 36.3 0.003 HDL-C (mg/dl) 48.8 ± 14.9 50.6 ± 13.6 0.571 LDL-C (mg/dl) 106.4 ± 36.4 129.4 ± 31.9 0.003 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 88.1 ± 32.9 98 ± 49.2 0.285 Βιταμίνη B12 (pg/ml) 298 (57-2000) 319 (131-527) 0.979 Φυλλικό οξύ (ng/ml) 5.1 (1.3-24) 6.8 (2.5-19.5) 0.007 Ομοκυστεΐνη (μmol/l) 13.2 (5.2-41) 13.1 (5.2-23.7) 0.705 Lp-PLA2 (nmol/ml/min) 46.8 ± 12.2 53.9 ± 13.5 0.011 Lp-PLA2/LDL-C 0.44 (0.21-1.07) 0.42 (0.22-0.96) 0.174 Ρεζιστίνη (ng/ml) 13.7 (5.4-53.4) 10 (5.4-50.9) 0.022 Αντιπονεκτίνη (ng/ml) 8011.3 ± 4428.9 8254.9 ± 4495 0.799 CRP C-reactive protein, HDL-C high density lipoprotein cholesterol, LDL-C low density lipoprotein cholesterol, Lp-PLA2 lipoprotein-associated phospholipase A2. Η ολική ενεργότητα της Lp-PLA2 στο πλάσμα ήταν σημαντικά χαμηλότερη στους ασθενείς με ΦΝΕ σε σύγκριση με τους μάρτυρες (46.8 ± 12.2 έναντι 53.9 ± 13.5 81

nmol/ml/min, p=0.011), όταν ωστόσο έγινε προσαρμογή για τα επίπεδα της LDL-C η διαφορά έπαψε να είναι στατιστικώς σημαντική (Lp-PLA2/LDL-C 0.44 έναντι 0.42, p=0.174). Τα επίπεδα της ρεζιστίνης ήταν σημαντικά υψηλότερα στους ασθενείς με ΦΝΕ σε σχέση με τους μάρτυρες (διάμεση τιμή 13.7 έναντι 10 ng/ml, p=0.022) (σχήμα 7), ενώ δεν βρέθηκε διαφορά στα επίπεδα της αντιπονεκτίνης (8011.3 ± 4428.9 έναντι 8254.9 ± 4495 ng/ml, p=0.799) (σχήμα 8). Η μέση cfpwv ήταν 6.8 ± 1.2 m/s στους ασθενείς με ΦΝΕ και 6.4 ± 0.9 m/s στους μάρτυρες, και η μέση τιμή του AIx ήταν 12.3 ± 15 και 13.8 ± 16.2 %, αντίστοιχα. Οι διαφορές αυτές δεν ήταν στατιστικώς σημαντικές (σχήμα 9). Σχήμα 7. Τα επίπεδα της ρεζιστίνης για τους ασθενείς με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και τους μάρτυρες. 82

Σχήμα 8. Τα επίπεδα της αντιπονεκτίνης για τους ασθενείς με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και τους μάρτυρες. Σχήμα 9. Η ταχύτητα διάδοσης του σφυγμικού κύματος μεταξύ κοινής καρωτίδας και μηριαίας αρτηρίας για τους ασθενείς με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και τους μάρτυρες. 83