Κλινική και εργαστηριακή μελέτη δέκα νέων περιπτώσεων συνδρόμου Klippel-Trenaunay

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 179 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Κλινική και εργαστηριακή μελέτη δέκα νέων περιπτώσεων συνδρόμου Klippel-Trenaunay Δ. Ζαφειρίου, Ε. Τεφλιούδη, Ε. Βαργιάμη, Γ. Τσικόπουλος, Ε. Κοντόπουλος Α Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Klippel - Trenaunay syndrome: clinical and laboratory findings Zafeiriou D, Teflioudi E, Vargiami E, Tsikopoulos G, Kontopoulos E 1 st Pediatric Department, Aristotle University, Hippokration Hospital, Thessaloniki, Greece Περίληψη: Το σύνδρομο Klippel-Trenaunay είναι μία σπάνια διαταραχή που ανήκει στην κατηγορία των φακωματώσεων. Η παθοφυσιολογία του συνδρόμου είναι ασαφής και η αιτιολογία του συνδρόμου παραμένει άγνωστη. Οι ασθενείς που πάσχουν από το σύνδρομο παρουσιάζουν δερματικό τριχοειδικό σπίλο, κιρσοειδείς φλέβες και υπερτροφία μαλακών ιστών και οστού ενώ μπορεί να εμφανίσουν διάφορες επιπλοκές, ορισμένες από τις οποίες μπορεί να απειλήσουν τη ζωή τους. Στην παρούσα μελέτη επιχειρείται ανασκόπηση της υπάρχουσας διεθνούς και ελληνικής βιβλιογραφίας και περιγράφονται δέκα νέα παιδιατρικά περιστατικά. Abstract: Klippel-Trenaunay syndrome is a rare phakomatosis, whose pathophysiology is obscure and its etiology remains unknown. Patients present with cutaneous vascular nevus, varicose veins and bony and soft tissue hypertrophy involving an extremity. They might also develop complications, which can be life threatening. In the present study a review of the international literature is attempted and ten new pediatric cases are described. Λέξεις-Κλειδιά: σύνδρομο Klippel-Trenaunay, φακωματώσεις, υπερτροφία, δερματικός τριχοειδικός σπίλος Key-words: Klippel-Trenaunay syndrome, phakomatosis, hypertrophy, cutaneous vascular nevus Εισαγωγή Το σύνδρομο Klippel-Trenaunay (KT) είναι μία σπάνια διαταραχή που ανήκει στην κατηγορία των φακωματώσεων και περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Klippel και Trenaunay το 1900 1. Οι ερευνητές αυτοί περιέγραψαν το συνδυασμό αγγειωματώδους σπίλου, πρώιμα εμφανιζομένων φλεβικών κιρσών και υπερτροφίας των μαλακών ιστών και του οστού του προσβεβλημένου μέλους. Η παρουσία τουλάχιστον δύο από τα παραπάνω ευρήματα θέτει τη διάγνωση του συνδρόμου. Η συσχέτιση των ευρημάτων αυτών με αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις περιγράφηκε από τον Weber το 1918 και γι αυτό το σύνδρομο φέρει συχνά το όνομα και των τριών ερευνητών (Klippel- Trenaunay-Weber) 2. Από την πρώτη περιγραφή του συνδρόμου το 1900 περίπου 140 περιστατικά έχουν δημοσιευθεί έως σήμερα. Εν τούτοις η αιτιολογία του συνδρόμου παραμένει άγνωστη. Το σύνδρομο ΚΤ απαντάται σε άτομα κάθε εθνικότητας και εξίσου στα δύο φύλα. Σε μελέτη Ιαπώνων ερευνητών αναφέρεται συχνότητα του συνδρόμου 0,04 ανά 1000 γεννήσεις 3. Στην παρούσα μελέτη θα περιγραφούν δέκα νέα περιστατικά που πληρούν τα κριτήρια της διάγνωσης του συνδρόμου ΚΤ και θα επιχειρηθεί μία ανασκόπηση της υπάρχουσας διεθνούς και ελληνικής βιβλιογραφίας.

180 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 Περιγραφή περιπτώσεων Τα χαρακτηριστικά κλινικοεργαστηριακά ευρήματα των 10 παιδιατρικών ασθενών με σύνδρομο ΚΤ (ηλικία διάγνωσης 2 μηνών - 5 ετών) φαίνονται αναλυτικά στον Πίνακα 1. Η αναλογία αρρένων προς θήλεα είναι 3:7 και όλοι έχουν ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό. Όλοι οι ασθενείς έχουν δερματικό αγγειακό σπίλο (Εικ. 1 & 2) και υπερτροφία άκρου ή άκρων (Εικ.2,3 & 4), η οποία καθορίζεται ως αύξηση της περιμέτρου του άκρου σε όλους τους ασθενείς (100 %) και αύξηση του μήκους σε τρείς από αυτούς (30 %), η οποία όμως δεν υπερβαίνει το 1,5 cm. Δύο ασθενείς είχαν κρυψορχία, για την οποία χειρουργήθηκαν και ένας πολυδακτυλία, η οποία επίσης αντιμετωπίσθηκε χειρουργικά. Επίσης, τρείς ασθενείς (επτά, τεσσάρων και δύο ετών αντίστοιχα) παρουσιάζουν ήπια ψυχοκινητική καθυστέρηση. Στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ο πρώτος είχε ευρήματα γλοιωτικών εστιών περικοιλιακά καθώς και ασύμμετρη απεικόνιση των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων (Εικ. 5α & β), ενώ ο δεύτερος εκτεταμένες ετεροτοπίες της φαιάς ουσίας περικοιλιακά (Εικ. 6 α & β). Στον τρίτο ασθενή η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ανέδειξε συρρέουσες εστίες παθολογικού σήματος στην εν τω βάθει και υποφλοιώδη λευκή ουσία, ενώ στον τέταρτο ασθενή υπήρχε ανώμαλη ελίκωση στους μετωπιαίους λοβούς και ήπια διεύρυνση του κοιλιακού συστήματος και των υπαραχνοειδών χώρων. Σε όλους τους ασθενείς, πέραν της κλινικής εκτίμησης, πραγματοποιήθηκε έλεγχος με απλή ακτινογραφία οστών, ακτινογραφία θώρακος, Doppler αγγείων, μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και υπέρηχο κοιλίας. Αιμαγγειώματα εκτός του δέρματος εντοπίστηκαν σε 3 ασθενείς: οι δύο είχαν ενδοκοιλιακό αιμαγγείωμα και ο ένας ασθενής αιμαγγείωμα θώρακος. Πίνακας 1. ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Ν (%) Άρρενες 3 (30%) Θήλεις 7 (70%) Εικ 1. Χαρακτηριστικός αγγειακός σπίλος σε ασθενή με σύνδρομο ΚΤ. Αιμαγγειωματώδης σπίλος 10 (100%) Υπερτροφία άκρου 10 (100%) Αύξηση άκρου κατά μήκος 3 (30%) Κιρσοειδής διάταση φλεβών 1 (10%) Λεμφοίδημα 2 (20%) Ενδοκοιλιακό αιμαγγείωμα 2 (20%) Ενδοθωρακικό αιμαγγείωμα 1 (10%) Σκολίωση 1 (10%) Λοίμωξη 2 (20%) Επώδυνη θρόμβωση 1 (10%) Παθολογική MRI 4 (40%) Νοητική υστέρηση 3 (30%) Εικ 2. Χαρακτηριστικός αγγειακός σπίλος με υπερτροφία κάτω άκρου σε ασθενή με σύνδρομο ΚΤ.

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 181 Εικ 3. Χαρακτηριστικός αγγειακός σπίλος με υπερτροφία άνω και κάτω άκρου σε ασθενή με σύνδρομο ΚΤ. Εικ 4. Χαρακτηριστικός αγγειακός σπίλος με υπερτροφία κάτω άκρου σε ασθενή με σύνδρομο ΚΤ. α β Εικ 5α, β. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ασθενούς με σύνδρομο ΚΤ όπου φαίνονται περικοιλιακές γλοιωτικές εστίες αριστερά, η οποίες αντιστοιχούν στην πλευρά του υπερτροφικού και αιμαγγειωματώδους μέλους. α β Εικ 6α, β. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ασθενούς με σύνδρομο ΚΤ όπου φαίνονται συμμετρικές περικοιλιακές ετεροτοπίες της φαιάς ουσίας. Από τις επιπλοκές του συνδρόμου παρατηρήθηκε λεμφοίδημα σε 2 ασθενείς, σκολίωση σε έναν, υποτροπιάζουσες δερματικές λοιμώξεις είχε ένας ασθενής, ενώ ένας ακόμη εμφάνισε επώδυνη θρόμβωση και λοίμωξη και κατέληξε λόγω σηπτικού shock και διάχυτης ενδαγγειακής πήξης. Συζήτηση Το σύνδρομο ΚΤ χαρακτηρίζεται από την ακόλουθη τριάδα συγγενών ανωμαλιών: δερματικός τριχοειδικός σπίλος, κιρσοειδείς φλέβες και υπερτροφία μαλακών ιστών και οστού. Όσον αφορά στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου, αρκετές θεωρίες έχουν διατυπωθεί χωρίς όμως να έχει αποδειχτεί κάποια από αυτές. Κάποιοι ερευνητές θεωρούν υπεύθυνη για την ανάπτυξη του συνδρόμου KT μια δυσπλασία του μεσοδέρματος ή και του εξωδέρματος, άλλοι θεωρούν υπεύθυνη κάποια ενδομήτρια βλάβη των συμπαθητικών γαγγλίων, που οδηγεί σε διάταση φλεβών και αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις, ενώ τέλος υπάρχουν ερευνητές που θεωρούν ότι υπάρχουν ανωμαλίες του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου που προκαλούν παρακώλυση στη φλεβική ροή με αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης, ανάπτυξη κιρσών και υπερτροφία του μέλους 4. Το σύνδρομο KT εμφανίζεται σποραδικά. Εντούτοις σε κάποιες περιπτώσεις έχουν παρατηρηθεί κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου σε μέλη της ίδιας οικογένειας, συνηγορώντας για αυτοσωματικό υπολειπόμενο τύπο κληρονομικότητας 5,6. Υπάρχουν επίσης αναφορές χρωμοσωμικών ανωμαλιών σε ασθενείς με σύνδρομο KT 7-9. Οι παρατηρήσεις αυτές συνηγορούν σε γενετική συμμετοχή στην εμφάνιση του συνδρόμου, με συμμετοχή πολλών γονιδίων. Οι Timur και συν. απομόνωσαν και κλωνοποίησαν ένα γονίδιο (το AGGF1) που φαίνεται ότι προδιαθέτει στην εμφάνιση του συνδρόμου KTW 9,10. Το γονίδιο AGGF1κωδικοποιεί έναν δυνητικά αγγειογενετικό παράγοντα. Οι σχετιζόμενες με το KTW μεταλλάξεις αναστέλλουν τη

182 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 δραστηριότητα αυτού του γονιδίου, οπότε η αυξημένη αγγειογένεση είναι ίσως ο μοριακός μηχανισμός της παθογένεσης του συνδρόμου 10. Κάποιοι συγγραφείς έχουν εντάξει το σύνδρομο KT μαζί με τις κληρονομικές νευροδερματικές νόσους, όπως το σύνδρομο Von Hippel-Lindau, το σύνδρομο Sturge-Weber, τη νευροϊνομάτωση και την οζώδη σκλήρυνση 11,12. Επιπλέον σε αρκετές αναφορές δεν υπάρχει σαφής διάκριση μεταξύ του συνδρόμου KT και άλλων συναφών συνδρόμων, όπως το σύδρομο Sturge-Weber ή το σύνδρομο Proteus. Οι αγγειακές δυσπλασίες αποτελούν κοινό εύρημα σε αυτά τα σύνδρομα. Οι δυσπλασίες αυτές πιθανώς να οφείλονται σε γονιδιακές μεταλλάξεις που προκαλούν απορύθμιση στην αγγειογένεση, αύξηση και ανάπτυξη των αγγείων. 8,13-15 Στο σύνδρομο KT σχεδόν πάντα υπάρχει υπερτροφία του προσβεβλημένου άκρου με τα κάτω άκρα να προσβάλλονται συχνότερα από τα άνω. Μολονότι η ασυμμετρία μπορεί να είναι παρούσα από τη γέννηση, η αύξηση του όγκου του προσβεβλημένου μέλους είναι σταδιακή και συνήθως γίνεται εμφανής αργότερα. Η διαφορά στο μήκος των κάτω άκρων μπορεί να οδηγήσει σε σκολίωση και οστεοαρθρίτιδα των γονάτων και των ισχίων 16,17. Ο αγγειακός σπίλος απαντάται στις περισσότερες περιπτώσεις (75%) στο προσβεβλημένο άκρο, ενώ στο υπόλοιπο των περιπτώσεων δεν σχετίζεται ανατομικά με το υπερτροφικό μέλος 18. Στην παρούσα ομάδα ασθενών, ο αγγειωματώδης σπίλος εντοπίζεται πάντα στο υπερτροφικό μέλος, ενώ τρεις από τους ασθενείς έχουν περισσότερα από ένα υπερτροφικά μέλη. Διαταραχές του λεμφικού συστήματος και των εν τω βάθει φλεβών είναι συνήθεις, όπως και η παρουσία λεμφοιδήματος. Οι φλεβικοί κιρσοί στο προσβεβλημένο μέλος μπορεί να μην είναι εμφανείς αρχικά και συχνά αναπτύσσονται στην παιδική ηλικία ή στην εφηβεία. Γι αυτό το λόγο τα παιδιά με σύνδρομο ΚΤ πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά από εξειδικευμένο παιδίατρο. Το προσβεβλημένο άκρο είναι πολύ συχνά επώδυνο. Εν τούτοις κανένας από τους ασθενείς της παρούσας μελέτης δεν έχει αναφέρει άλγος στο υπερτροφικό μέλος του. Οι περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο ΚΤ αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Οι ασθενείς με σύνδρομο ΚΤ μπορεί να εμφανίσουν διάφορες επιπλοκές, ορισμένες από τις οποίες μπορεί να απειλήσουν τη ζωή τους. Οι συχνότερες επιπλοκές είναι η λοίμωξη (λόγω ανεπαρκούς παροχέτευσης της λέμφου) και η επώδυνη θρόμβωση, που παρατηρήθηκαν και μεταξύ των περιστατικών που περιγράφηκαν. Επίσης ανάλογα με την εντόπιση του δικτύου των εν τω βάθει φλεβών που προσβάλλεται, μπορεί να εμφανισθεί αιματουρία, υποτροπιάζουσα αιμορραγία από το ορθό, ενδοκράνια αιμορραγία και γλαύκωμα 19,20. Σε πολλές περιπτώσεις η λήψη ενός καλού ιστορικού και η προσεκτική κλινική εξέταση αρκούν για να τεθεί η διάγνωση, ενώ συχνά βοηθά και ο απεικονιστικός έλεγχος. Η απλή ακτινογραφία οστών παρέχει συνήθως ικανοποιητικές πληροφορίες για την τεκμηρίωση της διάγνωσης. Με το έγχρωμο Duplex υπερηχογράφημα απεικονίζεται η ανατομία του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου και οι κλινικά σημαντικές αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες, η υποπλασία των εν τω βάθει φλεβών, οι κιρσοειδείς διευρύνσεις τους ή ο διπλασιασμός τους. Η λεμφαγγειογραφία με ραδιονουκλεοτίδια ενδείκνυται σε περιπτώσεις οιδήματος ή ασυμμετρίας στην περίμετρο του προσβεβλημένου άκρου άνω των 4 cm και δεν χρειάσθηκε να γίνει σε κάποιον από τους ασθενείς της μελέτης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπου πρέπει να αποφασισθεί θεραπευτική παρέμβαση, η αγγειογραφία αντιθέσεως με τη χρήση σκιαστικού μπορεί να φανεί χρήσιμη. Έλεγχος με μαγνητική τομογραφία συνιστάται για διερεύνηση της πυέλου και του κρανίου 16. Το σύνδρομο ΚΤ έχει συσχετισθεί με ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος όπως αγγειακές δυσπλασίες, αλλά και υδροκέφαλο και επασβεστώσεις. Επίσης εγκεφαλική και παρεγκεφαλιδική ημιυπερτροφία έχουν περιγραφεί σε μεμονωμένες περιπτώσεις 21-28. Παραταύτα, περικοιλιακές ετεροτοπίες της φαιάς ουσίας ή και περικοιλιακές γλοιωτικές βλάβες δεν έχουν περιγραφεί έως σήμερα σε ασθενείς με σύνδρομο ΚΤ. Νευρολογικές διαταραχές όπως νοητική υστέρηση και επιληψία είναι σπάνιες αλλά έχουν περιγραφεί σε μεμονωμένους ασθενείς. Από τους ιδίους ασθενείς κανείς δεν εμφάνισε επιληψία ενώ τρείς ασθενείς είχαν νοητική υστέρηση (30%). Αιτιολογική θεραπεία του συνδρόμου KT δεν υπάρχει. Η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών είναι υποστηρικτική και εξατομικευμένη. Συχνά χρησιμοποιούνται επίδεσμοι συμπίεσης του πάσχοντος μέλους, οι οποίοι όμως γίνονται δύσκολα ανεκτοί. Οι επίδεσμοι συμπίεσης έχουν ένδειξη σε χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, λεμφοίδημα, υποτροπιάζου-

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 183 σα κυτταρίτιδα και υποτροπιάζουσα αιμορραγία. Το παλμικό Laser χρησιμοποιείται για τη μείωση της ερυθρότητας που οφείλεται στην αγγειακή δυσπλασία, έχει όμως ικανοποιητικό αποτέλεσμα μόνο όσον αφορά στο επιφανειακό στοιχείο του αιμαγγειώματος ενώ δεν αντιμετωπίζει τις βαθύτερες αγγειακές βλάβες. Οι κλινικά σημαντικές αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες μπορεί να αντιμετωπισθούν χειρουργικά με εμβολισμό. Ορθοπεδική παρέμβαση απαιτείται στις περιπτώσεις με πολυδακτυλία ή ασυμμετρία στο μήκος του μέλους που υπερβαίνει το 1,5cm, οπότε γίνεται επιφυσιόδεση, ώστε να αναχαιτισθεί η αύξηση του μήκους του προσβεβλημένου μέλους κατά την εφηβεία 17,19,20. Τέλος, η ψυχολογική υποστήριξη είναι πολλές φορές απαραίτητη σε ασθενείς με σύνδρομο ΚΤ λόγω των σημαντικών επιπλοκών ή αισθητικών διαταραχών που επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών 29-31. Οι ασθενείς της παρούσας μελέτης παρακολουθούνται τακτικά και ακολουθούν προγράμματα φυσιοθεραπείας και εργοθεραπείας. Θεραπευτικά, σε έναν από τους ασθενείς χρησιμοποιήθηκε παλμικό Laser για τον περιορισμό του επιφανειακού αιμαγγειώματος, ενώ η πολυδακτυλία σε έναν άλλο ασθενή αντιμετωπίσθηκε χειρουργικά. Η ασυμμετρία στο μήκος του κάτω άκρου, όπου αυτή παρατηρήθηκε, δεν χρειάσθηκε επεμβατική ορθοπαιδική παρέμβαση πλην ειδικών πάτων, μολονότι φαίνεται ότι προκάλεσε ήπια σκολίωση σε μία περίπτωση. Συμπερασματικά, το σύνδρομο KT αποτελεί μια σπάνια νευροδερματική νόσο, όπου οι αγγειακές δυσπλασίες μπορούν να εκφρασθούν με πλειάδα κλινικών συμπτωμάτων. Για τις κλινικές εκδηλώσεις και τις επιπλοκές του συνδρόμου πρέπει να είναι ενήμερος ο παιδίατρος που παρακολουθεί ασθενείς με το σύνδρομο αυτό. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Klippel M, Trenaunay P. Du naevus variqueux osteo-hypertrophique. Arch Gen med 1900; 185: 641-672 2. Weber F. Hemangiectatic hypertrophy of limbs - congenital phlebarteriectasis and so-called congenital varicose veins. British Journal of Children s Diseases 1918; 25: 13-18 3. Higurashi M, Oda M, Iijima K, Iijima S, Takeshita T, Watanabe N, Yoneyama K. Livebirth prevalence and followup of malformation syndromes in 27,472 newborns. Brain Dev 1990; 12: 770-773 4. Baskerville PA, Ackroyd JS, Browse NL. The etiology of the Klippel-Trenaunay syndrome. Ann Surg 1985; 202: 624-627 5. Aelvolet GE, Jorens PG, Roelen LM. Genetic aspects of the Klippel-Trenaunay Syndrome. Br J Derm 1992; 126: 603-607 6. Ceballos-Quintal JM, Pinto-Escalante D, Castillo-Zapata I. A new case of Klippel-Trenaunay-Weber (KTW) syndrome: Evidence of autosomal dominant inheritance. Am J Med Genet 1996;63:426 27 7. Whelan AJ, Watson MS, Porter FD, et al. Klippel-Trenaunay- Weber syndrome associated with a 5:11 balanced translocation. AmJ Med Genet 1995;59:492 94 8. Wang Q, Timur AA, Szafranski P, et al. Identification and molecular characterization of de novo translocation t(8;14)(q22.3;q13) associated with a vascular and tissue overgrowth syndrome. Cytogenet Cell Genet 2001;95:183 88 9. Timur AA, Sadgephour A, Graf M, et al. Identification and molecular characterization of a de novo supernumerary ring chromosome 18 in a patient with Klippel-Trenaunay syndrome. Ann Hum Genet 2004;68:353 61 10. Timur AA, Driscoll DJ, Wang Q. Biomedicine and diseases: the Klippel-Trenaunay syndrome, vascular anomalies and vascular morphogenesis. Cell Mol Life Sci 2005;62:1434 47 11. Jacob A, Driscoll D, Shaughnessy W, et al. Klippel-Trenaunay syndrome: spectrum and management. Mayo Clin Proc 1998;73:28 36 12. Alexander M, Grossi P, Spetzler R, et al. Extradural thoracic arteriovenous malformation in a patient with Klippel- Trenaunay-Weber syndrome: case report. Neurosurgery 2002;51:1275 78; discussion 1278 1279 13. Verhelst H, Van Coster R. Neuroradiologic findings in a young patient with characteristics of Sturge-Weber syndrome and Klippel-Trenaunay syndrome. J Child Neurol 2005;20:911 13 14. Kiley MA, Oxbury JM, Coley SC. Intracranial hypertension in Sturge-Weber/ Klippel-Trenaunay-Weber overlap syndrome due to impairment of cerebral venous outflow. J Clin Neurosci 2002;9:330 33 15. Vissers W, Van Steensel M, Steijlen P, et al. Klippel-Trenaunay syndrome and Sturge-Weber syndrome: variations on a theme? Eur J Dermatol 2003;13:238 41 16. Bliznak J, Staple TW. Radiology of angiodysplasias of the limb. Radiology 1974; 110: 35-44 17. McGrory BJ, Amadio PC. Klippel-trenaunay syndrome: orthopaedic considerations. Orthop Rev 1993; 22: 41-50 18. Kuo PH, Chang YC, Liou JH, Lee JM. Mediastinal cavernous haemangioma in a patient with Klippel-Trenaunay syndrome. Thorax 2003; 58:183-184 19. Ming HJ. Klippel-Trenaunay Syndrome. Dermatology Online Journal 2003; 9: 31 20. Berry SA, Peterson C, Mize W, Bloome K, Zachary C, Blasco

184 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 P, Hunter D. Klippel-Trenaunay syndrome. Am J Med Genet 1998; 79: 319-326 21. Spallone A, Tcherekayev VA. Simultaneous occurrence of aneurism and multiple meningioma in Klippel- Trenaunay patients: case report. Surg Neurol 1996; 45: 241-244 22. Van Der Ploeg HM, Van Der Ploeg MNS, Van Der Ploeg- Stapert JD. Psychological aspects of the Klippel-Trenaunay syndrome. Journal of Psychosomatic Reasearch. 1995; 39: 183-191 23. Anlar B, Yalaz K, Erzen C. Klippel-Trenaunay-Weber syndrome: a case with cerebral and cerebellar hemihypertrophy. Neuroradiology 1998; 30: 360 24. Cristaldi A, Vigevano F, Antoniazzi G, di Capua M, Andreuzzi A, Morselli G, et al. Hemimegalencephaly, hemihypertrophy and vascular lesions. Eur J Pediatr 1995; 154: 134-137 25. Williams DW 3rd, Elster AD. Cranial CT and MR in the Klippel-Trenaunay-Weber syndrome. AJNR 1992; 13:291-294 26. Chen PC, Shu WC. Klippel-Trenaunay-Weber syndrome with hemimegalencephaly: report of one case. Acta Paediatr Sin 1996; 37: 138-141 27. Osborn AG. Disorders of histogenesis: neurocutaneous syndromes. In: Patterson AS (eds) Diagnostic neuroradiology. Mosby-Year Book, St. Louis.1994; pp 72-113 28. Rohany M, Shaibani A, Arafat O, Walker MT, Russell EJ, Batjer HH, Getch CC. Spinal Arteriovenous Malformations Associated with Klippel-Trenaunay-Weber Syndrome: A Literature Search and Report of Two Cases. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:584 589 29. Torregrosa A, Marti-Bonmati L, Higueras V, Poyatos C, Sanchis A. Klippel-Trenaunay syndrome: frequency of cerebral and cerebellar hemihypetrophy on MRI. Neuroradiology 2000; 42: 420-423 30. Oduber CE, Khemlani K, Sillevis Smitt JH, Hennekam RC, van der Horst CM. Baseline Quality of Life in patients with Klippel-Trenaunay syndrome. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010; 63: 603-609. 31. Ozdemir H, Marakoglu I, Akyol M, Goze OF, Gursoy UK. Klippel-Trénaunay syndrome manifesting as gingival overgrowth and teeth agenesis. J Clin Pediatr Dent. 2010; 34: 351-354. Αλληλογραφία Ε. Π. Τεφλιούδη Θεσσαλονίκης 89, Ωραιόκαστρο 570 13 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 6972676513 e-mail: elteflioudi@yahoo.gr Corresponding author E. P. Teflioudi 89 Thessalonikis Str., Oreokastro 570 13 Thessaloniki, Greece Mob.: +30 6972676513 E-mail: elteflioudi@yahoo.gr