«Πότε ακολουθούµε φαρµακευτική και επεµβατική (pharmacoinvasive) αγωγή στο STEMI;» Χριστόφορος. Ολύµπιος Καρδιολογικό Τµήµα, Θριάσιο Νοσοκοµείο

«Πότε ακολουθούµε φαρµακευτική και επεµβατική (pharmacoinvasive) αγωγή στο STEMI;»

ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΣΤΟ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΕ ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST Πρωτογενής PCI Πρωτογενής PCI από µεταφορά ιευκολυνόµενη PCI PCI ιάσωσης Καθυστερηµένη PCI Εκλεκτική PCI Απ ευθείας PCI χωρίς προηγούµε-νη αγωγή Απ ευθείας PCI από µεταφορά από Νοσοκοµείο χωρίς δυνατότητα PCI PCI µετά χορήση θροµβόλυσης µε η χωρίς ΙΙΒ/ΙΙΙΑ Μετά αποτυχία θροµβόλυσης > 48Η µε αγγειογραφικά η κλινικά δεδοµένα > 1 εβδοµάδα µε αντικειµενικά δεδοµένα ισχαιµίας

CURRENT STATUS IN THE TREATMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROMES WITH IIB/IIIA ANTAGONISTS: ACS WITH ST ELEVATION ιευκολυνόµενη(facilitated) PCI Φ υ σ ιο λ ο γ ικ ή κ α τ ά T I M I - 3 Ρ ο ή π ρ ιν τ η ν έ ν α ρ ξ η τ η ς Μ η χ α ν ικ ή ς Ε π α - ν α ιµ ά τ ω σ η ς, ε ίν α ι α ν ε ξ ά ρ τ η τ ο ς ε υ ν ο ικ ό ς π α ρ ά γ ο ν τ α ς π ρ ό γ ν ω σ η ς ε π ιβ ίω σ η ς σ τ ο µ ε α ν ά σ π α σ η τ ο υ S T Ε µ φ ρ α γ µ α S t o n e e t a l, C ir c u la tio n 2 0 0 1

End point ASSENT-4 PCI TNK+PCI (%) PCI alone (%) Primary end point* 18.6 13.4 0.0045 Death 7 5 0.1412 CHF 12 9 0.0640 Shock 6 5 0.1933 Stroke 1.8 0 <0.0001 Reinfarction 6 4 0.0279 Repeat TVR 7 3 0.0041 Major bleeding 5.6 4.4 0.3118 Minor bleeding 25.3 19 0.0021 p Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention investigators. Lancet 2006;

Primary, secondary, and bleeding end points in FINESSE End point Primar y PCI (%) Abciximab -facilitated (%) Combination (abciximab/ reteplase)- facilitated (%) p, combinationfacilitated vs primary PCI p, combinatio n-facilitated vs abciximabfacilitated Primary end point* All-cause mortality Complication s of MI CHF requiring hospital/ed visit 10.7 10.5 9.8 NS NS 4.5 5.5 5.2 NS NS 8.9 7.5 7.4 NS NS 2.2 2.9 1.9 NS NS Death 4.5 5.5 5.2 NS NS Ellis S. European Society of Cardiology Congress 2007; September 3, 2007; Vienna, Austria.

Primary, secondary, and bleeding end points in FINESSE End point Primar y PCI (%) Abcixima b- facilitated (%) Combination (abciximab/ reteplase)- facilitated (%) p, combinationfacilitated vs primary PCI p, combinationfacilitated vs abciximabfacilitated Cardiogenic shock 6.8 4.8 5.3 NS NS VF 0.4 0.2 0.6 NS NS TIMI major bleeding TIMI minor bleeding TIMI major or minor bleeding 2.6 4.1 4.8 0.025 NS 4.3 6.0 9.7 <0.001 0.006 6.9 10.1 14.5 <0.001 0.008 Ellis S. European Society of Cardiology Congress 2007; September 3, 2007; Vienna, Austria.

The Impact of PCI related Delay in the in- Hospital Mortality in The NRMI PCI related delay= 114 min Pinto DS. Circulation 2006

TRANSFER-AMI: Efficacy Kaplan Meier Curves for Primary Endpoint primary end point: composite of death, reinfarction, recurrent ischemia, new or worsening CHF, or shock within 30 days pharmaco-invasive group=11.0% vs. standard treatment group=17.2% 17.2% Cumulative Incidence p=0.004 11.0% Days RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87) Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26 20

2009 CARESS-in in-ami N = 600 Half-dose reteplase + abciximab Immediate transfer for PCI No difference in bleeding Di Mario C, et al. Lancet 2008;371:559-68

*primary end point. NORDISTEMI: 12-month results End point Conservative, n=132 (%) Early invasive, n=134 (%) Hazard ratio (95% CI) p Death, re-mi, stroke, new ischemia* Death/ re-mi/ stroke 27.3 20.9 0.72 (0.44 1.18) 0.18 15.9 6.0 0.36 (0.16 0.81) 0.01 Halvorsen S. European Society of Cardiology 2009 Congress; August 31, 2009; Barcelona, Spain.

Routine angioplasty following Thrombolysis in STEMI Pts FAST-MI Danchin N, et al. Circulation 2008;118:268-76

FAST-MI 30d Mortality Danchin N, et al. Circulation 2008;118:268-76

Time window (in) appropriate in Facilitated PCI Trials, STUDY Primary PCI Facilitated PCI ASSENT-4 PCI Time Favors 13% 19% 104 Primary PCI FINESSE 10.7% 9.8% 132 NS

Time window appropriate and necessary with routine early angioplasty following thrombolysis, STUDY Routine PCI post Thr Rescue/Delayed PCI Time Favors TRANSFER-AMI 11.0% 17.2% 148 Routine PCI CARESS 4.4% 10.7% 135 Routine PCI Routine PCI post Thr Primary PCI Time Favors FAST-MI registry 4.3% 5.0% 129-220 Routine PCI Mc Kay (90-150 ) 3,86% 7,69% 162 Routine PCI

Mortality (%) as related to doorto-balloon times Door-to-balloon time Primary PCI <90 min 1.52 2.94 91 120 min 1.82 0.67 121 150 min 2.48 0.93 >150 min 5.23 3.08 Facilitated PCI 1,15% 1,55% 2,15% McKay RG et al. Am J Cardiol 2009; 103:316 321.

MACE* (%) as related to door-toballoon times Door-to-balloon time Primary PCI <90 min 6.10 5.88 91 150 min 7.69 3.86 >150 min 11.11 8.48 Facilitated PCI MACE=combined in-hospital mortality, recurrent MI, emergent repeat PCI, hemorrhagic and nonhemorrhagic stroke, and nonintracranial TIMI major bleeding McKay RG et al. Am J Cardiol 2009; 103:316 321.

Door-to-balloon times, pre-pci TIMI-3 flow rates, and MACE in primary-pci vs facilitated-pci groups Measure Primary PCI (n=767) Facilitated PCI (n=786) Door-to-balloon time (min) 113 162 TIMI-3 flow (pre-pci) (%) 25.4 52.8 MACE (%)* 7.7 6.2 McKay RG et al. Am J Cardiol 2009; 103:316 321.

Comparison of Outcomes and Safety of Facilitated Versus Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

«Πρώιµη (Συστηµατική)Αγγειοπλαστική µετά θροµβόλυση-συµπεράσµατα Έχουν περάσει 30 χρόνια και πλέον µετά την εφαρµογή της θροµβόλυσης και άνω των 20 από αυτή της αγγειοπλαστικής ως θεραπείας του οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου µε ανάσπαση του ST και ο συνδυασµός του κατάλληλου χρόνου και της διαθεσιµότητας για την διενέργεια αγγειοπλαστικής στο πλαίσιο της εξελισσόµενης αθηροθροµβωτικής διαδικασίας, µαζί µε τη πληρέστερη γνώση της παθοφυσιολογίας του ινωδολυτικού µηχανισµού, διαφώτισαν και ξεκαθάρισαν όλο το φάσµα των θεραπευτι-κών επεµβάσεων.

ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΣΤΟ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΥ ΜΕ ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST. ΤΟ ΝΕΟ ΛΕΞΙΛΟΓΙΟ Πρωτογενής PCI Προτιµούµενη στρατηγική ιευκολυνόµενη PCI Μεταφοράς PCI Αµεση PCI ιάσωσης PCI Καθυστερηµένη PCI = Πρώιµη (Συστηµατική) Αγγειοπλαστική µετά θροµβόλυση

Recommendations for Triage and Transfer for PCI (for STEMI) (cont.) NEW Recommendation I IIa IIb III It is reasonable to transfer high risk patients who receive fibrinolytic therapy as primary reperfusion therapy at a non-pci capable facility to a PCI-capable facility as soon as possible where either PCI can be performed when needed or as a pharmacoinvasive strategy. 34

«Routine Early Angioplasty After Thrombolysis - The New Glossary

TRANSFER-AMI: Six-month results End point Standar d (%) Pharmacoinvasiv e (%) Death 5.8 4.6 NS Reinfarction 6.3 3.9 NS Death/ reinfarction 10.4 8.8 NS p Cantor W. Canadian Cardiovascular Congress. October 25-29, 2008; Toronto, ON.

«Routine Early Angioplasty After Thrombolysis-Recent Advances Transferring STEMI Patients for Primary PCI Facilitated PCI

«Routine Early Angioplasty After Thrombolysis-Recent Advances Transferring STEMI Patients for Primary PCI

«Routine Early Angioplasty After Thrombolysis-Recent Advances Transferring STEMI Patients for Primary PCI Facilitated PCI The ideal time interval for intervention