ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ» ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2014-2015 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΙΚΩΝ ΕΦΕΔΡΕΙΩΝ ΜΕΤΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΙΚΩΝ ΚΥΣΤΕΩΝ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2016
ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΤΟΣ Αναπλ. Καθηγητής 2. ΜΠΙΛΗ ΕΛΕΝΗ Αναπλ. Καθηγήτρια 3. ΤΣΟΛΑΚΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Επίκ. Καθηγητής
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το ωοθηκικό ενδομητρίωμα είναι μια κύστη των ωοθηκών που εμφανίζεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και επηρεάζει τη γονιμότητα. Αν και η ακριβής αιτία της ενδομητρίωσης δεν είναι γνωστή, θεωρείται ότι προκαλεί μείωση των ωοθηκικών εφεδρειών, κάτι που επηρεάζει αρνητικά την μελλοντική αναπαραγωγική ικανότητα. Οσον αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση, η λαπαροσκοπική προσέγγιση αποτελεί την θεραπεία εκλογής, δεδομένου ότι συνοδεύεται από αναντίρρητα πλεονεκτήματα. Ένα θεμελιώδες ερώτημα αφορά την επιλογή του καταλληλότερου τρόπου αντιμετώπισης, ο οποίος να συνοδεύεται από μικρότερη επίπτωση στις ωοθηκικές εφεδρείες αλλά και στην ύφεση των συμπτωμάτων, καθώς και στην πιθανότητα υποτροπής. Σε αυτή την ανασκόπηση θα αξιολογηθούν διάφοροι τρόποι αντιμετώπισης, καθώς και η επίπτωση τους σε λειτουργικούς και υπερηχογραφικούς δείκτες, όπως αυτοί εκφράζονται με τους δείκτες της αντιμυλλέριου ορμόνης (ΑΜΗ - Anti-Müllerian Hormone) και του προσδιορισμού καταβολών ωοθυλακίων (AFC Antral Follicle Count). ABSTRACT Ovarian endometrioma is a cyst of the ovaries, that affects the women of reproductive age and constitutes a factor of infertility. Although the exact cause is unknown, it is believed that it reduces the ovarian reserve, fact that negatively affects the future fertility. As far as the surgical treatment is concerned, the laparoscopic procedure is the gold standard, due to its numerous advantages. A major issue is the best treatment, that will have less impact on the ovarian reserve, low recurrence rates and reduction of the symptoms. In this review, several treatment paths will be evaluated, together with functional and ultrasound markers, such as AFC (Antral Follicle Count) and AMH (Anti-Müllerian Hormone)
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ενδομητρίωση είναι η παρουσία λειτουργικού ενδομητρίου σε περιοχές του σώματος εκτός της μήτρας. Αυτές οι εστίες, μπορούν να βρεθούν σε διάφορες ανατομικές θέσεις. Συνηθέστερα ανευρίσκονται στις ωοθήκες, στον οπίσθιο δουγλάσσειο χώρο, στον πλατύ και στους ιερομητρικούς συνδέσμους. Πιθανές εστίες αποτελούν, επίσης, οι ουρητήρες, το διάφραγμα ή το έντερο. Η ενδομητρίωση είναι μια συχνή, χρόνια, εξαρτώμενη από τα οιστρογόνα διαταραχή. Παρουσιάζεται με πυελικό πόνο, δυσμηνόρροια, δυσπαρεύνια, υπογονιμότητα, ενώ σε άλλες περιπτώσεις είναι ασυμπτωματική και ανευρίσκεται τυχαία με λαπαροσκόπηση. Η θεραπεία της μπορεί να είναι φαρμακευτική ή χειρουργική Σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι να παρουσιαστεί η τόσο συχνή αυτή πάθηση και να αναζητηθεί η πρόσφατη βιβλιογραφία σχετικά με τους χειρουργικούς τρόπους αντιμετώπισης της ενδομητρίωσης, καθώς και τις επιπτώσεις που μπορεί να έχουν στις ωοθηκικές εφεδρείες. ΕΠΙΠΤΩΣΗ Η ενδομητρίωση είναι συχνή πάθηση. Ανευρίσκεται περίπου στο 22% των ασυμπτωματικών γυναικών και στο 30% των γυναικών με ανεξήγητη υπογονιμότητα {2}. Υπολογίζεται ότι 10-25% των γυναικών που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση, πάσχουν από ενδομητρίωση και το 17-44% από αυτές έχουν ωοθηκικά ενδομητριώματα {3}. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Η εμφάνιση ενδομητρίωσης σχετίζεται με την παρουσία οιστρογόνων. Έτσι εμφανίζονται περισσότερο σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, και είναι σπάνια σε γυναίκες που έχουν μπει στην εμμηνόπαυση και δεν κάνουν ορμονική υποκατάσταση. Πολλαπλές εγκυμοσύνες και καθυστερημένη εμμηναρχή {4} μειώνουν την πιθανότητα για ενδομητρίωση, ενώ πρώιμη εμμηναρχή, καθυστερημένη εμμηνόπαυση, μικροί καταμήνιοι κύκλοι, και ανωμαλίες της ΑΜΗ (anti
mullerian hormone) αυξάνουν την πιθανότητα{5}. Η ενδομητρίωση επίσης εμφανίζεται περισσότερο σε ψηλό και αδύνατο σωματικό τύπο και σε χαμηλότερους δείκτες μάζας - σώματος {6} ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Αν και πολλές θεωρίες έχουν υποστηριχθεί για την παθογένεια της νόσου, η επικρατούσα υποστηρίζει ότι η περιτοναϊκή κοιλότητα περιέχει αδιαφοροποίητα κύτταρα ή κύτταρα ικανά να διαφοροποιηθούν σε ενδομητριακό ιστό. Αυτή η θεωρία υποστηρίζεται από εμβρυικά δεδομένα που δείχνουν ότι όλα τα όργανα της πυέλου, συμπεριλαμβανομένου και του ενδομητρίου, προέρχονται από κύτταρα που βρίσκονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα {7}. ΕΝΤΟΠΙΣΗ Οι πιο συχνές εστίες ενδομητρίωσης (με μειούμενη συχνότητα) είναι στις ωοθήκες, στον πρόσθιο και οπίσθιο δουγλάσειο χώρο, στον πλατύ σύνδεσμο, στους ιερομητρικούς συνδέσμους, στη μήτρα, στις σάλπιγγες, στο σιγμοειδές, στη σκωληκοειδή απόφυση και στο στρογγύλο σύνδεσμο {8}. Άλλες εντοπίσεις λιγότερο συχνές περιλαμβάνουν τον κόλπο, τον τράχηλο, την ουροδόχο κύστη και τον ομφαλό {9}. Σπανιότερα έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ενδομητρίωσης στο στήθος, στο πάγκρεας, στο ήπαρ, στη χοληδόχο κύστη, στους νεφρούς, στην ουρήθρα, στον πνεύμονα, το σπλήνα και το διάφραγμα {10}. Έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία εστίες ενδομητρίωσης στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, στο ύψος προηγειθήσας καισαρικής τομής {11}. Σε μια ανασκόπηση με 455 περιπτώσεις, ενδομητρίωση κοιλιακού τοιχώματος σχετίστηκε με καισαρική τομή ή υστερεκτομή στο 57 και 11% αντίστοιχα και το μέσο διάστημα εμφάνισης της εστίας από το χειρουργείο ήταν 3,6 χρόνια {12}. Εξωπυελική εντόπιση μπορεί να συμβεί και σε γυναίκες με αρνητικό ιστορικό ενδομητρίωσης, με πιθανούς μηχανισμούς την κυτταρική μεταπλασία, την ιατρογενή μετάσταση και την αγγειακή ή λεμφαδενική μεταφορά. Οι ασθενείς με ενδομητρίωση του κοιλιακού τοιχώματος προσέρχονται με μάζα κοιλιακού τοιχώματος, ο πόνος μεταβάλλεται κυκλικά ή είναι συνεχής. Μπορεί να συνυπάρχει αιμορραγία.
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Έχουν προταθεί πολλά συστήματα σταδιοποίησης, τα οποία στηρίζονται στην ανατομική περιοχή και στην βαρύτητα της νόσου. Αυτό που χρησιμοποιείται ευρέως είναι αυτό που συνέταξε η American Society for Reproductive Medicine (ASRM) το 1979 και αναθεώρησε το 1996, για να προσπαθήσει να προβλέψει τα ποσοστά επιτυχούς γονιμοποίησης, μετά από θεραπεία για ενδομητρίωση. Το σύστημα του ASRM αντιστοιχεί σε ένα σκορ ανάλογα με το μέγεθος, το βάθος, την εντόπιση των εστιών καθώς και των πιθανών συμφύσεων. Σύμφωνα με τα ανωτέρω. ταξινομεί την ενδομητρίωση ως ελάχιστη, ήπια, μέση και σοβαρή. ΣΤΑΔΙΟ Ι Απομονωμένες εστίες χωρίς συμφύσεις ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ Ήπια ενδομητρίωση με επιπολής εστίες μικρότερες των 5 εκατοστών στο περιτόναιο και τις ωοθήκες. Δεν συνυπάρχουν συμφύσεις ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ Πολλαπλές εστίες τόσο επιπολής όσο και εν τω βάθει. Συμφύσεις πέριξ των ωοθηκών και των σαλπίγγων. ΣΤΑΔΙΟ ΙV Εκτεταμένη νόσος με επιπολής και εν τω βάθει εστίες, συμπεριλαμβανομένων μεγάλων ενδομητριωμάτων στις ωοθήκες. Συνυπάρχουν ισχυρές συμφύσεις.
Εικόνα: American Society for Reproductive Medicine ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Τα κλασικά συμπτώματα της ενδομητρίωσης είναι η δυσμηνόρροια, ο πυελικός πόνος, η δυσπαρεύνια, η υπογονιμότητα. Ανάλογα με την εντόπιση μπορεί να συνυπάρχουν ενοχλήματα από το έντερο ή την ουροδόχο κύστη. Οι ασθενείς επίσης μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί και οι εστίες να βρεθούν τυχαία μαζί με με μια ωοθηκική ενδομητρίωση ή κατά τη διάρκεια χειρουργείου για άλλο λόγο. ΔΥΣΜΗΝΟΡΡΟΙΑ-ΠΥΕΛΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Η δυσμηνόρροια είναι ένας πόνος ο οποίος αρχίζει μια με δυο μέρες πριν την έμμηνο ρύση, είναι επίμονος και μπορεί να διαρκέσει για αρκετές μέρες μετά. Στις γυναίκες με ενδομητρίωση είναι πιο πιθανό για αυτή να
εμφανιστεί αρκετά χρόνια μετά την εμμηναρχή, σε αντίθεση με την πρωτοπαθή δυσμηνόρροια η οποία ξεκινάει με την εμμηναρχή. Ο πυελικός πόνος είναι συνήθως χρόνιος. Ο πόνος μπορεί να είναι οξύς ή αμβλύς, εντοπισμένος ή διάχυτος. Το στάδιο της νόσου δε σχετίζεται με την βαρύτητα του πόνου. ΔΥΣΠΑΡΕΥΝΙΑ Χαρακτηρίζεται ο πόνος κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής, ο οποίος προέρχεται από την πύελο και όχι από τον κόλπο. ΕΝΤΕΡΙΚΟΣ-ΚΥΣΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Τα συμπτώματα από το έντερο περιλαμβάνουν διάρροια, δυσκοιλιότητα καθώς και κολικό του εντέρου. Η Ενδομητρίωση του ουροποιητικού συστήματος μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να παρουσιαστεί με αλλαγές της συχνότητας της ούρησης κατά την περίοδο, κατακράτηση ούρων ή επιτακτική ούρηση. Η εντόπιση στους ουρητήρες μπορεί να εμφανιστεί με μικρή αιματουρία. ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ Είναι το προέχον σύμπτωμα στο 25% των γυναικών που προσέρχονται με ενδομητρίωση {13}. Η θωρακική ενδομητρίωση είναι μια σπάνια μορφή η οποία χαρακτηρίζεται από θωρακικό πόνο που συμβαδίζει με την έμμηνο ρύση. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ : Πρέπει να περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με την παρουσία και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, καθώς και με τη συχνότητα και τη συσχέτιση τους με την έμμηνο ρύση. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ : Κατά την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση, και ανάλογα με την εντόπιση της ενδομητρίωσης, μπορεί να προκύψει πόνος κατά την ψηλάφηση του οπισθίου κολπικού τοιχώματος. Άλλα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν : Πλευρική μετακίνηση του τραχήλου της μήτρας, εξαιτίας ενδομητρίωσης ενός εκ των ιερομητρικών συνδέσμων Ευερεθιστότητα του οπισθίου χώρου του Douglas Πόνος με τη μετακίνηση της μήτρας Πάχυνση των ιερομητρικών συνδέσμων Ψηλαφητοί επώδυνοι λεμφαδένες
Εξαρτηματική μάζα, συνήθως επώδυνη ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις για κάποιο εργαστηριακό έλεγχο της ενδομητρίωσης. Μελέτες γίνονται στη μέτρηση του CA-125. Γυναίκες με ενδομητρίωση συχνά έχουν υψηλή συγκέντρωση CA-125 (>35U/ml) {14}.Σε μια μελέτη, 54% των γυναικών με ενδομητρίωση σταδίου ΙΙΙ ή ΙV έχουν ηυξημένα επίπεδα CA- 125 {15}. Η συχνότητα και ο βαθμός ανόδου του CA-125 φαίνεται σε ένα δείγμα 685 γυναικών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης. Η μέση τιμή του CA-125 για τα στάδια Ι,ΙΙ,ΙΙΙ,ΙV ήταν 19,40,77,182 U/ml αντίστοιχα {16}. Η μέτρηση του CA-125 δεν είναι σαφής δείκτης ενδομητρίωσης. Είναι περισσότερο έγκυρη όμως όσον αφορά τα στάδια ΙΙΙ και ΙV. Έτσι, αποκτά ιδιαίτερη αξία προεγχειρητικά, καθώς διαχωρίζει τις γυναίκες με αυξημένο διεγχειρητικό κίνδυνο, λόγω των συμφύσεων του εντέρου που μπορεί να προκαλέσει η ενδομητριωση. Προσοχή χρειάζεται στις ασθενείς που έχουν αυξημένο CA-125, λόγω καρκινομάτωσης των ωοθηκών. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Γυναίκες με υποψία ενδομητρίωσης πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχογραφικό έλεγχο, με την ευαισθησία και την ειδικότητα να κυμαίνονται στο 73% και 94% {17}. Έρευνες έχουν δείξει ότι στο έγχρωμο Doppler οι κύστεις έχουν μεγαλύτερη αγγειοβρίθεια σε σχέση με τις ασυμπτωματικές γυναίκες {18}. Ο υπέρηχος τριών διαστάσεων είναι επίσης πολλά υποσχόμενος, με ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας 80% και 91% αντίστοιχα για τη διαφοροδιάγνωση ενδομητριωμάτων από άλλες κύστες {19}. Τέλος, καθοριστική υπήρξε και η συμβολή της μαγνητικής τομογραφίας με ποσοστά ευαισθησίας, ειδικότητας και ακρίβειας 90%, 98% και 96% αντιστοίχως {20}. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση πραγματοποιείται για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της ενδομητρίωσης. H ακρίβεια της λαπαροσκοπικής διάγνωσης εξαρτάται από από την τοποθεσία και τον τύπο της βλάβης, την εμπειρία του χειριστή, και από το αν η βλάβη είναι ήπια ή εκτεταμένη. Πολλαπλές μελέτες έχουν δείξει ότι η βιοψία
και η ιστολογική εξέταση είναι απαραίτητες όταν η διάγνωση αμφισβητείται, όταν δηλαδή η διάγνωση δια γυμνού οφθαλμού δεν είναι επαρκής {21}. Για παράδειγμα, σε μια μελέτη με δείγμα 110 συμπτωματικών γυναικών, από τις οποίες αφαιρέθηκαν 544 εστίες ενδομητρίωσης, σε μόνο το 65% από αυτές η διάγνωση επιβεβαιώθηκε από την ιστολογική {22}. Βέβαια η λαπαροσκοπική εξέταση είναι αξιόπιστη για να αποκλείσει την διάγνωση {21}, αν και μικροσκοπικές εστίες μπορεί να υπάρχουν σε ένα φαινομενικά υγιές περιτόναιο. Όπως αναφέρθηκε, η εμπειρία του χειρουργού είναι υψίστης σημασίας. Σε μια μελέτη αναφέρεται ότι χειρουργοί οι οποίοι έκαναν από 27 έως 127 λαπαροσκοπήσεις σε ένα εξάμηνο, είχαν 99% συμφωνία ανάμεσα στα μακροσκοπικά ευρήματα και στην ιστολογική εξέταση, ενώ όσοι έκαναν λιγότερες από 5 λαπαροσκοπήσεις στο εξάμηνο είχαν ποσοστά επιτυχίας της τάξεως του 57% {23}. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της ενδομητρίωσης απαιτεί χειρουργείο, συνήθως λαπαροσκοπικό, στις περισσότερες των περιπτώσεων. Οριστική διάγνωση τίθεται από την ιστολογική εξέταση. Ικανοποιητική θεωρείται και η παρατήρηση δια οφθαλμού όταν γίνεται από έμπειρο λαπαροσκόπο. Εξαίρεση από τον ανωτέρω κανόνα αποτελεί η διάγνωση του ωοθηκικού ενδομητριώματος, η οποία γίνεται και με το υπερηχογράφημα. Σε κάποιες περιπτώσεις, η διάγνωση της ενδομητρίωσης γίνεται με την κλινική εικόνα και με τον αποκλεισμό των άλλων αιτιών. Η κλινική εξέταση είναι αρκετή ώστε να δοθεί μια ασφαλής και ανεκτή από την ασθενή θεραπεία. Προτού όμως δοθεί φαρμακευτική θεραπεία η οποία μπορεί να έχει επιπλοκές στην υγεία της ασθενούς, η λαπαροσκοπική διερεύνηση μπορεί να είναι χρήσιμη. ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ O πυελικός πόνος μπορεί να προκαλείται από άλλες αιτίες όπως: έκτοπη κύηση, φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, κυστίτιδα, αδενομύωση, ωοθηκικά νεοπλάσματα, πυελικές συμφύσεις, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, καρκίνο του εντέρου. Η δυσμηνόρροια μπορεί να προκληθεί επίσης από : 1. Αδενομύωση της μήτρας,η οποία μοιάζει με την ενδομητρίωση, προκαλεί πυελικό πόνο και είναι διαταραχή του έκτοπου
ενδομητρίου. Στις γυναίκες με αδενομύωση, όμως, η μήτρα είναι πεπαχυμένη, ευαίσθητη στην ψηλάφηση και συνυπάρχουν επεισόδια μητρο-μηνορραγίας. 2. Πρωτοπαθή δυσμηνόρροια, κατά την οποία οι ασθενείς έχουν πόνο από την εμμηναρχή. 3. Λειομύωμα μήτρας. Το σημείο και ο χαρακτήρας του πόνου στη δυσπαρεύνια, βοηθούν στο να βρεθεί η αιτιολογία. Η ενδομητρίωση έχει εν τω βάθει δυσπαρεύνια, ενώ η ατροφική κολπίτιδα έχει οξύ πόνο με αίσθημα καύσου στα κολπικά τοιχώματα. Η υπογονιμότητα μπορεί να σχετίζεται με πολλούς παράγοντες, όπως πυελικές συμφύσεις, ινομυώματα, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, πρώιμη εμμηνόπαυση, ορμονολογικές διαταραχές, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Τα συμπτώματα του εντέρου που σχετίζονται με την ενδομητρίωση περιλαμβάνουν το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου και προκτίτιδα. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΙΚΩΝ ΕΦΕΔΡΕΙΩΝ ΑΜΗ (anti-mullerian hormone) Η ΑΜΗ είναι ένας αξιόπιστος δείκτης των ωοθηκικών εφεδρειών {24}, καθώς έχει πλεονεκτήματα έναντι άλλων δεικτών. Είναι σταθερή κατά τη διάρκεια του καταμήνιου κύκλου και δεν επηρεάζεται από την χορήγηση πιθανής ορμονικής θεραπείας. Επιπροσθέτως, σχετίζεται άμεσα με ένα άλλο υπερηχογραφικό δείκτη, το AFC (antral follicle count). AFC (antral follicle count) To AFC είναι επίσης ένας άλλος δείκτης της ωοθηκικής εφεδρείας, αφού συνδέεται στενά με την ωοθηκική δραστηριότητα μετά από κύκλους διέγερσης στην εξωσωματική γονιμοποίηση {15}. Έχει το πλεονέκτημα ότι η μέτρηση της αφορά την κάθε ωοθήκη ξεχωριστά, σε αντίθεση με την ΑΜΗ που ως συστηματικός δείκτης μας δείχνει την συνολική εφεδρεία και των 2 ωοθηκών.
Η χρήση του ΑΜΗ και του AFC σαν δείκτες ωοθηκικών εφεδρειών πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση συνεχίζει να αμφισβητείται. Σε μια μεταανάλυση, οι Muzii et al {45} αμφισβήτησαν το συμπέρασμα ότι η ΑΜΗ ελαττώνεται μετα από την αφαίρεση της κύστης. Οι ερευνητές υποστήριξαν ότι η μετα-αναλυσή του Raffi et al {28} έχει εξαιρετικά ετερογενή αποτελέσματα, τα οποία περιορίζουν τα συμπεράσματα της έρευνας. Συγκεκριμένα υποστήριξαν ότι το AFC είναι καταλληλότερος δείκτης και ότι χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να διευκρινιστεί ο ρόλος του ΑΜΗ και του AFC στην αξιολόγηση των ωοθηκικών εφεδρειών μετά από κυστεκτομή. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1)ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ Στην κυστεκτομή αυτού του τύπου, 2 ατραυματικές λαβίδες χρησιμοποιούνται για να διαχωρίσουν το τοίχωμα της ενδομητριωσικής κύστης από το υπόλοιπο φυσιολογικό ωοθηκικό παρέγχυμα, προς αντίθετες κατευθύνσεις. Έτσι δημιουργείται το χειρουργικό πεδίο που θέλουμε. Μετά την αποκόλληση του τοιχώματος της κύστης, πραγματοποιείται αιμόσταση με διαθερμία ή με λέιζερ CO 2. Το ωοθηκικό άκρο δεν συρράπτεται και αφήνεται να κλείσει κατά δεύτερο σκοπό. 2) ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΑΧΝΩΣΗ Σε αυτή την χειρουργική τεχνική, η ενδομητριωσική κύστη παροχετεύεται, και το κυστικό τοίχωμα καταστρέφεται με ηλεκτροκαυτηριασμό ή λέιζερ. 3) ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΤΡΙΩΝ ΣΤΑΔΙΩΝ Είναι μια τεχνική που προτάθηκε από τον Donnez το 1996 {24}. Στο πρώτο στάδιο της λαπαροσκόπησης, το περιεχόμενο της κύστης παροχετεύεται, η κύστη διανοίγεται και παρατηρείται το εσωτερικό της τοίχωμα. Ένα μέρος του τοιχώματος λαμβάνεται για ιστολογική επιβεβαίωση της βλάβης. Ακολουθεί χορήγηση GnRH αγωνιστών για 3 μήνες, ώστε να μειωθεί το μέγεθος της κύστης, η αγγείωση καθώς και η μιτωτική δραστηριότητα της.
Μετά από 12 εβδομάδες, λαμβάνει χώρα μια δεύτερη λαπαροσκόπηση ώστε να εξαχνωθεί το κυστικό τοίχωμα με τη χρήση ενός CO 2 laser. Λοιπές περιοχές με εμφανή βλάβη στην άλλη ωοθήκη ή σε άλλα σημεία του περιτοναίου αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο. 4) ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΕΞΑΧΝΩΣΗ Το 2010 ο Donnez et all εισήγαγαν μια μέθοδο που χρησιμοποιεί την λαπαροσκοπική κυστεκτομή και το CO 2 ablation. Ο χειρουργός αφαιρεί το 80-90% της κύστης λαπαροσκοπικά και με τη βοήθεια του laser καυτηριάζει το κυστικό τοίχωμα στη πύλη της ωοθήκης που ανευρίσκονται τα αγγεία Ακολουθεί χορήγηση GnRH για 3 μήνες. Αυτή η τεχνική μειώνει τους κινδύνους της κυστεκτομής και τις υποτροπές του καυτηριασμού. 5) ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ Σε αυτή τη μέθοδο, με υπερηχογραφική καθοδήγηση γίνεται αναρρόφηση της κύστης και εγχύεται ένας σκληρυντικός παράγοντας όπως η αιθανόλη ή η μεθοτρεξάτη. Ο σκοπός του σκληρυντικού παράγοντα είναι να μειώσει την επανεμφάνιση της κύστης, καταστρέφοντας το τοίχωμα της με χημικούς παράγοντες. Η διαδικασία διαρκεί λιγότερο από 30 λεπτά. Η σκληροθεραπεία, σε αντίθεση με άλλες μεθόδους, βλάπτει λιγότερο τον υγιή ωοθηκικό ιστό και συνεπώς επηρεάζει λιγότερο τις ωοθηκικές εφεδρείες. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν τη μόλυνση, την εσωτερική αιμορραγία και τον ερεθισμό από τον σκληρυντικό παράγοντα. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ Η λαπαροσκοπική κυστεκτομή, έχει προκαλέσει πολλές συζητήσεις στην ιατρική κοινότητα λόγω της επεμβατικής της φύσης. Η μέθοδος του stripping απογυμνώνει την ενδομητριωσική κύστη της ωοθήκης. Τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου περιλαμβάνουν χαμηλά ποσοστά υποτροπής, αύξηση των ποσοστών εγκυμοσύνης και ελάττωση του πυελικού πόνου. Τα ποσοστά υποτροπής κυμαίνονται από 9.6-45% {25,26,27}, ενώ τα ποσοστά εγκυμοσύνης από 14 έως 54% {25,27}. Η κύρια διαμάχη όμως αφορά τη θεωρία ότι η κυστεκτομή καταστρέφει ή αφαιρεί υγιή ωοθηκικό ιστό οδηγώντας σε μειωμένες ωοθηκικές εφεδρείες
Σε μια μετα-ανάλυση που συμπεριλαμβάνονται 8 μελέτες με διαφορετικούς τρόπους αντιμετώπισης των ενδομητριωμάτων, οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε κυστεκτομή είχαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα ΑΜΗ σε σύγκριση με αυτά προ της κυστεκτομής {28} (WMD: -1.13;; 95% CI: -0.36 to - 1.88). ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ KAI ΑΜΗ Έτος Μελέτης Τύπος µελέτης Οµάδα Τρόπος αντιµετώπισης Δείγµα ΑΜΗ (ng/ml) Kitajima et al. (2011) Προοπτική,κοόρτης Κύστη ωοθήκης Κυστεκτοµή 19-1.25 (MD) Ercan et al. (2010) Biacchiardi et al.(2011) Προοπτική,κοόρτης Προοπτική,κοόρτης µη χειρουργηθέν ενδοµητρίωµα Ενδοµητρίωµα Κυστεκτοµή 33 Κυστεκτοµή 43-0.79 (MD) -1.7 (MD) Ercan et al. (2011) Προοπτική,κοόρτης µη χειρουργηθέν ενδοµητρίωµα Κυστεκτοµή 36-0.08 (MD) Lee et al.(2011) Προοπτική,κοόρτης µη χειρουργηθέν ενδοµητρίωµα Κυστεκτοµή 13-1.4 (MD) Hirokawa et al.(2011) Tsolakidis et al.(2010) Προοπτική,κοόρτης Προοπτική τυχαιοποιηµένη ελεγχόµενη µη χειρουργηθέν ενδοµητρίωµα µη χειρουργηθέν ενδοµητρίωµα Hwu et al.(2011) Αναδροµική Ενδοµητρίωµα Κυστεκτοµή Κυστεκτοµή Κυστεκτοµή 20 10 31-1.2 (MD) -1 (MD) -1.94 (MD) Εκτός από την αφαίρεση ή την καταστροφή υγιούς ωοθηκικού παρεγχύματος, πιθανή φλεγμονή μετά το χειρουργείο μπορεί να βλάψει τον ιστό ή να μειώσει την αγγείωση {29}. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι στη λαπαροσκοπική κυστεκτομή, οι χειρουργοί με μικρή εμπειρία είχαν και μειωμένους δείκτες ωοθηκικών εφεδρειών μετά από την επέμβαση {30}, ενώ
ένα χρόνο αργότερα η μελέτη του Biacchiardi et al έδειξε ότι ακόμα και με έμπειρους χειρουργούς οι εφεδρείες μειώνονται {31}. Οι Bongioaani et al. πραγματοποίησαν μια case control έρευνα για να διαπιστώσει τα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής κυστεκτομής σε σχέση με την επίδραση τους στην εξωσωματική γονιμοποίηση. Σε αυτή τη μελέτη οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες. Στην πρώτη περιλαμβάνονται οι γυναίκες με ενδομητρίωμα, στη δεύτερη γυναίκες που υπεβλήθησαν σε λαπαροσκοπική κυστεκτομή και στην τρίτη όσες είχαν χαρακτηριστεί ως υπογόνιμες. Παρ ότι τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά στα ποσοστά επιτυχούς γονιμοποίησης, φάνηκε μια σημαντική μείωση του AFC της δεύτερης ομάδας σε σχέση με τις άλλες δυο. ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ AFC ΜΕΛΕΤΗ ΤΥΠΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΟΜΑΔΑ ΔΕΙΓΜΑ AFC Bongioanniet al. (2011) Αναδρομική ασθενώνμαρτύρων Ενδομητρίωμα 142 16.9 ± 11.1 Ενδομητρίωμα, προηγηθείσα κυστεκτομή 112 11.7 ± 9.4;; p < 0.001 Υπογονιμότητα 174 16.6 ± 9.5
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΑΧΝΩΣΗ Είναι μία λαπαροσκοπική επέμβαση, κατά την οποία η κύστη παροχετεύεται και το κυστικό τοίχωμα καταστρέφεται είτε με laser είτε με ηλεκτροκαυτηριασμό. Το CO 2 laser είναι μια ασφαλής, αποτελεσματική εναλλακτική σε σχέση με τον ηλεκτροκαυτηριασμό. Προσφέρει ακριβή χειρισμό, ελεγχόμενη ιστική διείσδυση και έχει μειωμένα ποσοστά καταστροφής ιστών από τη θερμότητα. Μετά από ablation με CO 2, o αριθμός των ωοθυλακίων και των ώριμων ωοκυττάρων σε γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση, ήταν ίδιος με αυτόν των γυναικών με υπογονιμότητα, οδηγώντας στο συμπέρασμα στο συμπέρασμα ότι το laser ενώ δεν επηρεάζει τα αποτελέσματα της εξωσωματικής, δεν τα βελτιώνει {32}. Το laser πλάσματος είναι αντίστοιχο με το CO 2, υπό την έννοια ότι έχει τη δυνατότητα καταστροφής ιστών χωρίς να προκαλεί αιμορραγίες. Σε μία αναδρομική μελέτη με γυναίκες με ετερόπλευρο ενδομητρίωμα, οι οποίες αντιμετωπίστηκαν με κυστεκτομή ή με ablation, οι Roman et al διεπίστωσαν ότι η αντιμετώπιση με laser πλάσματος υπερείχε καθώς τα αποτελέσματα έδειξαν μικρότερη μείωση στον ωοθηκικό όγκο και το AFC, σε σχέση με την κυστεκτομή {33}. ABLATION KAI AFC ΜΕΛΕΤ Η ΕΙΔΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΟΜΑΔΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠ ΙΣΗ ΔΕΙΓΜΑ ΜΕΣΗ ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ CM AFC Roman et al. (2011 ) ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΗ ΕΝΔΟΜHΤΡΙΩΜΑ >3CM ΕΞΑΧΝΩΣΗ 16 3.8+-1.3 5.5+-3.9 * * * ΚΥΣΤΕΚΤΟΜ Η 16 4.7+-1.6 p=0.10 2.9+-2.4 p=0.03
ABLATION KAI AMH Το 2014 δημοσιεύτηκε μια άλλη προοπτική μελέτη του Roman et al {34}, κατά την οποία εξετάστηκε η επίδραση της θεραπείας του ενδομητριώματος με ablation με πλάσμα, σε σχέση με τα ποσοστά της ΑΜΗ. Σε αυτή τη μελέτη 22 ασθενείς με ετερόπλευρο ενδομητρίωμα, χωρίς προηγηθείσα χειρουργική αντιμετώπιση, υπεβλήθησαν σε εξάχνωση με laser πλάσματος. Τα επίπεδα της ΑΜΗ αξιολογήθηκαν πριν το χειρουργείο, 3 μήνες μετά το χειρουργείο και στο τέλος της παρακολούθησης, η οποία κράτησε 6 μήνες. To μέσο διάστημα παρακολούθησης από την ημέρα του χειρουργείου έως και την τελευταία επίσκεψη ήταν 18,2 μήνες. Όλοι οι ασθενείς δέχθηκαν να υποβληθούν σε μια Τρίτη εξέταση ΑΜΗ όχι νωρίτερα από 6 μήνες μετεγχειρητικά. Η διακύμανση της ΑΜΗ 3 μήνες μετεγχειρητικά μέχρι και την τελευταία επίσκεψη φαίνεται στον ακόλουθο πίνακα. Τιμές ΑΜΗ πριν και μετά το χειρουργείο Αριθμός ασθενών Προεγχειρητικά 3 μήνες >6 μήνες P value 22 22 21 Μέση τιμή ΑΜΗ ng/ml 3.2 2.2 2.7 0.001 25 η και 75 η παρατήρηση 2.2, 5.2 1.9, 2.8 1.9, 3.4 Διάστημα εμπιστοσύνης 95% 2.2-5.2 2-2.8 1.9-3.4
Από τις 21 ασθενείς που συμφώνησαν σε Τρίτη μέτρηση της ΑΜΗ, οι 15 είχαν φυσιολογικά επίπεδα (>2 ng/ml). H μη-παραμετρική δοκιμασία αποκάλυψε ότι οι μέσες τιμές της ΑΜΗ μειώθηκαν σημαντικά τον τρίτο μετεγχειρητικό μήνα (Ρ=0.003) και μετά αυξήθηκαν σημαντικά (Ρ=0.01) Μέση διακύμανση ΑΜΗ 95% διάστημα της μέσης διακύμανσης 3 μήνες μετεγχειρητικά vs προεγχειρητικά P Τιμή 6 μήνες μετεγχειρητικά vs 3 μήνες μετεγχειρητικά P Τιμή 6 μήνες μετεγχειρητικά vs προεγχειρητικά P Τιμή -1 0.003 0.7 0.01-1 0.26-2.3 εως -0.2 0.1 εως 1.4-2 εως 0.2 ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΡΙΩΝ ΣΤΑΔΙΩΝ Αναπτύχθηκε το 1996 από τον Donnez et al. Αποτελείται από την λαπαροσκοπική παροχέτευση της ενδομητριωσικής κύστης, ακολουθεί θεραπεία με GnRH για 3 μήνες ώστε να μειωθεί η διάμετρος της κύστης και καταλήγει με μια δεύτερη λαπαροσκόπηση κατά την οποία το τοίχωμα της κύστης εξαχνώνεται με CO 2. H τεχνική αυτή υπερέχει της κυστεκτομής αφού δεν αφαιρείται υγιής ωοθηκικός ιστός και δεν προκαλείται θερμική καταστροφή ιστών. To 2009 δημοσιεύτηκε η μελέτη των Tsolakidis et al {1}, κατά την οποία έγινε σύγκριση μεταξύ της κυστεκτομής και της μεθόδου των τριών σταδίων σε σχέση με τις ωοθηκικές εφεδρείες, οι οποίες αξιολογήθηκαν σε σχέση με το AMH και το AFC. 20 ασθενείς, με παρόμοια δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά, έλαβαν μέρος και χωρίστηκαν σε 2 ομάδες. Στην πρώτη ομάδα, η κύστη αφαιρέθηκε από τον υπόλοιπο ενδομητριωσικό ιστό με τη μέθοδο του stripping, ενώ η αιμόσταση επιτεύχθηκε με τη χρήση διαθερμίας. Στη δεύτερη ομάδα που αντιμετωπίστηκε με την τεχνική τριών σταδίων, κατά τη διάρκεια μιας πρώτης λαπαροσκόπησης παροχετεύθηκε η κύστη, σε δεύτερο χρόνο χρόνο χορηγήθηκαν GnRH για 3 μήνες και μετά από 12 εβδομάδες έλαβε χώρα μια δεύτερη λαπαροσκόπηση κατά την οποία εξαχνώθηκε το εσωτερικό τοίχωμα της κύστης με τη βοήθεια CO 2 laser.
Για την κάθε μέθοδο ξεχωριστά, τα αποτελέσματα των μετρήσεων της AMH, AFC καθώς και άλλων δεικτών έχουν ως εξής: ΟΜΑΔΑ 1 - ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ (n=10) ΑΡΧΙΚΗ ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΙΜΗ P τιμή AFC 2.0±1 2.4±0.8 >0,05 Mean Ovarian volume (ml) 89.7±29.63 11.5±4.8 >0,05 FSH(mIU/ml) 7.2±0.8 16.3±3.8 >0,05 LH(mIU/ml) 4.45±0.8 6.5±0.9 >0,05 E2(pg/ml) 97.8±25.9 74.9±22.5 >0,05 Inhibin B(pg/ml) 107.5±13.9 122.5±22 >0,05 AMH(ng/ml) 3.9±0.4 2.9±0.2 =0,026 Tsolakidis.Laparoscopic treatment of endometrioma and ovarian reserve.fertil Steril 2010 ΟΜΑΔΑ 2 ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΡΙΩΝ ΣΤΑΔΙΩΝ (n=10) ΑΡΧΙΚΗ ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ P Τιμή ΤΙΜΗ AFC 1.3±0.5 4.36±0.8 =0.02 Mean Ovarian volume (ml) 77.7±23.6 11.0±2.9 >0,05 FSH(mIU/ml) 7.7±0.8 11.1±3.8 >0,05 LH(mIU/ml) 5.7±0.8 6.6±0.9 >0,05 E2(pg/ml) 48.7±25.9 48.9±22.5 >0,05 Inhibin B(pg/ml) 103±10.6 93.1±12.6 >0,05 AMH(ng/ml) 4.5±0.4 3.99±0.6 >0.05 Tsolakidis.Laparoscopic treatment of endometrioma and ovarian reserve.fertil Steril 2010
ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΕΞΑΧΝΩΣΗ Σε μια προσπάθεια να συνδυαστεί η κυστεκτομή και τα πλεονεκτήματα της με το ablation, oι Donnez et al {36} αφαίρεσαν ένα μεγάλο κομμάτι της κύστης με την τεχνική του stripping και με τη βοήθεια του CO 2 laser εξαχνώθηκε το υπόλοιπο τοίχωμα της κύστης μέχρι τη συμβολή του με τον ωοθηκικό ιστό. Έξι μήνες μετά το χειρουργείο, ο ωοθηκικός όγκος και το AFC δεν ήταν σημαντικά διαφορετικά σε σχέση με την ετερόπλευρη ωοθήκη. ΜΕΛΕΤΗ Donnez et al (2010) ΕΙΔΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΕΞΑΧΝΩΣΗ ΟΜΑΔΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΔΕΙΓΜΑ AFC Ενδομητρίωμα,χωρίς χειρουργείο * * * * * * Κυστεκτομή με εξάχνωση (ομάδα 1) Κυστεκτομή με εξάχνωση,μονόπλευρη(ομάδα 1b) Υπογονιμότητα αντρικής αιτιολογίας (ομάδα 2) 52 6.1±3.2 20 0.98,p>0.05 20 6.2±4.8 p>0.05 ομάδα 1 vs ομάδα 2 ΣΥΖΗΤΗΣΗ H χειρουργική τεχνική στην αντιμετώπιση του ενδομητριώματος είναι ένα πεδίο μεγάλης διαμάχης. Η λαπαροσκοπική κυστεκτομή είναι μία από τις πιο διαδεδομένες μεθόδους {72}. Μία πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι η τεχνική του stripping είναι καλύτερη μέθοδος από την παροχέτευση και το ablation όσον αφορά στη βελτίωση του πόνου, στο ποσοστό εγκυμοσύνης και στη μειωμένη πιθανότητα υποτροπής {17, 73, 74}. Παρ όλα αυτά, οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι υπάρχουν ανεπαρκείς αποδείξεις ώστε να υποστηριχθεί η χειρουργική μέθοδος έναντι του ablation όσον αφορά στα ποσοστά γονιμοποίησης μετά από μεθόδους υποβοήθησης COH (controlled ovarian hyperstimulation) και IUI (Intrauterine Insemination) {17}. Οι
κατευθυντήριες οδηγίες της ESHRE για γυναίκες με ενδομητρίωμα που χειρουργούνται για υπογονιμότητα ή άλγος, προβλέπουν την πραγματοποίηση λαπαροσκοπικής εξαίρεσης του ενδομητριώματος, παρά την εφαρμογή παροχέτευσης και ηλεκτροκαυτηριασμού του ενδομητριωσικού τοιχώματος {37}. Από την άλλη πλευρά η κυστεκτομή έχει το μειονέκτημα ότι ταυτόχρονα αφαιρείται υγιής ωοθηκικός ιστός, ο οποίος μειώνει τις ωοθηκικές εφεδρείες. Προς αυτή την κατεύθυνση κινείται η μελέτη των Tsolakidis et al. Οι συγγραφείς συνέκριναν τη λαπαροσκοπική εκτομή με την τεχνική των τριών σταδίων και συμπέραναν ότι η AMH δε μειώνεται στις γυναίκες που υπεβλήθησαν στη μέθοδο των τριών σταδίων σε σχέση με αυτές στις οποίες αφαιρέθηκε λαπαροσκοπικά το ενδομητρίωμα {43}. Οι Var et al σε μία μελέτη μελέτησαν 48 ασθενείς με αμφοτερόπλευρο ενδομητρίωμα προκειμένου να υποβληθούν σε κυστεκτομή ή ablation. Ο ωοθηκικός όγκος και το afc μειώθηκαν και στις δύο ομάδες,αλλά το μειωμένο afc ήταν στατιστικώς σημαντικό μόνο μετά την κυστεκτομή. Η ομάδα της κυστεκτομής, παρουσίασε, επίσης σημαντικά μειωμένη ωοθηκική απάντηση σε διέγερση {75}. Σε μία προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη των Carmona et al το 2011 {37}, έγινε σύγκριση της υποτροπής που παρουσιάζει η κυστεκτομή συγκριτικά με το ablation. Φάνηκε ότι στη δωδεκάμηνη παρακολούθηση μετά τις επεμβάσεις,το ποσοστό των υποτροπών ήταν μεγαλύτερο στον πληθυσμό των γυναικών που αντιμετωπίστηκαν με ablation, παρά με κυστεκτομή. Σε follow up, όμως, 60 μηνών, το ποσοστό των υποτροπών φάνηκε ότι είναι ίδιο και στις δύο ομάδες. ΜΕΛΕΤΗ ΕΙΔΟΣ ΠΑΘΗΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩ ΠΙΣΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥ ΘΗΣΗ Carmona et al 2011 Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη Ωοθηκικό Ενδομητρίωμα Κυστεκτομή (ομάδα 1) 36 4/36 (11%) 8/36 (22%) 12 μήνες 60 μήνες * * * Εξάχνωση (ομάδα 2) 38 12/38 (31%) P=0,04 ομάδα 1 VS 2 12 μήνες 14/38 (37%) P>0,05 ομάδα 1 VS 2 60 μήνες
Όπως έχει προαναφερθεί, οι κίνδυνοι που σχετίζονται με τη χειρουργική αντιμετώπιση των ενδομητριωμάτων είναι υπαρκτοί, και η σωστή αντιμετώπιση τους αποτελεί θέμα διαμάχης, ειδικά σε γυναίκες που προσπαθούν να τεκνοποιήσουν. Δεν υπάρχουν καλά σχεδιασμένες RCT που να προτείνουν την μη αντιμετώπιση ως πιθανή εναλλακτική, λόγω ζητημάτων ηθικής.{43} H ESHRE συνιστά λαπαροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση όταν το ενδομητρίωμα είναι μεγαλύτερο από 4 cm {44}.Η μετα-ανάλυση,όμως, των Tsoumpou et al {43} προτείνει μια αλλαγή του πρωτοκόλλου, καθώς η χειρουργική θεραπεία δεν φαίνεται να βελτιώνει τα ποσοστά επιτυχούς κύησης σε σχέση με τη μη αντιμετώπιση του ενδομητριώματος.(or:1.34 95% CI: 0.82-2.20). Eπίσης δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στον αριθμό των διαθεσίμων εμβρύων (WMD:0.57 95% CI :-0.27-1.41), στα ωοκύτταρα που παρελήφθησαν (WMD:-1.53 95% CI : -3.23-0.17) και στη γοναδοτροπίνη που χρειάστηκε για διέγερση (WMD : 1.55 95% CI : -9.21-12.31). Όσον αφορά στα ποσοστά υποτροπών, αυτά κυμαίνονται για την κυστεκτομή από 9,6-45,4% σε διάφορες μελέτες {27,45}, για το ablation στη μελέτη των Shimizu et al {47} είναι 24.4%, στη μελέτη των Carmona et al {26} φαίνεται πως, στην πενταετή παρακολούθηση, τα ποσοστά υποτροπών μεταξύ κυστεκτομής και ablation είναι ίδια, ενώ οι Donnez et al, με την συνδυασμένη κυστεκτομή και ablation {36}, αναφέρουν ποσοστό υποτροπής της τάξεως του 2%. Στην λαπαροσκοπική κυστεκτομή έχουν αναφερθεί ποσοστά αυτόματης κύησης που κυμαίνονται από 14-54% {25,27}. Με την τεχνική του CO 2 ablation, στην εξαετή παρακολούθηση, τα ποσοστά επιτυχούς εγκυμοσύνης είναι ίδια με αυτά της κυστεκτομής {26}. Τέλος στην συνδυασμένη τεχνική ablation και κυστεκτομής που εισήγαγαν οι Donnez et al, το ποσοστό επιτυχούς εγκυμοσύνης βρίσκεται στο 41%, μετά από μέση παρακολούθηση 8.3 μηνών {36}.Η μελέτη δεν αναφέρει τα ποσοστά επιτυχίας της IVF και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες, ώστε να εξακριβωθούν τα πλεονεκτήματα της μεθόδου σε γυναίκες που δεν επιτυγχάνουν να φτάσουν σε εγκυμοσύνη μετά από χειρουργείο. Παραδοσιακές μέθοδοι αντιμετώπισης ενδομητριωμάτων, όπως η κυστεκτομή και το ablation, έχουν χαμηλά ποσοστά υποτροπών, αλλά μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να προκαλέσουν μείωση των ωοθηκικών εφεδρειών. Νεότερες μέθοδοι, όπως η συνδυασμένη κυστεκτομή με ablation {36}, φαίνεται ότι έχουν μικρά ποσοστά υποτροπών, χωρίς να επηρεάζονται οι ωοθηκικές εφεδρείες, απαιτούνται, όμως, περισσότερες μελέτες για να καθοριστεί ο βαθμός που επηρεάζουν τα αποτελέσματα της IVF.
Οι δείκτες ωοθηκικής εφεδρείας που χρησιμοποιήθηκαν σε πολλές μελέτες, όπως η ΑΜΗ, αμφισβητήθηκαν {45} και εξήχθη το συμπέρασμα ότι το AFC είναι πιο αξιόπιστος δείκτης. Επιπροσθέτως, υποστηρίχθηκε, ότι η χειρουργική αντιμετώπιση δεν επηρεάζει τόσο τις ωοθηκικές εφεδρείες, όπως παλαιότερα νομίζαμε. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζει ένα ευρύ φάσμα των αποκτηθέντων γνώσεων όσον αφορά στη φύση του ενδομητριώματος και τη, μέχρι και σήμερα, προσπάθεια αντιμετώπισής του με διάφορες μεθόδους, με αμφιλεγόμενα, όμως αποτελέσματα. H πληρέστερη κατανόηση της παθογένειας της νόσου, καθώς και ο μεγαλύτερος αριθμός μελετών, ιδίως τυχαιοποιημένων μελετών ελέγχου, θα δημιουργήσουν μελλοντικά τη βάση για την ορθότερη επιλογή της ενδεδειγμένης μεθόδου αντιμετώπισης.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Tsolakidis D, Pados G, Vavilis D, Athanatos D, Tsalikis T, Giannakou A et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 2010;94(1):71-77. 2. Farquhar C. Extracts from "Clinical Evidence": Endometriosis. BMJ. 2000;320(7247):1449-1452. 3. Redwine D. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertility and Sterility. 1999;72(2):310-315. 4. Treloar S, Bell T, Nagle C, Purdie D, Green A. Early menstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2010;202(6):534.e1-534.e6. 5. Missmer S, Hankinson S, Spiegelman D, Barbieri R, Malspeis S, Willett W et al. Reproductive History and Endometriosis Among Premenopausal Women. Obstetrics & Gynecology. 2004;104(5, Part 1):965-974. 6. Hediger M, Hartnett H, Buck Louis G. Association of endometriosis with body size and figure. Fertility and Sterility. 2005;84(5):1366-1374. 7. Nisolle MDonnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertility and Sterility. 1997;68(4):585-596. 8. Olive Dhaney A. Endometriosis Associated Infertility. Obstetrical & Gynecological Survey. 1986;41(9):538-555. 9. Victory R, Diamond M, Johns D. Villar s nodule: A case report and systematic literature review of endometriosis externa of the umbilicus. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2007;14(1):23-32. 10. Redwine D. Diaphragmatic endometriosis: diagnosis, surgical management, and long-term results of treatment. Fertility and Sterility. 2002;77(2):288-296. 11. Minaglia S, Ballard C, Mishell D. NON-ORAL POSTER 43: Closure of the Anterior Peritoneum at the Time of Cesarean Section May Reduce the Incidence of Postoperative Development of Incisional Endometrioma. Journal of Pelvic Medicine and Surgery. 2005;11(2):86.
12. Horton J, DeZee K, Ahnfeldt E, Wagner M. Abdominal wall endometriosis: a surgeon's perspective and review of 445 cases. The American Journal of Surgery. 2008;196(2):207-212. 13. Sinaii N, Plumb K, Cotton L, Lambert A, Kennedy S, Zondervan K et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertility and Sterility. 2008;89(3):538-545. 14. Cheng Y, Wang S, Chou C. Serum CA-125 in Preoperative Patients at High Risk for Endometriosis. Obstetrics & Gynecology. 2002;99(3):375-380. 15. Barbieri R, Niloff J, Bast R, Schaetzl E, Kistner R, Knapp R. Elevated serum concentrations of CA-125 in patients with advanced endometriosis. Fertility and Sterility. 1986;45(5):630-634. 16. Cheng Y, Wang S, Chou C. Serum CA-125 in Preoperative Patients at High Risk for Endometriosis. Obstetrics & Gynecology. 2002;99(3):375-380. 17.van Holsbeke C., van Calster B., Guerriero S., et al. Endometriomas: their ultrasound characteristics. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology : the Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2010, 35(6):730-740 18. Alcázar JGarcía-Manero M. Ovarian endometrioma vascularization in women with pelvic pain. Fertility and Sterility. 2007;87(6):1271-1276. 19. Alcázar J. L., LEÓn M., Galván R., Guerriero S. Assessment of cyst content using mean gray value for discriminating endometrioma from other unilocular cysts in premenopausal women. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2010;35(2):228 232. doi: 10.1002/uog.7535 20)Li Y., Song Q.-W., Sun M.-Y., et al. Use of enhanced T2 star-weighted angiography (ESWAN) and R2* values to distinguish ovarian cysts due to endometriosis from other causes. Abdominal Imaging. 2014 doi: 10.1007/s00261-014-0314-7. 21. Wykes C, Clark T, Khan K. REVIEW: Accuracy of laparoscopy in the diagnosis of endometriosis: a systematic quantitative review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2004;111(11):1204-1212.
22. Stegmann B, Sinaii N, Liu S, Segars J, Merino M, Nieman L et al. Using location, color, size, and depth to characterize and identify endometriosis lesions in a cohort of 133 women. Fertility and Sterility. 2008;89(6):1632-1636. 23. MARTIN D, AHMIC R, EL-ZEKY F, ZWAAG R, PICKENS M, CHERRY K. Increased Histologic Confirmation of Endometriosis. Journal of Gynecologic Surgery. 1990;6(4):275-279. 24. Donnez J, Nisolle M, Gillet N, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Large ovarian endometriomas. Human Reproduction. 1996;11(3):641-645. 25. Hayasaka S, Ugajin T, Fujii O, Nabeshima H, Utsunomiya H, Yokomizo R et al. Risk factors for recurrence and re-recurrence of ovarian endometriomas after laparoscopic excision. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2010;37(6):581-585. 26. Carmona F, Martínez-Zamora M, Rabanal A, Martínez-Román S, Balasch J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 2011;96(1):251-254. 27. Porpora M, Pallante D, Ferro A, Crisafi B, Bellati F, Benedetti Panici P. Pain and ovarian endometrioma recurrence after laparoscopic treatment of endometriosis: a long-term prospective study. Fertility and Sterility. 2010;93(3):716-721. 28. Raffi F, Metwally M, Amer S. The Impact of Excision of Ovarian Endometrioma on Ovarian Reserve: A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2012;97(9):3146-3154. 29. Saeki A, Matsumoto T, Ikuma K, Tanase Y, Inaba F, Oku H et al. The Vasopressin Injection Technique for Laparoscopic Excision of Ovarian Endometrioma: A Technique to Reduce the Use of Coagulation. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2010;17(2):176-179. 30. Yu H, Huang H, Soong Y, Lee C, Chao A, Wang C. Laparoscopic ovarian cystectomy of endometriomas: surgeons experience may affect ovarian reserve and live-born rate in infertile patients with in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2010;152(2):172-175. 31. Biacchiardi C, Piane L, Camanni M, Deltetto F, Delpiano E, Marchino G et al. Laparoscopic stripping of endometriomas negatively affects ovarian follicular reserve
even if performed by experienced surgeons. Reproductive BioMedicine Online. 2011;23(6):740-746. 32. Donnez J, Wyns C, Nisolle M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin?. Fertility and Sterility. 2001;76(4):662-665. 33. Roman H, Auber M, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 2011;96(6):1396-1400. 34.Roman H, Bubenheim M, Auber M, Marpeau L, Puscasiu L. Antimullerian Hormone Level and Endometrioma Ablation Using Plasma Energy. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2014;18(3):e2014.00002. doi:10.4293/jsls.2014.00002. 35. Roman H, Tarta O, Pura I, Opris I, Bourdel N, Marpeau L et al. Direct proportional relationship between endometrioma size and ovarian parenchyma inadvertently removed during cystectomy, and its implication on the management of enlarged endometriomas. Human Reproduction. 2010;25(6):1428-1432. 36. Donnez J, Lousse J, Jadoul P, Donnez O, Squifflet J. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery. Fertility and Sterility. 2010;94(1):28-32. 37.E. Somigliana, P. Vercellini, P. Viganó, G. Ragni, and P. G. Crosignani, Should endometriomas be treated before IVF-ICSI cycles? Human Reproduction Update, vol. 12, no. 1, pp. 57 64, 2006. 38.R. J. Hart, M. Hickey, P. Maouris, and W. Buckett, Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata, Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 2, Article ID CD004992, 2008. 39. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad M, Dehbashi S, Zolghadri J, Alborzi S. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertility and Sterility. 2004;82(6):1633-1637. 40. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertility and Sterility. 1998;70(6):1176-1180.
41.G. A. J. Dunselman, N. Vermeulen, C. Becker et al., ESHRE guideline: management of women with endometriosis, Human Reproduction, vol. 29, no. 3, pp. 400 412, 2014. 42. Var T, Batioglu S, Tonguc E, Kahyaoglu I. The effect of laparoscopic ovarian cystectomy versus coagulation in bilateral endometriomas on ovarian reserve as determined by antral follicle count and ovarian volume: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 2011;95(7):2247-2250. 43. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya T, Nardo L. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and metaanalysis. Fertility and Sterility. 2009;92(1):75-87. 44. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C et al.;. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human Reproduction. 2005;20(10):2698-2704. 45.Muzii L., di Tucci C., di Feliciantonio M., et al. The effect of surgery for endometrioma on ovarian reserve evaluated by antral follicle count: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction.2014;29(10):2190 2198. doi: 10.1093/humrep/deu199. 46. Hayasaka S, Ugajin T, Fujii O, Nabeshima H, Utsunomiya H, Yokomizo R et al. Risk factors for recurrence and re-recurrence of ovarian endometriomas after laparoscopic excision. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2010;37(6):581-585. 47. Shimizu Y, Takashima A, Takahashi K, Kita N, Fujiwara M, Murakami T. Longterm outcome, including pregnancy rate, recurrence rate and ovarian reserve, after laparoscopic laser ablation surgery in infertile women with endometrioma. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2010;36(1):115-118.