Ορισμός καρδιακής ανακοπής

ΘΕΩΡΙΑ Εισήγηση 4 Επείγοντα καρδιολογικά προβλήματα πρώτες βοήθειες επείγουσα νοσηλευτική φροντίδα Δρ. Ροβίθης Μιχαήλ, καθ. Εφαρμογών PhD, Mmedsci, MPH 2017 Ορισμός καρδιακής ανακοπής Η καρδιακή ανακοπή αποτελεί μία από τις κυριότερες αιτίες θανάτου σε όλο τον κόσμο. Στην Ευρώπη, η αιφνίδια καρδιακή ανακοπή προσβάλλει περίπου 700.000 άτομα το χρόνο. Ως καρδιοπνευμονική ανακοπή, ορίζεται η αιφνίδια παύση της λειτουργίας της καρδιάς και των πνευμόνων, που προκαλεί τη μη παροχή οξυγονωμένου αίματος στα ζωτικά όργανα και οδηγεί άμεσα σε θάνατο, αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα. Η παύση της μηχανικής δραστηριότητας της καρδιάς επιβεβαιώνεται από την απουσία σημείων κυκλοφορίας, όπως: η ύπαρξη σφυγμού, φυσιολογικής αναπνοής, κίνησης, ομιλίας κ.λπ. 1

Καρδιακή ανακοπή Αναπνευστικής Αιτιολογίας Η καρδιακή ανακοπή οδηγεί σε άμεση παύση της αναπνευστικής λειτουργίας. Αντίθετα, η αναπνευστική ανακοπή δεν επιφέρει άμεσα ούτε συνεπάγεται και καρδιακή ανακοπή, τουλάχιστον για κάποιο μικρό χρονικό διάστημα. Επειδή όμως η αναπνευστική ανακοπή θα δημιουργήσει πρόβλημα και στην οξυγόνωση του καρδιακού μυός, η μη αντιμετώπισή της θα καταλήξει και σε καρδιακή ανακοπή. Το χρονικό διάστημα από την έναρξη της αναπνευστικής ανακοπής μέχρι την εξέλιξή της και σε καρδιακή μεταβάλλεται, ανάλογα με τις υποκείμενες αιτίες και την κατάσταση της υγείας του εκάστοτε θύματος. Συνεπώς, η αναπνευστική ανακοπή, παρ' ότι δεν συνεπάγεται άμεσα και καρδιακή, θεωρείται σημείο καρδιοπνευμονικής ανακοπής. Αιτίες καρδιακής ανακοπής που οφείλονται στο αναπνευστικό σύστημα Απόφραξη αεραγωγού Η απόφραξη του αεραγωγού μπορεί να είναι μερική ή πλήρης. Η πλήρης απόφραξη οδηγεί, πολύ γρήγορα, σε ανακοπή. Η μερική απόφραξη, συνήθως, προηγείται της πλήρους και μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικό επεισόδιο ή πνευμονικό οίδημα, εξάντληση, δευτεροπαθή άπνοια, εγκεφαλική βλάβη λόγω υποξίας και τελικά, καρδιακή ανακοπή. 2

Αιτίες Απόφραξης Αεραγωγού Καταστολή ΚΝΣ Αίμα Έμεσμα Ξένο σώμα (π.χ. βλωμός) Άμεσο τραύμα στο πρόσωπο ή τον τράχηλο Επιγλωττίτιδα Οίδημα φάρυγγα Λαρυγγόσπασμος Βρογχόσπασμος Βρογχικές εκκρίσεις Αναγνώριση απόφραξης Αεραγωγού Απόφραξη αεραγωγού Στη μερική απόφραξη, η αναπνευστική προσπάθεια είναι θορυβώδης. Στην πλήρη απόφραξη, η αναπνοή είναι σιωπηλή και δεν εισέρχεται ούτε εξέρχεται αέρας από το στόμα και τη μύτη. Κάθε αναπνευστική προσπάθεια είναι εργώδης. Οι αναπνευστικοί μύες, που αξιοποιούνται ιδιαίτερα κατά την προσπάθεια, λόγω της πλήρους απόφραξης, προκαλούν το φαινόμενο της «παράδοξης αναπνοής» (πριονωτή αναπνοή), με εισολκή στα μεσοπλεύρια διαστήματα και διάταση της κοιλιάς στην εισπνοή, και ακριβώς τα αντίθετα στην εκπνοή. 3

Διαταραχές Αναπνευστικής λειτουργίας Αναπνευστική Ανεπάρκεια Η αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια, συνεχής ή διαλείπουσα, όπως και ιδιαίτερα σοβαρή που να οδηγεί πολύ γρήγορα σε καρδιακή ανακοπή. Αναπνευστική ανακοπή συμβαίνει συνήθως λόγω συνδυασμού παραγόντων. Αναπνευστική ανακοπή λόγω καταστολής ΚΝΣ Η καταστολή του Κ.Ν.Σ. μπορεί να ελαττώσει ή ακόμα και να σταματήσει εντελώς την αυτόματη αναπνοή μέσω των ίδιων μηχανισμών που αναφέρονται και στην από-φραξη του αεραγωγού (λόγω καταστολής του Κ.Ν.Σ.). Κάκωση του νωτιαίου μυε λού (εξαιτίας κάκωσης της σπονδυλικής στήλης), που οδηγεί σε διακοπή της νεύρωσης (ιδιαίτερα πάνω απότοντρίτοαυχενικόσπόνδυλο),καταστέλλει τη λειτουργία των αναπνευστικών μυών και προκαλεί άπνοια. Ανεπαρκής αναπνευστική προσπάθεια λόγωμυϊκήςαδυναμίαςήδιακοπήςτηςνεύρωσης, μπορεί να προκύψει από μυασθένεια Gravis, σύνδρομο Gillain-Barre κ.ά. Επίσης, ο χρόνιος υποσιτισμός καθώς και οι χρόνιες ασθένειες μπορεί να οδηγήσουν σε μυϊκή αδυναμία. Η αναπνοή μπορεί να εξασθενήσει εξαιτίας ανατομικών ανωμαλιών του θωρακικού κλωβού ή από τον πόνο σε περίπτωση κατάγματος πλευράς ή στέρνου που περιορίζει τη βαθιά εισπνοή και το βήχα. Διαταραχές Αναπνευστικής λειτουργίας Παθήσεις των Πνευμόνων Η αναπνευστική λειτουργία μειώνεται σημαντικά σε περιπτώσεις πνευμοθώρακα ή αιμοθώρακα Ο υπό τάση πνευμοθώρακας δεν επιτρέπει την ανταλλαγή των αερίων, μειώνει τη φλεβική επιστροφή στην καρδιά και οδηγεί άμεσα σε μείωση της καρδιακής παροχής. Οι πνευμονοπάθειες δεν επιτρέπουν τη σωστή ανταλλαγή αερίων. ΑΙΤΙΕΣ Λοίμωξη Εισρόφηση Επιδείνωση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) Άσθμα Πνευμονική εμβολή Κάκωση πνεύμονα Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS) Πνευμονικό οίδημα Αναπνοές > 30/ λεπτό, αύξηση της PaCO2 και μείωση του pη αποτελούν συχνά σημεία σοβαρού αναπνευστικού προβλήματος, που δεν εμφανίζονται όμως πάντα άμεσα. 4

Καρδιακή ανακοπή Προβλήματα από το κυκλοφορικό Τα προβλήματα στην καρδιά μπορεί να είναι πρωτοπαθή ή και δευτεροπαθή, εξαιτίας άλλων προβλημάτων υγείας. Πρωτοπαθή Αρρυθμία που προκλήθηκε από ισχαιμία ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Καρδιακή ανακοπή από αρρυθμία ως συνέπεια άλλων καρδιολογικών προβλημάτων, καρδιακού αποκλεισμού (block), ηλεκτροπληξίας και από τη δράση μερικών φαρμάκων. Καρδιακή ανακοπή λόγω καρδιακής ανεπάρκειας, επιπωματισμού, ρήξης τοιχώματος, μυοκαρδίτιδας και υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας. Δευτεροπαθή Η καρδιά επηρεάζεται και από προβλήματα άλλων συστημάτων. Παράδειγμα, η ασφυξία λόγω απόφραξης του αεραγωγού επιφέρει άμεσα καρδιακή ανακοπή. Το ίδιο και μια μαζική αιμορραγία ή ένας υπό τάση πνευμοθώρακας. Βαριά υποξία και αναιμία, υποθερμία, ολιγαιμία και βαρύ σηπτικό σοκ μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή. Αίτια κοιλιακής Μαρμαρυγής Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα Υπέρταση Βαλβιδοπάθεια Φάρμακα (π.χ. αντιαρρυθμικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, διγοξίνη) Κληρονομικές καρδιοπάθειες (π.χ. σύνδρομο παρατεταμένου QT) Οξέωση Παθολογική συγκέντρωση ηλεκτρολυτών (π.χ. K, Mg, Ca) Υποθερμία Ηλεκτροπληξία 5

Σημεία & Συμπτώματα καρδιακής νόσου Προκάρδιο άλγος, Δύσπνοια Βραδυκαρδία Ταχύπνοια Υπόταση Πτωχή περιφερική αιμάτωση (παρατεταμένος χρόνος τριχοειδικής αναπλήρωσης Μεταβολή στο επίπεδο συνείδησης Ολιγουρία. Αντιμετώπιση Καρδιακής Ανακοπής πολίτες Ασφαλής προσέγγιση Έλεγχος Αντίδρασης Αν υπάρχει Αυτόματος Εξωτερικός απινιδωτής συνδέουμε το μηχάνημα και ακολουθούμε τις οδηγίες Απελευθέρωση αεραγωγού και έλεγχος αναπνοήςσφυγμού για 10" Κλήση εξειδικευμένης βοήθειας ΕΚΑΒ Εναρξη αναζωογόνησης με 30 συμπιέσεις 2 εμφυσήσεις Συνέχιση ΚΑΡΠΑ 30:2 μέχρι να έρθει η εξειδικευμένη βοήθεια 6

Εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ Κατά την διάρκεια εφαρμογής της ΚΑΡΠΑ η αναλογία συμπιέσεων προς εμφυσήσεις είναι 30:2. Αν όμως ο αεραγωγός του θύματος έχει εξασφαλιστεί (είτε με την εισαγωγή μίας υπεργλωττιδικής συσκευής, είτε μετά από ενδοτραχειακή διασωλήνωση), τότε η ΚΑΡΠΑ εκτελείται ασύγχρονα, δηλαδή με συνεχείς συμπιέσεις 100-120/λεπτό και συνεχείς εμφυσήσεις 10-12/λεπτό. Καρδιακοί ρυθμοί (Απινιδώσιμοι) Κοιλιακή Μαρμαρυγή Άσφυγμος χαοτικός ανοργάνωτος ρυθμός που χαρακτηρίζεται από κυματοειδή ακανόνιστη διάταξη που ποικίλλει σε μέγεθος και σχήμα με κυματομορφή >150/min Αποτέλεσμα της κοιλιακής μαρμαρυγής είναι η ανυπαρξία αποτελεσματικής κοιλιακής σύσπασης και διακοπή της κυκλοφορίας. Ουσιαστικά είναι μία θανατηφόρα αρρυθμία αν δεν αντιμετωπισθεί με ηλεκτρική ανάταξη σε 3 λεπτά. Αποτελεί τον συχνότερο μηχανισμό αιφνίδιου θανάτου. Κλινική εικόνα Από την κοιλιακή μαρμαρυγή μπορεί να προηγηθούν κοιλιακές έκτακτες συστολές, κοιλιακή ταχυκαρδία ή να εμφανιστεί αιφνίδια χωρίς καμία προειδοποίηση. Ο άρρωστος ξαφνικά χάνει τις αισθήσεις του, γίνεται ωχρός και εμφανίζει αραιά και ρεγχώδη αναπνοή. Ο σφυγμός είναι αψηλάφητος και η λήψη της ΑΠ αδύνατη. Η κυκλοφορία σταματάει τελείως, ακολουθεί κυάνωση, διαστολή (μυδρίαση) της κόρης των οφθαλμών και σπασμοί λόγω ανοξίας του εγκεφάλου. Αν δεν αποκατασταθεί η καρδιακή λειτουργία μέσα σε 3 4 λεπτά επέρχεται ο θάνατος. 7

Κοιλιακή Μαρμαρυγή Καρδιακοί ρυθμοί (Απινιδώσιμοι) Καρδιακοί ρυθμοί (Απινιδώσιμοι) Άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία Ρυθμός που χαρακτηρίζεται από τακτικά ευρέα διαδοχικά κοιλιακά συμπλέγματα που δεν συνοδεύονται από επάρματα P με απουσία σφυγμού (ευρέα QRS επάρματα > 0.12sec) που γρήγορα μετατρέπεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή. 8

Καρδιακοί ρυθμοί (Μη Απινιδώσιμοι) Ασυστολία μηχανική και ηλεκτρική ασυστολία της καρδιάς είτε πρωτοπαθής είτε δευτεροπαθής λόγω εκτεταμένης ισχαιμίας και παρατεταμένης ανεπαρκούς αιμάτωσης των στεφανιαίων αγγείων. Καρδιακοί ρυθμοί (Μη Απινιδώσιμοι) Άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα ή ηλεκτρομηχανικός διαχωρισμός σχετικά οργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα στο ΗΚΓ που συνοδέυυεται από απουσία μηχανικής δραστηριότητας ή ψηλαφητού σφυγμού λόγω ανεπαρκούς σύσπασης της καρδιάς ή λόγω αδειάσματος της καρδιάς από αίμα. Ο ασθενής κλινικά είναι σε ανακοπή. 9

Απινιδωτές Απινίδωση Στους απινιδώσιμους ρυθμούς, το πρώτο μέλημα είναι η άμεση απινίδωση, ώστε να κατασταλεί η παθολογική ηλεκτρική δραστηριότητα και να επανέλθει ο φυσιολογικός ρυθμός. Τα ποσοστά επιτυχίας της απινίδωσης καθώς και της επιβίωσης του θύματος, μειώνονται δραματικά για κάθε λεπτό που περνά χωρίς να πραγματοποιείται απινιδισμός. Έως ότου είναι διαθέσιμος ο απινιδωτής, υποστηρίζονται η κυκλοφορία και η αναπνοή με ΚΑΡΠΑ (30 συμπιέσεις: 2 εμφυσήσεις). Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Αναζωογόνησης 10

Απινίδωση σε απινιδώσιμους ρυθμούς 1 ο Σοκ 360 Joules ΚΑΡΠΑ 2 λεπτά Έλεγχος ρυθμού στο monitor Αν υπάρχει κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία: 2 ο Σοκ 360 Joules ΚΑΡΠΑ 2 λεπτά Έλεγχος ρυθμού στο monitor Αν υπάρχει κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία: 3 ο Σοκ 360 Joules ΚΑΡΠΑ 2 λεπτά χορήγηση 1 mg Adrenaline IV Έλεγχος ρυθμού στο monitor 4 ο Σοκ 360 Joules Χορήγηση 300 mg Αμιωδαρόνης IV ΚΑΡΠΑ 2 λεπτά Έλεγχος ρυθμού στο monitor Επαναλαμβάνεται η χορήγηση 1 mg Αδρεναλίνης IV σε κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ (ή κάθε 3 5 λεπτά), από την στιγμή της πρώτης χορήγησης. Στο τέλος κάθε 2 λεπτών ΚΑΡΠΑ, αν κατά τον έλεγχο διαπιστώνεται ότι εμμένει η ΚΜ ή η ΑΚΤ, επαναλαμβάνεται απινιδισμός. Αν μετά τα 2 λεπτά ΚΑΡΠΑ στο μόνιτορ παρατηρείται πλέον οργανωμένος ρυθμός, συμβατός με καρδιακή παροχή, γίνεται έλεγχος των σημείων κυκλοφορίας για 10" (αναπνοή, σφυγμός): Αν υπάρχει σφυγμός, ξεκινά η φροντίδα μετά την ανάνηψη (κατά ABCDE). Αλγόριθμος σε μη απινιδώσιμους ρυθμούς (ασυστολία άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα Αν υπάρχει οργανωμένος ρυθμός, γίνεται έλεγχος σημείων κυκλοφορίας για 10" (αναπνοή, σφυγμό): Αν υπάρχουν σημεία κυκλοφορίας, ξεκινά η φροντίδα μετά την ανάνηψη. Αν δεν υπάρχουν σημεία κυκλοφορίας, τότε ξεκινά πάλι ΚΑΡΠΑ για δύο λεπτά Ελέγχεται ο ρυθμός μετά το τέλος των 2 λεπτών και συνεχίζει η αναζωογόνηση με βάση τον αντίστοιχο αλγόριθμο (απινιδώσιμων ή μη απινιδώσιμων ρυθμών). Η Αδρεναλίνη IV επαναλαμβάνεται σε δόσεις του 1 mg, κάθε 3 5 λεπτά (ή κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ), από την στιγμή πρώτης χορήγησης. Αν ο ρυθμός είναι ΚΜ ή ΑΚΤ, τότε γίνεται επιστροφή στον αλγόριθμο των απινιδώσιμων ρυθμών. 11

Για λόγους απομνημόνευσης, οι αιτίες που μπορεί να οδηγήσουν σε ανακοπή, χωρίζονται σε δύο κατηγορίες των τεσσάρων αιτίων, με βάση το αρχικό τους γράμμα στην αγγλική γλώσσα. ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΕΣ ΑΙΤΙΕΣ 4 H Hypoxia υποξαιμία Hypovolaemiaυπογκαιμία Hyperkalaemia υπερκαλιαιμία Hypothermiaυποθερμία ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΕΣ ΑΙΤΙΕΣ 4 Τ Καρδιακή ανακοπή Tension pneumothorax υπο τάση πνευμοθώρακας Tamponade καρδιακός επιπωματισμός Toxinsτοξίνες Thrombosis θρόμβωση 4 Η Υποξία Ελαχιστοποίηση του κινδύνου υποξίας, χορηγώντας στο θύμα 100% οξυγόνο και ελέγχοντας ότι ο αερισμός συντελείται ικανοποιητικά. Ο θώρακας πρέπει να ανυψώνεται και να ακούγεται καλά ο αέρας και στα δύο ημιθωράκια, κατά την ακρόαση. Εξασφαλίζεται η βατότητα του αεραγωγού και, αν ενδείκνυται και υπάρχει η δυνατότητα, εφαρμόζεται διασωλήνωση.. 4 Η Υπογκαιμία Όταν παρατηρείται ΑΗΔ εξαιτίας υπογκαιμίας, οφείλεται συνήθως σε αιμορραγία. Η τελευταία μπορεί να οφείλεται σε τραύμα, γαστρεντερική πάθηση ή ρήξη ανευρύσματος. Η χορήγηση υγρών και παραγώγων αίματος καθώς και η χειρουργική αντιμετώπιση (τραύμα) αποτελούν τις άμεσες προτεραιότητες.. 12

4 Η Υπερκαλιαιμία Η υπερκαλιαιμία, η υποκαλιαιμία, η υπογλυκαιμία, η υπασβεστιαιμία, η οξέωση και άλλες μεταβολικές διαταραχές εντοπίζονται μέσω βιοχημικών εξετάσεων και απότο ιατρικό ιστορικό (π.χ., νεφρική ανεπάρκεια). Η χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου ενδείκνυται στην υπερκαλιαιμία, την υπασβεστιαιμία καθώς και την υπερδοσολογία αναστολέων διαύλου ασβεστίου. 4 Η Υποθερμία Η σοβαρή υποθερμία που θα προκαλέσει ανακοπή δεν αποτελεί συχνή περίπτωση στον ελλαδικό χώρο, όμως μπορεί να τεθεί ως πιθανή αιτία σε περιστατικά πνιγμού (σε ποτάμια ή θάλασσες) καθώς και σε περιπτώσεις αστέγων κατά τους χειμερινούς μήνες. 4 Τ Υπό τάση πνευμοθώρακας Ο υπό τάση πνευμοθώρακας μπορεί να είναι η κύρια αιτία της ΑΗΔ και μπορεί να συμβεί μετά προσπάθεια εισαγωγής κεντρικού καθετήρα. Η διάγνωση επιτυγχάνεται με την κλινική εξέταση. Η θεραπεία συνίσταται στη θωρακοκέντηση με βελόνα και έπειτα στην εισαγωγή σωλήνα παροχέτευσης. 4 Τ καρδιακός επιπωματισμός Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι κάπως δύσκολο να διαγνωστεί, καθώς τα τυπικά σημεία της υπότασης, της ταχυκαρδίας και των διογκωμένων σφαγίτιδων δεν υπάρχουν κατά την ανακοπή. Η καρδιακή ανακοπή μετά από βαθύ τραύμα στο θώρακα αυξάνει τις πιθανότητες επιπωματισμού. Η ενδεικνυόμενη θεραπεία συνίσταται στην περικαρδιοκέντηση και την επείγουσα θωρακοτομή. 13

4 Τ Τοξίνες Η τοξική δράση ουσιών περιλαμβάνεται πάντα στις πιθανές αιτίες της ανακοπής, ακόμα και στους ασθενείς που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο. Πολλές από τις ουσίες αυτές είναι ανιχνεύσιμες με εργαστηριακές εξετάσεις. Από το ιστορικό και πληροφορίες του οικογενειακού περιβάλλοντος μπορεί να γίνει γνωστή η πιθανή χρήση τοξικών ουσιών. Σε κάθε περίπτωση, η χορήγηση του κατάλληλου αντιδότου αποτελεί την ενδεικνυόμενη θεραπεία. 4 Τ Θρόμβωση Η συνηθέστερη αιτία θρομβοεμβολικής ή μηχανικής απόφραξης είναι η μαζική πνευμονική εμβολή. Αν σε περίπτωση πνευμονικής εμβολής πιθανολογείται η πρόκληση καρδιακής ανακοπής, ενδείκνυται η άμεση χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας. Στα θρομβοεμβολικά αίτια ανακοπής, υπάγεται επίσης και το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Φάρμακα κατά την ανακοπή Οξυγόνο Σε όλους τους ασθενείς σε βαριά κατάσταση όπως και σε ανακοπή, χορηγούνται υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου. Αν ο ασθενής αναπνέει, χορηγείται με μάσκα επανεισπνοής και με ροή > 10 L/min. Αν ο ασθενής είναι διασωληνωμένος, χρησιμοποιείται αυτοδιατεινόμενος ασκός που θα έχει συνδεθεί στη παροχή οξυγόνου. Ο στόχος είναι πάντα η διατήρηση της ιστικής οξυγόνωσης, με τη συγκέντρωση στο αρτηριακό αίμα να βρίσκεται όσο το δυνατόν πιο κοντά στα φυσιολογικά επίπεδα (PaO2=100mmHg), και τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης (από τη μέτρηση του παλμικού οξυμέτρου) να είναι 97-100%. Σε κάποιους ασθενείς (π.χ., Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια), αυτό δεν είναι εφικτό, οπότε στόχος η διατήρηση του PaΟ2 60mmHg και του κορεσμού στο 90-92%. 14

Φάρμακα κατά την ανακοπή Αδρεναλίνη Η αδρεναλίνη είναι μια άμεσης δράσης συμπαθητικομιμητική αμίνη, με α και β αδρενεργική δράση. Οι δόσεις στις οποίες χορηγείται κατά την ανακοπή, ενεργοποιούν τους α και β αδρενεργικούς υποδοχείς προκαλώντας περιφερική αγγειοσύσπαση. Μ' αυτόν τον τρόπο, αυξάνονται οι συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις κατά την ΚΑΡΠΑ και ανάλογα αυξάνουν η εγκεφαλική και καρδιακή παροχή. Στην παλλόμενη καρδιά, η δράση της αδρεναλίνης στους β1 υποδοχείς, αυξάνει την καρδιακή συχνότητα καθώς και τη συσταλτικότητα. Η αδρεναλίνη αυξάνει επίσης τη διεγερσιμότητα του μυοκαρδίου, γεγονός που ευνοεί την πρόκληση αρρυθμιών ευκολότερα, ειδικά σε έδαφος ισχαιμίας. Μετά την ανάνηψη, η αδρεναλίνη μπορεί να προκαλέσει την επαναφορά ΚΜ. Η αδρεναλίνη είναι το φάρμακο εκλογής σε περιπτώσεις ανακοπής οποιασδήποτε αιτιολογίας. Δεν υπάρχουν μελέτες που να υποστηρίζουν τη χρήση μεγαλύτερων δόσεων αδρεναλίνης (> 1 mg) σε εμμένουσα καρδιακή ανακοπή. Μόνο σε κάποιες περιπτώσεις, θα χρειαστεί στάγδην χορήγηση και αυτό κατά τη φροντίδα μετά την ανάνηψη. Φάρμακα κατά την ανακοπή Αμιωδαρόνη Η αμιωδαρόνη είναι ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο, σταθεροποιητής της κυτταρικής μεμβράνης, που δρα αυξάνοντας το δυναμικό ενέργειας καθώς και την ανε ρέθιστη περίοδο στο κολπικό και κοιλιακό μυοκάρδιο. Καθυστερεί την κολποκοιλιακή αγωγή καθώς και την αγωγή σε δευτερεύουσες οδούς. Έχει ήπια αρνητική ινότροπη δράση και προκαλεί περιφερική αγγειοδιαστολή μέσω μη ανταγωνιστικού α αποκλεισμού. Η υπόταση που προκαλείται από την ενδοφλέβια αμιωδαρόνη, είναι μεγαλύτερη κατά τη γρήγορη έγχυση, λόγω της έκκρισης ισταμίνης που προκαλείται ως αντίδραση στο διαλύτη του φαρμάκου. Η αμιωδαρόνη μπορεί να είναι παραδόξως αρρυθμιογενής, ειδικά αν χορηγείται μαζί με φάρμακα που παρατείνουν το διάστημα QT. Παρουσιάζει, όμως, πολύ μικρότερα ποσοστά αρρυθμιογένεσης σε σχέση με τα άλλα αντιαρρυθμικά στις ίδιες συνθήκες. Η αρχική δόση της αμιωδαρόνης είναι 300mg διαλυμένη σε 20ml Dextrose 5% και χορηγείται άμεσα, αν η ΚΜ/ΚΤ εμμένει μετά την 3η απινίδωση. Επειδή προκαλεί θρομβοφλεβίτιδα, συνιστάται η χορήγηση από κεντρική φλέβα ή, αν αυτό δεν είναι εφικτό, να ξεπλένεται πολύ καλά η περιφερική γραμμή. 15

Φάρμακα κατά την ανακοπή Λιδοκαίνη Η Λιδοκαΐνη είναι επίσης ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο, σταθεροποιητής της μεμβράνης, που δρα αυξάνοντας την ανερέθιστη περίοδο του μυϊκού κυττάρου. Μειώνει τον κοιλιακό αυτοματισμό καθώς και την έκτοπη δραστηριότητα. Συγκριτικές μελέτες μεταξύ της λιδοκαΐνης και της αμιωδαρόνης δείχνουν ότι η τελευταία έχει σαφώς καλύτερα αντιαρρυθμικά αποτελέσματα. Η χρήση της στην ανακοπή ενδείκνυται μόνο όταν δεν είναι διαθέσιμη η αμιωδαρόνη. Η χορηγούμενη δόση είναι 100mg (1-1,5mg/Kg) μετά την 3η απινίδωση, σε εμμένουσα ΚΜ/ΚΤ. Μπορεί να χορηγηθεί δεύτερη δόση των 50mg, αν χρειάζεται. Δεν πρέπει, όμως, να ξεπεραστεί το όριο των 3mg/Kg την πρώτη ώρα. Μεταβολίζεται στο ήπαρ και, σε περιπτώσεις χαμηλής ηπατικής ροής (όπως στην ανακοπή), η συγκέντρωση στο πλάσμα αυξάνεται επικίνδυνα. Φάρμακα κατά την ανακοπή Μαγνήσιο Το μαγνήσιο, επιπλέον, βελτιώνει τη συσταλτικότητα της καρδιάς που βρίσκεται σε κατάσταση καταπληξίας, και μειώνει το μέγεθος του εμφράγματος μέσω άγνωστου μηχανισμού. Η φυσιολογική συγκέντρωση στο πλάσμα είναι 0.8-1 mmol/l. Η χορήγηση θειικού μαγνησίου ενδείκνυται κυρίως σε υπομαγνησιαιμία (συχνά προκαλεί την πολύμορφη ΚΤ) καθώς και σε εμμένουσα ΚΜ. Η αρχική δόση σε ανακοπή είναι bolus 2g IV (δηλαδή 4ml από την αμπούλα θειικού μαγνησίου 80%). Μπορεί να επαναληφθεί κάθε 10-15 λεπτά. 16

Ενδονοσοκομειακή φροντίδα μετά την ανάνηψη Η επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας είναι ο πρωταρχικός στόχος στα περιστατικά καρδιακής ανακοπής. Η ομάδα αναζωογόνησης όμως δεν σταματά μετά την ανάνηψη. Το θύμα που μόλις ανένηψε έχει συχνά αιμοδυναμική αστάθεια και χρειάζεται συνεχή υποστήριξη όλων των λειτουργιών, ώστε να σταθεροποιηθεί και να μπορέσει να ξεπεράσει τον κίνδυνο μιας δεύτερης ανακοπής. Απώτερος σκοπός, φυσικά, είναι να επανέλθει το θύμα σε καλή λειτουργική κατάσταση και να μπορέσει να βγει από το νοσοκομείο με τα λιγότερα νευρολογικά προβλήματα. Όπως και πριν την ανακοπή, έτσι και όταν επανέλθει η αυτόματη κυκλοφορία μετά από τις προσπάθειες αναζωογόνησης, οι ανανήπτες δεν ακολουθούν πλέον τον αλγόριθμο της εξειδικευμένης ΚΑΡΠΑ, αλλά τον αλγόριθμο εκτίμησης και αντιμετώπισης ασθενή κατά ABCDE 17