Οικονοµική της υγείας (Σεµινάριο) Σηµείωµα για την οικονοµική ανάλυση του τοµέα υγείας εαρινό εξάµηνο ακαδηµαϊκού έτους 2001-02

Οικονοµική της υγείας (Σεµινάριο) Σηµείωµα για την οικονοµική ανάλυση του τοµέα υγείας εαρινό εξάµηνο ακαδηµαϊκού έτους 2001-02 1. Εισαγωγή Η οικονοµική της υγείας είναι µια σχετικά νέα ειδικότητα: ουσιαστικά ανύπαρκτη πριν από τη δεκαετία του 60, αναπτύχθηκε αλµατωδώς έπειτα από το δεύτερο µισό της δεκαετίας του 80. Η µεγάλη (και φαινοµενικά ανεξέλεγκτη) αύξηση των δαπανών υγείας τις τελευταίες δεκαετίες ευνόησε την ανάπτυξη της ειδικότητας, αφού προκάλεσε ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τη φύση του τοµέα της υγείας και τους οικονοµικούς νόµους που τον διέπουν. Τι είναι, όµως, η οικονοµική της υγείας; Η οικονοµική είναι η επιστήµη της κατανοµής των πόρων. Άρα το αντικείµενο της οικονοµικής της υγείας µπορεί να οριστεί ως η άριστη κατανοµή των πόρων µε στόχο την παραγωγή υγείας. 1.1. Υγεία και φροντίδα υγείας Η υγεία είναι έννοια ευρύτερη της φροντίδας υγείας. Συνήθως, µα όχι αποκλειστικά, η οικονοµική της υγείας ασχολείται µε τη φροντίδα ή τις υπηρεσίες υγείας. Πώς ορίζεται η υγεία; Υγεία είναι η κατάσταση πλήρους φυσικής, διανοητικής και κοινωνικής ευεξίας, όχι απλώς η απουσία ασθένειας (Π.Ο.Υ.) Πώς µετράται η υγεία; Με δυσκολία! Υπάρχει όµως σύµπτωση απόψεων ως προς το ότι οι σηµαντικότερες διαστάσεις της υγείας είναι δύο: η µακροζωία και η ποιότητα ζωής. 1

1.2. Προσδιοριστικοί παράγοντες της υγείας Η χρήση υπηρεσιών υγείας γίνεται, ασφαλώς, µε σκοπό τη βελτίωση της υγείας. Όµως, πολλοί άλλοι παράγοντες επηρεάζουν την υγεία και µάλιστα (τουλάχιστον στις ανεπτυγµένες χώρες) κατά κανόνα σε σηµαντικότερο βαθµό από ό,τι η φροντίδα υγείας: οι συνθήκες διαβίωσης: το εισόδηµα, η κατοικία... το µορφωτικό επίπεδο του ατόµου ο τρόπος ζωής: διατροφή, κάπνισµα, οδήγηση... η έκθεση σε κινδύνους: µόλυνση του περιβάλλοντος, επαγγελµατικοί κίνδυνοι, µεταδοτικά νοσήµατα... γενετική προδιάθεση (;) 1.3. Η ζήτηση για υγεία Είναι σηµαντική η διάκριση µεταξύ υγείας και φροντίδας υγείας. Η φροντίδα υγείας είναι εµπορεύσιµο αγαθό: περιλαµβάνει υπηρεσίες (π.χ. ιατρικές επισκέψεις, χειρουργικές επεµβάσεις) και αγαθά (π.χ. φάρµακα, γυαλιά µυωπίας) που µπορούν να αποτελέσουν αντικείµενο συναλλαγής, δηλ. είναι εµπορεύσιµα, παράγονται µε συνδυασµό εργασίας και κεφαλαίου και καταναλώνονται ατοµικά ή συλλογικά. Η υγεία είναι θεµελιώδες αγαθό: µια κατάσταση, την οποία απολαµβάνουν τα άτοµα και η οποία παράγεται µε συνδυασµό των εφοδίων που διαθέτουν τα άτοµα, ένα από τα οποία είναι η φροντίδα υγείας. Η ζήτηση για φροντίδα υγείας είναι παράγωγη της ζήτησης για υγεία. Tα άτοµα ζητούν υπηρεσίες υγείας όχι επειδή η αυτή καθ εαυτή κατανάλωση υπηρεσιών υγείας τους προσφέρει ωφέλεια, αλλά επειδή επιθυµούν να βελτιώσουν το επίπεδο υγείας τους. 2

Σύµφωνα µε τη θεωρία της οικιακής παραγωγής υγείας, τα άτοµα συνδυάζουν υλικούς πόρους (εισόδηµα, κατοικία, κατανάλωση, περιλαµβανοµένων των υπηρεσιών υγείας) µε άυλους πόρους (πληροφόρηση, γνώση, παιδεία), καθώς και µε το χρόνο τους, έτσι ώστε να προστατεύσουν και να βελτιώσουν το επίπεδο υγείας των ίδιων και των οικογενειών τους. Σύµφωνα µε τη θεωρία του ανθρωπίνου κεφαλαίου, κάθε άτοµο έρχεται στον κόσµο µε ένα δεδοµένο απόθεµα υγείας το οποίο απαξιώνεται µε το χρόνο (δηλ. µε τη γήρανση). Η επιθυµία των ατόµων να διατηρήσουν ή και να αποκαταστήσουν την υγεία τους οδηγεί στη ζήτηση για επενδύσεις αντικατάστασης του φθαρµένου αποθέµατος υγείας. Συνεπώς, η ζήτηση υπηρεσιών υγείας είναι αρνητική συνάρτηση του αποθέµατος υγείας του ατόµου, δηλ. του επιπέδου υγείας που απολαµβάνει. Εάν η επιρροή των διάφορων άλλων παραγόντων που επιδρούν στη ζήτηση υπηρεσιών υγείας θεωρηθεί δεδοµένη, όσο χαµηλότερο το επίπεδο υγείας τόσο υψηλότερη η ζήτηση υπηρεσιών υγείας (άτοµα ασθενή αναµένεται να ζητούν περισσότερες φροντίδες υγείας από ό,τι άτοµα υγιή). Κατά τα άλλα, η ζήτηση υπηρεσιών υγείας επηρεάζεται από τους παράγοντες που επιδρούν στη ζήτηση οποιουδήποτε άλλου αγαθού: το εισόδηµα και τις προτιµήσεις των ατόµων, καθώς και τις τιµές των υπηρεσιών υγείας σε σχέση µε τις τιµές των υπολοίπων αγαθών. Πράγµατι, όπως συµβαίνει µε τα περισσότερα αγαθά, η ζήτηση υπηρεσιών υγείας είναι θετική συνάρτηση του εισοδήµατος των ατόµων και αρνητική συνάρτηση της τιµής των ίδιων των υπηρεσιών. Η ελαστικότητα της ζήτησης υπηρεσιών υγείας ως προς την τιµή έχει εκτιµηθεί από πολλούς µελετητές. Μια αξιόπιστη εκτίµηση προκύπτει από τα αποτελέσµατα του φυσικού πειράµατος ασφάλισης υγείας που διεξήγαγε ο οργανισµός RAND στις ΗΠΑ κατά την περίοδο 1974-82. Σύµφωνα µε αυτά, η ελαστικότητα της ζήτησης υπηρεσιών υγείας ως προς την τιµή κυµαίνεται από -0.17 έως -0.22 για το σύνολο των υπηρεσιών υγείας, από -0.17 έως -0.31 3

για τις εξωνοσοκοµειακές υπηρεσίες και από -0.14 έως -0.17 για τις νοσοκοµειακές υπηρεσίες. 2. Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του αγαθού φροντίδα υγείας Η φροντίδα υγείας µοιάζει µε τα υπόλοιπα αγαθά: παρότι η κατανάλωσή της εξαρτάται από την κατάσταση της υγείας των ατόµων, εξαρτάται επίσης από το εισόδηµα και τις προτιµήσεις τους, καθώς και από τις σχετικές τιµές (όπως συµβαίνει µε όλα τα αγαθά). Όµως, η φροντίδα υγείας διαφέρει από τα υπόλοιπα αγαθά, κυρίως επειδή χαρακτηρίζεται από ασυµµετρία πληροφόρησης και αβεβαιότητα. 2.1. Ασύµµετρη πληροφόρηση Στα περισσότερα αγαθά, υπάρχει κυριαρχία του καταναλωτή: ο καταναλωτής έχει αρκετά σαφή εικόνα της ποιότητας του προϊόντος, ή είναι σε θέση να την αποκτήσει εύκολα δια της επανάληψης και της εµπειρίας. Όσον αφορά τη φροντίδα υγείας ο ασθενής δεν έχει ίδια γνώση της αποτελεσµατικότητας των διαφόρων θεραπειών. Η πληροφόρηση προέρχεται από τους ίδιους τους γιατρούς, οι οποίοι ενεργούν ως εκπρόσωποι (agents) των ασθενών επιλέγοντας την κατάλληλη θεραπεία και στη συνέχεια παρέχοντάς την σε αυτούς. Η ασυµµετρία πληροφόρησης µεταξύ ασθενών και γιατρών συνεπάγεται ότι οι ασθενείς δεν είναι σε θέση να δρουν ως κυρίαρχοι-ορθολογικοί καταναλωτές στον τοµέα της υγείας, εκτός βέβαια και εάν γίνουν οι ίδιοι γιατροί! Η συνέπεια της αδυναµίας αυτής είναι ιδιαίτερα σηµαντική για τη µορφή των σχέσεων µεταξύ ασθενών-καταναλωτών και γιατρώνπαραγωγών. Οι ασθενείς δεν επιλέγουν γιατρό κάθε φορά που χρειάζεται να αγοράσουν υπηρεσίες υγείας, ώστε να προκαλείται 4

ανταγωνισµός ανάµεσά τους. Αντίθετα, οι ασθενείς οικοδοµούν µακροχρόνιες σχέσεις εµπιστοσύνης µε τους γιατρούς που επιλέγουν σε καθοριστικές στιγµές της ζωής τους. Η µακροχρόνια σχέση ισχύει ιδιαίτερα όσον αφορά τον παιδίατρο, τον γυναικολόγο, τον γιατρό της οικογένειας (εάν υπάρχει), κάποιον ειδικό γιατρό (σε περίπτωση χρόνιας νόσου) κτλ. 2.1.1. Προκλητή ζήτηση Η ασυµµετρία πληροφόρησης µεταξύ γιατρού και ασθενή µπορεί να οδηγήσει στο φαινόµενο της προκλητής ζήτησης (supplier-induced demand). Επειδή οι γιατροί λαµβάνουν οι ίδιοι για λογαριασµό των ασθενών αποφάσεις σχετικά µε την ακολουθητέα θεραπεία, ενδέχεται να ορίσουν θεραπεία υψηλότερου κόστους από αυτή που θα διάλεγε ο ασθενής εάν είχε τέλεια πληροφόρηση. Το φαινόµενο της προκλητής ζήτησης οδηγεί σε υπερβολική κατανάλωση, δηλ. πέρα από το κοινωνικά άριστο επίπεδο (απώλεια ευηµερίας). Η εµπειρική επαλήθευση του φαινοµένου της προκλητής ζήτησης είναι δύσκολη (πώς θα µάθουµε τι θεραπεία θα όριζε για τον εαυτό του ο ασθενής εάν ήταν ο ίδιος γιατρός;). Πάντως, εύκολα διαπιστώνεται ότι στα συστήµατα αµοιβής κατά πράξη (fee-forservice) το συνολικό κόστος της υγείας είναι υψηλότερο, αφού προσφέρεται κίνητρο στους γιατρούς να παρέχουν θεραπείες µεγαλύτερης ποσότητας και υψηλότερου κόστους. Όταν οι ασθενείς έχουν πλήρη ασφαλιστική κάλυψη, ο συνδυασµός προκλητής ζήτησης και ηθικού κινδύνου (βλ. παρακάτω) επιτείνει το πρόβληµα. 2.2. Αβεβαιότητα Η ζήτηση υπηρεσιών υγείας είναι σε µεγάλο βαθµό απρόβλεπτη. Συνεπώς οι καταναλωτές δεν είναι πάντοτε σε θέση να προγραµµατίζουν τις µελλοντικές δαπάνες τους έτσι ώστε να 5

µπορούν να αντιµετωπίσουν την περίπτωση ξαφνικής ανάγκης υγειονοµικής φροντίδας. Η αβεβαιότητα αυτή δεν έχει µεγάλη σηµασία όταν το αναµενόµενο κόστος είναι µικρό. Όµως, η απαιτούµενη θεραπεία (π.χ. νοσηλεία µακράς διάρκειας στο νοσοκοµείο) µπορεί κάποτε να συνεπάγεται µεγάλη (έως καταστροφική ) δαπάνη. Βέβαια, σε ένα σύστηµα αγοράς η αβεβαιότητα είναι αντιµετωπίσιµη. Πράγµατι, ο κλασσικός µηχανισµός αντιµετώπισης της αβεβαιότητας είναι η ασφάλιση. 2.2.1. Ασφάλιση Η αποτελεσµατική λειτουργία της ασφάλισης επιβάλλει τα ασφάλιστρα να είναι ανάλογα µε (α) την πιθανότητα του κινδύνου και (β) το µέγεθος της ζηµιάς έναντι των οποίων παρέχεται η ασφάλιση. πi = (1 + α) pi L (πi είναι το ασφάλιστρο που αντιστοιχεί στο άτοµο i α είναι το ποσοστό προσαύξησης που αναλογεί στις διοικητικές δαπάνες και τα ανταγωνιστικά κέρδη της ασφαλιστικής εταιρείας pi είναι η πιθανότητα το άτοµο i να ζητήσει αποζηµίωση για καλυπτόµενα έξοδα περίθαλψης L είναι το αναµενόµενο ύψος της αποζηµίωσης για καλυπτόµενα έξοδα περίθαλψης). Η ασφάλιση υγείας είναι εφικτή, άλλωστε ήδη υφίσταται. Το πρόβληµα είναι ότι η δυνατότητά της να προσφέρει λύσεις περιορίζεται από δύο ειδικά φαινόµενα: του ηθικού κινδύνου και της δυσµενούς επιλογής. 2.2.2. Ηθικός κίνδυνος 6

Η αποτελεσµατική λειτουργία της ασφάλισης επιβάλλει επίσης η πιθανότητα του κινδύνου (pi) και το µέγεθος της ζηµιάς (L) έναντι των οποίων παρέχεται η ασφάλιση να είναι ανεξάρτητα από τις πράξεις ή παραλείψεις των ασφαλισµένων. Αντίθετα, υπό καθεστώς ασφαλιστικής κάλυψης τόσο η πιθανότητα (συχνότητα) κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας όσο και το κόστος τους τείνουν να αυξάνονται. Το φαινόµενο αυτό λέγεται ηθικός κίνδυνος (moral hazzard). Το πρόβληµα της απουσίας κινήτρων εξοικονόµησης πόρων επιτείνεται, όπως προαναφέρθηκε, όταν οι γιατροί αποζηµιώνονται µε το σύστηµα της αµοιβής κατά πράξη (fee-for-service). Ο ηθικός κίνδυνος προκαλεί σπιράλ ανατιµήσεων: η αύξηση του ποσού των αποζηµιώσεων οδηγεί τις ασφαλιστικές εταιρείες στην αύξηση των ασφαλίστρων. Αποτελεσµατικά µέτρα αντιµετώπισης του ηθικού κινδύνου χωρίς παρενέργειες δεν υπάρχουν. Πράγµατι, η συνασφάλιση (δηλ. η συµµετοχή του ασφαλισµένου στο κόστος της περίθαλψης): σε µικρές δόσεις δίνει µερική µόνο λύση στο πρόβληµα της υπερκατανάλωσης, ενώ σε µεγάλες δόσεις οδηγεί σε δραστική µείωση του βαθµού ασφαλιστικής κάλυψης. 2.2.3. υσµενής επιλογή Σε κάθε πληθυσµό µε ασφάλιση υγείας η πιθανότητα του κινδύνου (p) διαφέρει µεταξύ των ατόµων. Έστω ότι ο πληθυσµός χωρίζεται σε δύο οµάδες: άτοµα χαµηλού κινδύνου και άτοµα υψηλού κινδύνου. Η αποτελεσµατική λειτουργία της ασφάλισης επιβάλλει τα ασφάλιστρα να είναι: πχ = (1 + α) pχ L 7

πυ = (1 + α) pυ L πχ και πυ είναι το διαφοροποιηµένο ασφάλιστρο pχ και pυ είναι η πιθανότητα να ζητηθεί αποζηµίωση για καλυπτόµενα έξοδα περίθαλψης από τα άτοµα χαµηλού και υψηλού κινδύνου αντιστοίχως. Η δυσµενής επιλογή (adverse selection) οφείλεται στην αδυναµία των ασφαλιστικών εταιρειών να διακρίνουν µεταξύ ατόµων υψηλού κινδύνου και ατόµων χαµηλού κινδύνου. Το ύψος των ασφαλίστρων ορίζεται σε ενιαίο επίπεδο, το οποίο είναι ανάλογο µε το µέσο κίνδυνο (ή µάλλον µε τη µέση προσδοκώµενη δαπάνη της εταιρείας για την καταβολή αποζηµιώσεων). Ο µέσος κίνδυνος (δηλ. η µέση πιθανότητα να ζητηθεί αποζηµίωση για καλυπτόµενα έξοδα περίθαλψης) pµ είναι: pµ = [θ pχ] + [(1 θ) pυ] (θ και 1 θ είναι η αναλογία των ασφαλισµένων χαµηλού και υψηλού κινδύνου αντιστοίχως). Συνεπώς, το ενιαίο ασφάλιστρο (δηλ. το ασφάλιστρο που χρεώνεται σε όλα τα άτοµα) πµ είναι: πε = (1 + α) pµ L Το πρόβληµα συνίσταται στο ότι ορισµένα άτοµα χαµηλού κινδύνου πιθανώς θα αποσυρθούν, θεωρώντας ότι µε αυτό το ύψος ασφαλίστρων η ασφάλιση υγείας τους είναι πλέον ασύµφορη. Η απόφαση τους να αποσυρθούν έχει αλυσιδωτές αντιδράσεις: η αναλογία των ατόµων υψηλού κινδύνου θα αυξηθεί, συνεπώς και η µέση δαπάνη για αποζηµιώσεις, άρα θα αυξηθεί και το ενιαίο ασφάλιστρο. Περισσότερα άτοµα χαµηλού κινδύνου είναι πιθανό να αποσυρθούν κ.ο.κ. Η τελική ισορροπία θα είναι ασταθής, µη αποδοτική, ή και εντελώς ανύπαρκτη. Ο τρόπος αντιµετώπισης του προβλήµατος της δυσµενούς επιλογής στο σύστηµα αγοράς είναι η µεροληπτική επιλογή (biased selection), 8

δηλ. η προσπάθεια των ασφαλιστικών εταιρειών να διαπιστώσουν µε διάφορους τρόπους τον ατοµικό κίνδυνο κάθε ασφαλισµένου. Ο τελικός στόχος της προσπάθειας αυτής είναι η προσαρµογή του ασφαλίστρου στον ατοµικό κίνδυνο. Όταν το ασφάλιστρο είναι ανελαστικό, η µεροληπτική επιλογή µπορεί να πάρει τη µορφή επικέντρωσης στην αφρόκρεµα (cream skimming) των ατόµων χαµηλού κινδύνου, µε αποκλεισµό όσων ασφαλισµένων κρίνονται ως ασύµφοροι. Το κόστος της προσπάθειας αυτής είναι αρκετά σηµαντικό. Επί πλέον, αντιστοιχεί σε µηδενικό κοινωνικό όφελος (οι πόροι δεν χρησιµοποιούνται για την παραγωγή ωφελείας). Συνεπώς, η µεροληπτική επιλογή προκαλεί απώλεια ευηµερίας. Τέλος, η στέρηση ασφαλιστικής κάλυψης από εκείνα τα άτοµα που τη χρειάζονται περισσότερο προκαλεί απώλεια δικαιοσύνης (equity loss). Ο θεσµός της κοινωνικής ασφάλισης υγείας προβλέπει την υποχρεωτική συµµετοχή όλων στην ασφάλιση και ασφαλιστικές εισφορές ανάλογες µε το εισόδηµα. Με τον τρόπο αυτό, η δηµόσια παρέµβαση αντιµετωπίζει επιτυχώς το πρόβληµα της δυσµενούς επιλογής (βλ. παρακάτω). 9

2.2.4. Βέβαιοι κίνδυνοι Η ασφάλιση αντιµετωπίζει την αβεβαιότητα, όχι τη βεβαιότητα. Όταν είναι βέβαιο ότι το άτοµο θα ζητήσει αποζηµίωση, τότε το ασφάλιστρο θα είναι ίσο (και κάπως µεγαλύτερο, λόγω κερδών και διοικητικού κόστους) µε τα καλυπτόµενα έξοδα περίθαλψης. Υπό αυτούς τους όρους, το άτοµο δεν έχει λόγο να αγοράσει ασφάλιση υγείας. Συνεπώς, η αποτελεσµατική λειτουργία της ασφάλισης επιβάλλει η πιθανότητα του κινδύνου (pi) έναντι του οποίου παρέχεται η ασφάλιση να είναι (αρκετά) µικρότερη της µονάδας. Η συνθήκη αυτή ισχύει στην ασφάλιση υγείας σε αρκετές περιπτώσεις (π.χ. νοσηλεία µετά από ατύχηµα). εν ισχύει όµως στην περίπτωση χρόνιων ασθενειών, οι οποίες έχουν εκδηλωθεί προ της ασφάλισης. Προφανώς, δεν ισχύει επίσης στην περίπτωση εκ γενετής αναπηριών. Τέλος, δεν ισχύει κατά προσέγγιση στην περίπτωση ηλικιωµένων ασφαλισµένων, αφού έχουν µεγάλη πιθανότητα να χρειαστούν (ενδεχοµένως ακριβές) θεραπείες. Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, το πρόβληµα επιλύεται µε τη µη παροχή ασφάλισης εκ µέρους των ασφαλιστικών εταιρειών. Όπως προαναφέρθηκε, η στέρηση ασφαλιστικής κάλυψης από τα άτοµα που τη χρειάζονται περισσότερο προκαλεί απώλεια δικαιοσύνης. Ειδική περίπτωση: νοσηλεία για τοκετό. Γιατί η περίπτωση αυτή δεν συνιστά ασφαλίσιµο κίνδυνο ; 2.2.5. Αλληλεξαρτώµενοι κίνδυνοι Η αποτελεσµατική λειτουργία της ασφάλισης επιβάλλει ακόµη η πιθανότητα του κινδύνου (pi) έναντι του οποίου παρέχεται η ασφάλιση να είναι ανεξάρτητη µεταξύ των ασφαλισµένων. Η συνθήκη αυτή ισχύει στην ασφάλιση υγείας σε µεγάλο βαθµό παύει όµως να ισχύει στην περίπτωση µαζικών επιδηµιών. Έτσι, 10

οποιοδήποτε σύστηµα ασφάλισης υγείας θα κατέρρεε εάν βρισκόταν αντιµέτωπο µε µια ασθένεια τύπου AIDS στην κλίµακα που αυτό παρατηρείται σε ορισµένες χώρες της Αφρικής. 2.3. Εξωτερικές επιπτώσεις Ένα συναφές πρόβληµα είναι και αυτό των εξωτερικών επιπτώσεων. Ορισµένες κατηγορίες υπηρεσιών υγείας έχουν θετικές εξωτερικές επιπτώσεις: τα οφέλη τους δεν περιορίζονται µόνο στον καταναλωτή, αλλά διαχέονται στην κοινωνία. Κλασσικό παράδειγµα αποτελούν οι εµβολιασµοί για την πρόληψη µεταδοτικών νόσων: ο εµβολιασµός του ενός µειώνει τις πιθανότητες προσβολής κάθε άλλου ατόµου από τη µεταδοτική νόσο. Τέτοιου είδους εξωτερικές επιπτώσεις ισχύουν ιδιαίτερα για τις αναπτυσσόµενες χώρες, όπου υπάρχουν περιθώρια για την αποτελεσµατικότερη καταπολέµηση των µεταδοτικών ασθενειών. εν είναι, όµως, χωρίς σηµασία στις ανεπτυγµένες χώρες, όπου νέες µεταδοτικές ασθένειες εµφανίζονται (AIDS) ή παλαιές επανεµφανίζονται (π.χ. φυµατίωση). Η ύπαρξη θετικών εξωτερικών επιπτώσεων σηµαίνει ότι στην ελεύθερη αγορά η δραστηριότητα που τις προκαλεί (σε αυτή την περίπτωση ο εµβολιασµός των ατόµων) θα διαµορφωθεί σε επίπεδο χαµηλότερο από το κοινωνικά άριστο. Είναι γνωστό από τη δηµόσια οικονοµική ότι οι κλασσικές µορφές δηµόσιας παρέµβασης για τη διόρθωση της αναποτελεσµατικότητας λόγω θετικών εξωτερικών επιπτώσεων είναι: η δηµόσια παροχή και η επιδότηση, µε σκοπό την εξίσωση ιδιωτικού και κοινωνικού οφέλους. 11

2.4. Μονοπώλιο Η έλλειψη ουσιαστικού ανταγωνισµού µεταξύ των γιατρών, η οποία µεταξύ άλλων οφείλεται στην απροθυµία των ασθενών να αλλάξουν γιατρό, σηµαίνει ότι οι γιατροί συµπεριφέρονται σε µεγάλο βαθµό ως µονοπωλητές: π.χ. είναι σε θέση να χρεώνουν υψηλές αµοιβές χωρίς µεγάλο κίνδυνο να χάσουν πελατεία. Το πρόβληµα µπορεί να πάρει τη µορφή τοπικού µονοπωλίου: στις περισσότερες περιοχές είναι αναπόφευκτο να δηµιουργούνται µονοπωλιακές καταστάσεις ιδίως στην αγορά νοσοκοµειακών υπηρεσιών, εκτός από τις µεγάλες πόλεις όπου κατά πάσα πιθανότητα ο κλάδος θα λάµβανε ολιγοπωλιακή µορφή. Το πρόβληµα του µονοπωλίου προκαλεί, ως γνωστόν, απώλεια ευηµερίας όταν οι υψηλές τιµές αποθαρρύνουν την κατανάλωση µέρους της άριστης ποσότητας (που δεν παρέχεται παρότι το οριακό κόστος της ποσότητας αυτής είναι χαµηλότερο από την τιµή της, δηλ. από την οριακή ωφέλεια που της αποδίδουν οι καταναλωτές). Οι κλασσικές µορφές δηµόσιας παρέµβασης για τη διόρθωση της αναποτελεσµατικότητας εξ αιτίας του µονοπωλίου είναι: η δηµόσια παροχή και η επιδότηση των τιµών, µε σκοπό τη διαµόρφωση της παραγωγής στο άριστο επίπεδο. 3. ηµόσια παρέµβαση στην υγεία Η δηµόσια παρέµβαση στην παροχή-χρηµατοδότηση υπηρεσιών υγείας είναι εκτεταµένη στην Ελλάδα και σε όλες τις ανεπτυγµένες χώρες του κόσµου (βλ. Πίνακα 1). Γιατί όµως συµβαίνει αυτό; Γιατί οι σύγχρονες κοινωνίες δεν εµπιστεύονται εξ ολοκλήρου στο µηχανισµό της αγοράς την 12

παραγωγή και διανοµή υπηρεσιών υγείας; Γιατί να µην γίνεται η κατανοµή τους σύµφωνα µε το εισόδηµα, τις προτιµήσεις και τις σχετικές τιµές, όπως τόσων άλλων αγαθών; Προσοχή! Το επιχείρηµα ότι η δηµόσια παρέµβαση είναι αναγκαία επειδή η υγεία είναι βασικό δικαίωµα ή βασική ανάγκη δεν είναι πειστικό: και η διατροφή είναι, µα τα τρόφιµα κατανέµονται διαµέσου της αγοράς (πουθενά δεν υπάρχει εθνικό σύστηµα τροφίµων ). Γιατί όχι και η υγεία; Το πώς θα λειτουργούσε ένας σύστηµα υγείας πλήρως βασισµένο στο µηχανισµό της αγοράς δεν είναι δύσκολο να το φανταστεί κανείς. Σε ένα σύστηµα αγοράς, οι παραγωγοί φροντίδων υγείας (γιατροί και νοσοκοµεία) θα χρέωναν τους καταναλωτές (ασθενείς) τιµές ανάλογες µε το κόστος των φροντίδων. Οι καταναλωτές θα επέλεγαν εκείνους τους παραγωγούς που παρέχουν ελκυστικούς συνδυασµούς τιµής-ποιότητας, δίνοντας κίνητρο σε όλους τους παραγωγούς να βελτιώσουν την ποιότητα και να µειώσουν το κόστος των παρεχόµενων φροντίδων υγείας. Θα εξασφαλιζόταν η αποδοτικότητα σε ένα τέτοιο σύστηµα αγοράς; Η απάντηση είναι όχι! Τα αίτια των αποτυχιών της αγοράς οφείλονται ακριβώς στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του αγαθού φροντίδα υγείας (βλ. παραπάνω). Εξ αιτίας αυτών των ιδιαιτεροτήτων, η κατανοµή µέσω της αγοράς είναι ανεπιθύµητη για λόγους οικονοµικής αποδοτικότητας. Φυσικά αυτό δεν σηµαίνει ότι δεν υπάρχουν και λόγοι κοινωνικής δικαιοσύνης που καθιστούν ανεπιθύµητη την κατανοµή φροντίδων υγείας µέσω της αγοράς. Κατ αρχήν, υπάρχουν οι λεγόµενες αλληλεξαρτώµενες προτιµήσεις (αλτρουισµός), οι οποίες αποτελούν ιδιαίτερη µορφή εξωτερικών επιπτώσεων: εάν η ανεπαρκής περίθαλψη των χρόνια αρρώστων, των απόρων ή των ηλικιωµένων µειώνει την ευηµερία των υπολοίπων µελών της κοινωνίας, τότε η επιδότηση των σχετικών φροντίδων υγείας µπορεί να θεωρηθεί αντανάκλαση εξωτερικών επιπτώσεων. 13

Υπό ευρύτερη έννοια, τα περισσότερα άτοµα δέχονται την ανάγκη της δίκαιης κατανοµής των υπηρεσιών υγείας. Το τι ακριβώς σηµαίνει δίκαιη κατανοµή είναι αρκετά συζητήσιµο, αλλά συνήθως λαµβάνει τη µορφή της ισότητας στην πρόσβαση ( ισότητας ευκαιριών ), ή της ίσης φροντίδας για ίση ανάγκη. Αντίθετα, ένα σύστηµα αγοράς θα κατένεµε τις φροντίδες υγείας µε βάση τις προτιµήσεις (συµπεριλαµβανοµένης της ανάγκης για φροντίδα υγείας), αλλά κυρίως βέβαια το εισόδηµα των ατόµων. Κατά συνέπεια, άτοµα χαµηλού εισοδήµατος δεν θα ήταν σε θέση να αγοράσουν φροντίδες υψηλής ποιότητας ή να αγοράσουν ασφαλιστική κάλυψη. 3.1. Μορφές δηµόσιας παρέµβασης Η δηµόσια παρέµβαση σε κάθε τοµέα µπορεί να πάρει µια ή περισσότερες από τις εξής µορφές: ρύθµιση, φορολόγηση και επιδότηση, δηµόσια παροχή. Ο τοµέας της υγείας σε όλες τις χώρες υπόκειται σε περιοριστικές ρυθµίσεις όσον αφορά την αναγνώριση του δικαιώµατος άσκησης του ιατρικού επαγγέλµατος. Επί πλέον, τα διάφορα συστήµατα υγείας ακολουθούν όλες τις µορφές δηµόσιας παρέµβασης σε διαφορετική αναλογία. Ωστόσο, δύο γενικοί τύποι διακρίνονται: µεικτά συστήµατα δηµοσίων-ιδιωτικών φορέων και εθνικά συστήµατα υγείας. 3.2. Μεικτά συστήµατα Τα µεικτά συστήµατα χαρακτηρίζονται από ποικιλία όσον αφορά την ιδιοκτησιακή µορφή των µονάδων υγείας. Τα νοσοκοµεία είναι σχεδόν πάντοτε ιδιωτικά ιδρύµατα, όµως δεν αποτελούν κατ ανάγκη κερδοσκοπικές επιχειρήσεις πράγµατι, συχνά ανήκουν σε µη κερδοσκοπικούς οργανισµούς (π.χ. Ερυθρός Σταυρός). Οι γιατροί είναι πάντοτε ιδιώτες, είτε συµβεβληµένοι µε κάποιον ασφαλιστικό φορέα είτε τελείως ανεξάρτητοι ελεύθεροι επαγγελµατίες. Η κατανάλωση φροντίδων υγείας µπορεί είτε να γίνεται δωρεάν στο σηµείο χρήσης (όπως στη Γερµανία ή στον Καναδά), είτε έναντι 14

αντιτίµου που καταβάλλει ο ασθενής-καταναλωτής. Στη δεύτερη περίπτωση µέρος των εξόδων µπορεί να επιστρέφεται από κοινωνικούς (π.χ. Γαλλία) ή ιδιωτικούς (π.χ. Η.Π.Α.) ασφαλιστικούς φορείς. 3.2.1. ηµόσια παρέµβαση στην παραγωγή εδοµένου ότι στα συµβατικά συστήµατα αγοράς ο συνδυασµός ασφαλιστικής κάλυψης και αµοιβής κατά πράξη προκαλεί υπερβολική κατανάλωση, ο περιορισµός του συνολικού προϊόντος του τοµέα στο κοινωνικά άριστο επίπεδο αποτελεί βασικό στόχο της δηµόσιας παρέµβασης. Αυτό σε ένα βαθµό µπορεί να επιτευχθεί µε την επιβολή διοικητικών ρυθµίσεων ή περιορισµών. Πάντως, ιδιαίτερα αποδοτική είναι η στρατηγική της διευθυνόµενης φροντίδας (managed care). Οι οργανισµοί διατήρησης της υγείας (health maintenance organisations) στις Η.Π.Α. αποτελούν εξέχον παράδειγµα της στρατηγικής αυτής και την πιο γνωστή από όλες τις δυνατές εκδοχές διευθυνόµενης φροντίδας. Σε µια συµβατική αγορά η πλευρά της παροχής φροντίδων (γιατροί, νοσοκοµεία) οργανώνεται χωριστά από την πλευρά της χρηµατοδότησης (ασφαλιστικοί φορείς). Για το λόγο αυτό και µε δεδοµένα τα προβλήµατα της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου (βλ. παραπάνω) απουσιάζουν τα κίνητρα εξοικονόµησης πόρων. Οι HMOs αποσκοπούν στην εσωτερίκευση των κινήτρων, µε τη συγχώνευση των ιατρικών και των ασφαλιστικών λειτουργιών σε ένα µόνο οργανισµό. Με άλλα λόγια, οι HMOs παρέχουν και ασφαλιστική κάλυψη και φροντίδες υγείας στους ασφαλισµένους τους. Στην πιο καθαρή µορφή τους, οι γιατροί είναι ταυτόχρονα ιδιοκτήτες-µέτοχοι του οργανισµού. Με τον τρόπο αυτό έχουν κίνητρο να περιορίσουν τη χρήση υπηρεσιών υγείας στα απολύτως απαραίτητα. Έτσι, εξαλείφονται πλήρως τα κίνητρα υπερβολικής 15

κατανάλωσης της συµβατικής ασφάλισης αντικαθίστανται όµως, ενδεχοµένως, από αντίθετα κίνητρα υπερβολικά χαµηλής κατανάλωσης. 3.2.2. ηµόσια παρέµβαση στη χρηµατοδότηση ύο γενικές στρατηγικές είναι πιθανές στη θεωρία (και παρατηρούνται στην πράξη): ρύθµιση για υποχρεωτική ιδιωτική ασφάλιση µε υπολειµµατική δηµόσια ασφάλιση κρατική χρηµατοδότηση ή κοινωνική ασφάλιση. Σύµφωνα µε την πρώτη, η δηµόσια παρέµβαση µπορεί να περιοριστεί στην υποχρέωση των ατόµων µε εισόδηµα πάνω από το προσδιορισµένο ελάχιστο επίπεδο να αποκτήσουν ιδιωτική ασφαλιστική κάλυψη. Επί πλέον, το ειδικό πρόβληµα των µη ασφαλίσιµων κινδύνων και της αδυναµίας πληρωµής ασφαλίστρων από άτοµα χαµηλού εισοδήµατος µπορεί να αντιµετωπιστεί είτε µε επιδοτήσεις είτε µε τη σύσταση δηµοσίων συστηµάτων ασφάλισης. Για παράδειγµα στις Η.Π.Α. λειτουργούν δηµόσια συστήµατα ασφάλισης υγείας για τους ηλικιωµένους (Medicare) και για τους φτωχούς (Medicaid). Η στρατηγική της υποχρεωτικής ιδιωτικής ασφάλισης µε υπολειµµατική δηµόσια ασφάλιση είναι λογικά συνεπής, αφού µε τον τρόπο αυτό αντιµετωπίζεται το πρόβληµα της δυσµενούς επιλογής και της εκούσιας ή ακούσιας αποχής από την ασφάλιση. Αξίζει να σηµειωθεί ότι η στρατηγική αυτή δεν εφαρµόζεται στις Η.Π.Α. Παρότι (πολύ) φτωχά άτοµα καλύπτονται από το δηµόσιο σύστηµα Medicaid, η ασφάλιση υγείας για τον υπόλοιπο πληθυσµό παραµένει προαιρετική. Το αποτέλεσµα είναι ότι ο αριθµός των ανασφαλίστων έχει φθάσει τα 43 εκατοµµύρια άτοµα (µε αυξητική τάση). Ως βασικός λόγος για αυτό αναφέρεται το υψηλό κόστος της ασφάλισης. Είναι επίσης χαρακτηριστικό ότι το µεγαλύτερο ποσοστό 16

των υπολοίπων ασφαλίζονται όχι απ ευθείας αλλά διαµέσου του εργοδότη τους (σε επαγγελµατικά προγράµµατα ασφάλισης). Η εναλλακτική στρατηγική είναι είτε η κρατική χρηµατοδότηση (όπως π.χ. στον Καναδά), είτε η κοινωνική ασφάλιση υγείας (όπως π.χ. στη Γερµανία). Στον Καναδά η χρηµατοδότηση οργανώνεται σε επαρχιακό επίπεδο και προέρχεται εν µέρει από επαρχιακούς πόρους (τοπικοί φόροι και, σε µερικές περιοχές, ασφαλιστικές εισφορές) και εν µέρει από επιχορηγήσεις της οµοσπονδιακής κυβέρνησης. Το συνολικό ύψος της δαπάνης για υγεία υπόκειται σε αυστηρό έλεγχο, µε στόχο τη συγκράτηση του κόστους. Στη Γερµανία λειτουργούν κάπου 450 ταµεία υγείας τα οποία χρηµατοδοτούνται από εισφορές ασφαλισµένων και εργοδοτών. Οι αµοιβές των συµβεβληµένων γιατρών διαµορφώνονται µετά από διαπραγµατεύσεις σε επίπεδο κρατιδίου (Land), µεταξύ εκπροσώπων των ταµείων υγείας και των ιατρικών συλλόγων. Η υποχρεωτική συµµετοχή ολόκληρου του πληθυσµού στη δηµόσια ασφάλιση επιτρέπει τη σύνδεση των εισφορών µε το εισόδηµα και όχι την οµάδα κινδύνου του ασφαλισµένου, χωρίς απώλεια δικαιοσύνης (καθολική πρόσβαση) και χωρίς απώλεια αποδοτικότητας (αντιµετώπιση της δυσµενούς επιλογής ). 17

3.3. Εθνικά συστήµατα υγείας Στα εθνικά συστήµατα υγείας (όπως π.χ. στη Βρετανία), τα νοσοκοµεία και οι άλλες µονάδες υγείας είναι υπό κρατική ιδιοκτησία και οι γιατροί και το υπόλοιπο προσωπικό απασχολούνται µε σχέση εξαρτηµένης εργασίας ή µε κάποια ισοδύναµη ειδική σύµβαση. Η χρηµατοδότηση του συστήµατος εξασφαλίζεται σχεδόν αποκλειστικά από τη γενική φορολογία (δηλ. από έσοδα του γενικού κρατικού προϋπολογισµού). Η στρατηγική του εθνικού συστήµατος υγείας βασίζεται στις εξής τέσσερις βασικές αρχές: 1. Οι υπηρεσίες χρηµατοδοτούνται από τη φορολογία και παρέχονται δωρεάν (ή σχεδόν). Με τον τρόπο αυτό παρακάµπτεται το πρόβληµα της µη πλήρους κάλυψης και της διαφοράς των ασφαλιστικών καθεστώτων ανάλογα µε την επαγγελµατική κατηγορία. Η αρχή της ανταποδοτικής ασφάλισης (παροχές υγείας έναντι ασφαλιστικών εισφορών) καταργείται πλήρως και αντικαθίσταται µε την αρχή της οικουµενικής παροχής (δικαίωµα πρόσβασης βάσει της ιδιότητας του πολίτη ή απλώς του κατοίκου). 2. Η κατανοµή φροντίδων (π.χ. χειρουργικών επεµβάσεων) στους ασθενείς δεν αποφασίζεται από τους ίδιους αλλά από τους γιατρούς βάσει µη οικονοµικών κριτηρίων (της κλινικής ανάγκης για περίθαλψη). Η επίσκεψη σε ειδικό γιατρό γίνεται µόνο µε παραποµπή από τον γενικό γιατρό, η νοσηλεία σε νοσοκοµείο µόνο µε παραποµπή από τον γιατρό. Με τον τρόπο αυτό λύνονται σε µεγάλο βαθµό τα προβλήµατα που θα προκαλούσε η ασύµµετρη πληροφόρηση. 3. Οι γιατροί αµείβονται είτε σύµφωνα µε τον αριθµό των εγγεγραµµένων ασθενών (γενικοί γιατροί) είτε µε µισθό (νοσοκοµειακοί γιατροί), πάντως όχι κατά πράξη. Με τον τρόπο αυτό εξισορροπούνται τα κίνητρα προς υπερβολική κατανάλωση 18

εξ αιτίας του ηθικού κινδύνου, τα οποία θα οδηγούσαν διαφορετικά σε διόγκωση του κόστους. 4. Η προσφορά υπηρεσιών υγείας υπόκειται σε περιορισµούς είτε διοικητικής φύσεως (λίστες αναµονής) είτε µε τον καθορισµό από το κοινοβούλιο του συνολικού ποσού που διατίθεται κάθε χρόνο για τη χρηµατοδότηση του εθνικού συστήµατος υγείας. Η αντιµετώπιση των αποτυχιών της αγοράς µε τους παραπάνω τρόπους νοµιµοποιεί τα εθνικά συστήµατα υγείας ως θεσµούς που προάγουν την οικονοµική αποδοτικότητα. Σε χώρες µε εθνικά συστήµατα υγείας, η δηµόσια δαπάνη για την υγεία είναι χαµηλότερη από ό,τι σε χώρες µε κοινωνική ασφάλιση υγείας (ενώ η συνολική δαπάνη υγείας είναι χαµηλότερη στην Ευρώπη από ό,τι στη Β. Αµερική). Η υποδηλούµενη εξοικονόµηση πόρων επιτυγχάνεται χωρίς επιπτώσεις ιατρικής φύσεως (αποτελεσµατικότητα των φροντίδων υγείας), µε τίµηµα τον περιορισµό των βαθµών ελευθερίας ιατρών και ασθενών. Για αυτό, παρά το γεγονός ότι όλα χωρίς εξαίρεση τα εθνικά συστήµατα υγείας χρωστούν την ύπαρξη τους σε προβληµατισµούς για την ανάγκη εξασφάλισης της κοινωνικής δικαιοσύνης, η επιβίωσή τους (συχνά υπό αντίξοες πολιτικές συνθήκες) οφείλεται όχι µόνο στο µεγάλο βαθµό υποστήριξης από την κοινή γνώµη που απολαµβάνουν, αλλά και στο µεγάλο κόστος όλων των εναλλακτικών επιλογών. 19

4. Πρότυπα οργάνωσης του τοµέα της υγείας 4.1. Καθαρές µορφές (Ο.Ο.Σ.Α.) Μια κλασσική µελέτη του Ο.Ο.Σ.Α. διακρίνει τρία κυρίως πρότυπα οργάνωσης στα οποία είναι δυνατόν να ταξινοµηθούν όλα τα δηµόσια συστήµατα (ή υποσυστήµατα) υγείας. Ας σηµειωθεί ότι τα πρότυπα αυτά αποτελούν καθαρές µορφές. Συνεπώς, δεν περιγράφουν κατ ανάγκη µε ακρίβεια υπαρκτά συστήµατα, παρότι τα χαρακτηριστικά τους παρατηρούνται σε µεγαλύτερο βαθµό σε κάποια συστήµατα παρά σε άλλα. 4.1.1. Ολοκληρωµένα (integrated) συστήµατα Πλησιέστερο παράδειγµα: NHS στη Βρετανία χρηµατοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισµό (γενική φορολογία), κάθετη-ιεραρχική δοµή, σε περιφερειακό επίπεδο διοικητικοί µηχανισµοί µεταφοράς πόρων (µέχρι το 1990), νοσοκοµεία και µονάδες υγείας ανήκουν στο κράτος, γιατροί και άλλο προσωπικό αµείβονται µε µισθό ή ισοδύναµες συµβάσεις. 4.1.2. Συµβασιακά (contract) συστήµατα Πλησιέστερο παράδειγµα: Γερµανία χρηµατοδότηση από ασφαλιστικές εισφορές (ανάλογα µε το εισόδηµα) ή από τον κρατικό προϋπολογισµό (ειδική φορολογία), αποκεντρωµένη δοµή (πλουραλισµός) ασφαλιστικοί φορείς έχουν (κατ ουσίαν) δηµόσιο χαρακτήρα, 20

παραγωγοί έχουν (συνήθως) ιδιωτικό χαρακτήρα, πληρωµή παραγωγών βάσει συµβάσεων: οι παραγωγοί αµείβονται από τα ταµεία υγείας. 4.1.3. Συστήµατα αποζηµίωσης (reimbursement) Πλησιέστερο παράδειγµα: Γαλλία χρηµατοδότηση µέσω ασφαλιστικών εισφορών (ανάλογων µε το εισόδηµα), αποκεντρωµένη δοµή (πλουραλισµός) ασφαλιστικοί φορείς έχουν (κατ ουσίαν) δηµόσιο χαρακτήρα, παραγωγοί έχουν (συνήθως) ιδιωτικό χαρακτήρα, πληρωµή παραγωγών από τους χρήστες, που µετά αποζηµιώνονται από τα ταµεία υγείας. 4.2. Συστήµατα Bismarck & Beveridge Πρότυπο Bismarck (κοινωνική ασφάλιση): ατοµικιστική φιλοσοφία, έµφαση στο δικαίωµα στην ιατρική περίθαλψη, υπό τον όρο καταβολής ασφαλιστικών εισφορών. Πρότυπο Beveridge (εθνικά συστήµατα υγείας): κολλεκτιβιστική παράδοση, έµφαση στην υποχρέωση της πολιτείας να µεριµνά για την υγεία των µελών της κοινωνίας. Ο κατακερµατισµός του ασφαλιστικού συστήµατος σε πολλές από τις χώρες του προτύπου Bismarck αντιµετωπίστηκε µε διάφορα µέτρα: καθορισµός κοινού mimimum πακέτου παροχών βαθµιαία εξίσωση των συντελεστών ασφαλιστικών εισφορών θεσµοθέτηση αναδιανεµητικών µηχανισµών µεταξύ ασφαλιστικών φορέων. 21