Η συμβολή του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου στη ιάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση των λοιμώξεων ανοσοκατασταλμένων ασθενών Α θ η ν ά Α υ λ ά μ η ιευθύντρια Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Γ.Ν.Α. Λαϊκό
Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί σημαντικά ο αριθμός των ανοσοκατασταλμένων ασθενών που νοσηλεύονται και παρακολουθούνται στα τριτοβάθμια νοσοκομεία.
Λόγοι αύξησης νοσηλευομένων ανοσοκατασταλμένων ασθενών Μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων Μεταμόσχευση μυελού των οστών Νέες επιθετικές κυτταροτοξικές θεραπείες Ευρεία χρήση αντιβιοτικών Παράταση επιβίωσης χρονίως πασχόντων Αύξηση νοσηλευομένων στις ΜΕΘ Αύξηση HIV ασθενών Τροχαία και εργατικά ατυχήματα Γήρανση πληθυσμού
Λοίμωξη είναι το αποτέλεσμα του αρνητικού ισοζυγίου ανάμεσα στο ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπινου οργανισμού και την λοιμογόνο δύναμη των μικροοργανισμων που εισβάλουν σ αυτόν.
Η έγκαιρη έναρξη της κατάλληλης αντιμικροβιακής θεραπείας είναι είναι απαραίτητη προυπόθεση για την καλή έκβασητηςλοίμωξηςκαιείναιαπόλυτα ανάλογη του βαθμού ανοσοκαταστολής
Οι κλινικοί μικροβιολόγοι πρέπει να γνωρίζουν και να εφαρμόζουν: 1. Τους παράγοντες κινδύνου λοίμωξης ανά κατηγορία ανοσοκατασταλμένων 2. Τις δυσκολίες για τη λήψη ενός κατάλληλου δείγματος 3. Τις ταχείες και υψηλής διαγνωστικής αξίας μεθόδους για την έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση 4. Την αξιολόγηση των πραγματικά παθογόνων κατά περίπτωση στις καλλιέργειες. 5. Την εφαρμογή πιστοποιημένων μεθόδων για προσδιορισμό της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. 6. Την επιδημιολογική επιτήρηση και τακτική ενημέρωση για τα αίτια και τις τρέχουσες αντοχές (εμπειρική χημειοθεραπεία, χημειοπροφύλαξη). 7. Να αντιμετωπίζουν με υπευθυνότητα και με προτεραιότητα τα δείγματα αυτά και να συνεργάζονται στενά με τους θεράποντες ιατρούς.
Φυσιολογική χλωρίδα του ανθρωπίνου σώματος ΡΙΝΙΚΕΣ ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ 10 5 οργανισμοί/ml ΟΔΟΝΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ 10 11 οργανισμοί/g ΣΙΕΛΟΣ 10 8 οργανισμοί/ml ΔΕΡΜΑ (μασχάλες και βουβώνες) ) 10 6 οργανισμοί/cm 2 ΔΕΡΜΑ (άλλα σημεία) ) 10 3 οργανισμοί/cm 2 ΕΠΙΠΕΦΥΚΩΣ< < 10 οργανισμοί/ml ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ στείροι ΣΤΟΜΑΧΟΣ 10 3 οργανισμοί/ml ΗΠΑΡ στείρο ΠΑΝΚΡΕΑΣ στείρο ΝΕΦΡΟΙ στείροι ΟΥΡΗΘΡΑ <10 3 οργανισμοί/ml ΧΟΛΗ στείρα ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ 10 4 οργανισμοί/ml ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ 10 11 οργανισμοί/g ΜΗΤΡΑ στείρα ΚΟΛΠΙΚΕΣ ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ 10 9 οργανισμοί/ml
Ανοσοκατεσταλμένος ασθενής: Διαταραχές ανοσίας και προδιάθεση για παθογόνα Ανοσοκατεσταλμένος ασθενής α Διαταραχή μηχανικών φραγμών (δέρμα, βλεννογόνοι, επιθήλια, χειρισμοί, αιμορραγική διάθεση) Ουδετεροπενία Ανεπάρκεια συμπληρώματος Χημειοθεραπεία Μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα Μεταμόσχευση μυελού Neisseria meningitidis Gram-αρνητικά βακτηρίδια: Εντεροβακτηριακά, Pseudomonas aeruginosa Gram-θετικοί κόκκοι: Staphylococcus aureus,, Streptococcus spp. Μύκητες: Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Mucor spp. α Συχνά απαντώμενοι πληθυσμοί. β Ειδική προδιάθεση οι σπληνεκτομηθέντες Συγγενείς διαταραχές (παραδείγματα) Κυστική ίνωση Χρονία κοκκιωματώδης νόσος Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Serratia spp., Staphylococcus aureus, Aspergillus spp., Candida spp. Διαταραχή χυμικής ανοσίας (δυσλειτουργία β- λεμφοκυττάρων) Υπογαμμασφαιριναιμία Νεφρωσικό σύνδρομο Πολλαπλούν μυέλωμα Σπληνεκτομή Λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα Χημειοθεραπεία Μεταμόσχευση μυελού οστών Βακτήρια β Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (Capnocytophaga) Διαταραχή κυτταρικής ανοσίας (δυσλειτουργία Τ- λεμφοκυττάρων) AIDS Λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα Χημειοθεραπεία Μεταμόσχευση μυελού οστών Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Κορτικοειδή Legionella spp., Listeria Βακτήρια Salmonella spp., Nocardia ενδοκυττάρια spp., Aspergillus spp., Mucor spp., Fusarium spp., Cryptococcus Μύκητες neoformans Pneumocystis jiroveci Ενδημικοί μήκητες Ερπητοϊοί (HSV, VZV, CMV) Ιοί RSV Toxoplasma gondii Πρωτόζωα Strongyloides stercoralis Μυκοβακτηρίδια
Κατηγορίες και αίτια ανοσοκαταστολής Κατηγορία Αίτιο Ουδετεροπενία Κυτταροτοξικά, κακοήθεια ακτινοβολία, αιματολογική Βλάβη περιβλήματος έρμα, βλεννογονίτις στόματος, Ουδετεροπενική εντεροκολίτις Βλάβη κυτταρικής ανοσίας (δυσλειτουργία Τ-λεμφοκυττάρων) Κεντρικοί ή άλλοι I.V. καθετήρες, Καρκίνος, χειρουργικοί χειρισμοί, εκτεταμένα εγκαύματα, ακτινοβολία, Χημειοθεραπεία, χρήση αντιβιοτικών εξαφάνιση Φ.Χ. Συγγενής, Επίκτητη: χημειοθεραπεία, ακτινοβολία, κορτικοειδή, ανοσοκατασταλτικά (κυκλοφωσφαμίδιο,αζαθιοπρίμη,κυκλοσπορίνη κά.).), HIV λοίμωξη, κακοήθη λεμφώματα.
Κατηγορίες και αίτια ανοσοκαταστολής Κατηγορία Βλάβη χυμικής ανοσίας Αίτιο Πολλαπλούν μυέλωμα, ακτινοβολία, χημειοθεραπεία, σπληνεκτομή (δυσλειτουργία Β-λεμφοκυττάρων) Λειτουργική βλάβη οργάνων Καχεξία Καρκίνος οργάνων, Χ.Ν.Α, διαβήτης κλπ. Υπογαμμασφαιριναιμία, σιδήρου κλπ. σπληνεκτομή, έλλειψη Ψυχολογικό stress
Πυρετός και ανοσοκαταστολή Ο Ο πυρετός μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση μιας σοβαρής λοίμωξης στον ανοσοκατασταλμένο ασθενή πυρετός ασθενή στον απαιτεί ανοσοκατασταλμένο άμεση εργαστηριακή τεκμηρίωση. εκτίμηση και
ιαγνωστική Αξία της Αιμοκαλλιέργειας στους ουδετεροπενικούς 20 30% θετική Συνολικός όγκος αίματος 30ml 3 ζεύγη αερ- αναερ. φιάλες Επί αρνητικών επανάληψη μετά από 3-4 μέρες Επι λήψης αντιβιοτικών ειδικοί ζωμοί
Αίτια ουδετεροπενικού πυρετού Ann Intern Med 1994
Βακτηριαιμία σε ουδετεροπενία, EORTC
Μικροοργανισμoí Απομονωθέντες από Αιμοκαλλιέργειες Ουδετεροπενικών Ασθενών. Λαϊκό Νοσοκομείο, 2004 Μύκητες Αναερόβια Gram - Gram+ 0 10 20 30 40 50 60
Gram θετικά Βακτηρίδια Απομονωθέντα από Αιμοκαλλιέργειες Ουδετεροπενικών Ασθενών. Λαϊκό Νοσοκομείο 2004 Άλλο Streptococci Enterococci CNS S. aureus 0 10 20 30 40
Συσχέτιση αριθμού ουδετεροφίλων και πιθανότητας λοιμώξεων Αριθμός ουδετεροφίλων Ποσοστό ασθενών με (mm ) σοβαρή λοίμωξη (%) 2000 2 1500-2000 5 1000-1500 10 500-1000 19 100 28 Bodey GP., et al., Ann Intern Med 1966; 64: 328-40
100 75 50 25 0 Ποσοστά (%) ευαισθησίας Gram(-) βακτηρίων από καλλιέργειες αίματος (Μικροβιολογικό Λαικού 2006) Πιπερακιλλίνη Κεφαλοθίνη Κεφοξιτίνη Κεφουροξίμη Κεφοταξίμη Κεφτριαξόνη Κεφταζιδίμη Κεφεπίμη Αμοξ+κλαβουλανικό Αμπικιλλίνη+σουλμπακτάμη Τικαρκιλλίνη+κλαβουλανικό Πιπερακιλλίνη+ταζομπακτάμη Αζτρεονάμη Ιμιπενέμη Μεροπενέμη Γενταμικίνη Τομπραμυκίνη Νετιλμικίνη Αμικασίνη Σιπροφλοξασίνη Κολιμικίνη Κο-τριμοξαζόλη Αμπικιλλίνη
Εμπύρετη ουδετεροπενία
Πιθανές πύλες εισόδου στη στοματική κοιλότητα
Πιθανές αιτίες πυρετού σε ουδετεροπενικούς ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε εμπειρική αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία Μυκητιασικές λοιμώξεις 45% Βακτηριακές λοιμώξεις (κρυπτικές εστίες, ανθεκτικά μικρόβια) 10% Toxoplasma gondii, mycobacteria, legionella, Mycoplasma, chlamydia pneumoniae, bartonella 5% Ιογενείς λοιμώξεις (herpesviruses,, CMV, EBV, HSV-6, VZV, HSV, influenzaviruses ) 5% GVHD σε μεταμόσχευση μυελού 10% Αλλα (φαρμακευτικός πυρετός, τοξική επίδραση χημειοθεραπείας, άλλα παθογόνα, αντινεοπλασματική απάντηση) 25% N Engl J Med 2002
Εργαστηριακή διάγνωση Μυκητιάσεων στους Ανοσοκατασταλμένους Ασπεργιλώσεις, Καντιντιάσεις Ανίχνευση κυκλοφορούντων αντιγόνων γλυκοπρωτεϊνών του κυτταρικού τους τοιχώματος Latex συγκολλήσεις (ευαισθησία 75%) ΕΙΑ (ευαισθησία 85%) Κρυπτοκοκκική λοίμωξη Ανίχνευση αντιγόνου ΕΝΥ και ορό Latex συγκόλληση (ευαισθησία 95 98%) Μέθοδος αναφοράς Πνευμονία από Pneumocystis jirovecii DFA έναντι
Ανοσοδιαγνωστικές Μέθοδοι στους ανοσοκατασταλμένους Αναζήτηση Αντιγόνου Latex συγκολλήσεις EIA Aνοσοχρωματογραφία Αξιολόγηση Ταχείες Καλή ευαισθησία και ειδικότης Αναζήτηση Αντισωμάτων IFA EIA Χημειοφωταύγεια Χαμηλή αξιοπιστία
Μοριακές Μέθοδοι διάγνωσης λοιμώξεων στο Κλινικό Εργαστήριο Μέθοδος Παραδείγματα PCR REAL-TIME (DNA) CMV, BKV, EBV κλπ. TMA (RNA) Tuberculosis
Παράγοντες κινδύνου για πυρετό σε HIV ασθενή Ηλικία Αριθμός CD 4 Υπογαμμασφαιριναιμία Ουδετεροπενία και λειτουργικότητα ουδετεροφίλων
Αριθμός CD 4 και εμφάνιση ευκαιριακών λοιμώξεων
Πυρετός FUO σε HIV ασθενείς Λοίμωξη DMAC PCP CMV Histoplasmosis Ιογενής Βακτηριακή TB Μυκητιασική Παρασιτική Νεοπλασία Λέμφωμα Σάρκωμα Kaposi Αλλα Φαρμακευτικός πυρετός Nόσοςόσος Castleman % 31 13 11 7 7 5 5 3 3 7 1 3 1 88% 8% 4% CID 1999
Pneumocystis carinii pneumonia σε ασθενή με AIDS
ιερεύνηση FUO σε HIV ασθενή Κ/ες αίματος για βακτήρια, μύκητες, μυκοβακτηρίδια Κ/α πτυέλων για ΤΒ Ανοσοφθορισμός πτυέλων για PCP Αντιγόνο κρυπτοκόκκου σε αίμα και ούρα CMV DNA Mantoux K/α μυελού και επίχρισμα/ιστολογική ιστολογική εξέταση Βιοψία λεμφαδένα, ήπατος
Παράγοντες κινδύνου λοιμώξεων σε μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων Η προηγούμενη ανοσολογική κατάσταση του λήπτη, υποκείμενες καταστάσεις, λανθάνουσες λοιμώξεις, λήψη φαρμάκων,αποικισμός αποικισμός. Η μεταμόσχευση, το μόσχευμα, οι χειρουργικοί χειρισμοί, η διάρκεια της επέμβασης. Ο χρόνος μετά τη μεταμόσχευση Το επίπεδο και ανοσοκαταστολής το είδος Αντιδράσεις Απόρριψις ( Οξεία χρονία) φαρμακευτικής
Πηγές και τρόποι μετάδοσης Ενδογενή αίτια Αποικισμός βλεννογόνων (εντεροβακτήρια, Candida) Λανθάνουσες λοιμώξεις (ερπητοϊοί, πνευμονοκύστεις, φυματίωση, τοξόπλασμα) Εξωγενή αίτια Φυσικό περιβάλλον (ασπέργιλλοι, νοκάρδια, λεγιονέλλα) Ανθρώπινο περιβάλλον (αναπνευστικά και εντερικά αίτια) Μετάδοση με μολυσμένα μοσχεύματα Μετάδοση με αίμα και παράγωγα μεταγγίσεων
Συνήθη αίτια λοιμώξεων σε μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΣΧΟΛΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ Κοινά παθογόνα Αερόβια Gram αρνητικά και θετικά Ειδικά παθογόνα Λεγγιονέλλα Λιστέρια Νοκάρδια Πολυανθεκτικά στελέχη του νοσοκομείου (π.χ. VRE, πολυανθεκτ. MRSΑ) Νερό νοσοκομείου Μηνιγγίτιδα Κορτικοστεροειδή
Συνήθη αίτια λοιμώξεων σε μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΣΧΟΛΙΑ ΜΥΚΗΤΕΣ Candida sp. Σε μεταμόσχευση ήπατος Aspergillus sp. Mucor sp. Περιβάλλον νοσοκομείου, κατασκευές Pneumonocystis carinii (jirovecii) Αναζωπύρωση
Συνήθη αίτια λοιμώξεων σε μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Ερπητοϊοί Herpes simplex (HSV) Cytomegalovirus (CMV) Varicella zoster (VZV) Epstein Barr (EBV) Human herpes virus 6 ΙΟΙ ΣΧΟΛΙΑ Αναζωπύρωση ή μετάδοση με μολυσμένα μοσχεύματα
Συνήθη αίτια λοιμώξεων σε μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Αδενοϊοί Ροταϊοί ΒΚ ιός (polyoma virus) Ιοί Ηπατίτιδας Β, C HIV-1 Ιοί influezae A και Β RSV ΙΟΙ ΣΧΟΛΙΑ Παιδιά Παιδιά ΒΚ νεφροπάθεια μετά μεταμόσχευση νεφρού στένωση ουρητήρα Αιμορραγική κυστίτις μετ/ση μυελού Μεταγγίσεις / μοσχεύματα Σε επιδημίες κοινότητας
Συνήθη αίτια λοιμώξεων σε μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Mycoplasma hominis ΣΧΟΛΙΑ ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑΤΑ Συστηματικές λοιμώξεις (αρθρίτις, μινιγγίτις, περιτονίτις) ΠΡΩΤΟΖΩΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΣΙΤΑ Toxoplasma gondii Strongyloides stercoralis Αναζωπύρωση προηγούμενης λοίμωξης
ΧΡΟΝΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΥΜΒΑΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΕΥΚΑΙΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ιοι HSV Εμφάνιση CMV CMV, κολίτιδα, αμφιβληστροειδοπάθεια EBV, VZV, influenza, RSV, αδενοϊός Εμφάνιση ηπατίτιδας Β ή ηπατίτιδας C Papillomavirus, PTLD ΒΑΚΤΗΡΙΑ Λοιμώξεις τραυμάτων, καθετήρων, πνευμονία Nocardia Listeria, φυματίωση ΜΥΚΗΤΕΣ Aspergillus Pneumocystis Cryptococcus Candida Γεωγραφικώς περιορισμένοι, ενδημικοί μήκητες ΠΑΡΑΣΙΤΑ Strongyloides Toxoplasma Leishmania Trypanosoma cruzi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ ΤΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ
Εργαστηριακός έλεγχος πριν τη μεταμόσχευση Αντισώματα CMV EBV HSV 1 και 2 VZV Τoxoplasm Hepatitis B και C HIV Mantoux Παρασιτολογική κοπράνων
Εργαστηριακός έλεγχος μετά τη μεταμόσχευση (4-6 μήνες) CMV Προσδιορισμός αντιγόνου (pp65 CMV Ag) Ολικό αίμα (λευκά) Ημιποσοτική Χαμηλή ειδικότητα (λευκοπενία) Real Time PCR Real Time PCR Πλάσμα Ποσοτική Μεγάλη ευαισθησία και ειδικότης