Μετά την αναζωογόνηση...? ΑΝΧΟΣ ΥΙ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΜΠΕΚΟΣ ΠΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ-ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΝΝΑ
Προσδοκίες... οµιλητή Να τεκµηριωθεί: η αναγκαιότητα συνέχισης των προσπαθειών αναζωογόνησης µετά το ROSC η γνωριµία και η αντιµετώπιση του «συνδρόµου µετά την αναζωογόνηση» PCAS η ασφαλής διακοµιδή στην κατάλληλη κλινική η δυνατότητα και εκτίµηση πρόγνωσης µετά
Αλυσίδα της Επιβίωσης
Η φροντίδα µετά... Επαναπροσδιορισµός στόχων: Εγκεφαλική λειτουργία Καρδιακός ρυθµός - παροχή Ιστική άρδευση υπολοίπων οργάνων Φροντίδα σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Ποιότητα Ζωής
Σύνδροµο µετά καρδιακή ανακοπή Εγκέφαλος: Κώµα, σπασµοί, µυοκλονίες Καρδιά µυοκαρδιακή δυσλειτουργία Ιστική ισχαιµία διαταραχές επαναιµάτωσης Sepsis-like σύνδροµο Προϋπάρχουσα ή εµµένουσα παθολογία (της καρδιακής ανακοπής)
Αεραγωγός - Αερισµός Επιβεβαιώστε αεραγωγούς, ικανοποιητικό αερισµό και επαρκή οξυγόνωση Εξασφαλίστε τον αεραγωγό (ενδοτραχειακή διασωλήνωση) και εφαρµόστε ελεγχόµενο µηχανικό αερισµό µε καταστολή Παλµική Οξυµετρία: Στόχος: SpO 2 94 98% Καπνογραφία: µε στόχο την νορµοκαπνία Αποφύγετε τον υπεραερισµό
Αναπνευστήρες Θετικών Πιέσεων Προκαθορισµένου όγκου - volume cycled ventilator Προκαθορισµένης πίεσης pressure cycled ventilator Προκαθορισµένου χρόνου time cycled ventilator
Μηχανικός Αερισµός...τα πρώτα βήµατα FiO2: 60% MV: 1L /10 Kg/min {π.χ. Σε 80 Kg 8L /min) MV: (Vt x f) = Vt: 4-6ml/kg x f (x2) PEEP: 4-5 cmh2o Ppeak <36 cmh2o & Pplat<26 cmh2o
Αεραγωγός - Αερισµός Ακούω, Νοιώθω, Βλέπω (ακρόαση-επίκρουσηεπισκόπιση) Αποκλεισµός: Πνευµοθώρακα (απλό ή υπό τάση) Ατελεκτασίας / πυκνώσης Ενδοβρογχικής διασωλήνωσης Πνευµονικού οιδήµατος Εισρόφησης Κατάγµατα πλευρών/παράδοξη κινητικότητα
Αεραγωγός - Αερισµός Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα (αποσυµφόρηση στοµάχου και βελτίωση της ενδοτικότητας πνευµόνων) Επιβεβαίωση ασφαλής θέσης αεραγωγού (προ της διακοµιδής) Αποδιασωλήνωση ΜΟΝΟ εάν ο ασθενής αναπνέει αυτόµατα µε καλό επίπεδο επικοινωνίας µετά το ROSC
Επιπλοκές Μηχανικής Υποστήριξης Αναπνοής ιασωλήνωση VILI Barotrauma Volutrauma VAP Auto PEEP Τοξικότητα οξυγόνου Καρδιαγγειακή επιβάρυνση
Κυκλοφορία Αρτηριακή πίεση και ρυθµός Περιφερική αιµάτωση π.χ. χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης Ανεπάρκεια εξιών κοιλοτήτων ιάταση σφαγιτίδων φλεβών Ανεπάρκεια Αριστερών κοιλοτήτων Πνευµονικό οίδηµα Συνεχή ΗΚΓφική παρακολούθηση και ΗΚΓµα 12- απαγωγών
Νευρολογική κατάσταση Νευρολογική εκτίµηση: Κλίµακα Glasgow Coma Scale Κόρες Μυικός τόνος και κινητικότητα Σπαστικότητα
Glasgow Coma Scale score
Κλινική εκτίµηση - πλήρης Ιστορικό Κλινική κατάσταση προ καρδιακής ανακοπής Χρόνος ανακοπής πριν την αναζωογόνηση ιάρκεια αναζωογόνησης Αιτία καρδιακής ανακοπής Οικογενειακό ιστορικό
Κλινική εκτίµηση - πλήρης Παρακολούθηση Ζωτικών σηµείων ΗΚΓµατος Παλµική οξυµετρία Αρτηριακή πίεση π.χ. Αρτηριακή Κεντρική φλεβική γραµµή Καπνογραφία Μέτρηση ωριαίας διούρησης Θερµοκρασία
Κλινική εκτίµηση - πλήρης Εργαστηριακές εξετάσεις Αέρια αίµατος Γενική αίµατος πήξη αίµατος Βιοχηµικός έλεγχος µε γλυκόζη Tροπονίνη Επανάληψη του ΗΚΓµατος 12-απαγωγών Ακτινογραφία Θώρακα Υπερηχογραφικός έλεγχος καρδίας
Chest X-ray
ιακοµιδή του ασθενή Ενηµέρωση της οµάδας που θα αναλάβει Απόλυτη στερέωση ενδοφλέβιων καθετήρων, παροχετεύσεων... Αναρρόφηση...προ...κατά... Οξυγόνο (...και εφεδρικό) Monitor συνεχούς παρακολούθησης Λεπτοµερής καταγραφή (των πάντων!!!) Επανεκτίµηση (..µία τελευταία φορά) Ενηµέρωση συγγενών
...ο ασθενής µας... ο ασθενής της ΜΕΘ µετά την ανακοπή Αναπνευστήρας Insulin ινότροπα Εντερική διατροφή απινιδωτής υποθερ µία Βηµα τοδό της IABP
Υποστήριξη λειτουργίας οργάνων Καρδιά Σύνδροµο µετά Καρδιακής Ανακοπής Βλάβες ισχαιµίας - επαναιµάτωσης: Αναστρέψιµα πιθανά µέσα σε 2-3 µέρες Αρρυθµίες
Υποστήριξη λειτουργίας οργάνων Καρδιά Φτωχή µυοκαρδιακή λειτουργία παρά τις βέλτιστες πιέσεις πληρώσεων κοιλιών: Υπερηχοκαρδιογραφία Παρακολούθηση καρδιακής παροχής (συνεχή!!!) Υποστήριξη µε αγγειοσυσπαστικά ή ενδοαορτική αντλία Mean blood pressure to achieve: Urine output of 1 ml kg -1 hour -1 Normalising lactate concentration
Υποστήριξη λειτουργίας οργάνων Εγκέφαλος ιαταραχή εγκεφαλικής αυτορρύθµισης παρά την διατήρηση φυσιολογικών αρτηριακών πιέσεων Καταστολή (φαρµακευτική) Έλεγχος επιληπτικής δραστηριότητας ιατήρηση νορµογλυκαιµίας (80-120 mg/dl) Νορµοκαπνία (40-45 mmhg) Πρόληψη / αντιµετώπιση πυρετικής κίνησης Εφαρµόστε Θεραπευτική Υποθερµία
Θεραπευτική Υποθερµία: Ποιοι ασθενείς είναι κατάλληλοι? Ασθενείς µε ROSC µετά από VF και σε θερµοκρασίες 32-34 o C Έντονη τάση και σε ασθενείς µε καρδιακή ανακοπή από µη απινιδώσιµους ρυθµούς ΟΧΙ: σηπτική καταπληξία, προϋπάρχουσες διαταραχές πηκτικότητας, τραύµα, ενδοεγκεφαλική αιµορραγία Ξεκινήστε το δυνατόν συντοµότερα και διατηρήστε υποθερµία για 24 h Επαναθέρµανση αργά αργά 0.25 o C h -1
Θεραπευτική Υποθεµία: Πως θα το πετύχω? Εισαγωγή: 30 ml kg -1 4 o C IV υγρά και / ή εξωτερική ψύξη ιατήρηση µε εξωτερική ψύξη: παγάκια, υγρές πετσέτες Κουβέρτες ψύξης ή γιλέκα/περικνηµίδες Ηλεκτρόδια γέλης µε κυκλοφορία ψυχρού ύδατος ιατήρηση µε εσωτερική ψύξη: Ενδοαγγειακοί καθετήρες ανταλλαγής θερµότητας Καρδιαγγειακή παράκαµψη
Θεραπευτική Υποθερµία: παθολογία και επιπλοκές Ρίγος: καταστολή +/- νευροµυϊκοί αποκλειστές Βραδυκαρδία και αιµοδυναµική αστάθεια Λοιµώξεις Υπεργλυκαιµία Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Αυξηµένα επίπεδα αµυλάσης Μειωµένη αποβολή φαρµάκων
Εκτίµηση της αποκατάστασης - πρόγνωση ΚΑΝΕΝΑ νευρολογικό κλινικό σηµείο δεν µπορεί να προβλέψει την έκβαση < 24 h όταν υπάρχει ROSC Φτωχή πρόγνωση διαπιστώνεται όταν σε 3 days µέρες, υπάρχει: Απουσία φωτοκινητικού και κερατοειδούς Απουσία ή ανώµαλη έκταση σε επώδυνο ερέθισµα Θεραπευτική Υποθερµία: αναθεωρεί πολλά από τα παραπάνω...
ωρεά οργάνων Ασθενείς µετά από επεισόδιο καρδιακής ανακοπής, µπορεί να αποτελέσουν µία οµάδα δυνητικών δοτών οργάνων: Με ανάκτηση καρδιακού ρυθµού (εγκεφαλικός θάνατος) Χωρίς ανάκτηση καρδιακού ρυθµού
\ I
Ερωτήσεις?
Συνοπτικά «Σύνδροµο µετά καρδιακή ανακοπή» σύνθετο και πολυπαραγοντικό Τελική έκβαση σε άµεση συνάρτηση της ποιότητας «µετά την αναζωογόνηση φροντίδας» Απαραίτητο monitoring, ασφαλή διακοµιδή και υποστήριξη λειτουργίας λοιπών οργάνων ύσκολη η εκτίµηση της έκβασης - πρόγνωση