Τιπεριλαµβάνειη βασική εξέτασητων υπερηχών Mπελντέκος. Τζάνειο Νοσοκοµείο Πειραιά
Προετοιµασία Ιστορικό (ιατρικός φάκελος) Ένδειξη Κλινική εξέταση (ακρόαση, µέτρηση Α.Π.) Σύνδεση µε το ΗΚΓ ηµιουργία άνετου περιβάλλοντος
Γνώση τουµηχανήµατος
Ρυθµίσεις τουµηχανήµατος Ενίσχυση (gain) = εύρος του λαµβανόµενου σήµατος
Αντιστάθµιση χρονικήςενίσχυσης (tome gain compensation) : διαφορετική ενίσχυση του σήµατος κατά µήκος της δέσµης
Βάθοςτηςεικόνας
ΒΑΣΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ Αριστερήπαραστερνική : επιµήκεις (long-axis) και εγκάρσιες (short-axis) τοµές. Κορυφαία Υποξιφοειδική θέση Υπερστερνική θέση
Κλασική long axis τοµή (plax) Λαµβάνεται αριστερά παραστερνικά κατά το 3ο 4ο µεσοπλεύριο διάστηµα. Ο ηχοµετατροπέας τίθεται σε τέτοια θέση ώστε να είναι παράλληλος µε το νοητό επιµήκη άξονα της καρδιάς. Το φωτάκι του ηχοµετατροπέα να κοιτά το δεξιό ώµο. Η εικόνα αποθηκεύεται κινητή και µε χρώµα.
plax Πρέπει να φαίνεται η αορτική βαλβίδα, ηαορτικήρίζακαιο αριστερός κόλπος στα δεξιά της εικόνας και η αριστερή κοιλία στα αριστερά. Στο πάνω µέρος πρέπει να διαγράφεται καθαρά η δεξιά κοιλίακαι στοκάτωµέροςτο οπίσθιοτοίχωµα του αριστερού κόλπου. Η αορτική και µιτροειδής βαλβίδα να βρίσκονται στη µέση γραµµή. εν πρέπει να φαίνεται η κορυφή της αριστερής κοιλίας εν µπορούµε να εκτιµήσουµε: Την κορυφή της αριστεράς κοιλίας. Τη διαµιτροειδική ροή Το δεξιό κόλπο. Τις διαστάσεις της δεξιάς κοιλίας αναλυτικά. Την τριγλώχινα βαλβίδα. (Πνευµονική υπέρταση)
plax Αορτικήβαλβίδαµετηδεξιάκαιτη µη στεφανιαία πτυχή της. Ανιούσα αορτή. Μιτροειδής βαλβίδα µε την πρόσθια και την οπίσθια γλωχίνα της. Αριστερός κόλπος. Εγγύς τµήµα του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας. Στεφανιαίος κόλπος και κατιούσα αορτή. Περικαρδιακή και πλευριτική συλλογή.
plax Πλευριτική συλλογή
Αριστερήκοιλία - plax Πρόσθιο µεσοκοιλιακό διάφραγµα και οπίσθιο τοίχωµα της αριστερής κοιλίας (βασικά και µέσαια τµήµατα).
Μετρήσεις - plax
Χώροςεξόδου Κ- plax
Αριστερόςκόλπος αορτη (plax)
Αορτικήβαλβίδα (plax) ίπτυχη αορτική βαλβίδα Ασβέστωση αορτικής βαλβίδα Ανεύρυσµα Ανεπάρκεια αορτής
Μιτροειδήςβαλβίδα (plax) Πρόπτωση ΜΒ Flail ΜΒ Ασβέστωση µιτροειδικού δακτυλίου Εκβλάστηση
Μιτροειδήςβαλβίδα (plax)
Μεσοκοιλιακήεπικοινωνία (plax)
Αορτικήρίζα-ανιούσα αορτή (plax) Η τοµή αυτή λαµβάνεται από την κλασική long axis, γωνιώνoντας τον ηχοµετατροπέα προς τα δεξιά, αποκαλύπτοντας την ανιούσα αορτή. Καµιά φορά βοηθάει να ψάξουµε ένα µεσοπλεύριο ψηλότερα.
Φυσιολογικέςτιµές (plax) Προτιµούµετην 2D απεικόνιση. Φυσιολογικά, ηδιάµετρος είναι µεγαλύτερη στο επίπεδο των κόλπων του Valsalva. H διάµετροςεπηρεάζεται απότηνηλικίακαιτο BSA. Η διαθωρακική µελέτη είναι χρήσιµη για τη µελέτη της αορτικής ρίζας και της ανιούσας αορτής. European Journal of Echocardiography 2010
Χώροςεισόδου Κ
Χώροςεξόδου Κ
Αριστερή παραστερνική τοµή κατά το βραχύ άξονα (psax)
psax
Βραχύς άξονας στο επίπεδο των µεγάλων αγγείων (psax)
Μετρήσεις (psax)
Αορτική βαλβίδα (psax) ίπτυχη AV: 1-2% πληθυσµού ΤύποςΑ: 80% ΤύποςΒ: 19% Άλλοι: 1%
Ανεπάρκειες βαλβίδων (psax)
Φορτίου ασβεστίου/προσθετική (psax)
Μ-mode στο επίπεδο της αορτικής βαλβίδας και του αριστερού κόλπου (psax) Box Αορτής RV Αορτική Ρίζα LA
ιάταση αριστερού κόλπου ιάταση αορτής Στένωση αορτής Καρδιακή ανεπάρκεια ίπτυχη ΑΒ
Συνεχές Doppler της ροή διαµέσου της πνευµονικής βαλβίδας. Στένωση Πνευµονικής Συχνότητα: 7-12% τωνσυγγενών Καρδιοπαθειών ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease European Heart Journal (2010) 31, 2915 2957
Παλµικό Doppler της ροής στο χώρο εξόδου της Κ Φ.Τ.: AccTime > 100msec Vmax = 0.5-1.3 m/sec Mean PA pressure 79 - (0.45 AccT) Mahan G et al. Estimation of pulmonary artery pressure by pulsed Doppler echocardiography. Circulation 1983;68:367 90 - (0.62 AccT) όταν AccT<120ms Dabestani A et al. Evaluation of pulmonary artery pressure and resistance by pulsed Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1987;59:662-8
Οπτική εκτίµηση του σχήµατος του Doppler σήµατος του χώρου εξόδου της Κ (ΧΕ Κ) παρέχει πληροφορίες για την αιµοδυναµική επιβάρυνση που προκαλεί η ΠΥ. Παρουσία µεσοσυστολικής εντοµής σχετίζεται µε βαρύτερη πνευµονική αγγειακή νόσο και δυσλειτουργία της Κ Arkles JS, et al: Am J Respir Crit Care Med. 2011
Ανεπάρκεια πνευµονικής βαλβίδας Μέση και ιαστολική πίεση της πνευµονικής αρτηρίας V 1 V 2 Μέση ΡΑΡ = 4V1² + RAP ή 1/3 SPAP + 2/3 PADP ιαστολική ΡΑΡ = 4V2² + RAP V1 : Πρωτοδιαστολική ταχύτητα σήµατος PR V2 :Τελοδιαστολικήταχύτητασήµατος PR Abbas AE et al. Echocardiographic determination of mean pulmonary artery pressure. Am J Cardiol 2003;92:1373-6
Βραχύς άξονας στο επίπεδο των θηλοειδών µυών (psax)
ιακρίνονται: Η αριστερά κοιλία µε κυκλικό σχήµα και συµµετρική πάχυνση των τοιχωµάτων καθώς και ηπροςταµέσακίνηση τουενδοκαρδίου κατά τη συστολή Η δεξιά κοιλία Οι θηλοειδείς µύες: πρόσθιος έξω (anterolateral) στην 3η ώρα και ο οπίσθιος έσω (posteromedial) στην 8η ώρα Τατοιχώµατατηςαριστεράςκοιλίας: πλάγιο, πρόσθιο, οπίσθιο, κατώτερο, ΜΚ (οπίσθιο και πρόσθιο)
Εκτιµώνται: Οιδιαταραχέςτωντοιχωµάτων. Οι εσωτερικές διαστάσεις της αριστεράς κοιλίας στη συστολή (ΤΣ <42mm) και στηδιαστολή (Τ < 42 59 mm για τους άντρες και < 39 53 mm για τις γυναίκες), είτε από την 2D εικόνα είτε από την 2D καθοδηγούµενη M-mode τιµές εξαρτώνται από το BSA. To πάχος των τοιχωµάτων (ΜΚ <10mm). καταγραφή. Οι
Εκτίµηση κινητικότητας ΜΚ (psax) Συστολική επιπέδωση ΜΚ Συνθήκες φόρτισης πίεσης ιαστολική επιπέδωση ΜΚ Συνθήκες φόρτισης Όγκου
Εκτίµηση περικαρδιακής συλλογής
Μ-mode στο επίπεδο των θηλοειδών µυών (psax)
ιατατική µυοκαρδιοπάθεια Υπερτροφία τοιχωµάτων Επιπέδωση ΜΚ Περικαρδιακή συλλογή
ΚΟΡΥΦΑΙΕΣ ΤΟΜΕΣ Κορυφαία τοµή 4 κοιλοτήτων Κορυφαία τοµή 5 κοιλοτήτων Κορυφαία τοµή 2 κοιλοτήτων Κορυφαία τοµή 3 κοιλοτήτων
Κορυφαία τοµή 4 κοιλοτήτων (a4c) Σε αυτήν την τοµή απεικονίζονται: -η αριστερή κοιλία -η δεξιά κοιλία -η µιτροειδής βαλβίδα -η τριγλώχινα βαλβίδα -ο αριστερός κόλπος -ο δεξιός κόλπος -το µεσοκοιλιακό διάφραγµα -το µεσοκολπικό διάφραγµα -το περικάρδιο -η δεξιά άνω πνευµονική φλέβα
Κορυφαία τοµή 4 κοιλοτήτων (a4c) Προϋποθέσεις ορθής λήψης: Να είναι «κλειστή»ηαορτή Να φαίνεται η κορυφή της Κ ιαστάσεις αριστερής κοιλίας (Εκτίµηση όγκων) ιαστάσεις δεξιάς κοιλίας ιαστάσεις αριστερού και δεξιού κόλπου Τµηµατικές διαταραχές κινητικότητας Μορφολογία και λειτουργικότητα κολποκοιλιακών βαλβίδων
Εκτίµηση Κ (a4c)
ιαστάσεις Κ (a4c) Lang R, et al: J Am Soc Echocardiogr. 2006 Rudski LG, et al: J Am Soc Echocardiogr. 2010
Εκτίµηση αριστερού και δεξιού κόλπου (a4c) <18cm 2
Κορυφαίο Οπίσθιο ΜΚ Τοιχώµατα ΑΚ (a4c) Κορυφή Μέσο Οπίσθιο ΜΚ Βασικό Οπίσθιο ΜΚ Κορυφαίο Πλάγιο Μέσο Πλάγιο Βασικό Πλάγιο εξιά Στεφανιαία Πρόσθιος Κατιών Περισπώµενη
Τµηµατικές διαταραχές (a4c)
Κορυφή ΑΚ (a4c) Προσοχήστο foreshortening (µετακίνηση του µορφοµετατροπέα ένα µεσοπλεύριο προς τα κάτω) Προσόχηστο near field artifact (προσαρµογή του ρύθµισης focus)
Κορυφή ΑΚ (a4c)
Eκτίµηση βαλβιδικών παθήσεων
a4c
ΗΧΩΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΚΤΊΜΗΣΗ ΑΜ Α.Ποιοτική i. Γλωχίνες (flail), χορδές, δακτύλιος ii. Έκκεντρο jet B. Ηµιποσοτική i. Vena contracta (επιµηκυσµένο στόµιο συχνά) ii. Μέγεθος αριστερών κοιλοτήτων iii. Επιφάνεια jet (υπο-καιυπέρεκτίµηση) iv. Πιέσεις πνευµονικής αρτηρίας v. Σχήµα, πυκνότητα Doppler σήµατος ΑΜ vi. Συστολικήαναστροφή πνευµονικών φλεβών C. Ποσοτική i. PISA: καλύτερησελειτουργική ΑΜ, κόπωση ii. Ογκοµετρικήµέθοδος (stroke volume): καλύτερη σε δυναµική ΑΜ iii. Όγκοι αριστερής κοιλίας Ανεπάρκεια µιτροειδούς
Ανεπάρκεια τριγλώχινας 2D (κινητικότητα, πάχυνση) Doppler ( Έκκεντρο jet, Ε της διατριγλωχινικής >1.2cm, Συστολική αναστροφή στις ηπατικές φλέβες) Vena contracta > 0.7cm PISA
ιαµιτροειδική ροή Στην τοµή των 4 κοιλοτήτων τοπαλµικό Doppler τοποθετείται στις άκρες των µιτροειδικώνγλωχίνων. Ηδέσµητωνυπερήχωνθα πρέπει να είναι παράλληλη µετηνροή του αίµατος. Η φυσιολογική διαµιτροειδική ροή αποτελείται από µια διφασική ροή από τον αριστερό κόλπο στην αριστερή κοιλία: Κύµα Ε (ταχεία πλήρωση της αριστερής κοιλίας) Κύµα Α (συστολή του αριστερού κόλπου)
Ροή πνευµονικών φλεβών
ιατριγλωχινική ροή
Ανεπάρκεια τριγλώχινας Συστολική πίεση πνευµονικής αρτηρίας = 4V² + πίεση δεξιού κόλπου Επί απουσίας απόφραξης στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας και επί απουσίας ενδοκαρδιακών επικοινωνιών (VSD, PDA)
Κορυφαία τοµή 5 κοιλοτήτων (a5c) Απότηντοµήτων 4 κοιλοτήτων, µετηγωνίωσητου µορφοµετατροπέα προς τα κάτω λαµβάνεται κορυφαία τοµή 5 κοιλοτήτων κατά τον µακρό άξονα, η οποία επιτρέπει την απεικόνιση του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας καιτης αορτικής βαλβίδας.
Παλµικό και συνεχές doppler στο χώρο εξόδου της ΑΚ και στην αορτική βαλβίδα (a5c)
Ανεπάρκεια αορτής (a5c)
Κορυφαία τοµή 2 κοιλοτήτων (a2c) Προϋποθέσεις ορθής λήψης: -Να µην απεικονίζεται καθόλου η δεξιά κοιλίακαιναείναικλειστήηαορτή -Λαµβάνεται µε αντιωρολογιακή στροφή του ηχοµετατροπέα κατά 90 µοίρες από την τοµή τεσσάρων κοιλοτήτων.
Τοιχώµατα ΑΚ (a2c) Κορυφαίο Κατώτερο Μέσο Κατώτερο Βασικό Κατώτερο Κορυφαίο Ελεύθερο Πρόσθιο Μέσο Ελεύθερο Πρόσθιο Βασικό Ελεύθερο Πρόσθιο εξιά Στεφανιαία Πρόσθιος Κατιών
Τµηµατικές διαταραχές (a2c)
Μιτροειδής βαλβίδα (a2c)
Κορυφαία τοµή 3 κοιλοτήτων (a3c)
Υποξιφοειδική τοµή Ο µορφοµετατροπέας τοποθετείται στην υποξιφοειδική θέση µε κλίση προς τα άνω και αριστερά. Όλες οι τοµές µπορούν να ληφθούν υποξιφοειδικά. Σηµαντική τοµή ιδιαίτερα σε δύσκολα παράθυρα: Χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια Υπέρβαροι ιασωληνωµένοι
Κάτω κοίλη φλέβα-πίεση δεξιού κόλπου
Υπερστερνική τοµή κατά τον επιµήκη άξονα Για τη λήψη αυτής της τοµής ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση µε έκταση του τραχήλου προς τα πίσω. Ηκεφαλή του µορφοµετατροπέα τοποθετείται στην υπερστερνική εντοµή µε το σώµα του µορφοµετατροπέα στα αριστερά και παράλληλα µε τηντραχεία. Ηεγκοπή κατευθύνεται προς το δεξιό υπερκλείδιο βόθρο
Αορτικό τόξο
Doppler απεικόνιση της ροής στην κατιούσα αορτή -Τοσήµα ροής καταγράφεται αρνητικό -Χρησιµοποιείται συνεχές Doppler για να εκτιµηθεί όλοτοµήκος της κατιούσας αορτής -Εφόσον στο συνεχές η ταχύτητα είναι φυσιολογική τότε χρησιµοποιείται παλµικό Doppler
Στένωση ισθµού αορτής Η στένωση του ισθµού υφίσταται όταν η ταχύτητα είναι > 2m/sec Υπάρχει έντονα στροβιλώδης ροή µετά τη στένωση Συνήθως διαπιστώνεται µετά την έκφυση της αριστερής υποκλειδίου Η στένωση ισθµού αορτής µπορεί να συνδυάζεται µε ύπαρξη: -δίπτυχης αορτικής βαλβίδας -ανεύρυσµα αορτής -στένωση αορτικής βαλβίδας
Ολοδιαστολική αναστροφή της ροής στην κατιούσα αορτή Υποστηρικτικό σηµείο της βαρύτητας της ανεπάρκειας της αορτής εν ισχύει : Σε οξεία ανεπάρκεια αορτής Σε σοβαρού βαθµού αριστερο-δεξιάς διαφυγής Σε ανευρύσµατα και διαχωρισµό της αορτής Στους ηλικιωµένους
Ερωτήσεις πολλαπλήςεπιλογής 1) Στην παραστερνική κατά τον επιµήκη άξονα τοµή ποιες πτυχές της αορτικής βαλβίδας απεικονίζονται: Α) η δεξιά και η µηστεφανιαία πτυχή Β) η δεξιά και η αριστερήστεφανιαία πτυχή Γ) η αριστερή και ηµη στεφανιαία πτυχή
2) υσχέρεια στη µέτρηση του πάχους του τοιχώµατος του µεσοκοιλιακού διαφράγµατος στη παραστερνική κατά τον επιµήκη άξονα τοµή προκαλούν: Α) η ενδιάµεση δέσµη της δεξιάς κοιλίας Β) οι τενόντιες χορδές της αριστερής κοιλίας Γ) Α+Β ) κανένα από τα παραπάνω
3) Η δεξιά κοιλία θεωρείται διατεταµένη όταν: Α) είναι µεγαλύτερη ή ίση µε την αριστερή κοιλία στην κορυφαία τοµή των τεσσάρων κοιλοτήτων Β) σχηµατίζει µαζί µε την αριστερή κοιλία την κορυφή της Γ) έχει απολέσει το τριγωνικό σχήµα της ) όλα τα παραπάνω
Τζάνειο Νοσοκοµείο 1880 3) Η δεξιά κοιλία θεωρείται διατεταµένη όταν: Α) είναι µεγαλύτερη ή ίση µε την αριστερή κοιλία στην κορυφαία τοµή των τεσσάρων κοιλοτήτων Β) σχηµατίζει µαζί µε την αριστερή κοιλία την κορυφή της Γ) έχει απολέσει το τριγωνικό Ευχαριστώ σχήµα της ) όλα τα παραπάνω