Εκτίμηση και αντιμετώπιση της σοβαρής ανεπάρκειας της τριγλώχινας

Transcript

1 Διερεύνηση βαλβιδοπαθειών. Παγίδες και λύσεις Εκτίμηση και αντιμετώπιση της σοβαρής ανεπάρκειας της τριγλώχινας Π. Μαργέτης Επιμελητής Β Νοσοκομείου Λιβαδειάς Επιστημονικός συνεργάτης Kέντρου Εκπαίδευσης στην Ηχωκαρδιολογία Τζανείου Νοσοκομείου

2 Εισαγωγή Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας χαρακτηρίζεται ως η ξεχασμένη βαλβιδοπάθεια Η σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας σχετίζεται με πτωχή πρόγνωση Έμφαση έχει δοθεί στην επιθετική αντιμετώπισή της

3 Ταξινόμηση Οργανική (10%) Λειτουργική (90%) Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Ιατρογενής Ρευματική Μετακτινική Τραυματική Ενδομυοκαρδιακή ίνωση Συγγενής (Ebstein) Καρκινοειδές Irwin RB et al Postgrad J Med October 2010 Στένωση/ανεπάρκεια μιτροειδούς Άλλα αίτια πνευμονικής υπέρτασης (καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια θρομβοεμβολική νόσος, ΧΑΠ) Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας (Ισχαιμική) Μεσοκολπική επικοινωνία

4 Επίπτωση και σημασία λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας Η σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας εμφανίζεται στο 30% ασθενών με στένωση μιτροειδούς και αυξάνει την θνητότητα, την καρδιακή ανεπάρκεια σε όσους υποβάλλονται σε βαλβιδοπλαστική Chan J et al Progress in Cardiovascular Diseases 2009:51 Η σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας εμφανίζεται στο 35% ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και μειώνει την επιβίωση Boyaci A et al Angiology 2007;58 To 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική διόρθωση μιτροειδούς έχουν σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας Chan J et al Progress in Cardiovascular Diseases 2009:51

5 Late TR Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας δεν χρειάζεται ιδιαίτερη αντιμετώπιση σε επεμβάσεις της μιτροειδούς Braunwald et al, Circulation 1967;35 Η ανεπάρκεια τριγλώχινας δεν μειώνεται αυτόματα με την διόρθωση της μιτροειδοπάθειας Shiran A et al JACC 2009:53 Η Late TR είναι η υποτροπή ανεπάρκειας τριγλώχινας έως και χρόνια μετά την αντικατάσταση της μιτροειδούς Irwin RB et al Postgrad J Med October 2010

6 Επίπτωση της Late TR Εμφανίζεται συχνότερα σε ισχαιμική (75%) και σε ρευματική ανεπάρκεια μιτροειδούς (70%) αλλά μόλις στο 15% σε πρόπτωση μιτροειδούς Shiran A et al JACC 2009:53 Η διόρθωση της τριγλώχινας δεν φαίνεται να χρειάζεται σε ασθενείς με πρόπτωση μιτροειδούς που υποβάλλονται σε repair Yilmaz O et al Jour of Thoracic and Cardiovasc Surgery (Jan 2011)

7 Σημασία της Late TR Αυξάνει την θνητότητα, την καρδιακή ανεπάρκεια ενώ μειώνει και την ικανότητα για άσκηση Η επανεπέμβαση σχετίζεται με υψηλή εγχειρητική θνητότητα 20-50% Έμφαση στην πρόληψη με την διόρθωσή της ταυτόγχρονα με την αντικατάσταση της μιτροειδούς

8 Ενδείξεις διόρθωσης λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας European guidelines on the management of valvular heart disease Eur H Jour 2007:28

9 Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας Διάγνωση Αιτιολογία (τριγλωχινική συσκευή) Βαρύτητα Διαστάσεις, γεωμετρία και λειτουργικότητα δεξιάς κοιλίας Διαστάσεις τριγλωχινικού δακτυλίου Εκτίμηση πιέσεων πνευμονικής αρτηρίας και δεξιού κόλπου

10 Οργανική ανεπάρκεια τριγλώχινας I Ενδοκαρδίτιδα Νόσος Ebstein

11 Oργανική ανεπάρκεια τριγλώχινας ΙΙ To 25% αυξάνει τουλάχιστον 1+ την ανεπάρκεια μετά από εμφύτευση βηματοδότη Καρκινοειδές

12 Διαφορική διάγνωση Το 50-60% των υγιών ενηλίκων εμφανίζει μικρή ανεπάρκεια τριγλώχινας Το 10-15% των υγιών εμφανίζει μέτρια ανεπάρκεια τριγλώχινας Η διάκρισή της γίνεται με βάση την μορφολογία της βαλβίδας, το μέγεθος της δεξιάς κοιλίας και τα χαρακτηριστικά του πίδακα

13 Πνευμονική υπέρταση Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας Ι

14 Έμφραγμα δεξιάς κοιλίας Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας ΙΙ

15 Aρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια δεξιάς κοιλίας Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας ΙΙΙ

16 Late TR

17 Συχνότερα αίτια Late TR Δυσλειτουργία προσθετικής μιτροειδούς Δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας Διάταση και δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας Εμμένουσα πνευμονική υπέρταση Χρόνια κολπική μαρμαρυγή Οργανική νόσος (ρευματική) της τριγλώχινας Shiran A,Shagie A, JACC 2009:53 Μόνιμος βηματοδότης Navia JL et al J Thorac Cardiovasc Surg 2010:139

18 European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation Eur J Echocardiogr 2010:11 Σημεία σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας Ποιοτικά Flail ή ευρύ χάσμα σύγκλισης Έκκεντρο jet Πυκνό τριγωνικό σήμα με πρώιμη κορύφωση (<2m/sec σε μαζική TR) Ημιποσοτικά Vena contracta>7mm Ακτίνα pisa>9mm Συστολική αναστροφή στις ηπατικές φλέβες Ύψος διατριγλωχινικού κύματος Ε>1cm/s Ποσοτικά ΕROA>40mm² Vol>45ml

19 Παγίδες στην εκτίμηση της βαρύτητας Περιορισμοί έγχρωμης Doppler ηχωκαρδιογραφίας 1.συνθήκες φόρτισης ( η βαρύτητα πρέπει αν εκτιμάται προεγχειρητικά) 2.Settings (το μήκος του jet δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για ποσοτικοποίηση) Εκτίμηση λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας Εκτίμηση συστολικής πίεσης πνευμονικής αρτηρίας

20 Σήμα ανεπάρκειας τριγλώχινας Ηένταση, το τριγωνικό σχήμα του σήματος δηλώνουν σοβαρή ανεπάρκεια Το ύψος της ταχύτητας δεν σχετίζεται με την βαρύτητα της ανεπάρκειας Η εξίσωση Bernoulli δεν έχει εφαρμογή σε μαζική ανεπάρκεια τριγλώχινας

21 Doppler σήμα των ηπατικών φλεβών Ησυστολική αναστροφή είναι ο ισχυρότερος δείκτης σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας (Ευαισθησία 80% ) Δεν ισχύει σε κολπική μαρμαρυγή και σε αυξημένη πίεση δεξιού κόλπου

22 Διαστάσεις δεξιάς κοιλίας Διάταση της δεξιάς κοιλίας, του δεξιού κόλπου και της κάτω κοίλης φλέβας δηλώνουν σημαντική ανεπάρκεια τριγλώχινας Μη ειδικό εύρημα

23 Εκτίμηση της λειτουργικότητας τηςδεξιάςκοιλίας Το ΤDI και o ΤΑPSE είναι λιγότερο αξιόπιστα σε σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας Hsiao HS et al JASE 2006:19 ΤΑPSE <8.5mm σχετίζεται με ΚΕ δεξιάς κοιλίας <25% Το συστολικό κύμα TDI του τριγλωχινικού δακτυλίου<11.5cm/s σχετίζεται με ΚΕ δεξιάς κοιλίας<45% Ηaddad F et al Circulation 2008:117

24 ΗσημασίατουTDI σε επανεπέμβαση για Late TR Tιμή ταχύτητας Sm (TDI) >9,5cm/sec προβλέπει ικανοποιητικό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα (βελτίωση >1 κλάσης κατά NYHA και >25% αύξηση της μεταβολής της διαμέτρου της κάτω κοίλης φλέβας) Kwon DA et al, Am J Cardiol 2006;98

25 O τριγλωχινικός δακτύλιος Ελλειπτικό δίκην σέλας σχήμα Διάμετρος 28±5 mm στις 4 κοιλότητες Μεταβολή επιφανείας 25% στην συστολή Κυκλικό επίπεδο σχήμα Διάμετρος >21mm/m² ή 35mm Mεταβολή επιφανείας 15%

26 Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας Ο τριγλωχινικός δακτύλιος διατείνεται κυρίως κατά το ελεύθερο τοίχωμα Η επιπέδωση του δακτυλίου οδηγεί σε κορυφαία σύγκλιση των γλωχίνων Hung J Semin Thoracic Surg 2010:22

27 Mετρήσεις του τριγλωχινικού δακτυλίου Σε μέτρια ανεπάρκεια τριγλώχινας >40mm ( τομή τεσσάρων κοιλοτήτων) Ανεξάρτητα από την ανεπάρκεια τριγλώχινας 1.>21mm/m² ή >35mm 2.μέτρηση της απόστασης προσθιοδιαφραγματικής με προσθιοπίσθια comissure >70mm (διεγχειρητική) Το δισδιάστατο ΤΤΕ υποεκτιμά την διάμετρο του δακτυλίου Κwan J et al Eur J Echocardiog 2007:8

28 Αντικατάσταση vs επιδιόρθωση Σε οργανική νόσο της τριγλώχινας η επιδιόρθωση σχετίζεται με καλύτερη επιβίωση σε σχέση με την αντικατάσταση Singh SK et al Ann Thorac Surg 2006:82 Σε ταυτόγχρονη νόσο της μιτροειδούς δεν υπάρχει διαφορά στην επιβίωση μεταξύ αντικατάστασης και επιδιόρθωσης Park CK et al Ann Thorac Surg 2009:88 H αντικατάσταση επιχειρείται εφόσον είναι αδύνατη η επιδιόρθωση Rogers JH et al Circulation 2009;119;

29 Αντικατάσταση Ηβιοπροσθετική προτιμότερη της μηχανικής Η θρόμβωση ακόμη και σε μηχανικές είναι σπάνια (<1% τον χρόνο) Η επιβίωση μεταξύ βιοπροσθετικής και μηχανικής δεν διαφέρει Kunadian B et al Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007:6

30 Ενδοκαρδίτιδα Επιδιόρθωση Αντικατάσταση Εξαίρεση και αντικατάσταση σε δεύτερο χρόνο σε απουσία σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης Guidelines on the prevention, diagnosis,and treatment of infective endocarditis Eur H Jour 2009:30

31 Καρκινοειδές Η αντικατάσταση αυξάνει την επιβίωση και βελτιώνει την λειτουργική τάξη NYHA Bruce CJ Circulation 2009:119

32 Nόσος Ebstein Η διόρθωση της τριγλώχινας με ανατομική αναδιαμόρφωση του κώνου (cone repair) θεωρείται θεραπεία εκλογής Brown M, Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2009:11

33 Μέθοδοι διόρθωσης λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας Δακτυλιοπλαστική με τεχνητό δακτύλιο Δακτυλιοπλαστική με συρραφή 1.De Vega 2.Kay ή διπτυχοποίηση

34 Αποτελέσματα τεχνικών Η τοποθέτηση δακτυλίου υπερέχει σαφώς των άλλων τεχνικών Η De Vega εμφανίζει υπολειπόμενη ανεπάρκεια στο 10% και σοβαρή ανεπάρκεια στο 40% στα 10 χρόνια Με τοποθέτηση δακτυλίου το 85% δεν εμφανίζει μέτρια ή σοβαρή ανεπάρκεια στα 10 χρόνια Ωστόσο εμφανίζει υπολειπόμενη ανεπάρκεια στο 10% Rogers J et al Semin Thoracic Surg 2010:22

35 Δακτυλιοπλαστική με δακτύλιο Προβλήματα Η τοποθέτηση άκαμπτου δακτυλίου θεωρείται θεραπεία εκλογής Υποχρησιμοποιείται (Μόλις στο 5000/50000 αντικαταστάσεις μιτροειδούς ενώ το 50% έχει μέτρια/σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας) Υπολειπόμενη TR 10-20% Late TR στο 70% σε ισχαιμική ανεπάρκεια μιτροειδούς Chikwe J et al Semin Thoracic Surg 2010:22

36 Γεωμετρία της δεξιάς κοιλίας- Τenting Tenting distance> 0.76cm και tenting area >> 1.6cm² προβλέπουν υπολειπόμενη ανεπάρκεια τριγλώχινας μετά απο δακτυλιοπλαστική Fukuda S et al Circulation 2006:114

37 Γεωμετρία δεξιάς κοιλίας Δείκτης σφαιρικότητας= a/b Δείκτης εκκεντρότητας = c/d Kim HK et al Am J Cardiol 2006;98 Δείκτης σφαιρικότητας= Τελοσυστολική επιφάνεια δεξιάς κοιλίας /b Fukuda S et al Am Heart J 2006;152

38 Δείκτης εκκεντρότητας δεξιάς κοιλίας Δείκτης εκκεντρότητας της δεξιάς κοιλίας >2 σχετίζεται με σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας ( ευαισθησία 80%) Kim HK et al Am J Cardiol 2006;98

39 Ο ρόλος των ενδοκαρδιακών συσκευών Η προεγχειρητική παρουσία μόνιμου βηματοδότη διπλασιάζει την επίπτωση σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας μετά από δακτυλιοπλαστική (45% στα 5 χρόνια) Επιβάλλεται η διεγχειρητική αφαίρεση του συστήματος και η εμφύτευση επικαρδιακού Navia JL et al J Thorac Cardiovasc Surg 2010:139

40 Ο ρόλος της κολπικής μαρμαρυγής Η προεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με την παρουσία Late TR ΗεπέμβασηMaze μειώνει σημαντικά την Late TR μετά από αντικατάσταση διόρθωση μιτροειδούς Stulak JM et al Ann Thorac Surg 2008:86

41 Τεχνικές διόρθωσης tenting Προσθήκη εμβαλώματος από περικάρδιο βοός Roshanali F et al J Thorac Cardiovasc Surg 2009:1 Αύξηση μεγέθους πρόσθιας γλωχίνας σε ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας Dreyfus GD et al Εur J Cardiothorac Surg 2008;34 Συρραφή των μέσων τμημάτων των άκρων των γλωχίνων (clover technique) Lapenna E et al Eur J Cardiothorac Sug 2010 Συρραφή του τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας (μειώνει το μέγεθος της δεξιάς κοιλίας και συμπλησιάζει του θηλοειδείς μύες) Kappert U et al Thorac Surg 2008, 85

42 Προοπτικές Περιορισμένη θωρακοτομή και διόρθωση με πάλλουσα καρδιά Lee TC et al Ann Thorac Surg 2009:88 Διαδερμική εμφύτευση τριγλώχινας Iino K et al Eur J Cardiothorac Surg Jan 18 Διαδερμική τεχνική Alfieri Διαδερμική εμφύτευση δακτυλίου

43 Συμπεράσματα Η λειτουργική ανεπάρκεια της τριγλώχινας δεν διορθώνεται αυτόματα μετά την χειρουργική διόρθωση της μιτροειδούς Η διόρθωσή της με τοποθέτηση δακτυλίου είναι η αποτελεσματικότερη τεχνική διόρθωσης αν δεν συνυπάρχει σημαντικό tenting Ηχρήσητου3D και η ανάπτυξη νεώτερων τεχνικών διόρθωσης αναμένεται να βελτιώσει την πρόγνωσή της