ΑΟΘΓΚΕΟ ΙΓ ΓΚ ΠΩ ΒΑΘΓΖ ΦΘΓΒΜΘΞΜΙΒΩΟΕ Γοάγγειμξ Θομπενόπμοιμξ Γπίθμονμξ Ηαζεγεηήξ Ναζμιμγίαξ Ζαηνηθήξ Οπμιήξ Νακ/μίμο Ζςακκίκςκ www.bpath.gr www.atherosclerosis.gr
DISCLOSURES Participation in educational, research and advisory activities sponsored by: ASTRA-ZENECA, VIANEX, MSD, LILLY, BAYER, AMGEN, ELPEN, SANOFI, ANGELINI, MYLAN, BOEHRINGER-INGELHEIM, UNI-PHARMA
ΦΘΓΒΖΗΕ ΘΞΜΙΒΜΓΙΒΜΘΖΗΕ ΚΜΟΜΟ = DVT + PE
VTE: deep vein thrombosis and pulmonary embolism Pulmonary embolism PE occurs when parts of the clot detach and travel in the blood to block vessels in the lungs Migration Embolus As the venous clot grows, it extends along the vein Thrombus
ΦΘΓΒΖΗΕ ΘΞΜΙΒΜΓΙΒΜΘΖΗΕ ΚΜΟΜΟ (VTE) = DVT + PE Οοπκή ~ ΜΓΙ ή ΑΓΓ Γπηθίκδοκε (PE) Δύζθμιε ε δηάγκςζε νόκηεξ επηπιμθέξ: θιεβηθή ακεπάνθεηα + πκεομμκηθή οπένηαζε
1 ΘΑΚΑΠΜΟ ΗΑΘΓ 37 sec!!!
ΝΓΞΖΟΠΑΠΖΗΜ 1 Άκδναξ 64 εηώκ πνμζένπεηαη ζημ ΗΡ με άιγμξ (ΔΓΛ) γαζηνμθκεμίαξ. Ννηκ 5 εμένεξ επέζηνερε από ηαλίδη ζηεκ Αμενηθή. Φ/Γ: ΑΝ 120/80 mmhg, ζθύλεηξ 70/min, ακαπκμέξ 16/min θαη μίδεμα-ζενμόηεηα (ΔΓΛ) θάης άθνμο. ΕΗΓ θαη θμνεζμόξ ανηενηαθμύ αίμαημξ θ.θ. Tripplex θιεβώκ ακέδεηλε εηθόκα DVT ζύζημηπα
1 ε ΓΞΩΠΕΟΕ: Ρπάνπεη εθιοηηθό αίηημ πμο κα ελεγεί ηεκ εμθάκηζε DVT ζημκ αζζεκή; 1) ΚΑΖ (provoked) 2) ΜΖ (unprovoked) Δηενεύκεζε ζνμμβμθηιίαξ
2 ε ΓΞΩΠΕΟΕ: Πη ζα θάκεηε γηα ηε ζεναπεία ηεξ DVT ζημκ ζογθεθνημέκμ αζζεκή; 1) Ναναπμμπή ζημ κμζμθμμείμ γηα εηζαγςγή θαη πμνήγεζε LMWH VKA (INR 2-3) 2) Ναναπμμπή ζημ κμζμθμμείμ γηα εηζαγςγή θαη πμνήγεζε LMWH X 5 d RIVAROXABAN 15 mg X 2 X 21 d 20 mg X 1 3) Οημ ζπίηη με άμεζε έκανλε RIVAROXABAN 15 mg X 2 X 21 d 20 mg X 1
DOACs vs ΗΜΡΙΑΞΖΚΖΗΑ γηα VTE ΠΜΡΘΑΖΟΠΜΚ ΠΜ ΖΔΖΜ ΑΝΜΠΓΘΓΟΙΑΠΖΗΑ ΘΖΓΜΠΓΞΓΟ ΙΓΖΔΜΚΓΟ ΑΖΙΜΞΞΑΓΖΓΟ ΔΓΚ ΞΓΖΑΔΓΠΑΖ ΝΑΞΓΚΠΓΞΖΗΕ ΜΞΕΓΕΟΕ ΔΓΚ ΞΓΖΑΔΓΠΑΖ ΝΑΞΑΗΜΘΜΡΘΕΟΕ ΠΜΡ INR ΟΡΓΗΓΗΞΖΙΓΚΕ ΔΜΟΕ ΓΞΕΓΜΞΕ ΓΚΑΞΛΕ/ΘΕΛΕ ΔΞΑΟΕΟ ΙΖΗΞΜΠΓΞΕ ΑΘΘΕΘΓΝΖΔΞΑΟΕ ΙΓ ΠΞΜΦΕ-ΦΑΞΙΑΗΑ
ΑΚΠΖΙΓΠΩΝΖΟΕ ΠΜΡ ΑΟΘΓΚΕ Ηαη μίθμκ ακηημεηώπηζε Άμεζε έκανλε Rivaroxaban 15 mg X 2 με ημ θαγεηό γηα 21 εμένεξ θαη μεηά 20 mg X 1 με ημ θαγεηό γηα 3 μήκεξ
3 ε ΓΞΩΠΕΟΕ: Έζης όηη είκαη βνάδο θαη μ αζζεκήξ δεκ έπεη πνόζβαζε ζημ εθεμενεύμκ θανμαθείμ ή ημ θανμαθείμ δεκ έπεη RIVAROXABAN 1) Δεκ οπάνπεη πνόβιεμα-αξ λεθηκήζεη ηεκ αγςγή ηεκ επόμεκε εμένα ημ πνςί 2) μνήγεζε θιαζηθμύ ζπήμαημξ LMWH + VKA 3) μνήγεζε ζεναπεοηηθήξ LMWH (π.π. Innohep 0,7) γηα 1-2 εμένεξ Ιεηά 24 ώνεξ από ηε ηειεοηαία δόζε έκανλε RIVAROXABAN 15 mg X 2 X 21 d 20 mg X 1
ΝΞΜΟΜΕ!!! ΓΛΑΖΠΖΑΟ ΠΜΡ ΙΓΓΑΘΜΡ ΗΖΚΔΡΚΜΡ ΓΖΑ ΝΚΓΡΙΜΚΖΗΕ ΓΙΒΜΘΕ Ε ΑΓΩΓΕ ΝΞΓΝΓΖ ΚΑ ΛΓΗΖΚΕΟΓΖ ΑΙΓΟΑ!! ΑΚ ΠΜ RIVAROXABAN/APIXABAN ΔΓΚ ΓΖΚΑΖ ΑΙΓΟΑ ΔΖΑΘΓΟΖΙΜ ΙΝΜΞΓΖ ΚΑ ΛΓΗΖΚΕΟΓΖ ΙΓ ΘΓΞΑΝΓΡΠΖΗΕ LMWH RIVAROXABAN/APIXABAN
4 ε ΓΞΩΠΕΟΕ: Όιεξ μη παναθάης πνμηάζεηξ είκαη ιάζμξ εθηόξ από μία: 1) Ακ δεκ βνμύμε RIVAROXABAN 15 mg μπμνμύμε κα δώζμομε ¾ ηςκ 20 mg 2) Πμ RIVAROXABAN πνέπεη κα πμνεγείηαη με άδεημ ζημμάπη 3) Ε ζομμόνθςζε με ηε ζεναπεία είκαη πμιύ ζεμακηηθή θαη μ αζζεκήξ δεκ πνέπεη κα πάζεη μύηε μία δόζε ημο θανμάθμο 4) Ννέπεη κα γίκεηαη ηαθηηθή παναθμιμύζεζε ημο INR
ΓΛΑΖΠΖΑΟ ΠΜΡ ΙΖΗΞΜΡ ΞΜΚΜΡ ΕΙΖΟΓΖΑΟ ΔΩΕΟ ΓΖΚΑΖ ΑΝΑΞΑΖΠΕΠΜ ΚΑ ΙΕΚ ΑΘΓΖ ΗΑΙΖΑ ΔΜΟΕ ΠΩΚ ΦΑΞΙΑΗΩΚ DABIGATRAN X 2 APIXABAN X 2 RIVAROXABAN 2 (21 d) X 1 EDOXABAN X 1
5 ε ΓΞΩΠΕΟΕ: Μ αζζεκήξ έπεη θνεαηηκίκε 1.7 mg/dl, e-gfr 41 ml/min/1,73 m 2. 1) LMWH VKA 2) RIVAROXABAN 15 mg X 2 X 21 d 20 mg X 1 3) RIVAROXABAN 10 mg X 2 X 21 d 15 mg X 1 1
6 ε ΓΞΩΠΕΟΕ: Μ αζζεκήξ ειάμβακε αζπηνίκε 100 mg ελαηηίαξ ζηαζενήξ ζηεθακηαίαξ κόζμο 1) Κα ζοκεπίζεη ηεκ αζπηνίκε + DOAC 2) Κα δηαθόρεη ηεκ αζπηνίκε-είκαη θαιομέκμξ με ημ DOAC
ΑΟΝΖΞΖΚΕ + ΑΚΠΖΝΕΗΠΖΗΑ ΟΓ ΑΟΘΓΚΓΖΟ ΙΓ VTE 50% ΗΖΚΔΡΚΜΡ ΙΓΖΔΜΚΜΟ ΑΖΙΜΞΞΑΓΖΑΟ
7 ε ΓΞΩΠΕΟΕ: Γηα πόζμ πνμκηθό δηάζηεμα ζα πμνεγμύζαηε ημ DOAC; 1) 3 μήκεξ 2) 6 μήκεξ 3) 12 μήκεξ
Summary of 2012 ACCP guidelines: duration of anticoagulant treatment Condition ACCP recommendation Grade of recommendation First provoked DVT or PE Therapy for 3 months 1B 2B (nonsurgical risk factor and low or moderate bleeding risk) First unprovoked proximal DVT or PE with low to moderate risk for bleeding First unprovoked proximal DVT or PE with high risk for bleeding First unprovoked proximal DVT or PE in cancer patients Second unprovoked VTE Extended treatment Therapy for 3 months extended therapy with LMWH over VKA extended therapy in low to moderate bleeding risk 3 months therapy in high bleeding risk 2B 1B 1B 2B (high bleeding risk) 2B 1B (2B moderate bleeding risk) Choice of agent VKA or LMWH over dabigatran or rivaroxaban 2B 2B Extended therapy Reassessed at periodic intervals (eg, annually) Kearon C et al. Chest 2012
8 ε ΓΞΩΠΕΟΕ: 2 μήκεξ μεηά ηεκ έκανλε ηεξ ζεναπείαξ με DOAC μ αζζεκήξ πνέπεη κα θάκεη μία ελαγςγή δμκηημύ 1) Δηαθμπή DOAC 1 εμένα πνηκ 2) Δηαθμπή DOAC 2 εμένεξ πνηκ 3) Δηαθμπή DOAC 4 εμένεξ πνηκ
(36 hours if CrCl 15-29 ml/min)
ΝΓΞΖΟΠΑΠΖΗΜ 2 Άκδναξ 64 εηώκ πνμζένπεηαη ζημ ΠΓΝ με πνμθάνδημ άιγμξ θαη αίζζεμα δύζπκμηαξ αηθκίδηαξ έκανλεξ. Φ/Γ: ΑΝ 120/80 mmhg, ζθύλεηξ 110/min θαη ακαπκμέξ 30/min. Πμ ΕΗΓ δείπκεη εηθόκα θιεβμθμμβηθήξ ηαποθανδίαξ. Αένηα αίμαημξ ph 7.47, PO 2 60 mmhg, SpO 2 92% θαη PCO 2 25 mmhg.
1. ΔΖΑΓΚΩΟΕ
9 ε ΓΞΩΠΕΟΕ: Οθεθηόμαζηε πκεομμκηθή εμβμιή (ΝΓ). Νμηα ζα είκαη ε 1 ε θίκεζε μαξ; 1. Ρπμιμγηζμόξ ηεξ θιηκηθήξ πηζακόηεηαξ κα έπεη ΝΓ με βάζε θάπμημ θιηκηθό ζθμν (π.π. Wells) 2. Κα απμθαζίζμομε ακ μ αζζεκήξ έπεη οπόηαζε ή shock 3. DDimers 4. CXR + V/Q scan 5. CT αγγεημγναθία πκεομμκηθώκ 6. U/S θανδηάξ + Tripplex θάης άθνςκ
2. ΔΖΑΟΠΞΩΙΑΠΩΟΕ ΗΖΚΔΡΚΜΡ
10 ε ΓΞΩΠΕΟΕ: Πη άμεζμ θίκδοκμ ζακάημο έπεη μ αζζεκήξ μαξ; 1. αμειόξ θίκδοκμξ 2. Ρρειόξ θίκδοκμξ
3. ΘΓΞΑΝΓΖΑ
11 ε ΓΞΩΠΕΟΕ Νώξ ζα ζεναπεύζς ημκ αζζεκή μμο; 1. UFH + Άμεζε ζνμμβόιοζε 2. Ιόκμ ακηηπεθηηθή αγςγή
12 ε ΓΞΩΠΕΟΕ: Πη ακηηπεθηηθή αγςγή ζα δίκαμε ζημ ζογθεθνημέκμ αζζεκή; 1) LMWH ή fondaparinux VKA (INR 2-3) 2) Άμεζε έκανλε DOAC ζε ζπήμα όπςξ ζηε ζεναπεία DVT
13 ε ΓΞΩΠΕΟΕ Γηα πόζμ πνόκμ ζα δώζς ζεναπεία ζημκ αζζεκή μμο; 1. 3 μήκεξ 2. 6-12 μήκεξ 3. Γθόνμο δςήξ
ΑΚΠΖΙΓΠΩΝΖΟΕ ΠΜΡ ΑΟΘΓΚΕ Γηζαγςγή ζηεκ Ναζμιμγηθή Ηιηκηθή-Δηενεύκεζε οπμθείμεκμο αηηίμο Άμεζε έκανλε Apixaban 10 mg X 2 με ημ θαγεηό Γληηήνημ μεηά από 5 εμένεξ ( ζθύλεςκ- SpO 2 ) Οοκέπηζε Apixaban 10 mg X 2 γηα άιιεξ 2 εμένεξ θαη μεηά 5 mg X 2 με ημ θαγεηό γηα >3 μήκεξ
ΟΡΙΝΓΞΑΟΙΑΠΑ
Ε ΦΘΓΒΖΗΕ ΘΞΜΓΙΒΜΘΖΗΕ ΚΜΟΜΟ ΓΖΚΑΖ ΟΡΚΕ, ΓΝΖΗΖΚΔΡΚΕ ΗΑΖ ΡΝΜΠΞΜΝΖΑΔΜΡΟΑ
ΝΞΓΝΓΖ ΚΑ ΞΕΟΖΙΜΝΜΖΜΡΙΓ ΠΑ ΔΖΑΓΚΩΟΠΖΗΑ ΗΑΖ ΝΞΜΓΚΩΟΠΖΗΑ ΓΞΓΑΘΓΖΑ ΝΜΡ ΟΡΟΠΕΚΜΡΚ ΜΖ ΗΑΠΓΡΘΕΚΠΕΞΖΓΟ ΜΔΕΓΖΓΟ
ΠΑ DOACs ΑΝΜΠΓΘΜΡΚ ΓΝΑΚΑΟΠΑΟΕ ΟΠΕ ΘΓΞΑΝΓΖΑ ΠΕΟ ΦΘΓΒΖΗΕΟ ΘΞΜΙΒΜΓΙΒΜΘΖΗΕΟ ΚΜΟΜΡ (ΖΔΖΑ ΑΝΜΠΓΘΓΟΙΑΠΖΗΜΠΕΠΑ- ΘΖΓΜΠΓΞΓΟ ΙΓΖΔΜΚΓΟ ΑΖΙΜΞΞΑΓΖΓΟ-ΙΓΓΑΘΡΠΓΞΕ ΓΡΗΜΘΖΑ)