ΠΡΟΔΙΑΒΗΤΗΣ: ΝΑΙ Ή ΟΧΙ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΤΑΤΙΝΗΣ; -ΝΑΙ!

Transcript

1 ΠΡΟΔΙΑΒΗΤΗΣ: ΝΑΙ Ή ΟΧΙ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΤΑΤΙΝΗΣ; -ΝΑΙ! Ευάγγελος Λυμπερόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων

2 DISCLOSURES Participation in educational, research and advisory activities sponsored by: ASTRA-ZENECA, VIANEX, MSD, LILLY, BAYER, AMGEN, ELPEN, SANOFI, ANGELINI, MYLAN, BOEHRINGER-INGELHEIM, UNI-PHARMA

3 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Άνδρας 50 ετών προσέρχεται στο ιατρείο για έναν έλεγχο ρουτίνας. Ο ασθενής είναι καπνιστής (12 τσιγάρα/ημέρα Χ 30 έτη), έχει δείκτη μάζας σώματος 31 Kg/m 2, περίμετρο μέσης 107 cm και αρτηριακή πίεση 150/90 mmhg. Το οικογενειακό ιστορικό είναι αρνητικό για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο.

4 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Μετά από 3 μήνες υγιεινοδιαιτητική προσπάθεια) Γλυκόζη 110 mg/dl, 2-h Glc 160 mg/dl, HbA1c 6.3%, κρεατινίνη 1.0 mg/dl, e-gfr 80 ml/min/1,73 m 2, T-CHOL 227 mg/dl, LDL- CHOL 140 mg/dl, τριγλυκερίδια 250 mg/dl, HDL-CHOL 37 mg/dl, non-hdl CHOL 190 mg/dl, TSH κ.φ., Γεν. ούρων κ.φ.

5 ΕΡ.1: Τι καρδιαγγειακό κίνδυνο έχει ο ασθενής?

6 Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση των Δυσλιπιδαιμιών-2014 Μωυσής Ελισάφ, Χρήστος Πίτσαβος, Ευάγγελος Λυμπερόπουλος, Κων/νος Τζιόμαλος, Βασίλειος Άθυρος Updated Guidelines of the Hellenic Society of Atherosclerosis for the diagnosis and treatment of dyslipidemia-2014 Moses Elisaf, Christos Pitsavos, Evangelos Liberopoulos, Kostas Tziomalos, Vasilios Athyros

7

8

9 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1. HELLENIC SCORE 5-10% 2. Ένας παράγοντας κινδύνου αλλά πολύ αυξημένος (π.χ. βαριά υπέρταση, υπερβολικό κάπνισμα) 3. Οικογενής υπερχοληστερολαιμία 4. Αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

10 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ: Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΕΝΑΡΞΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΑΝ ΔΕΝ ΕΠΙΤΕΥΧΘΕΙ Ο ΣΤΟΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ 3 ΜΗΝΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ <100 mg/dl Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

11 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΔΕΥΤΕΡΕΩΝ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ: Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ non-hdl ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΕΝΑΡΞΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΑΝ ΔΕΝ ΕΠΙΤΕΥΧΘΕΙ Ο ΣΤΟΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ 3 ΜΗΝΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ <130 mg/dl Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

12 ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΤΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ LDL CHOL (mg/dl) ΣΤΟΧΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 140 <100 >30%

13 Ισοδύναμες δόσεις στατινών όσον αφορά την ελάττωση της LDL χοληστερόλης Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

14 ΕΡ.2: Τι κίνδυνο εμφάνισης νέου ΣΔ έχει ο ασθενής?

15 FINDRISK SCORE

16 ΑΠ: Ο ασθενής μας είναι υψηλού καρδιαγγειακού αλλά και υψηλού διαβητικού κινδύνου

17 ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΝΕΟΕΜΦΑΝΙΖΟΜΕΝΟΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

18 ΕΡ.1: Αυξάνουν οι στατίνες τον κίνδυνο εμφάνισης νέου ΣΔ?

19 Οι στατίνες αυξάνουν τον κίνδυνο νεοεμφανιζόμενου ΣΔΤ2 Κίνδυνος διαβήτη 9% σε 4 έτη (n=91.140) n Στατίνη Εικ. φάρμ. ή μάρτυρας OR (95% CI) Βάρος(%) Ατορβαστατίνη ASCOT-LLA ,14 (0,89-1,46) 7,07% Σιμβαστατίνη HPS ,15 (0,98-1,35) 13,91% 4S ,03 (0,84-1,28) 8,88% Υποσύν. (I 2 =0,0%, p=0,445) 1,11 (0,97-1,26) 22,80% Ροσουβαστατίνη JUPITER ,26 (1,04-1,51) 11,32% CORONA ,14 (0,84-1,55) 4,65% GISSI HF ,10 (0,89-1,35) 9,50% Υποσύν. (I 2 =0,0%, p=0,607) 1,18 (1,04-1,33) 25,46% Πραβαστατίνη WOSCOPS ,79 (0,58-1,10) 4,24% LIPID PROSPER ,91 (0,71-1,17) 1,32 (1,03-1,69) 6,53% 6,94% MEGA ,07 (0,86-1,35) 8,03% ALLHAT-LLT ,15 (0,95-1,41) 10,23% GISSI PREVENZIONE ,89 (0,67-1,20) 4,94% Υποσύν. (I 2 =47,5%, p=0,090) 1,03 (0,90-1,19) 40,91% Λοβαστατίνη AFCAPS/TexCAPS ,98 (0,70-1,38) 3,76% 0,98 (0,70-1,38) 3,76% Σύνολο (I 2 =11,2%) 1,09 (1,02-1,17) 100% Sattar et al. Lancet 2010; 375: ,5 1,0 2,0 4,0 8,0 Μειωμένος κίνδυνος διαβήτη Αυξημένος κίνδυνος διαβήτη

20 12%

21 240 g

22 STATIN AND NEW DIABETES: LOW vs HIGH DOSE A META-ANALYSIS OF 5 TRIALS, n=32752 INTENSIVE DOSE vs MODERATE DOSE: AN INCREASED RISK OF NODM BY 12% (JAMA 2011;305:2556) A META-ANALYSIS OF 8 POPULATION-BASED COHORT STUDIES, n= HIGHER vs LOWER POTENCY STATINS: AN INCREASED RISK OF NODM BY 15% (BMJ 2014;348:g3244)

23 DANISH PATIENT REGISTRY Νέου διαβήτη 17% 40% 34% - 22%

24 ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ HbΑ 1c κατά 0,12% DIABETOLOGIA, 2014

25 STATIN THERAPY, NEW DM AND CVD RISK ΝΝΗ: 255 ΓΙΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ 1 NEO ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚO Τ2DM 5,4 ΛIΓΟΤΕΡΟΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ ΚΑΙ ΜΗ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ 255 ΑΤΟΜΑ x 4 ΕΤΗ Atheroscl Suppl 2014;15: 1-15

26 MORE vs LESS INTENSIVE STATIN THERAPY NNT: 155 ΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΝΝΗ: 498 ΓΙΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ 3 NEA ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ Τ2DM 6,5 ΛIΓΟΤΕΡΑ ΜΕΙΖΟΝA ΑΓΓΕΙΑΚA ΣΥΜΒΑΜΑΤA 1000 ΑΤΟΜΑ/ΕΤΟΣ JAMA 2011;305:

27 ΕΡ.2: Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση νέου ΣΔ που συσχετίζεται με τις στατίνες?

28 % Patients with new onset diabetes Risk of T2DM with Atorvastatin is Strongly Correlated to the Presence of Risk Factors TNT HR=5.78 p< HR=2.04 p< HR=2.73 p< HR=1.64 p< Risk Factor Absent Risk Factor Present IDEAL HR=4.72 p< HR=1.88 p< HR=2.59 p< HR=1.60 p< SPARCL HR=3.49 p< HR=2.37 p< HR=2.36 p< HR=1.91 p< Waters et al. J Am Coll Cardiol 2011;57: FPG>100mg/dL TG>150mg/dL BMI>30mg/m 2 History of hypertension

29 Incident diabetes Incident diabetes The Increased Risk of Diabetes Largely Occurs in Patients With 1 or More Risk Factor Analysis from JUPITER* (n=17,603) Cumulative incidence of diabetes in those with or without 1 or more risk factors 0.15 No risk factors or more risk factors Rosuvastatin 20mg Placebo Rosuvastatin 20mg Placebo 28% Follow up (years) Number at risk Rosuvastatin Placebo Follow up (years) Number at risk Rosuvastatin Placebo Population Deaths/CV events avoided New diabetes cases Those with no diabetes risk factors at baseline 86 0 Those with 1 or more diabetes risk factors at baseline Ridker et al. Lancet 2012;380: *JUPITER: Justification for Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin

30 N=877, F-up=7 years * * * * * p <0.05 for the comparison with high intensity statin Barkas F et al, Risk of incident diabetes among patients treated with statin ± ezetimibe: lesson from a lipid clinic after an 8-year follow-up.

31 ΕΡ.3: Με ποιους μηχανισμούς οι στατίνες αυξάνουν τον νέο ΣΔ?

32

33 Insulin: 1.62% LDL-C: 2.3 mg/dl Glucose: 0.23% Weight: 300 g N= genetic studies WC: 0.32 cm New DM: 2%

34 ΕΡ.4: Υπάρχουν διαφορές μεταξύ των διαφόρων στατινών για την εμφάνιση νέου ΣΔ?

35 WOSCOPS: Development of Type 2 Diabetes 6 5 Placebo Pravastatin 40 mg/d 4 % diabetic 3 30% Years in study Kaplan-Meier plots of time to development of type 2 diabetes according to treatment assignment. Freeman DJ et al. Circulation. 2001;103:

36 92

37 93

38

39 Μελέτη J-PREDICT Σχεδιασμός της μελέτης Πολυκεντρική, ανοιχτή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη σε Ιάπωνες με IGT ασθενείς (30-74 ετών) IGT (OGTT: 2ωρη γλυκόζη πλάσματος mg/dl και FGP < 126 mg/dl), LDL-C ή TC mg/dl. R 1:1 Αλλαγές τρόπου ζωής + Πιταβαστατίνη 1-2 mg/ημ. (n=634) 5 έτη 75 g OGTT κάθε 6 μήνες Αλλαγές τρόπου ζωής (n=635) Κύριο καταληκτικό σημείο: επίδραση της πιταβαστατίνης στο νεοεμφανιζόμενο διαβήτη IGT: διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη, OGTT: δοκιμασία ανοχής στην από του στόματος γλυκόζη, FPG: γλυκόζη πλάσματος νηστείας Yamazaki T et al. Diabetology Int 2011; 2:

40 Pitavastatin reduced the incidence of diabetes by 18% after a median of 2.8 years Cumulative Incidence Rate HR 0.82 (95% CI: ) p=0.041 (Stratified log-rank test) Control 18% 0.50 Pitavastatin 0.25 Median follow up 2.8 years (range 2-6 years) Average pitavastatin dose 1.3 mg 0.00 No. at Risk Control Pitavastatin rd ADA 2013, Chicago, IL, USA: Late Breaking Studies 61-LB Months since randomisation

41 Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

42 PITAVASTATIN 114

43 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ PITAVASTATIN 2 mg x 1 LDL CHOL κατά 37% TGs κατά 17% HDL CHOL κατά 8% Non-HDL CHOL κατά 32% LDL CHOL 88 mg/dl TGs 205 mg/dl HDL CHOL 40 mg/dl non-hdl CHOL 129 mg/dl

44 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

45 ΟΙ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΥΞΗΣΗ ΝΕΟΥ ΣΔ ΣΕ ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΕΙΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ ΑΛΛΑ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ ΕΙΝΑΙ ΠΟΛΥ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟ ΑΥΤΟΥ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

46 ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΝΕΟΥ ΣΔ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΡΟΔΙΑΒΗΤΗ/ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ-ΑΣΚΗΣΗ ΠΙΘΑΝΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΙΑΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ ΧΩΡΙΣ ΔΥΣΜΕΝΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ ΤΩΝ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ (ΠΙΤΑΒΑΣΤΑΤΙΝΗ-ΠΡΑΒΑΣΤΑΤΙΝΗ)

47 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ SCORE ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ FINDRISK ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ, ΓΛΥΚΟΖΗΣ, HbA1c ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑ ΕΤΗ ΓΛΥΚΟΖΗ mg/dl, HbA1c % ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΑΙ HbA1c 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ

48 VS

49

50

51

52

53

54

55