ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ

Transcript

1 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Ευάγγελος Λυμπερόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων

2 DISCLOSURES Participation in educational, research and advisory activities sponsored by: ASTRA-ZENECA, VIANEX, MSD, LILLY, BAYER, AMGEN, ELPEN, SANOFI, ANGELINI, MYLAN, BOEHRINGER-INGELHEIM, UNI-PHARMA, SPECIFAR, NOVARTIS, NOVO NORDISK, GALENICA, SERVIER

3 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1 Άνδρας 55 ετών καπνιστής με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και διαβήτη τύπου 2 από 4ετίας. ΑΠ 130/80 mmhg, HbA1c = 6.8%, e-gfr = 80 ml/min/1.73 m 2. LDL-C 115 mg/dl, TGs 210 mg/dl, HDL-C 34 mg/dl, non-hdl-c 157 mg/dl.

4 Atherogenic dyslipidaemia ± LDL-C Small, dense LDL Atherogenic Lipid Triad TG-rich Lp(TRLs) (fasting and PP) Large VLDL particles HDL-C Small, dense HDL PP=postprandial Austin et al. Circulation 1990

5 ATHEROGENIC LIPOPROTEINS ANTI-ATHEROGENIC LIPOPROTEINS APOAI APOB NON-HDL-c

6

7 Event rate for major coronary events in primary prevention trials (mean weighted follow-up 4.5 years) João Costa, et al. BMJ 2006;332;

8 ΒΑΣΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL-CHOL

9 Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση των Δυσλιπιδαιμιών-2014 Μωυσής Ελισάφ, Χρήστος Πίτσαβος, Ευάγγελος Λυμπερόπουλος, Κων/νος Τζιόμαλος, Βασίλειος Άθυρος Updated Guidelines of the Hellenic Society of Atherosclerosis for the diagnosis and treatment of dyslipidemia Moses Elisaf, Christos Pitsavos, Evangelos Liberopoulos, Kostas Tziomalos, Vasilios Athyros

10 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1. Στεφανιαία νόσος 2. Ισχαιμικό ΑΕΕ ή Διαλείπουσα χωλότητα ή νόσος καρωτίδων (>50%) ή ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής 3. Σακχαρώδης διαβήτης με άλλους παράγοντες κινδύνου ή βλάβη οργάνου - στόχου 4. Χρόνια νεφρική νόσος 5. HELLENIC SCORE >10% Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

11 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ: Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΑΜΕΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΚΑΙ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ κατά >50% <70 mg/dl ΔΕΥΤΕΡΕΩΝ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΙΝΑΙ Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ NON-HDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ <100 mg/dl Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

12

13

14

15

16 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ LDL CHOL (mg/dl) ΣΤΟΧΟΣ ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 115 <70 39% ~50%

17

18 ΜΕΛΕΤΗ JUPITER

19 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ATORVASTATIN 40 mg ή ROSUVASTATIN 20 mg LDL-CHOL κατά 50% TGs κατά 25% HDL CHOL κατά 5% non-hdl CHOL κατά 46% LDL-CHOL 53 mg/dl TGs 158 mg/dl HDL CHOL 36 mg/dl non-hdl CHOL 85 mg/dl

20

21

22 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2 Άνδρας 65 ετών με ιστορικό διαβήτη τύπου 2 και πρόσφατο ΟΕΜ λαμβάνει ατορβαστατίνη 40 mg και έχει LDL-C 90 mg/dl, TGs 141 mg/dl και HDL-C 39 mg/dl

23 ΣΕ ΚΑΘΕ ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ!!

24 ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΩΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ LDL CHOL (mg/dl) ΣΤΟΧΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 90 <70 >22%

25

26 22.7%

27 14% ESC 2015

28 Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL

29

30 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΚΤΟΣ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗΣ 10 mg LDL CHOL κατά ~25% LDL CHOL 68 mg/dl

31

32

33 Hazard ratio Distribution of achieved LDL-c levels (%) On-statin LDL-c levels and risk of major cardiovascular events LDL-c levels Risk of major CV events LDL-C (mg/dl) Boekholdt et al., JACC

34 ESC 2015

35 GLACOV STUDY: Mean On-Treatment LDL-C vs. Change in PAV Change Percent Atheroma Volume (%) Locally Weighted Polynomial Regression (LOESS) Plot with 95% confidence limits On-Treatment LDL-C (mg/dl)

36 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 3 Ασθενής 59 ετών διαβητικός με διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και αλβουμινουρία υπό αγωγή με ατορβαστατίνη (40 mg/d) έχει LDL CHOL 73 mg/dl, HDL CHOL 34 mg/dl, TRG 210 mg/dl, non-hdl-c 115 mg/dl, A1C 6,8%, ουρικό 8,6 mg/dl & Creat 1,0 mg/dl (e-gfr 82 ml/min/1.73 m 2 )

37

38 Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL

39 31% reduction in major CV events in patients with elevated TG and low HDL-C ACCORD Lipid Fenofibrate was associated with a reduction in major CV events* in the subgroup of dyslipidaemic patients (TG 204 mg/dl and HDL-C 34 mg/dl) 18 31% RRR Simvastatin (n=456) Proportion with Event TG 204 mg/dl + HDL-C 34 mg/dl (n=941) Simvastatin + Fenofibrate (n=485) HR 0.69, ARR 4.95% RRR: relative risk reduction 20 of these patients need to be treated for 5 years to prevent one event (NNT = 20) *Major CV events defined as CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke ARR: absolute risk reduction 17.32% ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, Epub %

40

41 27%

42

43

44

45

46 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗΣ 1 Χ 1 LDL CHOL κατά 7% non-hdl CHOL by 16% HDL CHOL κατά 8% TRG κατά 30% Ουρικού κατά 28% LDL CHOL 68 mg/dl non-hdl CHOL 97 mg/dl HDL CHOL 37 mg/dl TRG 147 mg/dl Ουρικό οξύ 6.2 mg/dl Μικρο- και Μακρο-αγγειακών επιπλοκών του ΣΔ2

47 Μακροχρόνια Αποτελέσματα της Πιογλιταζόνης στα Τριγλυκερίδια και την HDL Χοληστερόλη Διορθωμένες Μεταβολές σε Κύριες Μελέτες HDL * HDL HDL TG * TG TG * Σύγκριση με Placebo Glimepiride Glimepiride Μέση Παρακολούθηση 34.5 μήνες 72 εβδομάδες 18 μήνες Πρωτογενές κατ. Σημείο Σύνθετο καταληκτικό σημείο CIMT εξέλιξη Αθηροσκλήρωση *Median, statistically significant (P<0.05) vs comparator; Mean, statistically significant (P<0.05) vs comparator Mortality, MI, stroke, ACS, above-the-ankle amputation, endovascular/surgical intervention of coronary/leg arteries ACS=acute coronary syndrome; CHICAGO=Carotid intima-media thickness in Atherosclerosis using πιογλιταζόνη; CIMT=carotid intima-media thickness; HDL=high-density lipoprotein; MI=myocardial infarction; PERISCOPE=πιογλιταζόνη Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation; PROactive=PROspective πιογλιταζόνη Clinical Trial In macrovascular Events; SD=standard deviation 1. Dormandy JA, et al. Lancet. 2005;366: Mazzone T, et al. JAMA. 2006;296: Nissen SE, et al. JAMA. 2008;299:

48 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 4 Ασθενής 49 ετών διαβητικός με PAD υπό αγωγή με ροσουβαστατίνη (5 mg Μ-Π-Μ) + εζετιμίμπη (10 mg/d) έχει LDL CHOL 120 mg/dl, HDL CHOL 40 mg/dl, TRG 150 mg/dl. Ο ασθενής εμφανίζει μυαλγίες με μεγαλύτερες δόσεις στατίνης

49 PCSK9i mab (alirocumab/evolocumab) Επιπρόσθετη LDL-C κατά 50-60%

50 1. ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ LDL -C 100 mg/dl 2. ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΓΝΩΣΤΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ Ή ΧΝΝ Ή ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΟΧΟΥ ΚΑΙ LDL-C 100 mg/dl 3. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΙΚΟΓΕΝΗ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΚΑΙ LDL-C 130 mg/dl ΥΠΟ ΤΗ ΜΕΓΙΣΤΗ ΑΝΕΚΤΗ ΔΟΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ (ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 40/80 mg, ΡΟΣΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗ mg) ΚΑΙ ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗΣ 10 mg 4. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ Ή ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (HELLENIC SCORE > 5% Ή > 10%, ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ) ΜΕ ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ ΣΤΙΣ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ LDL-C 130 Ή 100 mg/dl, ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ ΥΠΟ ΜΕΓΙΣΤΗ ΑΝΕΚΤΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

51

52 ΘΕΡΑΠΕΥΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕ ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ ΣΤΙΣ ΥΨΗΛΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΣΤΑΤΙΝΩΝ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ALIROCUMAB ή EVOLOCUMAB ΚΑΘΕ 2 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ s.c LDL CHOL by 50-60% LDL CHOL mg/dl Όχι μυαλγίες

53

54

55 ALIROCUMAB 52 ALIROCUMAB

56 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

57 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ ΥΨΗΛΗ ΔΟΣΗ ΙΣΧΥΡΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ (Ή ΜΕΓΙΣΤΗ ΑΝΕΚΤΗ) ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ LDL-C & NON-HDL-C ΝΑΙ ΣΥΝΕΧΙΣΗ ΑΓΩΓΗΣ ΟΧΙ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗΣ, ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗΣ, PCSK9 ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ

58

59

60