Ο αποκλεισμός του άξονα ρενίνης ως βάση της συνδυαστικής θεραπείας Ευστράτιος Βαρσαμής Διευθυντής Β' Παθολογικής Κλινικής, Κωνσταντοπούλειο Νοσοκομείο «Αγία Όλγα»
Αγγειοτασινογόνο Χυμάση Αγγειοτασίνη Ι Αγγειοτασίνη ΙΙ Ρενίνη Μετατρεπτικό Ένζυμο Αγγειοτασίνης Ενεργοποίηση ΣΝΣ Υψηλή Αλδοστερόνη Μειωμένη ΣΝΔ νεφρού Αγγειοσύσπαση Αύξηση Α.Π. Κατακράτηση Νατρίου Αύξηση Α.Π.
Αγγειοτασίνη ΙΙ Υποδοχείς ΑΤ1 Αγγειοσυστολή Αγγειακή υπερτροφία Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Αθηροσκλήρωση LVH Ινωση Ανακατασκευή Απόπτωση GFR, Πρωτεϊνουρία / λευκωματινουρία Σπειραματοσκλήρυνση Απελευθέρωση αλδοστερόνης Υπέρταση Κ. Α. Ε.Μ. Αρρυθμία Νεφρική ανεπάρκεια Α.Ε.Ε. Θάνατος
Αγγειοτασινογόνο Αναστολείς της Ρενίνης Βήχας Χυμάση Αποκλειστές υποδοχέων Αγγειοτασίνης ΙΙ Αγγειοτασίνη Ι Αγγειοτασίνη ΙΙ Ρενίνη Αναστολείς ΜΕΑ Μείωση αποδόμησης Μετατρεπτικό βραδυκινίνης Ένζυμο Αγγειοτασίνης Αυξημένη δραστηριότητα. βραδυκινίνης Ενεργοποίηση ΣΝΣ Υψηλή Αλδοστερόνη Μειωμένη ΣΝΔ νεφρού Αγγειοσύσπαση Υπέρταση Κατακράτηση Νατρίου Υπέρταση
Αποτελεσματικότητα των α-μεα στους διαβητικούς Υπερτασικούς & στην πρόληψη των καρδιακών συμβαμάτων & των ΑΕΕ Αποτελεσματικότητα των ΑΥΑ Στην πρόληψη τηςνεφρικήςβλάβης των διαβητικών & μη διαβητικών υπερτασικών Πρόληψη νεοεμφανιζόμενου Σ Πρόληψη καρδιακών συμβαμάτων HOPE, SOLVD, ALLHAT CAPP, ANBP, ON TARGET IDNT, LIFE, RENAAL VALUE, CHARM, ALPINE, ΙRΜΑ, BENEDICT ONTARGET Αποτελεσματικότητα Αλισκιρένης: ALOFT (κ.α.), AVOID (ΑΥ& ΣΔ), ALLAY (YAK)
Αυξημένη Σπειραματονεφρική πίεση Αγγειοτασίνη ΙΙ Α-ΜΕΑ ή Αποκλειστές Υποδοχέων Αγγειοτασίνης ΙΙ
ιουρητικά Μειωμένη επαναρρόφηση Να στο απω επειραμένο σωληνάριο Μείωση Περιφερικών αντιστάσεων ΣΝΣ Νατριοδιούρηση & αυξημένη διούρηση Μείωση Όγκου πλάσματος Μείωση Α.Π. Αύξηση Α.Π. Υποκαλιαιμία Κατακράτηση Να & Αποβολή Καλίου Αύξηση δραστηριότητας Ρενίνης Αύξηση επιπέδων Αλδοστερόνης α-μεα ή ARB ή Αποκλ. Ρενίνης
Αντιαδρενεργικά με Κεντρ. δράση β & α-αποκλ Θειαζιδικά Διουρητικά Φουροσεμίδη Αγωνιστές Ι 1 υποδοχέων ιμιδαζολίνης Καλιοσυντ. β-αποκλειστές Αποκλειστές Υποδ ΑΤ Β-αποκλ. ιυδροπ. α-αποκλειστές Καρδιοεκλ Άμεσα δρώντα Αγγειοδιασταλτικά. Μη καρδ α-μεα Ανταγωνιστές Ca Μη διυδρ. Νιτρώδη & Αναστολείς Ρενίνης
Rationale of Common Combinations Rationale of Combination of RAAS blocker with Diuretic/CCB RAAS blocker + Diuretic CCB + RAAS blocker Intravascular volume depletion and Na + loss Vasodilation Reflex activation of RAAS Action of RAAS blocker potentiated The combination of ACEI / CCB was superior to ACEI / diuretic Source: Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002; Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004
Α-ΜΕΑ, ΑΥΑ, Αποκλ. Ρενίνης CaCR Διουρητικά
Συμπεράσματα Τα αντιυπερτασικά που δρουν στον άξονα RAAS είναι κατά κανόνα τα φάρμακαπρώτηςεπιλογήςστιςπερισσότερες περιπτώσεις εκτός αν υπάρχουν ενδείξεις χορήγησης άλλων αντιυπερτασικών Εκτός της υποτασικής δράσης ασκούν και επωφελή δράση στην πρόληψη ή και στην επιβράδυνση των βλαβών στα όργανα στόχους (π.χ. νεφροπάθεια). Έχει αποδειχθεί ότι η αποτελεσματικότητα τους επεκτείνεται και στην επωφελή δράση που έχουν στους άλλους παράγοντες κινδύνου (πχ Σακχαρώδης ιαβήτης)
Συμπεράσματα Η ενίσχυση της αποτελεσματικότητας επιτυγχάνεται όταν συγχορηγούνται με άλλα αντιυπερτασικά και ιδιαίτερα με θειαζιδικά διουρητικά ή CaCb s (πχ πρόληψη ΑΕΕ) Φαίνεται ότι ο καλύτερος συνδυασμός τριών φαρμάκων είναι 1 φάρμακο του άξονα (α-μεαήαυαήαποκλρεν.) σε συνδυασμό με CaCB & θειαζιδικό διουρητικό.) Υπάρχουν ενδείξεις ότι η χορήγηση αναστολέων της ρενίνης σε συνδυασμό με άλλο αντιυπερτασικό του άξονα φαίνεται ότι είναι επωφελής. Τα συμπεράσματα όμως αυτά δεν έχουν τεκμηριωθεί από μεγάλες μελέτες.