Διαβήτης και Διουρητικά

Transcript

1 Διαβήτης και Διουρητικά Δρ. Αηδονίδης Θ. Γεώργιος Επεμβατικός Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Α. Π. Θ. Επιστημονικός Συνεργάτης Β Καρδιολογική Κλινική Α. Π. Θ. Γενική Κλινική «Κυανούς Σταυρός», Euromedica 3 ο Εκπαιδευτικό σεμινάριο Καρδιολογίας- Σακχαρώδης Διαβήτης & Καρδιοπάθειες, Νάουσα 2015

2 No disclosures

3 Μεγάλες Κλινικές Μελέτες Κατευθυντήριες Οδηγίες Προβληματισμοί - διαπιστώσεις

4 Τα διουρητικά είναι φάρμακα που διαχειρίζονται τον όγκο υγρών και και την ποιότητα της σύνθεσής- άλατά του. (Αντιϋπερτασική δράση) Διακρίνονται σε : Α) Θειαζιδικά και μιμητικά των θειαζιδικών. Β) Διουρητικά αγκύλης. Γ) Καλιοσυντηρητικά διουρητικά.

5 Θειαζιδικά : Τα θειαζιδικά διουρητικά είναι φάρμακα που εμποδίζουν την επαναρρόφηση του νατρίου στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο. Περιλαμβάνουν: α) τις υδροχλωροθειαζίδες β) την χλωροθαλιδόνη γ) την μεταζολάνη δ) την ινδαπαμίδη (η τελευταία μειώνει το άλας των λείων μυικων ινών, που αποβάλλεται τελικώς από το νεφρό)

6

7

8 Σε μέγιστες δόσεις απορροφούν το 3-5% του διηθημένου Να. Η διούρηση είναι σε θέση να μειωθεί, λόγω αντισταθμιστικής λειτουργίας των αθροιστικών σωληναρίων- αφορά στη δράση της αλδοστερόνης- αντίσταση στη δράση.

9 12,5mgr υδροχλωροθειαζίδης ή ισοδύναμης δόσης άλλου φαρμάκου έχει ικανοποιητική αντιϋπερτασική δράση (50-67% των ασθενών). Μεγαλύτερες δόσεις δεν προσφέρουν σε φαρμακολογικό αποτέλεσμα- αυξάνουν τις επιπλοκές. (υποκαλιαιμία) Μικρότερες δόασεις ή 0,625mgr ινδαπαμίδης, μία φορά την ημέρα, προσφέρουν καλό αποτέλεσμα. Padillla and coll., Am J Ther Mar-Αpr;14(2):

10 Διουρητικά αγκύλης: Τα θειαζιδικά διουρητικά είναι φάρμακα που εμποδίζουν την επαναρρόφηση του νατρίου στο παχύ ανιόν σκέλος των φλοιωδών και των μυελωδών τμημάτων της αγκύλης του Henle και στα κύτταρα της πυκνής θηλής. Ο τόπος που δρουν αφορά στο 25% του επαναρροφώμενου Na. Συνεπώς πρόκειται για ισχυρά διουρητικά που χρησιμοποιούνται Α) στην νεφρική ανεπάρκεια. Β) στην καρδιακή ανεπάρκεια.

11 Διουρητικά αγκύλης: - Φουροσεμίδη - Τουροσεμίδη - Βουμετανίδη - Εθακρυνικό οξύ

12

13 Η καλύτερη οδός δράσης αυτών των διουρητικών είναι η ενδοφλέβια και ιδιαίτερα η συνεχής ενδοφλέβια. Ενοχοποιούνται και για υπόταση και για αντίσταση στην ίδια τους τη δράση. Χρήσιμη η συγχορήγηση με θειαζιδικά διουρητικά. Σημείο κλειδί η δράση τους στο ασβέστιο- καθώς αποτελεί στοιχείο που υπεισέρχεται και στη μυική σύσπαση- αγγειακό τόνο.

14 Καλιοσυντηρητικά διουρητικά: Τα διουρητικά της κατηγορίας αυτής δρούν στα θεμέια κύτταρα των φλοιωδών αθροιστικών σωληναρίων και ίσως θηλωδών και έσω μυελωδών αθροιστικών αυλών Αφορούν στο 1-2 % του επαναρροφήσιμου νατρίου.

15

16 Τα 4 καλιο-συντηρητικά διουρητικά (αμιλορίδη, τριαμτερένη, σπιρονολακτόνη και επλερενόνη) μειώνουν τον αριθμό των ανοικτών καναλιών Na στην αυλική μεμβράνη των θεμελίων κυττάρων των φλοιωδών αθροιστικών. (Τα 2 πρώτα ευθέως, ενώ η σπιρονολακτόνη και επλερενόνη μέσω παγίδευσης του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών Padillla and coll., Am J Ther Mar-Αpr;14(2):

17 Συνεπώς, μπορούν να συνδυαστούν με άλλες κατηγορίες διουρητικών με καλό αντιυπερτασικό αποτέλεσμα. Ζήτημα αποτελεί η νεφρική ανεπάρκεια που επηρεάζει την ένδειξη σε νεφροπαθείς. Padillla and coll., Am J Ther Mar-Αpr;14(2):

18 Διουρητικά εγγύς εσπειραμένου: Ακεταζολαμίδη αναστέλλει τη δράση της καρβονικής ανυδράσης, αποβάλλοντας Να. Διουρητικά ωσμωτικής δράσης: Μαννιτόλη Νατριούρηση στο εγγύς εσιεραμένο και την αγκύλη του Henle. Yδατοούρηση: Βαζοπρεσσίνη Αναστέλλει τη δράση της ADH στα άπω εσπειραμένα και αθροιστικά σωληνάρια.

19 Διουρητικά εγγύς εσπειραμένου. Διουρητικά ωσμωτικής δράσης. Yδατοούρηση. (Πρόκειται για κατηγορίες διουρητικών με συγκεκριμένες ενδείξεις : Γλαύκωμα, εγκεφαλικό οίδημα και άποιο διαβήτη. Συνεπώς αναφέρονται παρεπιμπτόντως και όχι επί της ουσίας)

20 Αντισταθμιστικοί μηχανισμοί χορήγηση διουρητικών: Ενεργοποίηση συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνηςαλδοστερόνης. Ενεργοποίηση συμπαθητικού νευρικού συστήματος ( νορεπινεφρίνης). Υπόταση (ακόμα και σε απουσία νευροχυμικής διέγερσης, ευθέως επάγει νεφρική κατακράτηση Na + ).

21

22 Συνεπώς η χρόνια χορήγηση θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη: Ενεργοποίηση συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης συνδυασμό με φάρμακα κατά αυτού του άξονα. Ενεργοποίηση συμπαθητικού νευρικού συστήματος ( νορεπινεφρίνης) μακροπρόθεσμες επιπτώσεις- συνδυασμός με β- αποκλειστές. Υπόταση συνετή χορήγηση της σωσττής δόσης ανάλογα με τις ανάγκες σε ύδωρ που προκύπτουν. (πολλές δόσεις ημερησίως, μείωση δόσης σε αφυδάτωση)

23 Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί έναν από τους σοβαρότερους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου με επίπτωση στο 7-8% του γενικού πληθυσμού. Με την υπέρταση αποτελούν συνεργιστικό μηχανισμό επιπλοκών- βλέπε CAD. Παθοφυσιολογική είναι και η σύνδεσή τους, αφού είναι διπλάσια η επίπτωση της πίεσης στους διαβητικούς, ενώ η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι ένας μηχανισμός απροσφορης άυξησης και του μηχανισμού του σ.σ.

24 80% των διαβητικών πεθαίνουν από τις επιπλοκές τους. Οι επιπλοκές (αμφιβληστροειδοπάιεια, νεφροπάιεια, καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό : σχετίζονται > 75% με την πίεση)

25 Το πρώτο συμπέρασμα που εξάγεται είναι ότι η συνεξέταση σακχαρώδη διαβήτη και διουρητικών θα πρέπει να διενεργείται στο πλαίσιο της αριστοτελικής παραδοχής «ότι επιφαινομενικά συμπεράσματα θα έχουν μικρότερη ή και ψεύτικη αξία σε σχέση με τα ουσιώδηπαθοφυσιολογικής συσχέτισης» που προκύπτουν στην κλινική βιβλιογραφία.

26 Κλινικές Μελέτες Λόγω της πολυπλοκότητας των μηχανισμών και της εξέλιξης των επιστημονικών δεδομένων είναι σε πρώτη φάση μεθοδολογικά ορθό να αξιοποιούνται μεταναλύσεις μελετών αναγκαίων φαρμάκων π.χ. βαλσαρτάνη και μεταγλινίδη ΝAVIGATOR μελέτη

27 Κλινικές Μελέτες Ο Lan Shen και συν.,bmj 2007 διαπιστώνουν ότι με τα διουρητικά έχουμε μεγαλύτερη επίπτωση νέου Σ.Δ. (1.32 σχετικός κίνδυνος). Η μελέτη απενοχοποιούσε τους β-b, ενώ ενοχοποιούσε τις στατίνες. Ωστόσο, ο χρόνος μελέτης (μέχρι 5 χρόνια, χωρίς τυχαιοποίηση δεν επιτρέπει σαφή συμπεράσματα.

28 Κλινικές Μελέτες Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of αntihypertensive drugs: a network metaanalysis. Lancet. 2007; 369: Β-Β αυξάνουν τον κίνδυνο νέας εμφάνισης Διουρητικά αυξάνουν Ανταγωνιστές ασβεστίου, ουδέτερα ΑRBs, ACE μειώνουν τον κίνδυνο

29 Κλινικές Μελέτες Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of αntihypertensive drugs: a network metaanalysis. Lancet. 2007; 369: Περιορισμοί: α) δευτερογενή τελικά σημεία. β) αδυναμία περιορισμού δράσης.

30 Κλινικές Μελέτες Στη μελέτη MRFΙT με ασθενείς και 18.5 χρόνια με > 70% διουρητικά, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος από αυτούς που δεν ήταν σε διούρηση.

31 Κλινικές Μελέτες

32 Κλινικές Μελέτες Στη μελέτη ΑLLHAT με ασθενείς και 1 παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος και νοσηρότητα ήταν μεγαλύτερος από αυτούς που δεν ήταν σε διούρηση.

33 Κλινικές Μελέτες Στη μελέτη ΑLLHAT βέβαια το τελικό σημείο μόνο του καρδιαγγειακού κινδύνου ήταν το ίδιο για τις ομάδες (Διουρητικό, ΑCE,, ανταγωνιστής Ca). Eνισχυτικά στην SHEP (Kostis JB. et al., AJC, 2005; 95: 29-35) σε ηλικιωμένους σε 14 έτη: ο Σ.Δ. που αναπτύχθηκε στην ομάδα των διουρητικών δεν αύξησε την θνησιμότητα

34 Κλινικές Μελέτες Η ανθεκτική υπέρταση έχει σχέση με τις καρδιαγγειακές επιπλοκές του Σ.Δ. και με την υιοθέτηση της διούρησης Clobanu et al., Clujul Med Vol.88 no.3:

35 Κλινικές Μελέτες Η xoρήγηση γενικά διουρητικών εκτιμάται ως μία από τις σημαντικές κατηγορίες φαρμάκων που προλαμβάβουν τις καρδιαγγειακές επιπλοκές Hanon et al., Journal of Human Hypertension (2004) 18, S15 S22.

36 Κλινικές Μελέτες Συμπεράσματα από μελέτη χρήσης θειαζιδικών και ενδείξεων αυτών: 1. Κακή επιλογή για πρώτο φάρμακο. 2. Άριστη επιλογή για συνοδό φάρμακο. 3. Ενδείξεις χορήγηση αντυπερτασικών : Στεφανιαίος κίνδυνος, νεφρική ανεπάρκεια, αγγειακό εγκεφαλικό. Υποκλινικό υπόστρωμα: υπετροφία LV, μικροαλβομινουρία. Συνοδά νοσήματα : προστάτης, νευρώσεις. Sallveti A. et. al, Thiazide Diuretics in the Treatment of Hypertension: An Update. J Am Soc Nephrol 17: S25 S29, 2006

37 Κατευθυντήριες Οδηγίες Διουρητικά έχουν ένδειξη ΙC σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, με διαφοροποίηση για τα καλιοσυντηρητικά ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία ACCF/AHA Heart Failure Recommendations 2013 Yancy et al.

38 Κατευθυντήριες Οδηγίες Διουρητικά έχουν ένδειξη ΙC σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, με διαφοροποίηση για τα καλιοσυντηρητικά ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία ACCF/AHA Heart Failure Recommendations 2013 Yancy et al.

39 Κατευθυντήριες Οδηγίες Τα διουρητικά έχουν ένδειξη στη μείωση της αρτηρικής πίεσης σε συνδυασμό με άλλες κατηγορίες φαρμάκων Στους ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο, καλό είναι να αποφεύγεται Ασθενείς διαβητικοί με καρδιακή ανεπάρκεια επωφελούνται από θειαζιδικά, αγκύλης και καλιοσυντηρητικά (ΙC) ESC ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD L.Ryden et al.european Heart Journal (2013) 34,

40 Κατευθυντήριες Οδηγίες Τα διουρητικά έχουν θέση ως συμπλήρωμα των ΑΜΕΑ στους διαβητικούς που έχουμε στόχο ΑΠ < 130/90mmHg. ASCOTT δηλώνει και καρδιοπροστατευτική ιδιότητα του συνδυασμού. ESC ESC European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version J. Perk et al. European Heart Journal (2012) 33,

41 Προβληματισμοί - Διαπιστώσεις Τα διουρητικά φάρμακα έχουν θέση σε διαβητικούς ασθενείς, καθώς οι τελευταίοι έχουν αυξημένη επίπτωση επιπλοκών. Η μείωση του ενδαγγειακού όγκου είναι σημαντική ιδιότητα για τους διαβητικούς σε καρδιακή ανεπάρκεια και νεφροπάθεια. Οι ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο είναι αυτοί που θα πρέπει να εξαιρούνται σε πρώτη φάση από θειαζιδικά Τα διουρητικά αγκύλης και η σπιρονολακτόνη και επλερονόνη θεωρούνται φάρμακα προσεκτικών χειρισμών και ποικίλης χρήσης στην δαιβητική καρδιακή αεπάρκεια

42 Προβληματισμοί - Διαπιστώσεις Οι ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο είναι αυτοί που θα πρέπει να εξαιρούνται σε πρώτη φάση από θειαζιδικά. Τα διουρητικά αγκύλης και η σπιρονολακτόνη και επλερονόνη θεωρούνται φάρμακα προσεκτικών χειρισμών και ποικίλης χρήσης στην δαιβητική καρδιακή αεπάρκεια

43 Eυχαριστώ