Αυτοκτονικός ασθενής: διάγνωση, κατανόηση, θεραπευτική παρέµβαση και πρόληψη της αυτοκτονίας. 19-20 Ιανουαρίου 2008 ΙωάννηςΑ. Μαλογιάννης Ψυχίατρος -Ψυχοθεραπευτής

Μέρος 1º Ορισµοί Αυτοκτονικήπορεία- ιαδικασία Επιδηµιολογικά εδοµένα Αιτιοπαθογενετικάµοντέλα

Μέρος 2º ΚλινικήΕκτίµηση ΘεραπευτικήΠαρέµβαση

1ºΜέρος

Ορισµοί

Μίαπροτεινόµενηκατάταξη (Προσαρµογήαπό O Carol et al., 1998) Α. Υψηλής επικινδυνότητας σκέψεις και συµπεριφορές 1. άµεσου κινδύνου (π.χ. επικίνδυνη οδήγηση, επικίνδυνα σπορ) 2. έµµεσου κινδύνου (π.χ. επικίνδυνη σεξουαλική συµπεριφορά) Β. Σχετιζόµενες µε αυτοκτονία σκέψεις και συµπεριφορές 1. αυτοκτονικόςιδεασµός α. ήπιος (ευχέςθανάτου) και β. σοβαρός i. παροδικός ii. µόνιµος 2. σχετιζόµενες µε αυτοκτονία συµπεριφορές α. µε χρήση οργάνων i. απειλή ii. Θάνατος από ατύχηµα β. αυτοκτονικέςπράξεις i. a. απόπειρα αυτοκτονίας χωρίς σωµατική βλάβη b. απόπειρα αυτοκτονίας µε σωµατική βλάβη ii.αυτοκτονία

ΑυτοκτονικόςΙδεασµός Σκέψειςπουαφορούναυτοκαταστροφική συµπεριφορά. Παρουσίαήαπουσίαπρόθεσηςθανάτου. Λαµβάνουνµορφήκυµαινόµενηαπό ακαθόριστες ιδέες θανάτου σε κάποιον µελλοντικό χρόνο έως συγκεκριµένο σχέδιο απόπειρας αυτοκτονίας.

ΑυτοκτονικόςΙδεασµός Συχνόςσεεφήβους (στρατηγικήεπίλυσηςσε πρώταπροβλήµατα, ροµαντικήφαντασίωση, sos όταν ουσίες αλκοόλ,συχνοί αυτοτραυµατισµοί Ενήλικεςεπικράτηση 1 έτος 3-5.6,? ζωής 13-15

ΑυτοκτονικήΣυµπεριφορά Ευρύ φάσµα αυτοκαταστροφικών συµπεριφορών θανατηφόρων ή όχι στα πλαίσια των οποίων εντάσσεται η αυτοκτονία και η απόπειρα αυτοκτονίας.

ΑπόπειραΑυτοκτονίας Ευρύς όρος που περιλαµβάνει ένα πλήθος συµπεριφορών, κοινά χαρακτηριστικά των οποίων είναι: Οξείαβλαπτικήγιατοάτοµοαυτενέργεια, όπως δηλητηρίαση, τραυµατισµόςκλπ. Απουσίαθανατηφόρουαποτελέσµατος Κατάστασησυναισθηµατικήςέντασης

ιαφορέςµεταξύατόµων Επιθυµίαθανάτου Απουσίαεπιθυµίας θανάτου Κινητοποίηση περιβάλλοντος, βοήθειας Παροδική απόδραση Ύπαρξησχεδίου Παρορµητική απουσία σχεδίου Αµφιθυµία ιαφορετικά αποτελέσµατα σοβαρότητα σωµατικών βλαβών, ανάλογηπρόθεσης, προετοιµασίας, µέσουπου χρησιµοποιείται και τυχαίων παραγόντων.

Ο ορισµός του Π.Ο.Υ. για την Απόπειρα Αυτοκτονίας (ήπαρα-αυτοκτονικήσυµπεριφορά), Platt et al., 1992. Πράξη χωρίς θανατηφόρο αποτέλεσµα, κατά τηνοποίατοάτοµοεµφανίζειµία µη συνήθη συµπεριφορά χωρίς την παρέµβαση άλλων, η οποία προκαλεί αυτοτραυµατισµό ή χαρακτηρίζεται από τη λήψη φαρµακευτικής ουσίας σε πολύ µεγαλύτερη από τη θεραπευτική δόσηκαιηοποίασυµπεριφοράέχειωςστόχο την επίτευξη αλλαγών που το άτοµο επιθυµεί µέσω των πραγµατικών ή των αναµενόµενων σωµατικών επιπτώσεων-βλαβών βλαβών.

Οι ανωτέρω ορισµοί έχουν καθαρά περιγραφικό χαρακτήρα και δεν εµπεριέχουν αναφορά στα κίνητρα της συµπεριφοράς ή στην πρόθεση θανάτου. Όσον αφορά την πρόθεση θανάτου αυτή συσχετίζεται µε τη µέθοδο πραγµατοποίησης µιας απόπειρας και µε τη σοβαρότητα των προκληθέντων σωµατικών βλαβών

Αυτοκτονικήπρόθεση Υποκειµενική προσδοκία και επιθυµία θανάτου ως αποτέλεσµα αυτοκτονικής συµπεριφοράς.

Θανατηφόροςδυνατότητα αυτοκτονικήςσυµπεριφοράς Αντικειµενικός κίνδυνος για τη ζωή που προκύπτει από τη µέθοδο που χρησιµοποιήθηκε κατά την αυτοκτονική συµπεριφορά. εν σχετίζεται απαραίτητα µε την αυτοκτονική πρόθεση.

Ηπορεία προςτηναυτοκτονία

Αυτοκτονικήπυραµίδα Αυτοκτονία Μη Θανατηφόρος Αυτοκτονική Συµπεριφορά Πρώτη ή επαναλαµβανόµενες απόπειρες Σοβαρότητα Αυτοκτονικά Μέσα Αυτοκτονικός Ιδεασµός Επαναλαµβανόµενος Ή Συγκεκριµένα Πλάνα Αυτοκτονικής Συµπεριφοράς Αυτοκτονικός Ιδεασµός (γενικός πληθυσµός,, 1 ή περισσότερες φορές)

Κριτική Γραµµικήπορεία Αυτοκτονίεςχωρίςπροηγούµενεςενδείξεις

ΤοΜοντέλοτης Αυτοκτονικής ιαδικασίας Περιγραφήτηςαυτοκτονικήςπορείαςως αλληλεπίδραση του ατόµου µε το περιβάλλον. Προϋποθέτειτηνύπαρξηµίαςευαλωτότητας καθοριζόµενης από βιολογικά και µόνιµα ψυχολογικά (traits)χαρακτηριστικά.

ΤοΜοντέλοτης Αυτοκτονικής ιαδικασίας Απόπειρα Αυτοκτονίας Αυτοκτονία Αυτοκτονικότητα Ορατή Συµπεριφορά Επικοινωνία Πρόθεσης Επικοινωνία Πρόθεσης Μη ορατά στοιχεία: µη συνειδητές διαδικασίες συνειδητέςσκέψεις, παρορµήσεις ή πλάνα Χαρακτηριστικά Προσωπικότητας/ Εσωστρέφεια (Self Disclosure) Χρόνος

ιευκρινίσεις Ηδιακεκοµµένηγραµµήπεριγράφειένανουδό κάτωθεν του οποίου η αυτοκτονική διαδικασία δεν είναι παρατηρήσιµη (ενίοτε ακόµα και στο ίδιο το άτοµο µη συνειδητή διαδικασία). Οουδόςαυτόςκαθορίζεταιαπόχαρακτηριστικά τηςπροσωπικότηταςτουατόµου (π.χ. εσωστρέφεια).

Σηµασίατουµοντέλου -Έρευνα Καθορισµόςήανεύρεσηπαρατηρήσιµων συµπεριφορών που αποτελούν τµήµα της αυτοκτονικής διαδικασίας. Παρεµβάσειςπουελαττώνουντονουδό.

Επιδηµιολογικά εδοµένα

ησηµασίατους Σχέσηιδεασµούκαιαπόπειραςήαυτοκτονίας. Χαρακτηριστικάασθενώνπουεµφανίζουνιδεασµό ή κάνουν απόπειρα. Σχέσηαπόπειραςκαιαυτοκτονίας. Αυτοκτονικήπορεία. Κοινωνικάδηµογραφικάχαρακτηριστικά, παράγοντες και περίοδοι κινδύνου.

ΑυτοκτονικόςΙδεασµός ΕπιδηµιολογίαΙ Εφηβική ηλικία:πολύσυχνός, συχνάακίνδυνος. Αύξησηκινδύνουόταν: Προηγούµενη αυτοκτονική συµπεριφορά Σεξουαλικήκακοποίηση Χρήσηαλκοόλ, ουσιών. Ενήλικες Ενήλικες:Ετήσιαεπικράτηση 2,5-5,6%. Επικράτησηζωής: 13-15%.

ΑυτοκτονικόςΙδεασµός ΕπιδηµιολογίαΙΙ Παράγοντεςκινδύνου: Θήλυφύλο ιαζύγιο Ηλικία < 25 ετών Χαµηλό επίπεδο εκπαίδευσης Ανεργία Χαµηλό οικονοµικό επίπεδο Συνυπάρχουσα ψυχιατρική διάγνωση

Αντικατοπτρίζειδυσφορίαγιατιςπαρούσες συνθήκες ζωής. Μήνυµαπροςτοπεριβάλλον. Νοητικήπροετοιµασίαγιατηναυτοκτονική συµπεριφορά. Αµφιθυµία. Έλλειψηήβαθµόελπίδαςκαιφαντασίωσηςγια το µέλλον. Αντίδρασησεπεριβαλλοντικέςαπειλέςήσε απόρριψη.

ΕυρήµαταΕπιδηµιολογικώνΜελετών Ιδεασµός Σχέδιο Απόπειρα Ιδεασµός Παρόρµηση Απόπειρα (έλλειψη σχεδίου) Παρόρµηση Απόπειρα

ΠαρουσίαΑυτοκτονικούΙδεασµού καιαυτοκτονία Beck, et al., 1997. Scale for suicide ideation current. (SSI-C) Scale for suicide ideation worst. (SSI-W) είγµανοσηλευόµενωνασθενώνψυχιατρικού τµήµατος. Μελέτηπροβλεπτικήςικανότητας ερωτηµατολογίων για την εµφάνιση αυτοκτονικής συµπεριφοράς. SSI-W Καλύτερος προβλεπτικός δείκτης.

Επιδηµιολογικάδεδοµένασυµφωνούνότιη εµφάνιση προσχεδιασµένης ή µη απόπειρας λαµβάνει συχνά έναν απρόσµενο - µη προβλέψιµο χαρακτήρα. Ηεµφάνισηαυτοκτονικούιδεασµούδενφαίνεται να αποτελεί αξιόπιστο βραχυπρόθεσµο προβλεπτικό δείκτη αυτοκτονικής συµπεριφοράς. Τοχειρότεροεπίπεδοαυτοκτονικούιδεασµούστο ιστορικό του ατόµου φαίνεται να αποτελεί καλύτερο µακροπρόθεσµο προβλεπτικό δείκτη αυτοκτονικής συµπεριφοράς.

ΑπόπειραΑυτοκτονίας

Ευρωπαϊκήπολυκεντρικήέρευνα τουπ.ο.υ. γιατηνπαρα-αυτοκτονία εκαέξιπεριοχέςκαταγραφήςσεδεκατρείς ευρωπαϊκές χώρες. Κάθεπεριοχή > 250.000 κατοίκους. Κοινοίορισµοί, κριτήρια, µεθοδολογία. Καταγραφήκάθεαπόπειραςπουέλαβειατρική βοήθεια σε γενικά νοσοκοµεία, άλλες ιατρικές υπηρεσίες ή από ιδιώτες ιατρούς. ιάρκεια 4 έτη.

Ευρωπαϊκήπολυκεντρικήέρευνα τουπ.ο.υ. γιατηνπαρα-αυτοκτονία Μέσοποσοστόαποπειρώναυτοκτονίας Στιςγυναίκες: 193/100,000. Στουςάνδρες: 140/100,000. ΥψηλότεραποσοστάστηΒόρειαΕυρώπη (ανά 100,000 κατοίκους) Γυναίκες: Άνδρες: Αγγλία 323 251 Φιλανδία 246 314 Σουηδία 230 153 Ιταλία 105 61 Ισπανία 70 45

Ευρωπαϊκήπολυκεντρικήέρευνα τουπ.ο.υ. γιατηνπαρα-αυτοκτονία Άλλαδηµογραφικάχαρακτηριστικά: Άγαµοι ιαζευγµένοι Χαµηλού επιπέδου εκπαίδευσης Χαµηλού οικονοµικού επιπέδου Άνεργοι Ύπαρξη σωµατικού νοσήµατος Ύπαρξη ψυχιατρικού νοσήµατος Σχόλιο:ηύπαρξηψυχιατρικούνοσήµατοςπάντως, εµφανίζει πολύ µικρότερη συσχέτιση µε την απόπειρα αυτοκτονίας, απ ότι µε την αυτοκτονία.

Καθορισµόςτηςβαρύτηταςµίας ΑπόπειραςΑυτοκτονίας Ήπιας έως µέτριας βαρύτητας απόπειρα: ελαφρές σωµατικές βλάβες, χρήση µη βίαιης µεθόδου, νεαρή ηλικία, λίγες ή καµία προσπάθεια απόκρυψης, χαµηλά επίπεδα αυτοκτονικής ενασχόλησης, χαµηλή πρόθεση. Σοβαρή απόπειρα:βαριέςσωµατικέςβλάβες, βίαια µέσα, ηλικία >40, έντονες προσπάθειες απόκρυψης, υψηλά επίπεδα αυτοκτονικής ενασχόλησης, σαφήςπρόθεση, προηγούµενες απόπειρες, κοινωνικήαποµόνωση, χρήση αλκοόλ, κακήσωµατικήυγεία, ψυχιατρική νόσος.

ΕπαναλαµβανόµενεςΑπόπειρες 40-60% έχουνιστορικόπροηγούµενηςαπόπειρας. 15-25% έχουνιστορικόαπόπειραςτον προηγούµενο χρόνο. Οκίνδυνοςεπανάληψηςµίαςαπόπειραςείναι µεγαλύτερος τον 1ο χρόνο µετά από την προηγούµενη και ειδικά τους πρώτους 3-6 µήνες.

ΕπαναλαµβανόµενεςΑπόπειρες ηλαδή: Ηπραγµατοποίησηαπόπειραςαυτοκτονίας αποτελεί σηµαντικό προβλεπτικό δείκτη της επανάληψής της. Ανάγκηκαθορισµούπαραγόντωνκινδύνουµε σκοπό την παρέµβαση ελάττωση κινδύνου νέας απόπειρας

Αυτοκτονία

Επιδηµιολογικά εδοµένα Ελλάδα: 4 / 100,000 κατ. τοχρόνο ΝότιαΕυρώπη: < 10 / 100,000 κατ. τοχρόνο ΒόρειαΕυρώπη: > 15 / 100,000 κατ. τοχρόνο Η.Π.Α.: 13 / 100,000 κατ. τοχρόνο

Τοιστορικόπροηγούµενηςαπόπειραςαποτελεί τον πιο σηµαντικό προβλεπτικό δείκτη πραγµατοποίησης Αυτοκτονίας. 10-15% τωνατόµωνµειστορικόπροηγούµενης απόπειρας, τελικάαυτοκτονούν. Οκίνδυνοςαυτοκτονίαςεπίυπάρξεωςιστορικού απόπειρας είναι διπλάσιος για τους άνδρες, σε σχέση µε τις γυναίκες.

Τέσσεραδιαφορετικά ιστορικάατόµων ατόµωνπου αυτοκτονούν

1 ο : Αυτοκτονίαέπειτααπόχρόνιο, επιµένοντα αυτοκτονικό ιδεασµό, σχεδιασµό και µη θανατηφόρα αυτοκτονική συµπεριφορά Πολύσυχνή. Παρουσίαψυχιατρικήςνόσου. Συχνήπαρουσίακοινωνικώνκαι διαπροσωπικών προβληµάτων. Σχόλιο: Εµφανής προϋπάρχουσα ευαλωτότητα. Αναγκαία ύπαρξη θεραπευτικής παρέµβασης χρόνιου χαρακτήρα.

2 ο : Αυτοκτονίαέπειτααπόπεριόδους επαναλαµβανόµενου αυτοκτονικού ιδεασµού, σχεδιασµού και µη θανατηφόρας αυτοκτονικής συµπεριφοράς Σχετικάσυχνή. Ηαυτοκτονικήσυµπεριφοράκινητοποιείται κατεξοχήν λόγω αντίξοων γεγονότων ζωής. Ηπροϋπάρχουσαευαλωτότηταδελαµβάνει στα µεσοδιαστήµατα έναν εµφανή χαρακτήρα.

3 ο : Αυτοκτονίαέπειτααπόµίαµοναδικήπερίοδο αυτοκτονικού ιδεασµού & σχεδιασµού Λιγότεροσυχνή. Αιφνίδιαπαρουσίαέπειτααπόπαρουσία σοβαρού αντίξοου γεγονότος.

4 ο : Αυτοκτονίαπαρορµητικούχαρακτήραχωρίς προηγούµενο αυτοκτονικό ιδεασµό ή σχεδιασµό Ηλιγότεροσυχνή. Ταστοιχείαπροέρχονταιαπόαποτυχηµένες απόπειρες που είχαν αντίστοιχο παρορµητικό χαρακτήρα. Αιφνίδιαπαρουσίαέπειτααπόπαρουσία σοβαρού αντίξοου γεγονότος.

Σχόλιο Όσο καλύτερη είναι η παροχή υπηρεσιών υγείας (έγκαιρη ανίχνευση ψυχοπαθολογίας, ανίχνευση και πρόληψη άλλων παραγόντων κινδύνου), η αυτοκτονική διαδικασία µετακινείται προς το ιστορικό τύπου 1. Παρουσία πρώιµων εκδηλώσεων υνατότητα αποτελεσµατικότερης παρέµβασης ΠΡΟΛΗΨΗ

ΤοΜοντέλοτης Υψηλήποιότηταπαροχής Αυτοκτονικής ιαδικασίας υπηρεσιώνψυχικήςυγείας Απόπειρα Αυτοκτονίας Αυτοκτονία Αυτοκτονικότητα Ορατή Συµπεριφορά Επικοινωνία Πρόθεσης Επικοινωνία Πρόθεσης Μη ορατά στοιχεία: µη συνειδητές διαδικασίες συνειδητέςσκέψεις, παρορµήσεις ή πλάνα Χαρακτηριστικά Προσωπικότητας/ Εσωστρέφεια (Self Disclosure) Χρόνος

Αιτιοπαθογενετικοί παράγοντες

Βιολογικοίπαράγοντες & αυτοκτονικήδιαδικασία Ελαττωµένηδραστηριότητασεροτονινεργικών υποδοχέων και ελαττωµένη σεροτονινεργική δραστηριότητα στον εγκέφαλο (παρορµητικότητα, αυτοκτονικότητα, βίαιη συµπεριφορά) Υπερδραστηριότηταυποθαλαµο-υποφυσιοαδρενεργικού συστήµατος αδρενεργικής δραστηριότητας σε stress κορτιζόλης

Ψυχολογικοίπαράγοντες & Αυτοκτονικήδιαδικασία Ψυχοπιεστικά γεγονότα (απώλεια, απόρριψη προκατάληψη προσοχής) Στρατηγικές Αντιµετώπισης Προβολή στο µέλλον Ανεπιτυχείς Πυροδότηση ευαλωτότητας Αυτοκτονική διαδικασία Γνωσιακή θεωρία & Επεξεργασία πληροφοριών

Επεξεργασίαπληροφοριών & πρόσληψηαρνητικώνγεγονότων Προκατάληψη προσοχής Παραδείγµατα γνωσιακών λαθών: Επιλεκτική αφαίρεση (επικέντρωση σε µία αρνητική λεπτοµέρεια, αγνοώντας άλλα σηµαντικά στοιχεία) Υπεργενίκευση (εξαγωγή γενικών αρνητικών συµπερασµάτων, από ένα µόνο, ίσως ασήµαντο γεγονός) ιχοτοµική σκέψη /άσπρο-µαύρο

Στο Stroop test Stroop testοιαυτοκτονικοίασθενείς καθυστερούν σηµαντικά στην αναγνώριση του χρώµατος λέξεων δυσάρεστου συναισθηµατικού περιεχοµένου (π.χ. µοναξιά, δυστυχία, απελπισία) και άκόµα περισσότερο λέξεων που σχετίζονταιµεαυτοκτονικήσυµπεριφορά (π.χ. υπερδοσολογία, φάρµακο, αυτοκτονία).

ΚΑΡΕΚΛΑ

ΑΓΕΛΑ Α

ΜΟΝΑΞΙΑ

ΠΟ ΗΛΑΤΟ

ΦΑΡΜΑΚΟ

ΜΑΝΑΒΗΣ

ΑΠΕΛΠΙΣΙΑ

ΡΑ ΙΟΦΩΝΟ

ΘεωρίαΕπεξεργασίαςΠληροφοριών & Στρατηγικές Αντιµετώπισης Προβληµάτων Οιαυτοκτονικοίασθενείςπαρουσιάζουν ελλειµµατικές δεξιότητες επίλυσης προβληµάτων. Ελλείµµαταστηδιαδικασίαανάκλησης µνηµονικού υλικού σχετίζονται µε τις δυσκολίες στην επίλυση προβληµάτων. Αυτοβιογραφικήµνήµη: περιληπτική, υπεργενικευµένη. Ελαττωµένηπρόσβασησεµνηµονικόυλικόπου θα ήταν χρήσιµο για την αντιµετώπιση του προβλήµατος.

Θεωρία Επεξεργασίας Πληροφοριών & Προβολή στο µέλλον Απελπισία (hopelessness) Σχήµατοοποίοενσωµατώνειβαθύτερες πεποιθήσεις που σχετίζονται µε αρνητικές απαισιόδοξες προσδοκίες, οι οποίες: δε συσχετίζονται µε την προσδοκία νέων αρνητικών γεγονότων, αλλά µε αδυναµία να σκεφτεί ένα θετικό µέλλον, όπου τα προβλήµατα θα έχουν επιλυθεί.

Έλλειψηελπίδας -Συνήθειςγνωσίες ενέχεινόηµαναζω, δενέχωναπεριµένω τίποτα. εναντέχωναζω, δεθαείµαιποτέευτυχισµένος. Νιώθωτόσοδυστυχισµένος, ηαυτοκτονίαείναιο µόνος δρόµος να ξεφύγω. Είµαιβάροςγιατηνοικογένειάµου,θαείναι καλύτερα χωρίς εµένα.

Η έλλειψη ελπίδας ως γνωσιακό χαρακτηριστικό και το ιστορικό προηγούµενης απόπειρας αποτελούν τους δύο πιο ευαίσθητους δείκτες πρόβλεψης κινδύνου αυτοκτονικότητας.

Σύνοψηχαρακτηριστικώντης σκέψηςαυτοκτονικώνασθενών Γνωσιακάλάθη Επιλεκτικήαφαίρεση (επικέντρωσησεµίααρνητικήλεπτοµέρεια, αγνοώντας άλλα σηµαντικά στοιχεία) Υπεργενίκευση (εξαγωγή γενικών αρνητικών συµπερασµάτων, από ένα µόνο, ίσως ασήµαντο γεγονός) ιχοτοµική σκέψη/άσπρο-µαύρο ύσκαµπτησκέψη, µεδυσκολίεςστηανεύρεσηεναλλακτικώνκαιστην υιοθέτηση άλλων θεωρήσεων Προσκόλλησηστοπαρόνµεδυσκολίαπροβολήςµέσαστοχρόνο αδυναµία ανάκλησης γεγονότων του παρελθόντος που του έδιναν χαρά Αδυναµία φαντασίωσης ενός µέλλοντος χωρίς προβλήµατα

Μεταβλητέςπροσωπικότητας & Αυτοκτονικήδιαδικασία Η θεωρία του Cloninger: 4 διαστάσειςταπεραµέντου: 1. Επιδίωξηκαινοτοµιών, ενδείξεωναµοιβής, ενθουσιώδης, παρορµητική. (Ντοπαµινεργικόσύστηµα) 2. Αποφυγήπόνου, φόβοςγιατοµέλλον, αβεβαιότητα, ντροπαλότητα. (Σεροτονινεργικόσύστηµα) 3. Εξάρτηση από την αµοιβή, προσκόλληση σε ανθρώπους, πράγµατα, χώρους. (Νοραδρενεργικό σύστηµα) 4. Επιµονή, ανεξαρτήτωςαµοιβής.

Το ταπεραµέντο: Καθορίζεταιωςέναβαθµόγονιδιακά Σχετίζεταιµετιςµαθηµένεςδιαδικασίες, εξαρτηµένη µάθηση, συνήθειες (διαδικαστική µνήµη, procedural, implicit memory).

Ηθεωρίατου Cloninger προβλέπει 3 διαστάσεις χαρακτήρα που περιγράφουν τον τρόποπουτοάτοµοβλέπειτονεαυτότου σχετίζεται µε τους άλλους και αντιλαµβάνεται τη ζωήκαιτηνύπαρξήτου. Μικρότερηγονιδιακήσυµµετοχή. Σχετίζεταιµετηνδηλωτικήµνήµη επεισοδίων, σηµασιολογική, αυτοβιογραφική (explicit, declarative). Απαρτιώνεινέεςπληροφορίες.

Μελέτες έχουν συσχετίσει τις διαστάσεις που προτείνει η θεωρία του Cloninger µε την αυτοκτονική συµπεριφορά. Αποφυγήπόνου, φόβοςγιατοµέλλον, αβεβαιότητα, ντροπαλότητα (θετική συσχέτιση). Θετική συσχέτιση σε µελέτες µε την «απελπισία» ιαµεσολάβηση σεροτονινεργικού συστήµατος Εξάρτηση από την αµοιβή, προσκόλληση σε ανθρώπους, πράγµατα, χώρους (αρνητικήσυσχέτιση).

ιαδικαστική µνήµη ηλωτική, αυτοβιογραφική µνήµη ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Σχήµατα Απελπισίας

Ένασυνολικό δυναµικόµοντέλο µοντέλοτηςτης αυτοκτονικήςδιαδικασίας Αλληλεπίδραση παροδικών φαινοµένων (stress) και προυπάρχουσας ευαλωτότητας (diathesis)

STRESS DIATHESIS Ψυχοπιεστικά Ψυχοπιεστικά Γεγονότα Γεγονότα Ψυχoπαθολογικά παθολογικά, Ψυχολογικά, Βιολογικά Φαινόµενα Προυπάρχουσα Ευαλωτότητα: Γενετικοί, Βιολογικοί, Ψυχολογικοί, Χαρακτηριολογικοί Παράγοντες Αυτοκτονική Συµπεριφορά

Αλληλεπίδραση Stress - Diathesis ιαδραστική: ή το stress οδηγεί σε αυτοκτονική συµπεριφορά µόνο εφόσον υπάρχει ευαλωτότητα, η οποία απόµόνητηςδεναρκεί. Προσθετική: το stressπροκαλείαυτοκτονικήσυµπεριφορά, αλλά εφόσον δεν υπάρχει ευαλωτότητα απαιτείται πολύ µεγαλύτερη «δόση» stress.

Παροδικά φαινόµενα (Stress) Ψυχοπαθολογικά Καταθλιπτικό επεισόδιο (ανεξάρτητη νοσολογική οντότητα ή κοινό τελικό µονοπάτι) Άγχος, επιθετικότητα Ψυχολογικά Νοηµατοδότησηγεγονότων ΓνωσιακάΛάθη Βιολογικά Υποθαλαµο-Υποφυσιο-Αδρενεργικό σύστηµα/κορτιζόλη Ρόλοςαδρεναλίνης

Παράγοντεςευαλωτότητας (Diathesis) Ψυχοπαθολογικοί Ψυχικήνόσος Ψυχολογικοί Χαρακτηριστικάπροσωπικότητας Χαµηλήεξάρτησηαπόαµοιβή, αποµόνωση Αποφυγήπόνου Γνωσιακά σχήµατα (απελπισία) Μνηµονικές διαδικασίες και επίλυση προβληµάτων Βιολογικοί Σεροτονινεργικήδραστηριότητα

2συστατικάστοιχεία τηςευαλωτότητας ιάδραση-περιβάλλον περιβάλλον, προσαρµογή, διαπροσωπικά προβλήµατα Ευαλωτότητα Συµπεριφορά απέναντι στα προβλήµατα

Καθορισµόςευαλωτότητας Γενετική προδιάθεση Γεγονόταζωής + κακοποίηση παραµέληση

ΕξέλιξηΕυαλωτότητας ΕΥΑΛΩΤΟΤΗΤΑ ΣΥΝΕΧΗΣ ΠΟΡΕΙΑ Επαναλαµβανόµενο Stress Ελάττωση ανθεκτικότητας και προσαρµοστικότητας ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΑ

Παράγοντες κινδύνου απόπειρας αυτοκτονίας Κοινωνικοί- ηµογραφικοί παράγοντες Ηλικία: 25-50 ετών Άγαµοι, διαζευγµένοι Μοναχική διαβίωση Κοινωνική αποµόνωση Απώλεια-πένθος Ανεργία Οικονοµικές δυσκολίες Νοµική εµπλοκή Οικογενειακοίπαράγοντες Οικογενειακό ιστορικό αυτοκτονίας Οικογενειακό ιστορικό ψυχικής νόσου Πρώιµη απώλεια γονέα Κακοποίηση (σεξουαλική, σωµατική) Ψυχιατρικόιστορικό Συναισθηµατική ιαταραχή Ψυχωτικές ιαταραχές ιαταραχές Προσωπικότητας (Οριακή, Αντικοινωνική, Σχιζοειδική, Αποφευκτική) Αγχώδεις ιαταραχές Χρήση αλκοόλ ή ουσιών ΙατρικόΙστορικό Χρόνιεςεπώδυνες, καταληκτικές νόσοι Ιστορικόπροηγούµενηςαπόπειρας ΠαρούσαΑυτοκτονικότητα