Αξιώματα και παγιωμένες πρακτικές στην Αιμοδοσία. Αλλαγή πλεύσης? Αιμοπετάλια από Buffy coat vs PRP Ε. Λυδάκη, Αιματολόγος, Δ/ντρια ΕΣΥ Ν.Υ. Αιμοδοσίας ΠΑΓΝΗ
Αιμοπετάλιο: ένα ευαίσθητο κύτταρο με πολυδύναμη φύση
Πως αξιολογείται η ποιότητα των παραγώγων αιμοπεταλίων στις διάφορες μελέτες In vitro 1. Αρ. αιμοπεταλίων μέσα στον ασκό (Χ10 11 ) 2. Μεταβολική δραστηριότητα plt (γλυκόζη, λακτόζη, ph, po 2, pco 2 κλπ) 3. Δείκτες ενεργοποίησης plt (p - seleccne, annexine), 4. Score μορφολογίας 5. HSR & HSC 6. % ανάκτηση και ημέρες επιβίωσης στους ασθενείς με ραδιοσύμανση 7. Αιμοστατική δραστηριότητα In vitro In vivo 1. Αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων στον ασθενή μετά την μετάγγιση (δεικτης CCI) 2. Συχνότητα μεταγγίσεων 3. Αιμοστατική δράση σε μέτρια και σοβαρού βαθμού αιμορραγία
Τεχνολογίες που αναπτύχτηκαν για την απομόνωση & επεξεργασία των αιμοπεταλίων BC μονού δότη 1960 1970 1980 BC- δεξαμενοποιηση (Ιταλοί, Ολλανδοί) Προσθετικά Διαλύματα 2000 1990 PRP καθίζηση PRP φυγοκέντρηση PLT αφαίρεσης (USA) αδρανοποίηση
Η μεγάλη επανάσταση στην παραγωγή αιμοπεταλίων από πολλαπλούς δότες έγινε όταν κάποιοι δεν φοβήθηκαν να αποθηκεύσουν το ολικό αίμα για 24 ώρες Δείκτες RBC Δείκτες ενεργοποίησης PLT
24ωρη φύλαξη ολικού αίματος στους 22 ο C
Τρόποι παραγωγής παραγώγων αιμοπεταλίων σήμερα
PRPs vs pool- Bc: ένα debate που απασχόλησε πολύ την δεκαετία του 90-00
Απόφαση FDA, 1996 σχετικά με τα pool- BC To FDA δεν δέχεται την εισαγωγή των δεξαμενοποιημένων από BC για 3 υποθετικούς κινδύνους: 1. Υψηλότερη βακτηριακή μόλυνση 2. Ενεργοποίηση MRL με πιθανή παραγωγή κυτταροκινών κατά την φύλαξη των pool 3. Χειρότερη ποιότητα λόγω pooling
2005: Ευρώπη, αναφορές από 14 χώρες
Transfusion 2004: 44(8) 1212 Συμπέρασμα: δεν υπάρχει απόδειξη για αλλοίωση στην ποιότητα, ενεργοποίηση της πήξης ή του συμπληρώματος ή μεικτής λεμφοκυτταρικής αντίδρασης από την διαδικασία pooling μέχρι την 7 η μέρα φύλαξης. Conclusion: There is no evidence of a deterioracon in quality, accvacon of coagulacon or complement, or a mixed lymphocyte reaccon a ributable to the prestorage pooling process with up to 7 days of storage.
Α. ποιότητα παράγωγων αιμοπεταλίων PRP vs pool- Bc In vitro μελέτες : p- seleccn/anexin ( ενεργοποίηση plt) Morphology score ESC worse HSR Leucoreduccon ATP Glucose higher Bacterial contaminacon Plt yield: lower
Single unit
Canadian blood services (2008): CD62, 7d storage: - PRP:: 40-70% - Pool- bc: 30%
Που αποδίδεται η μειωμένη ποιότητα των παραγώγων prp 1. Ενεργοποίηση plt κατά την Παρασκευή Η 2 η «σκληρή» φυγοκέντρηση: Στενή επαφή των plt μεταξύ τους και με το πλαστικό στην paleta που δημιουργείται μετά την 2 η φυγοκέντρηση και δίχως το βιoλογικό μαξιλάρι των ερυθρών και των λευκών οδηγεί σε stress των αιμοπεταλίων και αποκκιοποίηση 2. Βακτηριακή επιμόλυνση Μικρότερος χρόνος αποθήκευσης, σε σύγκριση με 24ωρη φύλαξη, για φαγοκυττάρωση των μικροβίων από τα λευκά αιμοσφαίρια
2. Aνεπιθύμητες αντιδράσεις μετά τη μετάγγιση PRP vs pool- Βc κυτταροκινών (IL 6, IL 8, TNF- A) στα PRP- Pc σε σύγκριση με pool- Βc αύξηση FNTRs Χρήση addicve solucons στα pool- bc ü Μείωση FNTRs, TRALI, αλλεργικές αντιδράσεις, μικρομόρια, ü Καλύτεροι μεταβολικοί δείκτες κατά την αποθήκευση
Reacyons and platelet increments a{er transfusion of platelet concentrates in plasma or an addiyve soluyon: a prospecyve, randomized study Plasma: 12% Addicve solucon: 5.3% FNTRs: Αλλεργικές: Transfusion 2011 Volume 40, Issue 4, pages 398-403, 24 APR 2002 DOI: 10.1046/j.1537-2995.2000.40040398.x h p://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1537-2995.2000.40040398.x/full#f1
Παράγωγα ερυθρών από pool- BC vs PRP Μειονεκτήματα στα RBC που παράγονται από BC vs PRP 1. Απώλεια RBC κατά 10% περίπου (αναστρέψιμο με top- bo om ασκούς) 2. σημαντική WBC / μονάδα RBC Πλεονέκτημα! Παραγωγή νεοκυττάρων από τα απόβλητα (προϊόντα Hb) για εφαρμογή τους σε χρόνιους ασθενείς
Παράγωγα FFP απόbc vs PRP 1. O όγκος των FFP από BC είναι σημαντικά μεγαλύτερος (20-25%) (Αυξημένα αποθέματα για κλασματοποίηση) 2. Μείωση παράγοντα VIII στα FFΡ από Bc κατά 15-20%
Αυτοματισμός- τυποποίηση παραγώγων αίματος Η 24ωρη φύλαξη του αίματος επιτρέπει το διαχωρισμό των παραγώγων από το χώρο της συλλογής Συγκεντρωποίηση, σταθερό προσωπικό, εκβιομηχάνιση Τυποποίηση μεθόδου, επαναληψιμότητα με ακρίβεια στην παραγωγή, ποιοτικός έλεγχος παραγώγων Ποιοτικό παράγωγο: βιολογικό υγρό ως φάρμακο
Στις χώρες που έχουν εφαρμοστεί (τα δεξαμενοποιημένα από bc) είναι ευχαριστημένοι με τα αποτελέσματα και δεν υπάρχει ενδιαφέρον για επιστροφή στα PRP. Θα ήταν ορθό να αξιολογηθούν τα δεξαμενοποιημένα και στη USA
PLADO TRIAL (2012). Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την αποδοτικότητα των μεταγγίσεων in vivo 1102 ασθενείς 5034 μεταγγίσεις 1. A- PCs vs pool PRP- PCs: To CCI ήταν υψηλότερο στις μεταγγίσεις από A- PC αλλά αυτό δεν επηρέασε την αιμορραγία > grade 2 2. Η μικρή δόση plt (1,1 χ10 11 /m 2 ) υπερμεταγγίσεις 3. Η πολύ μεγάλη δόση plt (4 χ10 11 /m 2) αύξηση των TRAE (λόγω πλάσματος) 4. Η ΑΒΟ ασυμβατότητα, μεγάλος χρόνος αποθήκευσης Επηρεάζει αρνητικά το CCI αλλά όχι την αιμορραγία > grade 2
Pool BCs vs Apheresis: 2 κλινικές μελέτες
A- PCs vs Pool: έκθεση και παθογόνα 1. H χρήση των pool αυξάνει 4-5 φορές την έκθεση των ασθενών σε ΤΤΙs σε σύγκριση με αιμοπετάλια αφαίρεσης 2. Στα HBV, HCV & HIV: όχι διαφορά 3. Βακτήρια: μικρή αύξηση του κινδύνου 4. Άγνωστα λοιμώδη: σοβαρή αύξηση κινδύνου με τα P- PCs (μη γνωστή λοίμωξη με επιπολασμό 1% θα αυξήσει κατά 1 log την έκθεση των δεκτών) ΑΔΡΑΝΟΠΟΙΗΣΗ??? TRANSFUSION, 2009
Επιπλέον: Η έρευνα πλέον προχωρά σε άλλα πεδία όπως: 1. Ποιότητα μακρόχρονης αποθήκευσης των δεξαμενοποιημένων με προσθετικά διαλύματα 2. Ποιοτικά χαρακτηριστικά των δεξαμενοποιημένων αδρανοποιημένων προϊόντων & iv vivo μελετες 3. Αδρανοποίηση pool- 8 BC (2πλη δόση)
Εικόνα παραγώγων αιμοπεταλίων στις χώρες της Δύσης σήμερα SD/POOL- BC= 50:50 88% SD Pool- BC 55% SD: 92% PRP: 8% SD Pool- BC Βαβαρία: pool- Bc 100%
Η εισαγωγή των δεξαμενοποιημένων οδήγησε στην μείωση των αιμοπεταλίων αφαίρεσης στην Ευρώπη ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΦΡΑΝΚΦΟΥΡΤΗΣ: 1998-2008 120 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 100 80 120 ΓΑΛΛΙΑ % 60 apheresis pool- bc 100 % 80 60 40 apheresis pool- bc 40 20 "κοινά" plt 20 0 2005 2015 0 2012 2013 2016
Ελληνικά δεδομένα 27 ο ΕΑΕ (2016): Πολυκεντρική μελέτη 20 ο ΕΑΕ (2009): αιμοπετάλια από PRP Τζάνειο Νοσοκομείο: ποιοτικός έλεγχος 1. Στην μελέτη αιμοπετάλια από PRP χορηγήθηκαν περίπου στο 65% των μεταγγίσεων 2. Το 45% των αιμοπεταλίων αφαίρεσης χορηγήθηκαν σε μη αιματολογικούς ασθενείς 3. Μετάγγιση κατά ομάδα αίματος plt αφαίρεσης prp- plt 45 60 24 16 ΑΒΟ ταυτόσημη Μείζων ασυμβατότητα
1. Τεχνική δεξαμενοποιημένων αιμοπεταλίων από Buffy coat στην Αιμοδοσία ΠΑΓΝΗ (manual chain method) 3 5 2 4
Τεχνική δεξαμενοποιημένων αιμοπεταλίων από Buffy coat στην Αιμοδοσία ΠΑΓΝΗ
Αιμοδοσία ΠΑΓΝΗ: Ποιοτικά χαρακτηριστικά παραγώγων αιμοπεταλίων 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 Αρ. WBC (X 10 9 ) / μονάδα 1.15 4 0.35 4 3.3 5 3.75 5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 Αρ. PLT (10 11 ) / μονάδα Όριο δόσης 4 4 4 5 5 0 pool pool- Διάλυμα PRP BC 0.5 0 Όριο leukoreduccon leukoreducyon
Αιμοδοσία ΠΑΓΝΗ: Ποιοτικά χαρακτηριστικά συμπυκνωμένων ερυθρών από διάφορα είδη ασκών 400 350 300 250 200 150 100 50 0 top top (bc) top bo om (pool) 3700 top top (bc) Όγκος WBC top top - L (prp) 2890 top bo om- L (pool) top bo om (pool) WBC limit: 1,2x 10 9 59.5 57.3 top top (bc) top bo om (pool) 70 65 60 55 50 45 40 35 30 ΗT (%) top top (bc) top bo om (pool) 55.6 top top - L (prp) Hb (gr)/unit top top - L (prp) 59.3 top bo om- L (pool) top bo om- L (pool)
Αιμοδοσία ΠΑΓΝΗ: Μελετήθηκαν 219 μεταγγίσεις αιμοπεταλίων (127 Pool και 92 αφαίρεσης) σε 29 ενήλικες και παιδιά με θρομβοπενία από χημειοθεραπεία. (ISBT 2016) 24h CCI 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 24ώρες CCI μετά από μετάγγιση Α- PCs vs pool- PCs P- PCs A- PCs 1. Η μεγαλύτερη διάρκεια της αποθήκευσης (μετά την 3 η μέρα) επηρέασε αρνητικά την απόδοση των μεταγγίσεων (P=0.022) 2. Η ABO μείζων ασυμβατότητα ήταν πιο συχνή στις μεταγγίσεις αιμοπεταλίων αφαίρεσης (χ 2 =0.032). 5000 0 0 1 2 3 4 Plt δόση: χ10 11 /m 2 3. Το είδος της μετάγγισης ( pool- bc ή αφαίρεση) δεν επηρέασε την αιμορραγία των ασθενών
Σύγκριση των μεταγγίσεων παραγώγων στην Αιμοδοσία μας ΕΙΔΟΣ ΠΑΡΑΓΩΓΟΥ 2012 2013 2016 μεταβολή ΕΡΥΘΡΑ 8792 9178 9281 ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΑΦΑΙΡΕΣΗ 737 540 440 P0OL- BC 1257 1456 1401 «ΚΟΙΝΑ» 104 μεταγγίσεις 40 μεταγγίσεις 26 μεταγγίσεις ΣΥΝΟΛΟ 2098 2036 1867
Εμπειρία Αιμοδοσίας ΠΑΓΝΗ από εισαγωγή pool- bc Πριν 2012: Παράγωγα αιμοπεταλίων από κοινά BC,PRP, 40 % αφαίρεση Αμφίβολη ποιότητα στο 60% των μεταγγίσεων αιμοπεταλίων Κακή ποιότητα στο 45% των μεταγγίσεων αιμοπεταλίων Όχι καθολική λευκαφαίρεση σε plt Ανεπάρκεια αιμοπεταλίων Κακή οργάνωση στο χώρος της Αιμοδοσίας Κακή διαχείριση των αιμοπεταλίων αφαίρεσης Υψηλό κόστος Αδυναμία χρήσης προσθετικών διαλυμάτων ή/και εφαρμογής αδρανοποίησης Μετά το 2012: παράγωγα αιμοπεταλίων από pool- BC & 25% αφαίρεση Υψηλή ποιότητα- ποιοτικός έλεγχος- αποδοτικές μεταγγίσεις- μείωση των μεταγγίσεων/ασθενή Εξειδικευμένες μεταγγίσεις (PAS σε TRAE, υψηλές δόσεις σε αιμορραγίες) Καθολική λευκαφαίρεση Χαμηλότερο κόστος- Καλύτερη οργάνωση Επάρκεια- Μείωση άγχους καθημερινότητας Αξιοπιστία και σεβασμό από τους κλινικούς Δυνατότητα άμεσης εφαρμογής αδρανοποίησης μελλοντικά
Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι: Η in vitro ποιότητα των αιμοπεταλίων και η in vivo αποτελεσματικότητα τους είναι 2 φαινόμενα που εξαρτώνται από: Λευκαφαίρεση Συμβατότητα ομάδος Είδος πλαστικού ασκού / Δυνατότητα ανταλλαγής αερίων Συγκέντρωση plts /εμβαδόν πλαστικού του ασκού Διάρκεια αποθήκευσης Χρήση πλάσματος ή προσθετικού διαλύματος
2016 Συστάσεις: 1. Δεν υπάρχουν αποδείξεις για υπεροχή των plt αφαίρεσης έναντι pooled bc plts. Συστήνεται η ευρεία χρήση pool ενώ τα αφαίρεσης για εξειδικευμένες περιπτώσεις HLA, HPA αλλοανοσοποίησης 2. PAS πρέπει να χρησιμοποιούνται όπου είναι δυνατόν 3. Η αδρανοποίηση πρέπει να προτιμάται έναντι βακτηριακών καλλιεργειών 4. Η ΑΒΟ συμβατότητα φαίνεται να αυξάνει την αποδοτικότητα των μεταγγίσεων 5. Τα plts > 3 ημερών είναι λιγότερο αποδοτικά και προκαλούν περισσότερες αντιδράσεις
Συνοψίζοντας: 1. Η δεξαμενοποίηση των bc είναι φτηνή μέθοδος που προσφέρει ποιοτικά παράγωγα. Σε σύγκριση με PRP τα αιμοπετάλια παρουσιάζουν: Μικρότερη ενεργοποίηση Υψηλότερη περιεκτικότητα Μικρότερη βακτηριακή επιμόλυνση Λιγότερα λευκά Υψηλότερους δείκτες CCI στους ασθενείς. 2. Φαίνεται ότι τα pool- bc είναι εφάμιλλα των αιμοπεταλίων αφαίρεσης, εκτός από τον κίνδυνο για λοίμωξη από παθογόνα. 3. Επιτρέπουν την ευρεία χρήση προσθετικών διαλυμάτων 4. Είναι τεχνολογία εφαρμόσιμη με τεχνικές αδρανοποίησης
Ερώτημα: τι θα κάνει η Ελλάδα; ΘΑ