ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ Κονίτσης 33, 151 25 Μαρούσι, Τηλ: 210-8063665, Fax: 210-8062113 e-mail: lshr@otenet.gr, site: www. ergastirio. eu LABORATORY FOR THE STUDY OF HUMAN RELATIONS 33, Konitsis str., 151 25 Maroussi, Tel. 210-8063665, Fax: 210-8062113 e-mail: lshr@otenet.gr, site: www.ergastirio.eu Το Συνθετικό Μοντέλο Συστημικής Διάγνωσης και η Αξιοποίησή του στην Ψυχοθεραπεία της Τσαμπίκας Μπαφίτη, M.Sc., Ph.D. Κείμενο Εργασίας/Working Paper Series 2008/26
ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉ ΕΠΙΤΡΟΠΉ Χάρις Kατάκη Αθηνά Ανδρουτσοπούλου Αλέξης Ζώτος Γιώργος Καλαρρύτης Τσαμπίκα Μπαφίτη Μαρία Πυρουνάκη ΥΠΕΎΘΥΝΗ ΈΚΔΟΣΗΣ Σίσσυ Χαϊτογλου EDITORIAL COMMITTEE Charis Katakis Athena Androutsopoulou George Kalarritis Tsabika Bafiti Maria Pirounaki Alexis Zotos TECHNICAL EDITOR Sissy Haitoglou Εργαστήριο Διερεύνησης Ανθρώπινων Σχέσεων Κανένα μέρος αυτής της εργασίας δεν μπορεί να αναδημοσιευτεί ή να χρησιμοποιηθεί με οποιονδήποτε τρόπο χωρίς την έγκριση του συγγραφέα. Laboratory for the Study of Human Relations No part of this paper may be reproduced or distributed without the consent of the author. ISSN 1108-8990 2
Το συνθετικό μοντέλο συστημικής διάγνωσης και η αξιοποίησή του στην ψυχοθεραπεία Τσαμπίκα Μπαφίτη, M.Sc., Ph.D. Η Τσαμπίκα Μπαφίτη είναι Κλινική & Σχολική Ψυχολόγος, Ψυχοθεραπεύτρια, Οικογενειακή Θεραπεύτρια και Εκπαιδεύτρια & Επόπτρια στο Πρόγραμμα Ειδίκευσης στη Συστημική Ψυχοθεραπεία στο Εργαστήριο Διερεύνησης Ανθρώπινων Σχέσεων 3
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περίληψη 5 Κριτική και προβληματισμοί σχετικά με τη διαγνωστική διαδικασία 6 Τότε, γιατί μας χρειάζεται η διάγνωση; 13 Προϋποθέσεις για αποτελεσματική διαγνωστική διαδικασία 16 Το συνθετικό μοντέλο συστημικής διάγνωσης 19 Διαδικασία χορήγησης 21 Διαδικασία ερμηνείας 22 Αναλυτικό παράδειγμα ψυχολογικής αναφοράς 23 Α) Διαγνωστική ταξινόμηση του εξεταζόμενου 23 Β) Οργάνωση των πληροφοριών Γ) Πρόγνωση 27 Δ) Προτάσεις ψυχοθεραπείας 27 Σελ. Βιβλιογραφία 29 4
Περίληψη Τις τελευταίες δεκαετίες έχει ασκηθεί από ψυχοθεραπευτές και ερευνητές πολύ αυστηρή κριτική στη διαγνωστική διαδικασία, κυρίως ως προς το ότι παρέχει στο ψυχοθεραπευτικό και κοινωνικό σύστημα μια παθολογική, περιοριστική και στατική εικόνα του θεραπευόμενου. Το συνθετικό μοντέλο συστημικής διάγνωσης αποτελεί μια ολιστική προσέγγιση που αξιολογεί τις διαγνωστικές γνώσεις που έχουν συσσωρευθεί και τις συνδυάζει με στοιχεία της οικογένειας και προσωπικής ιστορίας του εξεταζόμενου και σε συνεργασία με εκείνον κατασκευάζει μια συνθετική, εξελίξιμη εικόνα του, με στόχο όχι την αντικειμενική αλήθεια αλλά τη θεραπευτική χρησιμότητα 5
Πού είναι η σοφία που χάσαμε μέσα στη γνώση; Πού είναι η γνώση που χάσαμε μέσα στην πληροφορία; T.S. Eliot. Κριτική και προβληματισμοί σχετικά με τη διαγνωστική διαδικασία Η προσπάθεια διαγνωστικής ταξινόμησης τύπου DSM έχει δεχθεί κριτική τόσο στα πλαίσια της συστημικής/ οικογενειακής θεραπείας όσο και από ερευνητές και κλινικούς ψυχολόγους διαφορετικών ψυχοθεραπευτικών προσεγγίσεων. Η συστημική προσέγγιση/οικογενειακή θεραπεία υπήρξε εξαρχής επιφυλακτική έως απολύτως αρνητική στην προσπάθεια διαγνωστικής ταξινόμησης της ψυχοπαθολογίας του ατόμου. Το θεμελιώδες της αξίωμα, ότι η συμπτωματολογία του ατόμου συνδέεται με την δυσλειτουργία ολόκληρου του οικογενειακού συστήματος, την κατέστησε «πολέμιο» της χρησιμοποίησης διαγνωστικών ταξινομήσεων τύπου DSM. Η διαταραχή της συμπεριφοράς ενός ατόμου δεν θεωρείτο ενδογενής αλλά απόρροια των οικογενειακών αλληλεπιδράσεων, καθώς το σύμπτωμα υφίσταται για να εκπληρωθούν ορισμένες λειτουργίες στην οικογένεια. Ενώ, δηλαδή, η παραδοσιακή επιστημολογία εξέταζε τι δείχνει το σύμπτωμα για τις εσωτερικές διεργασίες του ατόμου, οι συστημικές προσεγγίσεις διερευνούσαν τι δηλώνει το σύμπτωμα για την αλληλεπίδραση ανάμεσα στα μέλη της οικογένειας, π.χ. με ποιο τρόπο το σύμπτωμα βοηθούσε στη διατήρηση της οικογενειακής ισορροπίας (Minuchin, 1974), ή πώς ρύθμιζε το βαθμό εγγύτητας στις σχέσεις των μελών (Alexander & Parsons, 1982), κ.ά.. Η προβληματική συμπεριφορά του προσδιοριζόμενου ασθενή αντιμετωπιζόταν με παρεμβάσεις σε όλο το οικογενειακό σύστημα, οι οποίες αποσκοπούσαν να αλλάξουν τις σχέσεις και την επικοινωνία των μελών της οικογένειας (Anderson & Goolishian, 1988, Denton, 1989, 1990, Efrans, Lukens & Lukens, 1990, Fisch, Weakland & Segal, 1982, Haley, 1976, O Hanlon & Weiner-Davis, 1989, Retzer, 1991, Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin, & Prata, 1978, Watzlawick, Bavelas, & Jackson, 1967, White & Epston, 1990, Ζήσης, 2002). Επίσης, ισχυρή ήταν η τάση σε πολλές σχολές οικογενειακής θεραπείας να εστιάζουν στην επίλυση του προβλήματος και όχι να διερευνούν διεξοδικά την ιστορία της οικογένειας ή το σύμπτωμα που παρουσίαζε ο προσδιοριζόμενος ως ασθενής (Haley, 1976, Fisch, Weakland & Segal, 1982, Retzer, 1991, Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin, & Prata, 1978, Watzlawick, Bavelas, & Jackson, 1967). 6
Η απαξίωση της διαγνωστικής διαδικασίας ενισχύθηκε ακόμη περισσότερο με την κριτική του κοινωνικού κονστρουξιονισμού που θεωρεί κάθε έννοια, άρα και τις διαγνωστικές κατηγορίες, όπως διπολική διαταραχή, κατάθλιψη σχιζοφρένεια, κ.ά., κατασκευασμένη από το εκάστοτε κοινωνικόπολιτισμικό πλαίσιο και, άρα, τόσο σχετική και υποκειμενική, ώστε να καθίσταται ουσιαστικά αβάσιμη. Οι κοινωνικοί κονστρουξιονιστές επισημαίνουν ότι οι έννοιες της ψυχικής υγείας και της διαταραχής εμπεριέχουν σε πολύ μεγάλο βαθμό κοινωνικά κατευθυνόμενες εκτιμήσεις ως προς το τι συνιστά «αποκλίνουσα» ή «μη φυσιολογική» συμπεριφορά (Boorse, 1977, Caplan, 1991, Foucault, 1965, Kleinman, 1980, Kroll, 1979, Meckanic, 1981, Spitzer, 1981). Επομένως, οι έννοιες που χρησιμοποιούμε για να περιγράψουμε τις μορφές απόκλισης καθώς και τις αντιδράσεις προς εκείνες δεν έχουν γενική ισχύ και διαφοροποιούνται ανά εποχή ή κοινωνική ομάδα (Bateson, 1979, Gergen, 1997, Maturana & Varela, 1992, Szasz, 1961, Von Foerster, 1984). Σε αυτό συνηγορούν τα ανθρωπολογικά ευρήματα ότι πολλές από τις συμπεριφορές που ταξινομούνται ως «παθολογικές» στο DSM, σε ορισμένους άλλους πολιτισμούς θεωρούνται εκδηλώσεις της φυσιολογικής ανθρώπινης φύσης και ότι στο λεξιλόγιο πολλών πολιτισμών δεν περιλαμβάνονται λέξεις δηλωτικές ορισμένων, κυρίως νευρωτικών, διαταραχών (Bentall, 2003, Murphy, 1976, Bentall, 2003, Szazs, 1961, White & Epston, 1990, Ζήσης, 2002). Η διαγνωστική «ταμπέλα» επομένως, ως αντικειμενική αλήθεια, θεωρείται επικίνδυνη για την ανθρώπινη ελευθερία, καθώς προσδίδει στον ειδικό την εξουσία να επιβάλλει αυθαίρετα στον θεραπευόμενο την υποκειμενική οπτική του ως αδιαμφισβήτητη και μόνιμη ιδιότητα. Επίσης θεωρείται επικίνδυνη και για τη θεραπευτική διαδικασία γιατί με τη στατικότητα και την ακαμψία της δεν προσανατολίζει θεραπευτή και θεραπευόμενο προς την αλλαγή (Andersen, 1990, Epston, 1996, Gergen, Hoffman, & Anderson, 1996, White, 1989, White & Epston, 1990). Πράγματι, η ιστορική αναδρομή δείχνει ότι οι διαγνωστικές κατηγορίες αποτελούν κατασκευή του ψυχιατρικού συστήματος που προσπάθησε να κατοχυρώσει, τον 19 ο αι., την επιστήμη της ψυχικής υγείας ως κλάδο της ιατρικής. Βασίστηκε στο αξίωμα του Κraepelin (1904) ότι υπάρχουν ξεχωριστές, διακριτές ψυχικές ασθένειες κατ' αντιστοιχία με τις οργανικές, καθεμία από τις οποίες παρουσιάζει ξεχωριστά συμπτώματα τα οποία μπορούν να αποδοθούν σε συγκεκριμένες και διακριτές βιολογικές αιτίες. Δηλαδή, οι προβληματικές συμπεριφορές και ψυχολογικές εμπειρίες, κατ αντιστοιχία με τα σωματικά 7
συμπτώματα, έχουν οργανικό υπόβαθρο και αποτελούν τα εξωτερικά συμπτώματα μιας υποκείμενης εσωτερικής οργανικής δυσλειτουργίας. Τα είδη της οργανικής δυσλειτουργίας μαζί με τις «αντικειμενικά» μετρήσιμες ενδείξεις μπορούν να ταξινομηθούν σε σύνδρομα. Αυτές οι ιδέες υιοθετήθηκαν από τους ειδικούς στα τέλη του 19 ου και αρχές του 20 ου αι. για ποικίλους πολιτισμικούς, θεολογικούς, πολιτικούς και επιστημονικούς λόγους (Bentall, 2003, Boyle, 2002, Scull, 1979). Ωστόσο, οι απόψεις αυτές βάλλονται τόσο από τα ερευνητικά αποτελέσματα για την αξιοπιστία και εγκυρότητα των διαγνώσεων, αλλά και από την κλινική πράξη. Όσον αφορά στην αξιοπιστία και εγκυρότητα των διαγνώσεων, παρά τις προσπάθειες, δεν έχει καταστεί δυνατόν να προσδιοριστούν συγκεκριμένες συμπεριφορές και εμπειρίες που να «ανήκουν» σε μία μόνο, διακριτή κάθε φορά διαγνωστική κατηγορία, ούτε έχει ομόφωνα προσδιοριστεί ποιες ανήκουν στο εύρος της «παθολογικής» και ποιες στο εύρος της «φυσιολογικής» συμπεριφοράς 1. Αυτό κάνει τις διαγνωστικές κατηγορίες πολύ ασταθείς, με τη συχνότητα και τον ορισμό τους να μεταβάλλονται συχνά, ανάλογα με πολιτισμικούς, οικονομικούς, εκπαιδευτικούς και ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες. Στατιστικές έρευνες σε κλινικούς και μη πληθυσμούς έδειξαν ότι οι ανθρώπινες συμπεριφορές δεν ταιριάζουν εύκολα με τις διαγνωστικές κατηγορίες, και όταν εφαρμοστούν, έχουν φτωχά αποτελέσματα στην πρόγνωση της «ασθένειας», στην πρόβλεψη της παρέμβασης, ακόμη και στην πρόβλεψη των συμπτωμάτων (Bentall, 2003, BPS, 2000). Επίσης, όταν οι διαγνωστικές κατηγορίες χρησιμοποιούνται στην αναζήτηση αιτίων των διαταραχών, που 1 Για παράδειγμα, έρευνες έχουν δείξει ότι παραισθήσεις βιώνονται και από σημαντική μειονότητα του φυσιολογικού πληθυσμού (Tien, 1991). Επίσης, μελέτες του περιεχομένου των εσωτερικών φωνών έχουν αποδειχθεί πολύ διαφωτιστικές, καθώς δε βρέθηκαν σημαντικές διαφοροποιήσεις ανάμεσα στις «φυσιολογικές» και τις ψευδαισθητικές πεποιθήσεις, αντίθετα ομοιάζουν σε μια σειρά παραμέτρων, όπως η ακαμψία, η απορρόφηση, το στρες (Kendler, Glazer, & Morgenstern, 1983). Για παράδειγμα, ερευνητική σύγκριση (Peters, κ.ά., 1999) ανάμεσα σε ασθενείς με ψευδαισθήσεις και πιστούς θρησκειών της «Νέας Εποχής» έδειξε ότι η κύρια διαφορά ήταν το μεγαλύτερο στρες από τις πεποιθήσεις των ψυχιατρικών ασθενών. Επίσης, ψευδαισθητικοί «ασθενείς» φαίνεται να αποδίδουν κανονικά σε συμβατικές μετρήσεις λογικής σκέψης (Bentall & Young, 1996, Corcoran, Cummins, Rowse, κ.ά., 2006). Η ψυχολογική διαφοροποίηση παρατηρείται κυρίως στην τάση των ψυχιατρικών «ασθενών» να καταλήγουν σε συμπέρασμα χωρίς να λάβουν υπ όψιν όλα τα δεδομένα, να παρερμηνεύουν τις προθέσεις των άλλων και να αποδίδουν αρνητικές εμπειρίες ή γεγονότα σε εξωτερικούς παράγοντες, κυρίως σε εμπρόθετες συμπεριφορές άλλων (Corcoran, Cahill & Frith, 1997, Corcoran, Mercer & Frith, 1995, Garety, Hemsley, & Wessely, 1991, Kaney & Bentall, 1989, Kinderman & Bentall, 1997). Όμως το πιο ενδιαφέρον είναι ότι οι ψευδαισθητικοί ασθενείς άλλαζαν γρηγορότερα τη γνώμη τους από την ομάδα ελέγχου όταν τα στοιχεία ήταν ασυνεπή προς την αρχική τους υπόθεση (Garety, Hemsley, & Wessely, 1991), διαπίστωση παράδοξη σε σχέση με τη διαδεδομένη αντίληψη ότι οι ψευδαισθητικές πεποιθήσεις αντιστέκονται στα αντεπιχειρήματα. Τέλος, η αποτυχία να εντοπισθούν γονίδια υπεύθυνα για οποιαδήποτε ψυχωτική διάγνωση (McGuffin, 2004, Moldin, 1997) δείχνει την ανάγκη να διερευνηθεί περισσότερο η σχέση συμπτωμάτων και γονιδίων, καθώς κα η αλληλεπίδραση με περιβαλλοντικούς παράγοντες (Bentall, 2007, Schulze, 2005). 8
υποτίθεται ότι αντιπροσωπεύουν, τα αποτελέσματα είναι ασυνεπή και αμφισβητούμενα. Στην προσπάθεια να αντιμετωπίσουν οι ειδικοί το πρόβλημα, επινόησαν τη λεγόμενη «διπλή διάγνωση», π.χ. σχιζοφρένεια και χρήση ουσιών, αγχώδης διαταραχή και κατάθλιψη, διπολική διαταραχή και διαταραχή διάσπασης προσοχής, κάνοντας τους ανθρώπους να δείχνουν ακόμη πιο παθολογικοί (Boyle, 2007). Έτσι, οι διαγνωστικές ταξινομήσεις προϋποθέτοντας ασαφείς βιολογικές αιτίες για τις ψυχικές διαταραχές, δεν αξιοποιούν τις προσπάθειες ψυχοθεραπευτικής αποκατάστασης αλλά απαξιώνουν και τις δυνατότητες ψυχοκοινωνικής πρόληψης (Boyle, 2004), με συνέπεια να αποτυγχάνουμε μέχρι στιγμής να βοηθήσουμε τους πιο ευάλωτους ανθρώπους (Whitaker, 2002). Επιπλέον, η ιδέα της οργανικής διασύνδεσης δεν επιβεβαιώνεται από την κλινική πράξη (Boyle, 2002, Bentall, 2003, Kirk & Kutchins, 1992, Kutchins & Kirk, 1997), καθώς διαπιστώνουμε συνεχώς ότι πολλά συμπτώματα είναι κοινά σε πολλές ψυχικές διαταραχές και ότι πολλοί θεραπευόμενοι εξελίσσονται πολύ διαφορετικά από την πρόγνωση της «ασθένειάς» τους. Επίσης δεν υπάρχουν πειστικές νευροφυσιολογικές ενδείξεις ότι διαφορετικές ψυχιατρικές διαγνώσεις έχουν διαφορετικά παθολογικά βιολογικά προφίλ 2. Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα παραπάνω δεδομένα, θεωρητικοί, ερευνητές και κλινικοί (Βλ. επιπλέον και Αντιψυχιατρική κίνηση) θεωρούν ότι το διαγνωστικό σύστημα εξυπηρετεί κυρίως ανάγκες του θεραπευτικού (ιατρικού, ψυχιατρικού) συστήματος και όχι των θεραπευόμενων. Πιο συγκεκριμένα, έχουν υποστηρίξει κατά καιρούς ότι η ψυχοπαθολογία αποτελεί επινόηση των ψυχιάτρων με αποτέλεσμα να παράγουν οι ίδιοι τα φαινόμενα που ισχυρίζονται ότι θεραπεύουν. Ο θεσμός της 2 Για παράδειγμα, οι δομικές εγκεφαλικές δυσλειτουργίες που έχουν εντοπισθεί κατά καιρούς δεν είναι ούτε γενικής ισχύος, αλλά ούτε και εξειδικευμένες. Παρόμοιες δυσλειτουργίες έχουν εντοπισθεί σε ασθενείς με διαταραχή μετατραυματικού στρες (Nemeroff, κ.ά. 2007), διαταραχές προσωπικότητας (Irle, Lange & Sachsse, 2005) και κατάθλιψη (Lin κ.ά., 2005, Moncrieff, 2007α). Αντιστρόφως, πολλές από τις διαφοροποιήσεις στην εγκεφαλική λειτουργία, στις οποίες βασίζονται οι βιολογικές θεωρήσεις, π.χ. σε σχιζοφρενείς ή καταθλιπτικούς, δεν έχει επιβεβαιωθεί ότι προϋπήρχαν και ότι δεν προκαλούνται από τη φαρμακευτική αγωγή (Moncrieff, 2007, Moncrieff & Cohen, 2006, Valenstein, 1998, Zipurski κ.ά., 1998). Παρότι από τη δεκαετία του 1950 έγινε προσπάθεια να παρουσιαστούν εξειδικευμένα ψυχιατρικά φάρμακα (αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωτικά, αγχολυτικά, σταθεροποιητές διάθεσης) κατ αντιστοιχία με τα σωματικά φάρμακα, εντούτοις η χρήση εξειδικευμένων φαρμάκων δεν βελτίωσε την πρόγνωση των κυριότερων ψυχιατρικών διαταραχών (Carpenter, 1997), ούτε τα εξειδικευμένα π.χ. αντιψυχωτικά ή αντικαταθλιπτικά φάρμακα έδειξαν καλύτερα αποτελέσματα στις συγκεκριμένες διαγνώσεις από τα μη εξειδικευμένα, π.χ. βενζοδιαπίνες (Moncrieff & Cohen 2006). Η επίδραση των φαρμάκων φαίνεται ότι δεν είναι εξειδικευμένη ούτε υπό την έννοια ότι επιδρά μόνο σε «μη φυσιολογικά» νευρικά συστήματα, καθώς όταν δόθηκαν αντικαταθλιπτικά σε υγιείς, αυτοί παρουσίασαν κλινική εικόνα και παρενέργειες καταθλιπτικών. Επίσης, έχουν διαπιστωθεί θεραπευτικά αποτελέσματα σε καταθλιπτικούς ασθενείς με μη αντικαταθλιπτικά φάρμακα, ενώ τύποι αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, κυρίως SSRI, δεν επιφέρουν βελτίωση (Bourin, Fiocco & Clenet, 2001). 9
ψυχιατρικής έχει βασιστεί σε δύο αξιώματα: α) η ψυχολογική πίεση και η αποκλίνουσα συμπεριφορά πηγάζουν από βιολογικές δυσλειτουργίες και β) βιολογικές παρεμβάσεις μπορούν να τις επιλύσουν. Επομένως, η ταξινόμηση των διαγνωστικών κατηγοριών ευνοεί τόσο την ψυχιατρική κοινότητα όσο και τις φαρμακευτικές εταιρίες, καθώς οι διαγνώσεις δείχνουν πιο έγκυρες εάν υφίσταται συγκεκριμένο φάρμακο που θεραπεύει τη «διαταραχή», ενώ η αγορά φαρμάκων ενισχύεται εάν φαίνεται να υπάρχει συγκεκριμένη διαταραχή την οποία το φάρμακο καταπολεμά. Επιπλέον, η πολυσύνθετη φύση ενός ατόμου υπεραπλουστεύεται με την χρήση ενός διαγνωστικού όρου και ο ειδικός απαλλάσσεται από το άγχος που αισθάνεται μπροστά στην αβεβαιότητα και την πολυπλοκότητα της ανθρώπινης φύσης, ενώ ταυτόχρονα, η διάγνωση που περιορίζεται στο βιολογικό υπόβαθρο διευκολύνει τον ψυχίατρο στην επιλογή της φαρμακευτικής αγωγής και οι διαγνωστικές κατηγορίες διευκολύνουν την επαφή με ασφαλιστικούς φορείς και τη χρηματοδότηση των θεραπειών. Γι αυτό επενδύονται τεράστια χρηματικά ποσά σε έρευνες και καταβάλλεται μεγάλη προσπάθεια ώστε το διαγνωστικό σύστημα να δείχνει αξιόπιστο, π.χ. κατάχρηση ιατρικής και επιστημονικής γλώσσας, έμφαση στην αξιοπιστία σε βάρος της εγκυρότητας, παρουσίαση των διαγνώσεων ως α-θεωρητικών («απλές περιγραφές») και εκτεταμένη παρερμηνεία ή παράβλεψη δεδομένων που δεν υποστηρίζουν το μοντέλο, με στόχο να διατηρήσει η ψυχιατρική το κύρος της ως κλάδος της ιατρικής. Τέλος, ο ειδικός χρησιμοποιώντας την επιστημονική ορολογία, αποστασιοποιείται συναισθηματικά από το άτομο που υποφέρει και που ίσως διαπραγματεύεται επώδυνα θέματα που αφορούν και τον ίδιο. Απωθεί και αντιπαρέρχεται τις προσωπικές του δυσκολίες νιώθοντας ασφαλής, οχυρωμένος στην αντίπερα όχθη, αυτή των «ψυχικά υγιών» (Ανδρουτσοπούλου, 2005, Bentall, 2003, Ζήσης, 2002, Καλαρρύτης, 2005, Κατάκη, 2005, Kirmayer, 1988, McWilliams, 2000, Μπαφίτη, 2005α, 2005β, 2006, Μπαφίτη και Κίσσας, 2003, O Hanlon & Weiner- Davis, 1989, Szazs, 1961, White & Epston, 1990). Έτσι, η διάγνωση μπορεί να λειτουργήσει περιοριστικά για τη θεραπευτική διεργασία και η «ταμπέλα» π.χ. του σχιζοφρενή, του οριακού ή του καταθλιπτικού ίσως οδηγεί τον ειδικό να αντιμετωπίσει τον θεραπευόμενο με επηρεασμένη αντίληψη και προαποφασισμένες προγνώσεις, παραβλέποντας πολλά χρήσιμα στοιχεία της δυναμικής του θεραπευόμενου τα οποία δεν εμπίπτουν στην αρχική διάγνωση. Ο ειδικός αναγνωρίζει κυρίως τα συμπτώματα και τα στοιχεία που αναγράφονται στον διαγνωστικό κατάλογο και δεν αντιλαμβάνεται την ολότητα της ανθρώπινης προσωπικότητας. Δίνει έμφαση στην μορφή των 10
συμπτωμάτων και όχι στο περιεχόμενο τους, δηλαδή τ ι λένε οι παραισθησιογόνες φωνές, τι πιστεύει ο άνθρωπος με ψευδαισθήσεις, τι κάνουν οι άνθρωποι για να αποφύγουν κρίσεις πανικού, για ποιο λόγο νιώθουν θλιμμένοι. Απόρροια αυτής της στάσης είναι η παραμέληση μεγάλου φάσματος της ανθρώπινης εμπειρίας και η περιορισμένη κατανόηση των ανθρώπινων προβλημάτων. Αποθαρρύνεται, έτσι, η διερεύνηση και η αξιοποίηση όλων των «δυνατών» στοιχείων που έχουν βοηθήσει τον θεραπευόμενο να αντεπεξέρχεται μέχρι τώρα στη ζωή του, να επιβιώνει και να διατηρεί κάποια επάρκεια είτε στην προσωπική είτε στην επαγγελματική του ζωή (Furman & Ahola, 1991, Grunebaum & Chasin, 1978, Ingleby, 1988, Κατάκη, 1995, Szasz 1971, Ζήσης, 2002). Πράγματι, τα τελευταία τριάντα χρόνια έχουν καταγραφεί πολλές διαμαρτυρίες από όσους λαμβάνουν ψυχολογική ή ψυχιατρική βοήθεια για τη θεραπευτική διαδικασία, καθώς θεωρούν ότι λειτουργεί ως τυπική διαδικασία που απαξιώνει σημαντικούς τομείς της εμπειρίας τους, παραβλέπει όσα οι ίδιοι εκτιμούν ως πιεστικά αιτήματα και παραγνωρίζει την επίδραση της διάγνωσης στη ζωή τους τόσο από τους ειδικούς (προκατάληψη), όσο και από το κοινωνικό περιβάλλον (στιγματισμός) 3. Δεν μπορούμε, επίσης, να παραβλέψουμε ότι η διαγνωστική διαδικασία εμπλέκεται με πολλές κοινωνικο-πολιτισμικές και πολιτικές ακόμη παραμέτρους. Στην ιστορία της ανθρωπότητας άτομα που υπήρξαν ενοχλητικά για την οικονομική, πολιτική ή κοινωνική καθεστηκυία τάξη τιμωρήθηκαν ή και εξοντώθηκαν με ψυχοπαθολογικούς χαρακτηρισμούς. Πολλά εγχειρίδια ψυχοπαθολογίας έχουν κατά καιρούς δώσει επιχειρήματα για να βασιστούν πολλές κοινωνικές προκαταλήψεις, όπως ο ρατσισμός, ο σεξισμός, η διάκριση των τάξεων, η ανωτερότητα των ετεροφυλόφιλων ατόμων, κ.λπ. Η έννοια της διαταραχής πάντοτε εμπεριέχει μία αξιολογική κρίση. Σε μια κοινωνία που τιμά ως αξία τη λογική, οι ψυχοπαθολογικές κατηγορίες παρέχουν τη δυνατότητα στα «φυσιολογικά» άτομα να αποδίδουν «παραλογισμό» σε άλλους, περιθωριοποιώντας τους. Επίσης, η απόδοση ψυχοπαθολογίας στο άτομο αποστρέφει το ενδιαφέρον από τις επιζήμιες ψυχολογικές συνέπειες πολιτικών και κοινωνικών δομών, καθώς μετατρέπει το στρες κάποιου από ψυχοκοινωνικό πρόβλημα σε ατομικό πρόβλημα αποσπώντας την εμπειρία του από το κοινωνικό και ιστορικό της πλαίσιο (Epston, 1996, Kutchins & Kirk, 1987, 1988, 3 Για παράδειγμα, έχει βρεθεί σε έρευνες ότι η διάγνωση της σχιζοφρένειας επιφέρει στον ίδιο και στην οικογένειά του παραίτηση ενώ πολλοί από όσους διαγιγνώσκονται με διπολική διαταραχή μετά από περίοδο ευδιαθεσίας αφήνονται να παρασυρθούν σε φάση κατάθλιψης, επειδή πιστεύουν ότι αυτό είναι το αναμενόμενο (Barham & Hayward, 1995, Campbell, 2007, May, 2007). 11
May, 2007, Mechanic, 1981, Scheff, 1968, Shackle, 1985, Sharfstein, 1987, Spitzer, 1981, Szasz, 1961, 1971) 4. Τέλος, για τη δική μας ολιστική οπτική, ίσως μια από τις σημαντικότερες παρενέργειες της ψυχοπαθολογικής ταξινόμησης είναι ότι η χρήση διαγνωστικών κατηγοριών ενισχύει τη διχοτομική ταξινόμηση των ανθρώπων σε υγιείς και ασθενείς, ενώ η υγεία και η ασθένεια δεν αποτελούν δύο αντιδιαμετρικά αντίθετες καταστάσεις αλλά πόλους σε ένα πολυδιάστατο συνεχές. Αυτή η αντίληψη οδηγεί ειδικούς και μη σε μια παθητική στάση έναντι του θέματος της υγείας και δεν τους κινητοποιεί σε μια συνεπή και υπεύθυνη προσπάθεια να «κατακτούν» την υγεία τους και την μετακίνηση τους προς τον «υγιή πόλο» (Antonovsky, 1979, 1987, Κατάκη, 1995, 2005, Μπαφίτη, 1999, 2001, Stierlin, 2005). Όλες οι παραπάνω διαπιστώσεις σε συνδυασμό με τα νέα ευρήματα της Βιολογικής επιστήμης ότι ο ανθρώπινος εγκέφαλος εξελίσσεται καθόλη τη διάρκεια της ζωής μας και διαμορφώνεται βάσει των εμπειριών μας (Huther, 2007), καταδεικνύουν τη σημασία των περιβαλλοντικών επιδράσεων στην ανάπτυξη και έκφραση των ψυχικών και νοητικών λειτουργιών του ανθρώπου, πέρα από το βιολογικό του υπόβαθρο. Επομένως, οι διαγνώσεις που βασίζονται στην ιατροκεντρική προσέγγιση και προϋποθέτουν ότι υπάρχει μόνο ή κυρίως βιολογικό νοσολογικό υπόβαθρο στις αντιδράσεις και στην συμπεριφορά του θεραπευόμενου, υπονομεύουν τις προσπάθειες μιας πιο ολιστικής προσέγγισης και αντιμετώπισης των θεμάτων που τον απασχολούν και οδηγεί στην ανάπτυξη της γλώσσας ως μέσο που κατασκευάζει πρόβλημα και όχι ως μέσο που διερευνά λύσεις. 4 Τα διαγνωστικά συστήματα διαστρεβλώνουν την έρευνα κατευθύνοντας την στη διερεύνηση των «ασθενών» και «ελλειμματικών» ανθρώπων, για τους οποίους η συνεπαγωγή είναι ότι ο εγκέφαλος και η ψυχή αποτελεί την πρωταρχική αιτία της διαταραχής τους. Όμως υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι το συναισθηματικό στρες και τα προβλήματα συμπεριφοράς, ακόμη και τα πιο ακραία, αποτελούν αποτυχημένες ίσως, αλλά κατανοητές, προσπάθειες να χειριστούν αντίξοες καταστάσεις και σχέσεις (Albee, 1986, Johnstone, 2000, Read, 2005, Smail, 2001, Stoppard, 1999, Wilkinson, 2005). Οι θεωρητικές και κλινικές αυτές ενδείξεις συχνά ελαχιστοποιούνται με ερμηνείες του τύπου ότι τα αντίξοα περιβάλλοντα ή σχέσεις αποτελούν απόρροια και όχι προϋπάρχοντα αίτια της «ψυχικής διαταραχής» και ότι τα συμπτώματα δεν αποτελούν σκόπιμες και με νόημα αντιδράσεις, έστω και προβληματικές, στις παριστάμενες αντιξοότητες. Όποιος ειδικός ισχυρίζεται κάτι τέτοιο επικρίνεται ότι ενοχοποιεί την οικογένεια. Επικαλούμενοι μια απροσδιόριστη εσωτερική ευαλωτότητα του ατόμου στην πρόσληψη των ερεθισμάτων του περιβάλλοντος, η ευαλωτότητα και όχι το περιβάλλον αποτελεί το αντικείμενο μελέτης (Boyle, 2007). 12
Τότε, γιατί μας χρειάζεται η διάγνωση; Οι άνθρωποι επισκέπτονται τους ψυχολόγους όταν είναι δυστυχισμένοι και δυσκολεύονται να κατανοήσουν και να αντιμετωπίσουν τα αίτια της δυστυχία τους. Η διάγνωση αποσκοπεί στον εντοπισμό και προσδιορισμό συγκεκριμένων μορφών συμπεριφοράς ή γνωστικής και συναισθηματικής λειτουργίας οι οποίες είναι ασύμβατες με την ευτυχία, διαταράσσουν τις σχέσεις, προκαλούν δυσφορία, πόνο και ανικανότητα. Παρόλη την κριτική που έχει ασκηθεί στην διαγνωστική διαδικασία, οι διαγνωστικές περιγραφές αποτελούν μια πολύχρονη συστηματική προσπάθεια να οργανωθεί και να χρησιμοποιηθεί ένα τεράστιο σώμα πληροφοριών που αφορά κάτι τόσο πολυσύνθετο, όσο η ανθρώπινη εμπειρία και λειτουργία. Γι αυτό, ακόμη και οι οικογενειακοί θεραπευτές που απορρίπτουν τη διαγνωστiκή διαδικασία, ταυτόχρονα τη θεωρούν και αναπόφευκτη, ως μέσο οργάνωσης πληροφοριών σχετικά με τον θεραπευόμενο, ως μέσο μετάδοσης πληροφοριών από τον ένα ειδικό στον άλλον, και ως διαδικασία απόδοσης νοήματος στις κλινικές τους παρατηρήσεις (Linares, 2001). Πράγματι, όταν η διαγνωστική διαδικασία δεν εξαντλείται στον εντοπισμό της σωστής διαγνωστικής «ταμπέλας» αλλά διερευνά και συνδυάζει δεδομένα από την ιστορία, τα συμπτώματα, τους μηχανισμούς άμυνας, την αναγνώριση και έκφραση των συναισθημάτων και τις σχέσεις του εξεταζόμενου, μπορεί να φανεί πολύ χρήσιμη για τον θεραπευτή. Στην αρχή της θεραπείας, μια πανοραμική και οργανωμένη εικόνα του θεραπευόμενου από ένα δεύτερο παρατηρητή, τον εξεταστή, μπορεί να τον διευκολύνει να σχηματίσει τις πρώτες θεραπευτικές του υποθέσεις και να κάνει έναν πρώτο θεραπευτικό σχεδιασμό. Σε στιγμές κρίσης ή αδιεξόδου της θεραπευτικής πορείας, μια διαφορετική οπτική της δυναμικής των σχέσεων και της προσωπικότητας του θεραπευόμενου από τον εξεταστή μπορεί να βοηθήσει τον θεραπευτή να κατανοήσει καλύτερα και να αντιμετωπίσει αποτελεσματικότερα τις δυσκολίες και τα προσκόμματα. Η σημασία της διαγνωστικής διαδικασίας επισημαίνεται από τη διαπίστωση (McWilliams, 2000) ότι ένας θεραπευτής που ξεκινάει τη θεραπεία χωρίς να έχει αποκτήσει επαρκή προσωρινή κατανόηση των δυναμικών του ασθενή, μοιάζει με τον οδηγό που, αν και έχει κάποια αίσθηση προσανατολισμού, δεν διαθέτει οδικό χάρτη. Πράγματι, η οργάνωση των πληροφοριών, συμπεριλαμβανομένης και της «ψυχοπαθολογίας», σε μια εικόνα με νόημα είναι εξαιρετικά χρήσιμη στο θεραπευτικό σχεδιασμό, καθώς μας βοηθά να αναπτύξουμε τεχνικές αλλά και μια θεραπευτική σχέση προσαρμοσμένες στις ανάγκες του θεραπευόμενου. Για παράδειγμα, όταν 13
διαπιστώσουμε ότι ένας άνθρωπος παρουσιάζει ψυχωτικό υπόβαθρο ή συμπτώματα διπολικής διαταραχής έχουμε υπ όψιν ότι ίσως χρειαστεί παράλληλα και φαρμακευτική αγωγή, όταν εντοπίζουμε ιδεοψυχαναγκαστικά στοιχεία ξέρουμε ότι βοηθάει να ενθαρρύνουμε την συναισθηματική έκφραση και την βίωση της ευχαρίστησης μέσα από τη σχέση με άλλους, όταν έχει αναπτύξει σχιζοειδή οργάνωση προσωπικότητας είμαστε πιο ανεκτικοί στις σιωπές του και στον αργό και κυμαινόμενο ρυθμό προσέγγισης του στη σχέση, κ.λπ.. Είναι τελείως διαφορετική η αξιολόγηση και η αντιμετώπιση π.χ. των βουλιμικών συμπτωμάτων μιας γυναίκας που παρουσίασε τα συμπτώματα αυτά κατά τη διάρκεια συγκεκριμένης στρεσογόνου περιόδου και η οποία αναγνωρίζει ότι η συμπεριφορά της είναι παρορμητική και καταστροφική, από μία γυναίκα με μεταιχμιακή οργάνωση προσωπικότητας που εμφάνισε τα συμπτώματα βουλιμίας από την παιδική της ηλικία και θεωρεί την συμπεριφορά αυτή φυσιολογική στα πλαίσια του στόχου να παραμείνει λεπτή. Πιο αναλυτικά ακόμη, ο χειρισμός μιας αντίδρασης του θεραπευόμενου στα πλαίσια της θεραπευτικής σχέσης μπορεί να διαφοροποιηθεί ανάλογα με τα στοιχεία που αποκομίσαμε μέσω της διάγνωσης (δυναμική της προσωπικότητας, μοτίβο συναισθηματικής συνδιαλλαγής, δυνατότητες, περιορισμούς, κ.ά.). Έτσι, μια προκλητική συμπεριφορά χρειάζεται τελείως διαφορετική αντιμετώπιση, ανάλογα με το πλαίσιο στο οποίο συμβαίνει: π.χ. προσωπικότητα με υστερικά ή μεταιχμιακά ή αντικοινωνικά στοιχεία, πώς ο θεραπευόμενος μέσα από τις σχέσεις στην οικογένειά του έχει μάθει να συσχετίζεται με τους ανθρώπους, πώς έχει μάθει να συνδιαλέγεται συναισθηματικά, ποια θέματα διαπραγματεύεται σε αυτή τη φάση θεραπευτικά, κ.ά. Τα παραπάνω αποτελούν πολύτιμες πληροφορίες που καθοδηγούν τον θεραπευτή να αντιδράσει με όσο το δυνατόν χρησιμότερο τρόπο για τον θεραπευόμενο, ώστε να του παράσχει την ανάλογη με τις ανάγκες του διορθωτική εμπειρία. Επομένως, η συνθετική διαγνωστική αξιολόγηση μας βοηθά να αποφύγουμε τη θεραπεία που εστιάζει αποκλειστικά στα έκδηλα συμπτώματα του θεραπευόμενου ή βασίζεται στις εμπνεύσεις της στιγμής, χωρίς να διερευνά τι συμβαίνει σε ένα βαθύτερο επίπεδο και αγνοώντας άλλες παραμέτρους οργάνωσης της προσωπικότητας. Η διαγνωστική διαδικασία μας παρέχει επίσης κάποιες ενδείξεις για την πρόγνωση της εξέλιξης του θεραπευόμενου. Για παράδειγμα, σε έναν θεραπευόμενο με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή περιμένουμε πολύ πιο βραδύ ρυθμό αλλαγής και υποτροπές στις φάσεις που επιτυγχάνει σημαντικές εξελίξεις. Εάν μπορούμε να προβλέψουμε κάποιες από τις διακυμάνσεις ή δυσκολίες που θα παρατηρηθούν κατά την θεραπευτική διαδικασία είναι πολλαπλά χρήσιμο για τη θεραπευτική σχέση. Ο 14
θεραπευτής κινείται σε πιο οικείο έδαφος, κάτι που τον κάνει να αισθάνεται πιο ασφαλής και ψύχραιμος και λιγότερο απογοητευμένος όταν βρίσκεται αντιμέτωπος με δυσκολίες ή ανατροπές. Έτσι, σε αυτές τις φάσεις μπορεί να έχει μεγαλύτερη ενσυναίσθηση προς το θεραπευόμενο. Όταν π.χ. αναγνωρίζει ότι ο θεραπευόμενός του έχει μεταιχμιακά στοιχεία, δεν θα αιφνιδιαστεί ούτε θα απογοητευτεί εάν κάποια στιγμή κάνει απόπειρα αυτοκτονίας, ή όταν αναγνωρίζει ότι το μοτίβο συναισθηματικής συνδιαλλαγής του θεραπευόμενου είναι η «αφοσίωση» και ανταπόδοση στη γονεϊκή αγάπη, δεν θα εκπλαγεί με την υποτροπή του θεραπευόμενου μετά την επίτευξη ενός σημαντικού θεραπευτικού στόχου που θα τον οδηγούσε σε μια πιο αυτόνομη πορεία ζωής. Οι προγνωστικές πληροφορίες επιτρέπουν στο θεραπευτή να προετοιμάσει τον θεραπευόμενο για επικείμενες εσωτερικές διεργασίες ή αντιδράσεις ή ακόμη και για την επιθυμία να διακόψει τη θεραπεία. Η δυνατότητα ενημέρωσης του θεραπευόμενου για πιθανές μελλοντικές δυσκολίες δημιουργεί ένα συναίσθημα εμπιστοσύνης προς τον θεραπευτή, ότι κατανοεί σε βάθος το πρόβλημά του και ότι φροντίζει ουσιαστικά γι αυτόν. Αυτή η εμπιστοσύνη μειώνει τη πιθανότητα πρόωρης διακοπής της θεραπείας σε κάποια από τις κρίσιμες στιγμές της θεραπευτικής πορείας (Κατάκη, 1990). Επίσης, η πρόγνωση της εξέλιξης μπορεί να βοηθήσει τον θεραπευτή να προτείνει κάποιο καταλληλότερο μοντέλο θεραπείας ή κάποιο καταλληλότερο ή περισσότερο εξειδικευμένο θεραπευτή. Η διαγνωστική διαδικασία κάποιες φορές βοηθάει να έρθουν στο φως πτυχές της ιστορίας ή της συμπεριφοράς του θεραπευόμενου που για πολλούς λόγους (αρνητισμός, γιατί οδηγήθηκε στη θεραπεία από πιέσεις του οικογενειακού περίγυρου ή του νομικού συστήματος, ντροπή ή φόβος απόρριψης εκ μέρους του θεραπευτή, απώθηση στο ασυνείδητο επώδυνων γεγονότων ή συναισθημάτων, κ.λ.π.) δεν γνωστοποιούνται στο θεραπευτή. Ο εξεταστής μπορεί να συγκεντρώσει πληροφορίες ή να εντοπίσει ενδείξεις, οι οποίες, όταν έχει αναπτυχθεί η θεραπευτική σχέση και οι ισχυρές μεταβιβαστικές και αντιμεταβιβαστικές δυναμικές, ίσως δε είναι εύκολο να έρθουν στο φως. Η διάγνωση, τέλος, ως συνεκτική και συνδυαστική εξήγηση για τη συμπεριφορά του, μπορεί να λειτουργήσει ανακουφιστικά για τον θεραπευόμενο. Γνωρίζουμε ότι η νοηματοδότηση της εμπειρίας μειώνει το στρες και τις επιπτώσεις του στον οργανισμό αυξάνοντας έτσι την ψυχολογική και κοινωνική λειτουργικότητα. Ακόμη και η ύπαρξη μιας διαγνωστικής κατηγορίας για την «πάθηση» του, διασφαλίζει στο θεραπευόμενο ότι πάσχει από κάτι «γνωστό» το οποίο αφορά και άλλους. Η διάγνωση σε κάποιο μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό εξηγεί τη δυσκολία 15
του και ίσως αποκλείει κάτι χειρότερο π.χ. έχω δυσλεξία, δεν είμαι χαζός, το παιδί μου έχει διάσπαση προσοχής, δεν είναι κακό, ενώ του υποδεικνύει και τρόπους αντιμετώπισης της. Γι αυτό είναι σημαντικό να διερευνάται κάθε φορά η σημασία και η χρήση που θα είχε για τον εκάστοτε θεραπευόμενο η λήψη ή όχι μιας διάγνωσης (Radcliff, Sinclair, & Newnes, 2004), και πόσο αναλυτική χρειάζεται να είναι αυτή. Προϋποθέσεις για αποτελεσματική διαγνωστική διαδικασία Το συχνότερο επιχείρημα κατά της διάγνωσης αφορά στη λανθασμένη χρήση της είτε ως μέσο άσκησης εξουσίας από το θεραπευτικό σύστημα προς τον θεραπευόμενο ή ως στατική και περιοριστική αντίληψη για τον θεραπευόμενο. Όμως η πιθανή κατάχρηση μιας έννοιας ή μιας διαδικασίας δεν αποτελεί, κατά τη γνώμη μου, βάσιμο επιχείρημα για να την απορρίψουμε. Αντίθετα, χρειάζεται να διερευνήσουμε τους όρους και τις προϋποθέσεις υπό τους οποίους η διαδικασία αυτή καθίσταται χρήσιμο εφόδιο για τον θεραπευτή. Σε αυτή την προσπάθεια, είναι απαραίτητο να αξιοποιήσουμε όποια εποικοδομητικά στοιχεία της ασκηθείσας κριτικής συνδυάζονται με τη δική μας προσέγγιση. Για παράδειγμα, είναι εξαιρετικά χρήσιμη η πρόταση της αφηγηματικής προσέγγισης για αντικατάσταση της γλώσσας που εστιάζει στα προβλήματα και την παθολογία με μια γλώσσα ευέλικτη (π.χ. «ψυχωτικά παράπονα» αντί για «συμπτώματα») και προσανατολισμένη στα θετικά στοιχεία των θεραπευόμενων και στην εξεύρεση εναλλακτικών και λύσεων. Επίσης, η έμφαση που δίνουν οι «συζητησιακού» τύπου θεραπευτές στο να ακουστεί η φωνή όλων των εμπλεκομένων, σε ένα ισότιμο κλίμα μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενων, μέσα στο οποίο μπορεί να αναδυθεί μια νέα νοηματοδότηση του προβλήματος (Andersen & Goolishian, 1988, Efrans, Lukens & Lukens, 1990, Epston, 1996, O Hanlon & Weiner-Davis, 1989, White & Epston, 1990). Στο ίδιο πλαίσιο κινούνται και άλλες προσεγγίσεις, όπως το Critical Psychiatry Network, μια ομάδα ψυχιάτρων με βάση τη Μ. Βρετανία που απορρίπτουν το ιατρο-βιολογικό μοντέλο και προσδιορίζουν την τρέλα ως ανθρώπινη αντίδραση με νόημα απέναντι στην πραγματικότητα και τη θεραπεία ως προσωπικό ταξίδι ίασης, στο οποίο σημαντικοί μετέχοντες είναι η οικογένεια, οι φίλοι και άλλοι συμπάσχοντες (Braken & Thomas, 2005). Όλο και περισσότερο δίνεται έμφαση στην αντίληψη των περιθαλπόμενων για το πρόβλημά τους αλλά και στην περιγραφή των εμπειριών τους με τους δικούς τους όρους σε κλίμα αποδοχής, κατανόησης, αισιοδοξίας και ελπίδας. Σε αυτό το πλαίσιο η προσέγγιση της κοινοτικής ψυχολογίας (May, 2004) προτείνει αντί για την εμμονή στα συμπτώματα, 16
την εστίαση σε ευρύτερες θετικές έννοιες όπως η βελτίωση της ποιότητας ζωής (Repper & Perkins, 2003), η αυτό-αποφασιστικότητα (Rose, 2001, Wallcraft, Read, & Sweeney, 2003), ο σεβασμός των ερμηνειών των θεραπευόμενων για ό,τι τους συμβαίνει (Downs, 2000). Επίσης, χρήσιμη είναι η πρόταση πολλών οικογενειακών θεραπευτών για μια «σχεσιακή διάγνωση», αν και ακόμη δεν έχει διασαφηνιστεί ο τρόπος διεξαγωγής της. Ωστόσο, θεωρούμε εξαιρετικά χρήσιμο το πλαίσιο της που επισημαίνει την ανάγκη για κατανόηση του ανθρώπου ολιστικά, ως βιοψυχοκοινωνικό ον, καθώς και τη χρήση μιας γλώσσας πιο ευέλικτης, που να εστιάζει στις σχέσεις, στις συσχετίσεις θεωρώντας τις διαταραχές φαινόμενα που παρουσιάζονται σε πλέγματα σχέσεων (Kaslow 1992, 1993a, 1993b, 1996b, Linares 2001, Silverstein, Buxbaum Bass, Tuttle, Knudson-Martin & Huenergardt, 2006). Επίσης, πολύ χρήσιμα στοιχεία αυτού του σχεσιακού τρόπου διάγνωσης είναι η ευέλικτη και αισιόδοξη οπτική που προτείνει, καθώς δεν αντιμετωπίζει τα δυσλειτουργικά μοτίβα συμπεριφοράς ως μόνιμες ιδιότητες ή την «ασθένεια» ως κάτι μακροχρόνιο και αμετάβλητο. Με αυτή τη μη παθολογοποίηση της ανθρώπινης συμπεριφοράς πολλαπλασιάζουμε τις δυνατότητες για αλλαγή και ανάπτυξη. Έχουν ήδη γίνει ορισμένες προσπάθειες να περιγραφούν και να ταξινομηθούν τα συμπτώματα με ένα πιο συστημικό τρόπο, λαμβάνοντας δηλαδή υπ όψιν την αλληλεπίδραση με ψυχοκοινωνικούς παράγοντες. Ωστόσο οι περιγραφές αυτές απέχουν πολύ από το δυναμικό σύστημα σχεσιακής διάγνωσης στο οποίο προσβλέπουν (Kaslow, 2001), ίσως γιατί αντί να συνθέτουν απορρίπτουν πολλές από τις προϋπάρχουσες γνώσεις (National Association of Social Workers, 1985, National Center for Infant Clinical Programs, 1994, Sameroff & Emde, 1989). Σε αντίθεση με αυτή την απορριπτική στάση, η δική μας προσέγγιση είναι συνθετική και προσπαθεί να αξιοποιήσει συνδυαστικά προϋπάρχουσες γνώσεις και νέες οπτικές. Καταρχήν, στη θεώρησή μας, ο άνθρωπος αποτελεί ένα βιοψυχοκοινωνικό σύστημα. Εξετάζοντας τον άνθρωπο ως βιοψυχοκοινωνικό σύστημα λαμβάνουμε υπ όψιν πολλές παραμέτρους πέρα από τα ψυχοπαθολογικά συμπτώματα, όπως το βιολογικό υπόβαθρο και τον ψυχοκοινωνικό περίγυρο, τη φυλή, τη θρησκεία, την εθνικότητα, το μορφωτικό και οικονομικό επίπεδο, πολιτικές πιέσεις και ηθικούς περιορισμούς. Θεωρώντας τον άνθρωπο ως βιοψυχοκοινωνικό σύστημα, πολυεπίπεδο και ιεραρχημένο, η δυσλειτουργία (εντροπία) σε ένα επίπεδο μετατρέπεται ή μεταφέρεται στο άλλο, δηλαδή η ψυχική ένταση μπορεί να μετατραπεί σε σωματικό σύμπτωμα ή σε κρίση στις διαπροσωπικές σχέσεις. Οπότε, καθίσταται απαραίτητη η διεύρυνση του πλαισίου διερεύνησης, εάν θέλουμε να δημιουργήσουμε 17
συνολικότερη και ουσιαστικότερη εικόνα για τον εξεταζόμενο (Engel, 1980, Κατάκη, 1986,1988, 1990, 1994, 1995, Κatakis & Katakis, 1982, 1986, Μπαφίτη, 2007). Επομένως, για να αξιοποιηθούν οι διαγνωστικές πληροφορίες από έναν εξεταστή ή θεραπευτή χρειάζεται εκείνος να έχει μετακινηθεί από την διαζευκτική αντίληψη ότι η εστίαση πρέπει να γίνεται ή στο άτομο ή στη σχέση και να είναι πιο ανοιχτός στη διερεύνηση του τρόπου που αλληλεπιδρούν οι εξωτερικές συνθήκες με την εσωτερική πραγματικότητα του ατόμου, δηλαδή σε αυτό που ονομάζουμε ολιστική προσέγγιση. Αξιοποιώντας την ασκηθείσα κριτική, έχουμε υιοθετήσει ορισμένες βασικές αρχές, οι οποίες, εάν ισχύουν κατά τη διαγνωστική διαδικασία, περιορίζουν κατά πολύ τα περιθώρια κατάχρησης της. Πιο συγκεκριμένα, ο σκοπός της διάγνωσης δεν είναι ο στιγματισμός του εξεταζόμενου με κάποια ψυχοπαθολογική «ταμπέλα», αλλά η συγκέντρωση πληροφοριών για αποτελεσματικότερη βοήθησή του από το θεραπευτικό σύστημα. Η διαγνωστική διαδικασία δεν εξαντλείται στην εξεύρεση του διαγνωστικού όρου του οποίου τα περισσότερα κριτήρια πληροί ο εξεταζόμενος. Κάτι τέτοιο θα ήταν περιοριστικό, στατικό και ελάχιστα προωθητικό για τη θεραπευτική διαδικασία (βλ. προηγούμενα κεφάλαια). Αυτό στην πράξη εκφράζεται με τη στάση ότι η εξέταση δεν προσφέρει μια αντικειμενική στατική εικόνα του θεραπευόμενου αλλά μια δυναμική της εξέλιξης του ανθρώπου αυτού, όπως προκύπτει από τη «συνάντηση», τον «συνδυασμό» εξεταστή και εξεταζόμενου. Η διάγνωση διέπεται από το σεβασμό της διαφορετικότητας και της κάθε ιδιαιτερότητας του εξεταζόμενου, όπως η θρησκεία, η ηλικία, η εθνικότητα, η κοινωνική τάξη, η σωματική αναπηρία, οι πολιτικές στάσεις ή ο σεξουαλικός προσανατολισμός, κ.ά., δηλαδή ο εξεταστής οφείλει να διερωτάται κατά πόσο οι δικές του πολιτισμικές ή ηθικές αξίες παρεμβαίνουν επικριτικά στις αποκλίσεις του εξεταζόμενου από το δικό του εσωτερικό κανόνα. Η διεξαγωγή της δεν συνιστά άσκηση εξουσίας από τον ειδικό που γνωρίζει περισσότερα από τον εξεταζόμενο, αλλά εξελίσσεται σε κλίμα ισοτιμίας, το οποίο χαρακτηρίζεται από ζεστή επικοινωνία, σεβασμό στην πραγματικότητα του εξεταζόμενου, την πεποίθηση ότι δεν υπάρχουν σωστές ή λάθος απαντήσεις που κατηγοριοποιούν τον εξεταζόμενο. Η τήρηση του απορρήτου και της αρχής της εμπιστευτικότητας επιβάλλει να παραδίδονται τα αποτελέσματα της διαγνωστικής διαδικασίας μόνο στον θεραπευτή. Οι όροι της συνεργασίας εξεταστή εξεταζόμενου είναι ξεκάθαροι εξαρχής, όπως ότι τα αποτελέσματα της εξέτασης απευθύνονται αποκλειστικά προς τον θεραπευτή του, ο οποίος θα τον ενημερώσει σχετικά και θα τα αξιοποιήσει στη θεραπευτική διαδικασία όπως εκείνος κρίνει σκόπιμο. Εάν χρειαστεί να δοθεί αναφορά στον ίδιο ή σε άλλο μη 18
θεραπευτικό πλαίσιο π.χ. Νομική ή Υγειονομική υπηρεσία, οι πληροφορίες οργανώνονται και παρουσιάζονται με διαφορετικό τρόπο. Τέλος, αναγνωρίζουμε ότι, σε κάθε προσπάθεια ταξινόμησης, οι έννοιες και οι κατηγορίες που κατασκευάζουν οι επιστήμονες έχουν περιορισμούς. Καμία ταξινόμηση δεν αναπαριστά ή περιλαμβάνει τη μία και ολοκληρωμένη αντικειμενική πραγματικότητα. Στην καλύτερη της εκδοχή οργανώνει ικανοποιητικά τη γνώση που έχει συσσωρευθεί για την ανθρώπινη συμπεριφορά, ώστε να παρέχει ένα γνωστικό πλαίσιο που νοηματοδοτεί την κλινική μας εμπειρία και διευκολύνει στην επίτευξη των θεραπευτικών μας στόχων (Mellon, 1998, Millon, 1991, Schwartz, 1991). Γι αυτό οι διαγνωστικές ταξινομήσεις δεν αποτελούν υπαρκτές οντότητες αλλά προαιρετικά εργαλεία ή κατασκευές που χρησιμοποιούνται για να καθοδηγήσουν την παρατήρηση και ερμηνεία του μέρους της αλήθειας που είναι χρήσιμο και λειτουργικό για την εκάστοτε θεραπευτική σχέση. Το συνθετικό μοντέλο συστημικής διάγνωσης Στο Εργαστήριο Διερεύνησης Ανθρώπινων Σχέσεων έχω εξελίξει και εφαρμόζουμε ένα συνθετικό μοντέλο συστημικής διάγνωσης που αξιοποιεί χρήσιμες γνώσεις που έχουν συσσωρευθεί στον τομέα της ανθρώπινης λειτουργίας και ψυχοπαθολογίας, προσπαθώντας ταυτόχρονα να αποφύγουμε κάποιους σημαντικούς περιορισμούς της διαγνωστικής διαδικασίας. Σκοπός δεν είναι η ταξινόμηση του εξεταζόμενου από έναν «αντικειμενικό» επιστήμονα σε µία διαγνωστική κατηγορία, η οποία, όπως προαναφέρθηκε, μπορεί να είναι περιοριστική και παραπλανητική. Αντίθετα, αποσκοπούμε μέσα από µια συνεργατική διαδικασία με τον εξεταζόμενο να «κατασκευάσουμε» από κοινού μια όσο το δυνατόν πληρέστερη, πολυεπίπεδη και συνεκτικότερη εικόνα για εκείνον. Αυτή η εικόνα εμπεριέχει στοιχεία από την ιστορία του, τις σχέσεις µε τα πρόσωπα στην γονεϊκή και τη δική του οικογένεια, τη στάση του προς τους ρόλους που καλείται να αναλάβει ως επαγγελματίας, ως σεξουαλικός σύντροφος, ως γονέας, τη δημιουργικότητά του, την αναγνώριση και έκφραση συναισθημάτων του, την αυτοεκτίµησή του, κ.λπ. Τα στοιχεία αυτά συνδυάζονται βάσει αξόνων ώστε να δίνουν απαντήσεις σχετικά με το πώς και γιατί διαμορφώθηκε η παρούσα δυναμική της προσωπικότητάς του, ποια είναι τα βασικότερα θέματα που θα χρειαστεί να αντιμετωπίσει στη θεραπευτική του πορεία και ποιες θεραπευτικές παρεμβάσεις μπορεί να είναι αποτελεσματικές. 19
Βασική διάσταση της διαγνωστικής διαδικασίας είναι η συναίσθηση ότι η εικόνα που κατασκευάζει ο εξεταστής για τον εξεταζόµενο περνάει μέσα από τον ίδιο, δηλαδή τα βιώματα, τις γνώσεις, την κλινική του εμπειρία, που τον οδηγούν να δίνει έμφαση σε διαφορετικά σημεία ή και κάποια στοιχεία να τα ερµηνεύει ή να τα συνδέει διαφορετικά από έναν άλλον εξεταστή. Επομένως, όπως ισχύει στη θεραπεία, έτσι και στη διάγνωση, όσο περισσότερο γνωρίζει και εξελίσσει τον εαυτό του ο εξεταστής, τόσο λιγότερο τον προβάλλει ανεξέλεγκτα στους εξεταζόμενους, ενώ ταυτόχρονα έχει μεγαλύτερη συναίσθηση των περιορισμών του. Επιπλέον, όσο περισσότερο έχει εξελιχθεί ως άνθρωπος ο εξεταστής, τόσο περισσότερο μπορεί να διακρίνει τα ουσιώδη θέματα και παραμέτρους της δυναμικής του εξεταζόμενου, να τα διαφοροποιεί από τα δευτερεύοντα και να εντοπίζει τις δυνατότητες εξέλιξης του. Ο έμπειρος συστημικός εξεταστής δεν επιδίδεται στο κυνήγι της κάθε λεπτομέρειας που αποδεικνύει τα συμπεράσματά του ως «αντικειμενική» αλήθεια, αλλά αποσκοπεί μέσα από τη δουλειά του να κατασκευάσει με σεβασμό προς τον εξεταζόμενο μια εικόνα που να έχει νόημα για τον ίδιο και τον θεραπευτή του, ώστε να καταστεί χρήσιμη για τη θεραπευτική διαδικασία. Η διάκριση αυτή ανάμεσα στην στατική και εστιασμένη στην παθολογία αντικειμενική διάγνωση και την εξελίξιμη, σχεσιακή, ευέλικτη συγκατασκευή μιας λειτουργικής διάγνωσης αποτελεί, κατά τη γνώμη μου, την ειδοποιό διαφορά του Συνθετικού Μοντέλου Συστημικής Διάγνωσης: δεν φιλοδοξούμε στην επίτευξη της μίας απόλυτης ορθής διάγνωσης αλλά προσπαθούμε να επισημάνουμε το μέρος της αλήθειας που, στη δεδομένη στιγμή, είναι χρήσιμο για το θεραπευτικό σύστημα. Επομένως ο εξεταστής ανάλογα με την προσωπική του ιστορία και την κλινική του εμπειρία συγκεντρώνει τις πληροφορίες που του παρέχει ο εξεταζόμενος και κατασκευάζει μια εικόνα η οποία είναι εξελικτική - εξελίξιμη και όχι στατική, πολυσυλλεκτική και όχι περιορισμένη από κάποιο συγκεκριμένο σύστημα ταξινόμησης, σχεσιακή και ταυτόχρονα εστιασμένη στις εσωτερικές διεργασίες, και χρήσιμη, καθώς είναι άμεσα αξιοποιήσιμη στη θεραπευτική σχέση. Διαδικασία χορήγησης Η σχηματοποίηση μιας τόσο πολύπλευρης εικόνας του εξεταζόμενου απαιτεί να συλλέγονται και να διασταυρώνονται πληροφορίες από πολλά και 20
διαφορετικά ψυχοτεχνικά μέσα. Ο εξεταστής καλείται να οργανώσει σε ένα ενιαίο και λειτουργικό πλαίσιο πληροφορίες που προέρχονται από: 1. ένα σύντομο ιστορικό γενεόγραμμα 2. ένα ερωτηματολόγιο συμπλήρωσης προτάσεων 3. ορισμένες κάρτες του ΤΑΤ (Thematic Apperception Test) 4. το Rorschach test 5. το τεστ προσωπικότητας MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Κατά τη λήψη του ιστορικού και του γενεογράµµατος μέσα από την αφήγηση του εξεταζόμενου συλλέγουμε πληροφορίες για τον ίδιο και την οικογένειά του, όπως, µέλη της οικογένειας, ηλικίες, επαγγέλματα, σχέσεις, ασθένειες, μετακινήσεις. Φροντίζουμε η λήψη του ιστορικού να μην εξελιχθεί σε διεξοδική συνέντευξη, ώστε ο εξεταζόμενος να μην επιβαρυνθεί χρονικά ή συναισθηματικά πριν καν ξεκινήσουμε την χορήγηση των τεστ. Το ερωτηματολόγιο της συμπλήρωσης προτάσεων περιλαμβάνει 30 φράσεις που ο εξεταζόμενος τις συνεχίζει µε ό,τι του έρχεται αυθόρμητα στο μυαλό και αφορούν σχέσεις µε σημαντικά πρόσωπα, συναισθήματα, ανάγκες, εικόνα εαυτού, προσδοκίες για το μέλλον. Για παράδειγμα: 1. Η πιο ευτυχισμένη εποχή της ζωής μου.. 2. Μετανιώνω 3. Η μητέρα μου 4. Χρειάζομαι 5. Αυτό που με ενοχλεί περισσότερο... 6. Ο μεγαλύτερος φόβος μου 7. Όταν ήμουν παιδί. 8. Οι γονείς μου συνηθίζουν να 9. Μερικές φορές αισθάνομαι σαν 10. Μια μέρα θα ήθελα να. Από το ΤΑΤ χορηγούμε 10 συγκεκριμένες κάρτες (1, 2, 3ΒΜ, 4, 6ΒΜ, 7ΒΜ, 10, 13MF, 16, 20)µε συγκεκριμένη σειρά, και ζητάμε από τον εξεταζόμενο να µας αφηγηθεί μια ιστορία µε αρχή, μέση και τέλος. Αυτές οι κάρτες, μέσω του περιεχομένου τους, µας δίνουν εµµέσως πληροφορίες για τη στάση του προς τα υπόλοιπα µέλη της οικογένειας συνολικά, και χωριστά προς το κάθε µέλος, και για το πώς βιώνει τη σεξουαλικότητά του, τη στενή σχέση, τη δημιουργικότητά 21
του, τις προσδοκίες του, την εικόνα για τον εαυτό του. Χορηγούμε τις 10 κάρτες του Rorschach test µέσω των οποίων διερευνούμε πώς οργανώνει την αντίληψή του για την εξωτερική και εσωτερική πραγματικότητα. Τέλος συμπληρώνει μόνος το ερωτηματολόγιο προσωπικότητας ΜΜΡΙ-2 που διερευνά την οργάνωση της προσωπικότητας και ψυχοπαθολογικές ενδείξεις. Ο χρόνος χορήγησης είναι συνήθως 2,5-3,5 ώρες, και ο χρόνος οργάνωσης των πληροφοριών, δηλαδή βαθμολόγησης των τεστ, σύνθεσης των στοιχείων που προκύπτουν από κάθε τεστ και σύνταξης της ψυχολογικής αναφοράς είναι ακόμη μεγαλύτερος, και για τους αρχάριους εξεταστές μπορεί να φτάνει τις 10-12 ώρες. Ωστόσο μέσα από μια τόσο πολύπλευρη διαγνωστική διαδικασία μπορούμε να έχουμε όχι μια απλουστευτική «ταμπέλα» αλλά μια ουσιαστική εικόνα που θα επιτρέψει στον θεραπευτή του εξεταζόμενου µας να απαντήσει σε ερωτηματικά, να επιβεβαιώσει ή να εμπλουτίσει τις θεραπευτικές του υποθέσεις, να τολμήσει νέες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Διαδικασία ερμηνείας Για να επιτευχθεί αυτός ο στόχος, συνδυάζουμε και οργανώνουμε τις πληροφορίες που συλλέγουμε από κάθε τεστ µε βάση κάποιους άξονες, οι οποίοι είναι διακριτοί στη δομή κάθε ψυχολογικής αναφοράς, που περιλαμβάνει τα ακόλουθα μέρη: Α) Διαγνωστική ταξινόμηση του εξεταζόμενου, Β) Οργάνωση και σύνθεση των πληροφοριών που αφορούν: α) στη δυναμική των σχέσεων στη γονεϊκή οικογένεια του εξεταζόμενου και το ρόλο που ο εξεταζόμενος είχε επιφορτιστεί/ αναλάβει σε αυτήν, β) στα πλαίσια της δυναμικής της γονεϊκής του οικογένειας, ποια είναι τα βασικά θέματα που χρειάστηκε να χειριστεί, ποια συναισθήματα βίωσε και ποιους μηχανισμούς άμυνας ανέπτυξε, γ) στα πλαίσια αυτής της δυναμικής, ποια εικόνα διαμόρφωσε για τις ανθρώπινες σχέσεις και τον ρόλο του άνδρα και της γυναίκας σε αυτές, δ) πώς βιώνει και διαπραγματεύεται τις σχέσεις με το άλλο φύλο, ε) πόσο αναγνωρίζει και πώς διαχειρίζεται στο παρόν τα βασικά συναισθήματα, όπως θυμό επιθετικές ενορμήσεις, φόβο, καταθλιπτικά δυσφορικά συναισθήματα, θετικά ή ώριμα συναισθήματα (ευχαρίστηση, τρυφερότητα, κ.ά.), στ) ποια εικόνα εαυτού διαμόρφωσε μέσω των μέχρι τώρα εμπειριών του. Γ) Προγνωστικές υποθέσεις. Δ) Ψυχοθεραπευτικές προτάσεις. Θα προσπαθήσουμε να κάνουμε περισσότερο κατανοητή τη διαδικασία 22
περιλαμβάνοντας ένα παράδειγμα ψυχολογικής αναφοράς, του κ. Χ., διαζευγμένου δύο φορές. Αναλυτικό παράδειγμα ψυχολογικής αναφοράς Α) Διαγνωστική ταξινόμηση του εξεταζόμενου Η διαγνωστική κατηγορία στην οποία ανήκει ο κ. Χ. είναι η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας με καταθλιπτικά στοιχεία. Τα βασικά χαρακτηριστικά αυτής της διαγνωστικής κατηγορίας ταιριάζουν με την εικόνα του εξεταζόμενου, όπως η έντονη ενασχόληση με λεπτομέρειες, κανόνες, την τάξη και την οργάνωση, η υπερβολική ευσυνειδησία και λεπτολογία, το αίσθημα αναξιότητας, η χαμηλή αυτοεκτίμηση, η απώλεια ευχαρίστησης στις δραστηριότητές του, η απαισιοδοξία για το μέλλον. Όπως αναφέρει και ο ίδιος στο ιστορικό, εκείνο που τον ώθησε στη θεραπεία ήταν «το ανικανοποίητο και η έλλειψη χαράς». Β) Οργάνωση των πληροφοριών 1. Η δυναμική των σχέσεων στη γονεϊκή οικογένεια του εξεταζόμενου και ο ρόλος που ο εξεταζόμενος είχε επιφορτιστεί/ αναλάβει Η μητέρα του υπήρξε και εξακολουθεί να είναι κεντρικό πρόσωπο στη ζωή του. Ο ίδιος μοιάζει να έχει ταυτιστεί μαζί της, αντιμετωπίζοντας ιδιαίτερη δυσκολία να διαχωρίσει τον εαυτό του από εκείνη. Είναι χαρακτηριστική η απάντησή του στη δεύτερη κάρτα του ΤΑΤ (κάρτα οικογενειακών σχέσεων), η οποία οργανώνεται γύρω από το πρόσωπο της μητέρας και όχι γύρω από το πρόσωπο του παιδιού που φαίνεται σε πρώτο πλάνο, ταυτίζοντας μάλιστα τα δύο πρόσωπα στην ιστορία που φτιάχνει (ΤΑΤ,2 «Μια γυναίκα έγκυος κλείνει τα μάτια και θυμάται τη ζωή της. Θυμάται τότε που ήταν μικρή και ζούσε στην εξοχή Θυμάται τον εαυτό της φοιτήτρια με ένα βιβλίο μονίμως στο χέρι»). Η μητέρα είναι εκείνη που καλύπτει εξ ολοκλήρου τις ανάγκες του και ξέρει τι είναι καλύτερο για εκείνον, οπότε δεν του επιτρέπει να νιώθει ή να συμπεριφέρεται διαφορετικά από ό,τι η ίδια εκτιμάει ως σωστό (ΤΑΤ 2, «ήρεμη πια και γεμάτη σοφία προετοιμάζεται για την καινούργια ζωή που θα γεννήσει έρχεται στον κόσμο ένα παιδάκι που η μητέρα το αγαπά και το φροντίζει»). Ελέγχει τη σχέση, και μοιάζει να μην είναι ικανοποιημένη από εκείνον, να μην τον αποδέχεται (ΤΑΤ, 6ΒΜ «Η σκηνή είναι μητέρα και γιος Το πρόσωπο της μητέρας είναι παγωμένο. Τα μάτια κοιτάνε μακριά και έχει γυρισμένη την πλάτη»). Η υπερπροστασία της μητέρας σε συνδυασμό με την απόρριψη του δημιουργούν έντονα συναισθήματα θυμού και 23
ανασφάλειας που δεν τολμά να της εκφράσει, καθώς λαμβάνει το μήνυμα ότι, εάν διαφοροποιηθεί, θα χάσει τη σχέση μαζί της. Λόγω της εξάρτησης, όμως, νιώθει αυτή τη σχέση απαραίτητη για την επιβίωσή του. Ως αποτέλεσμα, δεν φαίνεται να υπάρχει καμία έκφραση και διαπραγμάτευση συναισθημάτων μεταξύ τους (ΤΑΤ 6ΒΜ «ο γιος είναι συνοφρυωμένος. Δεν του άρεσε αυτό που άκουσε. Είναι όμως ταυτόχρονα εσωστρεφής και δεν εκφράζει το συναίσθημά του. Τελικά ο καθένας φεύγει και συνεχίζει το δρόμο του χωρίς να υπάρχει ουσιαστική επικοινωνία») και η εικόνα της μητέρας λεκτικά παρουσιάζεται θετική (αντιδραστικός σχηματισμός) ενώ συναισθηματικά τη νιώθει απόμακρη και απορριπτική (sc: «Η μητέρα μου μ αγαπά πολύ», ενώ στο Rorschach VII, στην κάρτα της μητέρας βλέπει ένα νησί σε αεροφωτογραφία TAT 6B). Στη σχέση του με τον πατέρα φαίνεται ότι το μόνο ξεκάθαρο συναίσθημα ήταν ο θυμός του πατέρα (sc: «ο πατέρας μου θύμωνε πολύ»), αλλά και του ίδιου προς τον πατέρα (Rorchasch, IV, στην κάρτα του πατέρα βλέπει έναν άνθρωπο οριζοντιωμένο σε ένα τραπέζι). Φαίνεται ότι αυτός ο θυμός οφείλεται στο ότι ο πατέρας ήταν συναισθηματικά αποστασιοποιημένος, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να παρεμβληθεί στην ανοριοθέτητη σχέση με την μητέρα του και να μην του έχει δώσει τα εφόδια εκείνα που θα του επέτρεπαν να σταθεί στα πόδια του και να ταυτιστεί με το φύλο του. Επίσης, πιθανόν να έχει ενδοβάλει τον θυμό της μητέρας του προς τον πατέρα του. 2. Στα πλαίσια της δυναμικής της γονεϊκής του οικογένειας, ποια είναι τα βασικά θέματα και συναισθήματα που χρειάστηκε να χειριστεί και ποιους μηχανισμούς άμυνας ανέπτυξε Η μη έκφραση των πραγματικών του συναισθημάτων προς τους γονείς του έχει επηρεάσει την αυτοεικόνα του, τον βαθμό αυτογνωσίας του, τις σχέσεις του με τους άλλους. Η απόκρυψη αρνητικών συναισθημάτων τον κάνει να νιώθει πονηρός, κακός, παράξενος, με αποτέλεσμα να ενοχοποιείται καθώς στρέφει τον θυμό προς τον εαυτό του (Rorchasch, IX, στην κάρτα εαυτού βλέπει δύο διαβόλους με παράξενες μύτες). Επίσης, ο απωθημένος θυμός του συχνά προβάλλεται στους άλλους μέσω ενός υποβόσκοντος παρανοϊκού ιδεασμού (Rorchasch: στις κάρτες ΙΧ, Χ οργανώνει την απάντησή του γύρω από τα μάτια. Στις κάρτες ΙΙ, ΙΙΙ αναγνωρίζει το κόκκινο αλλά δεν το εντάσσει στην απάντηση). Εκτός από τα συναισθήματα θυμού, τον αποδιοργανώνουν και τα τρυφερά και ζεστά συναισθήματα, καθώς τα έχει βιώσει στο πλαίσιο μιας σχέσης εξάρτησης όπως εκείνη με την μητέρα του, η οποία ήταν ασφυκτική. Επομένως, αναβιώνει διαρκώς μια βαθιά αμφιθυμία, όσον αφορά την 24