Doppler στον έλεγχο της προεκλαμψίας και των εμβρύων με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης

Doppler στον έλεγχο της προεκλαμψίας και των εμβρύων με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης Δημήτριος Κασσάνος, Νικόλαος Μπουρνάς, Κωνσταντίνος Λόγης, Εμμανουήλ Σαλαμαλέκης Γ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ» Αλληλογραφία: Δημήτριος Κασσάνος, Γ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Π. Γ. Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ», Ρίμινι 1, 124 61 Χαϊδάρι Τηλ.: 210 5832244, 6977442425 E-mail: ngbournas@gmail.com Περίληψη Η διάγνωση της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης (IUGR) έχει σημασία επειδή πολλές επιπλοκές στο νεογνό σχετίζονται με διαταραχές ανάπτυξης κατά την ενδομήτρια ζωή.υπάρχει αυξημένη συχνότητα ανωμαλιών διάπλασης και χρωματοσωματικών ανωμαλιών σε έμβρυα με IUGR συγκρινόμενα με φυσιολογικά έμβρυα. Για την αναγνώριση των εμβρύων που είναι σε κίνδυνο λόγω ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης και υποξίας από τα φυσιολογικά μικρά έμβρυα χρησιμοποιείται το Doppler. Με το Doppler μπορούμε να ελέγξουμε την κυκλοφορία στην ομφαλική αρτηρία καθώς και σε όλα τα αγγεία του εμβρύου και να διαγνώσουμε με τον τρόπο αυτό την ανακατανομή της κυκλοφορίας κατά την υποξία. Με το Doppler των μητριαίων αρτηριών μπορούμε επίσης να ανιχνεύσουμε την ύπαρξη υψηλών αντιστάσεων στις μητριαίες αρτηρίες, αυτό βοηθά στην πρώιμη διάγνωση των περιπτώσεων IUGR καθώς και των περιπτώσεων που μπορεί να εμφανίσουν προεκλαμψία. Λέξεις κλειδιά: ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, Doppler, προεκλαμψία, υποξία εμβρύου. Doppler στον έλεγχο εμβρύων με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης Η προγεννητική διάγνωση της ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης (IUGR) έχει μεγάλη σημασία επειδή πολλές σημαντικές επιπλοκές στο νεογνό μπορεί να σχετίζονται με διαταραχές ανάπτυξης κατά την ενδομήτρια ζωή.πολλές μελέτες αναφέρουν συχνότητα συγγενών ανωμαλιών 5%-27% που σχετίζονται με IUGR ενώ στα φυσιολογικά νεογνά η συχνότητα ανωμαλιών είναι 0.1%-4% (Taylor, 1984; Hack et al., 2002) Η συχνότητα ύπαρξης χρωματοσωματικών ανωμαλιών στα IUGR έμβρυα είναι τέσσερις έως πέντε φορές μεγαλύτερη από τα φυσιολογικά έμβρυα (2% αντί 0.4%) επίσης υπάρχει ενδομητρική λοίμωξη σε ποσοστό 0.3%-3.5% ιδιαιτερα από CMV. Επίσης τα IUGR 57

Doppler στον έλεγχο της προεκλαμψίας Κασσάνος και συν. έμβρυα έχουν οκτώ με δέκα φορές αυξημένη πιθανότητα ενδομητρίου θανάτου και νεογνικής θνησιμότητας (Tejani and Mann, 1977; Cefalo, 1978; Edouard and Alberman, 1980; Ahlenius et al., 1995; Hsieh et al., 1997; Simchen et al., 2000). Επίσης μπορεί να εμφανίσουν νεκρωτική εντεροκολίτιδα ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία.. Αυτά τα έμβρυα κινδυνεύουν επίσης για νεογνική υποθερμία,υπογλυκαιμία και άλλες επιπλοκές και έχουν αυξημένο κίνδυνο για νευρολογικές και αναπτυξιακές επιπλοκές (Bernstein et al., 2000; Simchen et al., 2000; Doctor et al., 2001; Hack et al., 2002; Hediger et al., 2002). Μειωμένο μέγεθος κατά τη γέννηση μπορεί να οφείλεται σε διάφορα αίτια όπως κοινωνοικονομική κατάσταση, δημογραφικοί και ανθρωπομετρικοί παράγοντες των γονέων και κυριότερα το εσωτερικό δυναμικό ανάπτυξης κάθε εμβρύου είναι αυτό που καθορίζει αν το έμβρυο θα είναι μικρότερο αλλά φυσιολογικό. IUGR λοιπόν είναι η διαταραχή της ομαλής ανάπτυξης του εμβρύου, το οποίο δεν κατορθώνει να αποκτήσει το γενετικά καθορισμένο μέγεθός του. Από όλα τα έμβρυα που βρίσκονται κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση ενδομήτριας ανάπτυξης περίπου το 40% βρίσκεται σε υψηλό κίνδυνο να παρουσιάσει ενδομήτριο θάνατο. Ενα άλλο 40% είναι έμβρυα μικρού μεγέθους αλλά απολύτως υγιή και το υπόλοιπο 20% είναι έμβρυα που η ανάπτυξή τους έχει ανασταλεί ενδεχομένως λόγω χρωμοσωμικών ή άλλων μεταβολών. Η αναγνώριση των IUGR εμβρύων των οποίων η υγεία βρίσκεται σε κίνδυνο λόγω του εχθρικού ενδομήτριου περιβάλλοντος είναι σημαντική ώστε τα έμβρυα αυτά να έχουν την κατάλληλη παρακολούθηση και αντιμετώπιση. Η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης και η εμβρυϊκή υποξία συνδέονται άμεσα με την ανεπάρκεια του πλακούντα. Η εμβρυϊκή υποξία προκαλεί αιμοδυναμικές μεταβολές με σκοπό την προσαρμογή του εμβρύου, οι οποίες διαπιστώνονται και αναλύονται με το Doppler υπερηχογράφημα. Με τη χρήση του υπερηχογραφήματος ρουτίνας μπορούμε να ανιχνεύσουμε τα IUGR έμβρυα που αποτελούν περίπου το 15% του συνόλου των κυήσεων και με τη βοήθεια της υπερηχογραφίας Doppler μπορούμε να αναγνωρίσουμε τα IUGR έμβρυα που βρίσκονται σε κίνδυνο λόγω υποξίας. Η εκτίμηση των IUGR εμβρύων με Doppler υπερηχογράφημα αναφέρεται κυρίως σε 3 ομάδες αγγείων: Α) Doppler των μητριαίων αρτηριών για την πρόγνωση της IUGR και της προεκλαμψίας. Β) Αρτηριακά Doppler. Ομφαλικής αρτηρίας για την εκτίμηση της ανεπάρκειας του πλακούντα. Μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας για την εκτίμηση της ανακατανομής της κυκλοφορίας ("brain sparing effect"). Αορτής. Νεφρικής αρτηρίας. Γ) Φλεβικό Doppler για την εκτίμηση της ανεπαρκούς αντιρρόπισης της κυκλοφορίας (decompensation). Κάτω κοίλης φλέβας. Φλεβικού πόρου. Doppler μητριαίων αρτηριών Οι κυματομορφές των μητριαίων αρτηριών δείχνουν την επίδραση της πλακουντοποίησης στη μητρική κυκλοφορία. Η διείσδυση της τροφοβλάστης στα μητριαία αγγεία συμβαίνει στο πρώτο και στο δεύτερο τρίμηνο,διατείνονται οι σπειροειδείς αρτηρίες με αποτέλεσμα την αύξηση της αγγείωσης της μήτρας κατά 10-12 φορές. Υπάρχουν δυο κύματα διείσδυσης της τροφοβλάστης στο πρώτο και στο δεύτερο τρίμηνο με σκοπό τη μετατροπή των μικρών σπειροειδών αρτηριών σε μεγάλα αγγειακά κανάλια για να μετατρέψει έτσι τη μητροπλακουντιακή κυκλοφορία σε ένα σύστημα με μικρή αντίσταση στη ροή του αίματος. Το πρώτο κύμα της τροφοβλαστικής διείσδυσης μετατρέπει κατά το πρώτο τρίμηνο τα τμήματα των σπειροειδών αρτηριών που είναι στο φθαρτό και κατά το δεύτερο τρίμηνο το δεύτερο κύμα μετατρέπει τα τμήματα που βρίσκονται στο μυομήτριο. Αδυναμία της διείσδυσης της τροφοβλάστης οδηγεί στην ύπαρξη μεγάλης αντίστασης στη ροή και σε ανεπαρκή πλακουντιακή κυκλοφορία, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης και προεκλαμψία. Το Doppler των μητριαίων αρτηριών χρησιμοποιείται συνήθως ως screening test στις 23 εβδομάδες και μπορεί να εντοπίσει κυήσεις με μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια και πιθανότητα δυσμενούς περιγεννητικού αποτελέσματος πριν από τις 34 εβδομάδες (ευαισθησία 75%,ψευδώς θετικό αποτέλεσμα 5%) (Campell et al., 1986; Albaiges et al., 2000). Το ίδιο test στις 11-14 εβδομάδες μπορεί επίσης να εντοπίσει κυήσεις με κίνδυνο για IUGR αλλά με χαμηλότερη ευαισθησία (60%) (Martin et al., 2001). Για την πρόγνωση της προεκλαμψίας η ευαισθησία της μεθόδου είναι 25%,η ειδικότητα 95%, η θετική προγνωστική αξία 20% και η αρνητική προγνωστική αξία 96% (Bewley et al., 1991).Η χαμηλή προγνωστική αξία της μητριαίας αρτηρίας 58

Εικόνα 2: Doppler μητριαίας αρτηρίας. Φαίνονται αυξημένες αντιστάσεις καθώς και διαστολικό εντύπωμα. Εικόνα 1: Doppler μητριαίων αρτηριών σε διάφορα στάδια εγκυμοσύνης. Παρατηρείται διαστολικό εντύπωμα καθώς και η ύπαρξη υπέρτασης και λευκωματουρίας. κατά τις 20 εβδομάδες οφείλεται στη μεγάλη συχνότητα διαστολικής κόμβωσης. Σε αυτό το στάδιο, στο 15% των περιπτώσεων παραμένει η διαστολική κόμβωση στις μητριαίες αρτηρίες.στις 24 εβδομάδες, η συχνότητα ελαττώνεται στο 5% (Aquilina and Harrington, 1996). Η καλύτερη πρόγνωση για προεκλαμψία και IUGR είναι ύπαρξη διαστολικής κόμβωσης και RI >58% μετά τις 24 εβδομάδες. Μετά τις 23 εβδομάδες οι ανωμαλίες του Doppler των μητριαίων αρτηριών μπορεί να εκδηλωθούν ως υψηλές αντιστάσεις της μέσης τιμής PI/RI ή ως παραμονή ετερόπλευρης ή και αμφοτερόπλευρης διαστολικής κόμβωσης ο κίνδυνος επιπλοκών παραμένει ακόμα και αν αργότερα η κόμβωση εξαφανισθεί (Lees et al., 2001). Η κόμβωση κατά την αρχή της διαστολής οφείλεται στην αντίδραση μεταξύ του κύματος που προωθείται και αυτού που ανακλάται λόγω της αυξημένης αντίστασης στα αγγεία.(εικόνες 1, 2). Το δεύτερο κύμα της διείσδυσης της τροφοβλάστης έχει συμπληρωθεί στις περισσότερες περιπτώσεις στις 20 εβδομάδες κύησης αλλά η ύπαρξη της διαστολικής κόμβωσης μπορεί να παραμένει φυσιολογικά μέχρι τις 26 εβδομάδες. Η θέση πρόσφυσης του πλακούντα ίσως να έχει μία επίδραση στις μετρήσεις του Doppler (Kofinas et al., 1998). Οταν ο πλακούντας είναι στο δεξιό ή το αριστερό πλάγιο της μήτρας, το Doppler της πλευράς πρόσφυσης έχει καλύτερη πρόγνωση για προεκλαμψία και IUGR (North et al., 1994). Αντίθετα, έχει βρεθεί ότι η μέση τιμή του RI στις μητριαίες αρτηρίες έχει την καλύτερη ευαισθησία για την πρόγνωση του IUGR και της προεκλαμψίας άσχετα αν οι αντιστάσεις στην πλευρά πρόσφυσης είναι μικρότερες (Liberati et al., 1997). Αρτηριακό Doppler Η εξέταση με Doppler υπερηχογράφημα των αρτηριών του εμβρύου αναφέρεται κυρίως στην ομφαλική αρτηρία (ΟΑ) και στη μέση εγκεφαλική αρτηρία (ΜΕΑ). Σε ειδικές περιπτώσεις και κυρίως για ερευνητικούς σκοπούς εξετάζονται και άλλες αρτηρίες όπως η αορτή, οι νεφρικές αρτηρίες, η σπληνική αρτηρία, οι στεφανιαίες αρτηρίες και οι επινεφριδιακές αρτηρίες. Το Doppler της ομφαλικής αρτηρίας αντανακλά στις αγγειακές αντιστάσεις του πλακούντα και συσχετίζεται ισχυρά με IUGR και 59

Doppler στον έλεγχο της προεκλαμψίας Κασσάνος και συν. την επίδραση της πλακουντικής ανεπάρκειας σε όλα τα οργανικά συστήματα του εμβρύου. Σε φυσιολογικές κυήσεις, οι αντιστάσεις στην ομφαλική αρτηρία παρουσιάζουν συνεχή μείωση (PI/RI) στη διάρκεια της κύησης. Σε περιπτώσεις με πλακουντιακή ανεπάρκεια παρατηρούνται 3 κύριες και προοδευτικά εξελισσόμενες παθολογικές κυματομορφές της ομφαλικής αρτηρίας: α) αυξημένες αντιστάσεις (PI/RI) β) απουσία τελοδιαστολικής ροής και γ) αναστροφή τελοδιαστολικής ροής. Η απουσία και η αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής πολύ συχνά συσχετίζονται με σοβαρή IUGR και ολιγάμνιο (Farine et al., 1998). Εχει επίσης αναφερθεί στη βιβλιογραφία ότι παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφορά στην περιγεννητική θνησιμότητα σε περιπτώσεις με απουσία τελοδιαστολικής ροής (20%) σε σχέση με περιπτώσεις με αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής (68%) στην ομφαλική αρτηρία (Mandruzzato et al., 1991) (εικόνες 3,4). Μη φυσιολογικές κυματομορφές των ομφαλικών αρτηριών συνδυάζονται με ανωμαλίες της υφής του πλακούντα. Η απουσία της τελοδιαστολικής ροής συνδυάζεται με απόφραξη του αυλού των εμβρυϊκών αγγείων του πλακούντα, ενώ η ανάστροφη ροή συνδυάζεται με κακή αγγείωση των λαχνών και αιμορραγία του στρώματος στις λάχνες. Οι πλακούντες με θετική τελοδιαστολική ροή έχουν περισσότερες λάχνες για την ανταλλαγή αερίων από τους πλακούντες με απουσία ή αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής. Οπωσδήποτε θα πρέπει να έχουμε πάντα υπ όψιν μας ότι το Doppler της ομφαλικής αρτηρίας παρέχει πληροφορίες μόνο για την αιματική ροή στον πλακούντα και οι πληροφορίες αυτές δεν αντανακλούν ούτε στην προσαρμογή του εμβρύου στην υποξία, ούτε στις συνέπειες της προσαρμογής αυτής (Tobal et al., 2002). Η μέση εγκεφαλική αρτηρία είναι το πιο προσιτό στην υπερηχογραφική απεικόνιση εγκεφαλικό αγγείο του εμβρύου και μεταφέρει περισσότερο από 80% της κυκλοφορίας του αίματος στον εγκέφαλο. Στη φυσιολογική κύηση, η μέση εγκεφαλική αρτηρία έχει υψηλές αντιστάσεις μέχρι τις 34 εβδομάδες, ενώ αργότερα οι αντιστάσεις μειώνονται περισσότερο και για το λόγο αυτό, μετά τις 34 εβδομάδες, αρκετοί ερευνητές προτιμούν την εκτίμηση των αντιστάσεων της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας προς τις αντιστάσεις της θωρακικής αορτής (εικόνες 5,6). Ανακατανομή της καρδιακής παροχής αίματος από την περιφέρεια προς το κέντρο Η ανακατανομή της εμβρυϊκής κυκλοφορίας προς όφελος των ζωτικών οργάνων αποτελεί έναν αντιρροπιστικό μηχανισμό με σκοπό να εμποδίσει τη βλάβη του εμβρύου από την υποξαιμία. Το πρώιμο στάδιο ανακατανομής της εμβρυϊκής κυκλοφορίας εκδηλώνεται με αύξηση των αντιστάσεων στην ομφαλική αρτηρία (PI/RI) και παράλληλη μείωση των αντιστάσεων στις καρωτίδες και στη μέση εγκεφαλική αρτηρία (PI/RI). Η σχέση των αντιστάσεων στη μέση εγκεφαλική αρτηρία προς τις αντιστάσεις Εικόνα 3: Φυσιολογικό Doppler ομφαλικής αρτηρίας. Εικόνα 4: Doppler ομφαλικής αρτηρίας με αυξημένες αντιστάσεις και απουσία διαστολικής ροής σε έμβρυο με IUGR. 60

Εικόνα 5: Εγχρωμη απεικόνιση της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Εικόνα 6: Doppler μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. στην ομφαλική αρτηρία γίνεται μικρότερη της μονάδος (brain sparing effect). Η αύξηση των αντιστάσεων στην ομφαλική αρτηρία προηγείται και συνδυάζεται καλύτερα με το μη φυσιολογικό περιγεννητικό αποτέλεσμα. Η διαγνωστική δυνατότητα αυξάνεται όταν υπολογίζεται η σχέση μεταξύ της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας και της ομφαλικής αρτηρίας (90%, μέση εγκεφαλική αρτηρία: 79%, ομφαλική αρτηρία: 83%). Το προχωρημένο στάδιο ανακατανομής της εμβρυϊκής κυκλοφορίας χαρακτηρίζεται από περαιτέρω αύξηση των αντιστάσεων στην ομφαλική αρτηρία (PI/RI ή απουσία τελοδιαστολικής ροής) και περαιτέρω μείωση των αντιστάσεων στη μέση εγκεφαλική αρτηρία (PI/RI) (Nicolaides et al., 2000). Περαιτέρω επιδείνωση της εμβρυϊκής υποξαιμίας οδηγεί στο στάδιο της ανεπάρκειας αντιρρόπισης της εμβρυϊκής κυκλοφορίας (decompensation). Το στάδιο αυτό χαρακτηρίζεται από αρχόμενη καρδιακή ανεπάρκεια που οδηγεί σε ανάστροφη ροή στην ομφαλική και στη μέση εγκεφαλική αρτηρία. Στο στάδιο αυτό η σχέση των αντιστάσεων στη μέση εγκεφαλική αρτηρία προς τις αντιστάσεις στην ομφαλική αρτηρία γίνεται μεγαλύτερη της μονάδος (εξαφάνιση του brain sparing effect). Από πολλούς ερευνητές έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία ότι το παραπάνω αιμοδυναμικό πρότυπο σχετίζεται με εγκεφαλικό οίδημα και σοβαρές διαταραχές πολλών οργανικών συστημάτων του εμβρύου (Clerici et al., 2003; Abuhamad, 2003; Prado Vasquez et al., 2004). Στην κατιούσα αορτή η αύξηση του ΡΙ συνδυάζεται με IUGR, νεκρωτική εντεροκολίτιδα και αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα. Η ευαισθησία της απουσίας τελοδιαστολικής ροής στην αορτή για την πρόγνωση της IUGR και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού είναι 85% και 80%. Επίσης συνδυάζεται με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, αύξηση των καισαρικών τομών και αύξηση της περιγεννητικής θνησιμότητας (εικόνα 7). Στη νεφρική αρτηρία, ο ΡΙ είναι αυξημένος σε IUGR, γεγονός που προκαλεί μειωμένη διήθηση στους νεφρούς και ελάττωση του αμνιακού υγρού. Υπάρχει αρνητική συσχέτιση μεταξύ της αύξησης του ΡΙ και του όγκου του αμνιακού υγρού. Υπάρχει επίσης συσχέτιση μεταξύ της μείωσης οξυγόνου και της αύξησης του ΡΙ (εικόνα 8). Φλεβικό Doppler Οι αιμοδυναμικές μεταβολές της φλεβικής κυκλοφορίας του εμβρύου σχετίζονται με ένα προχωρημένο στάδιο εμβρυϊκής υποξαιμίας που παρουσιάζεται με ανώμαλες Doppler κυματομορφές στον φλεβώδη πόρο, την κάτω κοίλη φλέβα και την ομφαλική φλέβα. Ο φλεβώδης πόρος είναι η μικρή, στενή αγγειακή σύνδεση μεταξύ της ομφαλικής φλέβας και του δεξιού κόλπου και μεταφέρει οξυγονωμένο αίμα από την ομφαλική φλέβα στην εμβρυϊκή κυκλοφορία διά μέσου του ωοειδούς τρήματος. Η τυπική κυματομορφή του φλεβώδους πόρου έχει 2 επάρματα. Το 1ο έπαρμα (s) εμφανίζεται στη διάρκεια της συ- 61

Doppler στον έλεγχο της προεκλαμψίας Κασσάνος και συν. Εικόνα 7: Doppler κοιλιακής αορτής. Εικόνα 8: Doppler νεφρικής αρτηρίας. στολής των κοιλιών και το 2ο (d) στη διάρκεια της διαστολής. Το κύμα (a) αντιστοιχεί στη συστολή των κόλπων (εικόνα 9). Οι παθολογικές Doppler κυματομορφές του φλεβώδους πόρου παρουσιάζονται προοδευτικά ως: α) αυξημένες αντιστάσεις (PI/RI), β) κύμα "a" ισοϋψώς με τη μέση γραμμή και γ) αναστροφή του κύματος "a" (εικόνα 10). Πολλές πρόσφατες μελέτες παρουσιάζουν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ παθολογικών Doppler κυματομορφών στο φλεβώδη πόρο και δυσμενούς περιγεννητικού αποτελέσματος (Muller et al., 2002; Figueras et al., 2003; Baschat, 2003; Bilardo, 2004). Οι κυματομορφές της κάτω κοίλης φλέβας διακρίνονται σαφώς από τις κυματομορφές του φλεβώδους πόρου και έχουν επίσης 3 φάσεις (s, d, ανάστροφο κύμα a). Η παλμική διακύμανση που παρατηρείται στην κάτω κοίλη φλέβα και τον φλεβώδη πόρο οφείλεται στην ομαλή καρδιακή λειτουργία και δεν μεταφέρεται στην ομφαλική φλέβα λόγω του σφιγκτήρα στον φλεβώδη πόρο. Τέλος, η ομφαλική φλέβα σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια του εμβρύου μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες (παλμικότητα) ιδιαίτερα όταν είναι δύσκολη η απεικόνιση του φλεβώδους πόρου. Οι παθολογικές παλμικές διακυμάνσεις της ομφαλικής φλέβας δεν θα πρέπει να συγχέονται με τις φυσιολογικές παλμικές διακυμάνσεις που οφείλονται στις εμβρυϊκές αναπνευστικές κινήσεις. Οι ανώμαλες κυματομορφές του φλεβικού Doppler μετά το στάδιο της ανεπάρκειας αντιρρόπισης της εμβρυϊκής κυκλοφορίας παρουσιάζονται ως: α) μείωση ή ανάστροφη ροή στον φλεβώδη πόρο, β) αύξηση της ανάστροφης ροής στην κάτω κοίλη φλέβα και γ) παλμική διακύμανση στην ομφαλική φλέβα. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι οι παραπάνω μεταβολές του φλεβικού Doppler μπορεί να έχουν μεγάλη κλινική σημασία στην απόφαση του χρόνου και του τρόπου του τοκετού (Tobal et al., 2002). Αντιμετώπιση Με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει αποτελεσματική εμβρυϊκή θεραπεία, ο χρόνος του τοκετού έχει μεγάλη κλινική σημασία δεδομένου ότι οι κίνδυνοι της ενδομήτριας εμβρυϊκής βλάβης θα πρέπει να εξισορροπηθούν με τους πιθανούς κινδύνους της προωρότητας. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες κλινικές δοκιμασίες ώστε να προσδιοριστεί ο χρόνος τοκετού είναι το καρδιοτοκογράφημα και το βιοφυσικό προφίλ που αντικατοπτρίζουν την προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος και οι διαταραχές τους αποτελούν όψιμη εκδήλωση ανακατανομής της εμβρυϊκής κυκλοφορίας. Τελευταία, η προσοχή έχει στραφεί στην αξιολόγηση του φλεβικού Doppler με την ελπίδα ότι θα μπορεί να προσδιοριστεί ο χρόνος του τοκετού στη διάρκεια της πρώιμης φάσης της ανεπαρκούς αντιρρόπισης της εμβρυϊκής κυκλοφορίας (Hecher and Hackeloer, 1997; Tekay and Campbell, 2000; Baschat, 2001; Bilardo, 2004). Η εξέλιξη της εμβρυϊκής υποξαιμίας οδηγεί σε ανώμαλη εμβρυϊκή ανάπτυξη και προοδευτικά σε ανακατανομή της κυκλοφορίας με διαταραχές από το αρτηριακό και φλεβικό Doppler με τελικό αποτέλεσμα παθολογικό καρδιοτοκογράφημα και βιοφυσικό προφίλ. 62

Εικόνα 9: Εγχρωμη απεικόνιση του φλεβώδους πόρου. Οι μεταβολές στη φλεβική ροή παρατηρούνται μετά από τις μεταβολές στην αρτηριακή ροή. Το έμβρυο αντιδρά στην υποξαιμία με περιφερική αγγειοδιαστολή και ανακατανομή και προσπαθεί να μεταφέρει αίμα στον εγκέφαλο και στο μυοκάρδιο, ώστε να υπάρχει αρκετή οξυγόνωση. Καθώς η κατάσταση γίνεται χειρότερη και δεν είναι επαρκής η διατήρηση της οξυγόνωσης, επηρεάζεται και η φλεβική αιματική ροή. Οι μεταβολές στο φλεβικό σύστημα πιθανά οφείλονται στο αυξημένο μεταφορτίο της καρδιάς που συνδυάζεται με την αυξημένη αντίσταση στη ροή του αίματος στον πλακούντα, τη συνεχή περιφερική αγγειοδιαστολή και τη διαταραγμένη λειτουργικότητα του μυοκαρδίου (Tekay and Campbell, 2000). Υπάρχουν δεδομένα (Hecher et al., 1995) που αποδεικνύουν ότι τα ευρήματα κατά την υποξαιμία στη φλεβική κυκλοφορία συνδυάζονται με τα ευρήματα στο βιοφυσικό προφίλ. Αυτό συνηγορεί με το ότι βαριές διαταραχές του ρυθμού είναι προχωρημένα σημεία της βαριάς κατάστασης του εμβρύου και οι μεταβολές στο Doppler προηγούνται των μεταβολών στο καρδιοτοκογράφημα (Σχήμα 1). Αναφέρεται στη βιβλιογραφία ότι το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί ώστε το παθολογικό αρτηριακό Doppler να συνοδεύεται και από διαταραχές στο φλεβικό Doppler, κυμαίνεται μέχρι περίπου 2 εβδομάδες, ενώ το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί ώστε μετά από τις διαταραχές στο φλεβικό Doppler να εκδηλωθεί παθολογικό καρδιοτοκογράφημα ή βιοφυσικό προφίλ κυμαίνεται μέχρι 2 ημέρες περίπου. Αντίθετα, άλλοι συγγραφείς αναφέρουν ότι ανώμαλα καρδιοτοκογραφικά ευρήματα μπορεί να εκδηλωθούν νωρίτερα από από τις Εικόνα 10: Doppler φλεβώδους πόρου με αναστροφή του κύματος a. διαταραχές στο φλεβικό Doppler σε 50% των περιπτώσεων (Hecher et al., 2001; Ferazzi et al., 2002). Γενικά εάν ελέγχουμε μόνο το καρδιοτοκογράφημα για τη διάγνωση της κατάστασης του εμβρύου, κινδυνεύουμε να μην μπορέσουμε να ανιχνεύσουμε ένα έμβρυο που έχει αρχίσει να επηρεάζεται χωρίς να έχει ακόμα οξέωση. Πρακτικά είναι απαραίτητο να ελέγχουμε συνεχώς με Doppler τα αγγεία του εμβρύου για τον έλεγχο της ανακατανομής της κυκλοφορίας του εμβρύου. Η εμφάνιση της άρσης του φαινομένου της ανακατανομής και η ύπαρξη μη φυσιολογικών φλεβικών Doppler δείχνει επιβάρυνση της κατάστασης του εμβρύου και για το λόγο αυτόν επιβάλλεται να γίνει τοκετός. Σχήμα 1: Η χρονική συσχέτιση επηρεασμού του εμβρύου ανάλογα με την υποξαιμία. 63

Doppler στον έλεγχο της προεκλαμψίας Κασσάνος και συν. Doppler in the diangnosis of intrauterine growth restriction and preeclampsia D. Kassanos, N. Bournas, K. Loghis, Εm. Salamalekis 3rd Department of Obstetrics and Gynecology, University of Athens, General Hospital «ΑΤΤΙΚΟΝ», Athens, Greece Correspondence: D. Kassanos, 3rd Department of Obstetrics and Gynecology, University of Athens, General Hospital «ΑΤΤΙΚΟΝ» 1 Rimini str., 124 61 Chaidari, Athens, Greece Τηλ.: +30 210.5832244, 6977442425 E-mail: ngbournas@gmail.com Summary The prenatal recognition of fetal intrauterine growth restriction is an important goal because many complications of the newborn may be associated with altered fetal growth. There is an increased incidence of structural as well as of chromosomal abnormalities in fetuses with IUGR compared with normal fetuses. In order to recognize the fetuses in danger because of IUGR and hypoxia from the normal small for gestational age fetuses, Doppler ultrasonography is used. With Doppler we can evaluate the circulation in umbilical artery as well as in all fetal vessels and diagnose the redistribution of blood flow during hypoxia. Increased resistance of uterine artery Doppler velocimetry may also help in the early diagnosis of IUGR and preeclampsia. Key words: intrauterine growth restriction, Doppler, preeclampsia, fetal hypoxia. Βιβλιογραφία Abuhamad, A.(2003) Color and pulsed Doppler ultrasonography of of the fetal coronary arteries: has the time come for its clinical application? Ultrasound Obstet. Gynecol. 21, 423-425. Ahlenius, I., Floberg, J. and Thomassen, P.(1995)Sixty-six cases of intrauterine fetal death :a prospective study with an extensive test protocol. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 74,109-117. Albaiges, G., Missfelder-Lobos, H. and Lees, C. (2000)One stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment of uterine arteries at 23 weeks gestation. Obstet. Gynecol. 96,559-564. Aquilina, J. and Harrington, K. (1996) Pregnancy hypertension and uterine artery Doppler ultrasound. Curr. Opin.Obstet. Gynecol. 8,435-439. Baschat, A.A., Gembrush, U. and Harman, C.R. (2001)The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet. Gynecol. 18, 571-577. Baschat, A.A. (2003)Relationship between placental blood flow resistance and precordial venous Doppler indices. Ultrasound Obstet. Gynecol. 22, 561-566. Bernstein, I.M., Horbar, J.D., Badger, G.J. et al. (2000)Morbidity and mortality among very-low-birthweight neonates with intrauterine growth restriction. Am. J. Obstet. Gynecol. 182,198-206. Bewley, S., Cooper, D. and Campbell, S. (1991) Doppler investigation of uteroplacental blood flow resistance in the second trimester :A screening study for pre-eclampsia and intrauterine growth retardation. Br. J. Obstet. Gynaecol. 98,649-653. Bilardo, C., Wolf, H., Stigter, R. et al. (2004) Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe early intrauterine growth- restriction. Ultrasound Obstet. Gynecol. 23, 119-125. Campell, S., Pearce, J. and Hackett, G. (1986) Quantative assessment of uteroplacental blood flow: early screening test for high risk pregnancies. Obstet. Gynecol. 68, 649-653. Cefalo, R.C. (1978) The hazards of labor and delivery for the intrauterine-growth-retarded fetus. J. Reprod. Med. 21,300-314. Clerici, G., Luzietti, R., Narducci, P. and DiRenzo, G. (2003) Fetal cerebral blood flow. Ultrasound Rev. Obstet. Gynecol. 3, 111-116. Doctor, N.A., O Riordan, M.A., Kirchner, H.L. et al. (2001) Perinatal correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infants born at term gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 185, 652-659. Edouard, L. and Alberman, E. (1980) National trends in the identified causes of perinatal mortality 1960-1978. Br. J. Obstet.Gynaecol. 87,833-841. Farine, D., Granovsky- Grisaru, S., Ryan, G. et al. (1998) Umbilical artery blood flow velocity in pregnancies complicated with by systemic lupus erythematosus. J Clin. Ultrasound, 26, 379-382. Ferazzi, E., Bozzo, M., Rigano, S. et al. (2002) Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth - restricted fetus. Ultrasound Obstet. Gynecol. 19, 140-146. Figueras, F., Martinez, J., Puerto, B. et al. (2003) Contraction stress test versus ductus venosus Doppler evaluation for the prediction of adverse perinatal outcome in growth- restricted fetuses with non- reassuring, nonstressed test. Ultrasound Obstet. Gynecol. 21, 250-255. Hack, M., Flannery, D.J., Schluchter, M. et al. (2002) Outcomes in young adulthood for very-low-birth infants. N. Engl. J. Med. 346, 149-157. Hecher, K., Billardo, H., Stigter, R. et al. (2001) Monitoring of fetuses with intrauterine growth - restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 18, 564-570. Hecher, K., Campbell, S., Doyle, P. et al. (1995) Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound inves- 64

tigation of the fetal circulation: Arterial, intracardiac and venous blood flow velocity studies. Circulation, 91, 129-132. Hecher, K. and Hackeloer, B.J. (1997) Cardiotokogram compared to Doppler investigation of the fetal circulation in the premature growth- retarded fetus: longitudinal observations. Ultrasound Obstet. Gynecol. 9, 152-161. Hediger, M.L., Overpeck, M.D., Ruan, W.J. et al. (2002) Birthweight and gestational age effects motor and social development. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 16, 33-46. Hsieh, H.L., Lee, K.S., Khoshnood, B. et al. (1997) Fetal death rate in the United States,1979-1990:trend and racial disparity. Obstet. Gynecol. 89, 33-39. Kofinas, A.D., Penry, M., Greiss, F.C. et al. (1998) The effect of placental location on uterine artery flow velocity waveforms. Am. J. Obstet. Gynecol. 159, 1504-1509. Lees, C., Para, M., Missfelder-Lobos, H. et al. (2001) Individualized risk assessment for pregnancy outcome by uterine artery Doppler at 23 weeks. Obstet. Gynecol. 98, 369-373. Liberati, M., Rotmensch, S., Zannolli, P. et al. (1997) Uterine artery Doppler velocimetry in pregnant women with lateral placentas. J. Perinat. Med. 25, 133-139. Mandruzzato, G.P., Bogatti, P., Fischer, L. and Gigli, C. (1991) The clinical significance of absent or reverse end- diastolic flow in the fetal aorta and umbilical artery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1, 192-196. Martin, A., Bindra, R., Curcio, P. et al. (2001) Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation.ultrasound Obstet. Gynecol. 18, 583-586. Muller, J., Nanah, R., Rohn, M. et al. (2002) Arterial and ductus venosus Doppler in fetuses with absent or reversed end- diastolic flow in the umbilical artery: correlation with short- term perinatal outcome. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 81, 860-866. Nicolaides, K.H., Rizzo, G. and Hecher, K. (2000) Doppler studies in fetal hypoxemic hypoxia in placental and fetal Doppler. The Parthenon Publishing Group N.Y., London, pp. 67-87. North, R.A., Ferrier, C., Long, D. et al. (1994) Uterine artery Doppler flow velocity waveforms in the second trimester for the prediction of preeclampsia and fetal growth retardation. Obstet. Gynecol. 83, 378-384. Prado Vasquez, F.A., Moron, A., Murta, C. et al. (2004) The assessment of fetal well- being by venous Doppler velocimetry. Ultrasound Rev. Obstet. Gynecol. 4, 121-125. Simchen, M.J., Beiner, M.E., Strauss-Livianthan, N. et al. (2000) Neonatal outcome in growth-restricted versus appropriately grown preterm infants. Am. J. Perinatol. 17, 187-192. Taylor, D.J. (1984) Low birth weight and neurodevelopmental handicap.clinics in Obstet. Gynecol. 11, 525-531. Tejani, N. and Mann, L.I. (1977) Diagnosis and management of the small for gestational age fetus. Clin. Obstet. Gynecol. 20, 943-950. Tekay, A. and Campbell, S. (2000) Doppler ultrasonography in Obstetrics. In: Callen Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 4th ed. Saunders Comp., Philadelphia, London, pp. 677-723. Tobal, N., Chevillot, M., Himily, J. et al. (2002) Doppler monitoring of fetal circulation from multiple arteries over several days to improve evaluation of fetal prognosis. J. Radiol. 83, 1943-1951. ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ 7/3/2007 ΕΓΙΝΕ ΑΠΟΔΕΚΤΗ 20/3/2007 65