ΘEMA : ΟΘ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΘ ΣΑ ΥΕΘΡΟΤΡΓΕΘΑ, ΥΡΗΣΕ ΚΑΘ ΜΗ ΥΡΗΣΕ ΘΩΔΘΟΤΥΩΝ ΑΝΣΘΗΠΣΘΚΩΝ, ΔΕΝ ΠΑΡΟΤΘΑΖΟΤΝ ΑΤΞΗΜΕΝΗ ΑΠΕΚΚΡΘΗ ΘΩΔΘΟΤ ΣΑ ΟΤΡΑ

ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΗ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΤΓΔΙΑ ΣΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΙΚΗ ΠΣΤΥΙΑΚΗ ΔΡΓΑΙΑ ΣΟΤ ΒΑΙΛΔΙΟΤ Ι. ΛΟΤΣΑ ΘEMA : ΟΘ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΘ ΣΑ ΥΕΘΡΟΤΡΓΕΘΑ, ΥΡΗΣΕ ΚΑΘ ΜΗ ΥΡΗΣΕ ΘΩΔΘΟΤΥΩΝ ΑΝΣΘΗΠΣΘΚΩΝ, ΔΕΝ ΠΑΡΟΤΘΑΖΟΤΝ ΑΤΞΗΜΕΝΗ ΑΠΕΚΚΡΘΗ ΘΩΔΘΟΤ ΣΑ ΟΤΡΑ Δπηβιέπνπζα Καζεγήηξηα : Σξηκειήο Δπηηξνπή : Δπαγγειία Παπαδεκεηξίνπ Κσλζηαληίλνο Μάξθνπ Δπαγγειία Παπαδεκεηξίνπ Νενθιήο Γεσξγφπνπινο ΠΑΣΡΑ 2013 1

Δπραξηζηίεο Θα ήζεια λα εθθξάζσ ηηο βαζχηαηεο επραξηζηίεο κνπ ζηνλ ηαηξφ Δλδνθξηλνιφγν, Αλαπιεξσηή Καζεγεηή ηνπ Ιαηξηθνχ Σκήκαηνο θ. Κσλζηαληίλν Μάξθνπ γηα ηελ αλεθηίκεηε θαζνδήγεζε θαη ηελ πνιχηηκε αξσγή ηνπ γηα ηελ εθπφλεζε θαη ηε βειηίσζε ηεο παξνχζαο έξεπλαο. Δπίζεο, ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηα ζηειέρε ηνπ Δλδνθξηλνινγηθνχ Σκήκαηνο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ: ηελ θπξία Μαξίλα Μηραιάθε, Δλδνθξηλνιφγν Δπηκειήηξηα Α θαη ηηο ζπλεξγάηξηεο Αηθαηεξίλε Ππιηψηε, ελδνθξηλνιφγν θαη Δηξήλε Μάκαιε, βηνιφγν γηα ηε ζεκαληηθή ζπκβνιή ηνπο ζηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο έξεπλαο. Ιδηαίηεξεο επραξηζηίεο ζα ήζεια λα απεπζχλσ ζηελ επηβιέπνπζα θαζεγήηξηα κνπ θα. Δπαγγειία Παπαδεκεηξίνπ γηα ηηο ζεκαληηθέο ππνδείμεηο θαη ζπκβνπιέο ηεο πνπ κε θαηεχζπλαλ ζ έλα ζσζηφ ηξφπν ζθέςεο θαη πάλσ απ φια κνπ πξνζέθεξαλ πνιχηηκα εθφδηα γηα ηε κεηέπεηηα δσή κνπ. Θα ήζεια επίζεο λα επραξηζηήζσ ην Δλδνθξηλνινγηθφ Δξγαζηήξην ηεο Παζνινγηθήο Κιηληθήο γηα ηε δηάζεζε ηνπ ρψξνπ θαη ησλ νξγάλσλ γηα ηελ εθηέιεζε ηνπ πεηξακαηηθνχ κέξνπο. Σέινο, επραξηζηψ απφ θαξδηάο ηνπο γνλείο κνπ θαη ηελ αδεξθή κνπ πνπ κε ππνζηήξημαλ θαη κε εκπηζηεχηεθαλ θαηά ηε δηάξθεηα ησλ ζπνπδψλ κνπ. 2

Πεξηερόκελα Σελίδα Πεξίιεςε 4 Ιώδην : βαζηθέο πιεξνθνξίεο 7 Ο ζπξενεηδήο αδέλαο 11 ύλζεζε ησλ ζπξενεηδηθώλ νξκνλώλ 12 Μεηαβνιηζκόο ησλ ζπξενεηδηθώλ νξκνλώλ 15 Γξάζε ησλ νξκνλώλ ηνπ ζπξενεηδνύο 16 Λεηηνπξγηθά λνζήκαηα ηνπ ζπξενεηδνύο 18 Τπεξζπξενεηδηζκόο 19 Τπνζπξενεηδηζκόο 24 Θπξενεηδίηηδεο 27 Μέζνδνη δηάγλσζεο ησλ παζήζεσλ ηνπ ζπξενεηδνύο 28 Πεξίζζεηα ησδίνπ 30 Μεραληζκνί εμηζνξξόπεζεο ησλ κεηαβνιώλ ζηε πξόζιεςε ησδίνπ από ην ζπξενεηδή αδέλα 32 πλέπεηεο ηεο πεξίζζεηαο ησδίνπ 34 Η πξόζιεςε ησδίνπ ζηελ Διιάδα 35 Μέηξεζε ησδίνπ νύξσλ 38 Απέθθξηζε ησδίνπ νύξσλ 39 Μεζνδνινγία πξνζδηνξηζκνύ ησδίνπ 39 Ισδηνύρνο πνβηδόλε 42 Απνξξόθεζε ηνπ ησδίνπ από ην δέξκα θαη ηνπο βιελλνγόλνπο 43 Σν ηώδην σο πηεηηθό 45 θνπόο ηεο έξεπλαο 47 Γείγκα 47 Μεζνδνινγία 50 ηαηηζηηθή επεμεξγαζία 51 Απνηειέζκαηα 52 πδήηεζε 53 Βηβιηνγξαθία 55 3

Πεξίιεςε Δηζαγσγή: To ηρλνζηνηρείν Ιψδην είλαη απαξαίηεην ζπζηαηηθφ ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Οη ζπξενεηδηθέο νξκφλεο ζπληίζεληαη θαη εθθξίλνληαη ζηελ θπθινθνξία απφ ην ζπξενεηδή αδέλα θαη είλαη απαξαίηεηεο γηα ηε δηαθνξνπνίεζε, ηελ αλάπηπμε θαη ην πνιιαπιαζηαζκφ ησλ αλζξψπηλσλ (θαη φρη κφλν) θπηηάξσλ. Η αλαγθαία πνζφηεηα Ισδίνπ γηα ηνλ νξγαληζκφ πξνζιακβάλεηαη απφ ηε ηξνθή. Δίλαη γλσζηφ φηη νη θάηνηθνη ησλ παξαζαιάζζησλ πεξηνρψλ πξνζιακβάλνπλ δηαηηεηηθψο κεγαιχηεξα πνζά Ισδίνπ, ζε ζχγθξηζε κε ηνπο θαηνίθνπο νξεηλψλ πεξηνρψλ. Παξφια απηά αλεπάξθεηα εκεξήζηαο πξφζιεςεο Ισδίνπ έρεη αλαθεξζεί θαη ζε θαηνίθνπο παξαζαιάζζησλ πεξηνρψλ. Οη δηαθνξέο απνδίδνληαη ζε απμεκέλεο πνζφηεηεο ζε κεξηθέο παξάιηεο πεξηνρέο εηζπλεφκελνπ αέξηνπ Ισδίνπ πνπ πξνθχπηεη απφ ηελ έληνλε παξνπζία παξάιησλ θπθηψλ πινχζησλ ζε Ιψδην. Η αλεπαξθήο ή εμεδεηεκέλε δηαζεζηκφηεηα θαη πξφζιεςε Ισδίνπ απφ ηνλ αλζξψπηλν νξγαληζκφ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε δηαηαξαρέο ηεο ζπξενεηδηθήο ιεηηνπξγίαο. Σν Ιψδην εκθαλίδεη ην θαηλφκελν ηεο εμάρλσζεο θαη κπνξεί λα κεηαβεί απφ ηελ ζηεξεή ζηελ αέξηα θαηάζηαζε, ρσξίο λα κεζνιαβήζεη ε πγξή. Υξεζηκνπνηείηαη ηδηαίηεξα ζηε θαξκαθνινγία σο απνιπκαληηθφ θαη αληηζεπηηθφ κέζν, θπξίσο απηνχζην, κε ηε κνξθή δηαιχκαηνο ζε αηζπιηθή αιθνφιε θαη λεξφ. Γηάιπκα 10% ζε λεξφ ησδηνχρνπ πνβηδφλεο (Betadine) ρξεζηκνπνηείηαη σο αληηζεπηηθφ ζηα ρεηξνπξγεία. θνπόο: Η εθηίκεζε ηεο εκεξήζηαο πξφζιεςεο Ισδίνπ κέζσ ηνπ πξνζδηνξηζκνχ ηεο απέθθξηζεο ηνπ ζηα νχξα ζε εξγαδφκελνπο ζηα ρεηξνπξγεία, είηε ρξεζηκνπνηνχλ σο αληηζεςία δηάιπκα Βetadine, είηε φρη. Τιηθά θαη κέζνδνο: Γηα ην ζθνπφ ηεο έξεπλαο κειεηήζεθαλ ζπλνιηθά 59 πγηείο εζεινληέο. Απφ απηνχο, 25 ( Οκάδα Α ) ήηαλ ρεηξνχξγνη θαη επεκβαηηθνί αθηηλνιφγνη πνπ ρξεζηκνπνηνχζαλ κφλν ησδηνχρν πνβηδφλε ( Betadine scrub 10% ) γηα ηελ αληηζεςία ησλ ρεξηψλ, 4 κε 20 θνξέο ηελ εβδνκάδα γηα 3-5 ιεπηά θάζε θνξά, 21 ήηαλ κέιε ηνπ πξνζσπηθνχ ησλ ρεηξνπξγείσλ ( ρεηξνχξγνη θαη λνζειεχηξηεο ) πνπ δελ ρξεζηκνπνηνχζαλ πνηέ ησδηνθφξα δηαιχκαηα γηα ηελ αληηζεςία ( Οκάδα Β ) θαη 13 ήηαλ νκνηξάπεδνη ζχληξνθνη ηεο Οκάδαο Β ( Οκάδα Γ- Οκάδα ειέγρνπ ). Καλέλαο απφ ηνπο ζπκκεηέρνληεο δελ είρε ηζηνξηθφ ζπξενεηδηθψλ δηαηαξαρψλ ή έθζεζεο ζε ηψδην (π.ρ ησδηνχρα ζθηαγξαθηθά ) ηνπο ηειεπηαίνπο 3 κήλεο. ε φινπο ηνπο ζπκκεηέρνληεο, κεηξήζεθε ε ζπγθέληξσζε ηνπ ησδίνπ ζε 2 δείγκαηα νχξσλ (ΑΙΟ) απφ 2 δηαθνξεηηθέο εκέξεο θαη ε ελδηάκεζε ηηκή ρξεζηκνπνηήζεθε γηα ηελ εμαγσγή ησλ ζπκπεξαζκάησλ. Δπίζεο, ζηηο Οκάδεο Α θαη Β, κεηξήζεθαλ ηα επίπεδα νξνχ ησλ Σ 3, Σ 4, ΣSH θαη ησλ απηναληηζσκάησλ ηεο ζπξενεηδηθήο ππεξνμεηδάζεο ( TPOAbs ). 4

Απνηειέζκαηα: Η απέθθξηζε ησδίνπ νχξσλ δελ δηέθεξε αλάκεζα ζηηο 3 νκάδεο φπσο θαη νη ηηκέο ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ, ηεο TSH θαη ην πνζνζηφ ησλ απμεκέλσλ atpo. Δηδηθφηεξα νη ελδηάκεζεο ηηκέο ΑΙΟ ήηαλ : Οκάδα Α : 138,4 κg/l ( εχξνο: 68,3-393,1), Οκάδα Β : 129,7 κg/l ( εχξνο: 36,0-267,2), Οκάδα Γ : 110,1 κg/l ( εχξνο: 51,3-346,8). Απφ 3 πεξηπηψζεηο ππνθιηληθνχ ππνζπξενεηδηζκνχ θαηεγξάθεζαλ ζηηο Οκάδεο Α θαη Β. πκπεξάζκαηα: Η ζπρλή θαη εθηεηακέλε ρξήζε αληηζεπηηθψλ κε δηαιχκαηα ησδηνχρνπ πνβηδφλεο απφ εξγαδφκελνπο ζηα ρεηξνπξγεία, δελ εθζέηεη απηνχο θαη ηνπο ζπλαδέιθνπο ηνπο ζε κεγάιεο πνζφηεηεο ησδίνπ πνπ δπλεηηθά ζα κπνξνχζαλ λα επεξεάζνπλ αξλεηηθά ηε ζπξενεηδηθή ιεηηνπξγία. Οη εξγαδφκελνη πνπ δνπιεχνπλ κελ ζην ρψξν ησλ ρεηξνπξγείσλ, αιιά δελ ρξεζηκνπνηνχλ ησδηνχρα αληηζεπηηθά, δελ επεξεάδνληαη απφ ηελ φπνηα παξνπζία πηεηηθνχ ησδίνπ πηζαλά επεηδή ην Ιψδην θαζηδάλεη ζην έδαθνο σο βαξχηεξν ηνπ αέξα. Πεξαηηέξσ έξεπλεο είλαη απαξαίηεηεο γηα λα απνζαθελίζνπλ ηελ επίδξαζε ησλ ησδηνχρσλ αληηζεπηηθψλ ζηε ζπξενεηδηθή ιεηηνπξγία ηνπ πξνζσπηθνχ ησλ ρεηξνπξγείσλ. 5

ΓΔΝΙΚΟ ΜΔΡΟ 6

Ιώδην : βαζηθέο πιεξνθνξίεο Σν ηψδην είλαη ακέηαιιν ρεκηθφ ζηνηρείν, ην νπνίν ν νξγαληζκφο καο ην έρεη απφιπηε αλάγθε γηα ηελ εχξπζκε ιεηηνπξγία ηνπ. Σν ηψδην δελ απαληά πνηέ ζε ειεχζεξε θαηάζηαζε ζηε θχζε. Βξίζθεηαη ζε κηθξέο πνζφηεηεο ζην ζαιαζζηλφ λεξφ ( 58 κg/l πεξίπνπ ) κε ηε κνξθή αληφλησλ ησδίνπ (Ι - ) θαη ζε ζεκαληηθέο πνζφηεηεο ζε θπζηθέο άικεο (1). Ο ζπξενεηδήο αδέλαο, νη καζηηθνί αδέλεο, ε βιελλψδεο κεκβξάλε ηνπ ζηνκάρνπ, νη ζηεινγφλνη αδέλεο, νη σνζήθεο, ν ζχκνο αδέλαο, ην δέξκα, ην ρνξηνεηδέο πιέγκα ζηνλ εγθέθαιν, νη αξζξψζεηο, νη αξηεξίεο, θαη ηα νζηά είλαη αληιίεο ησδίνπ. Δίλαη ζεκαληηθφ γηα ηελ νκαιή αλάπηπμε ηνπ ζψκαηνο, ελψ ε έιιεηςε ηνπ κπνξεί λα επηθέξεη δηάθνξεο δπζιεηηνπξγίεο φπσο βξνγρνθήιε ππνζπξενεηδηζκφ θαη πλεπκαηηθή θαζπζηέξεζε (θξεηηληζκφ), ελψ ζχκθσλα κε ηνλ Π.Ο.Τ., είλαη βαζηθή αηηία δηαλνεηηθήο θαζπζηέξεζεο παγθνζκίσο. Δηθόλα 1. Η παγθφζκηα δηαηξνθή ησδίνπ. Κχξηεο πεγέο πξφζιεςεο ησδίνπ είλαη ηα ζαιαζζηλά θαη ηα ςάξηα, ηα νπνία παίξλνπλ ην ηψδην ηνπο απφ ηε ζάιαζζα. ηα θπηηθά ηξφθηκα, ε πεξηεθηηθφηεηα ηνπο ζε ηψδην εμαξηάηαη απφ ηα εδάθε ζηα νπνία θαιιηεξγήζεθαλ. Αληίζηνηρα, ζηα δσηθά ηξφθηκα ε πεξηεθηηθφηεηα ζε ηψδην είλαη αλάινγε ηεο δηαηξνθήο ηνπ δψνπ. Όηαλ παξαηεξείηαη έιιεηςε ησδίνπ ζηα δψα, ε αλαπιήξσζε ηνπ γίλεηαη κε ηε πξνζζήθε ησδηνχρσλ αιάησλ ζηηο δσνηξνθέο. ην αλζξψπηλν ζψκα πεξηέρνληαη θπζηνινγηθά 14mg ησδίνπ. πγθεληξψλεηαη θπξίσο ζην ζπξενεηδή αδέλα, πνπ είλαη ππεχζπλνο γηα ηε βηνζχλζεζε ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ (ηεο ζπξνμίλεο Σ 4 θαη ηεο ηξηησδνζπξνλίλεο Σ 3 ) πνπ πεξηέρνπλ ηψδην. Οη νξκφλεο απηέο είλαη απαξαίηεηεο γηα ηελ θπζηνινγηθή αχμεζε, ηελ αλάπηπμε θαη ηε ιεηηνπξγία ηνπ κεηαβνιηζκνχ 7

θαζ φιε ηε δηάξθεηα ηεο δσήο. Δπίζεο, ην ηψδην δηεπθνιχλεη ηνλ πξνγξακκαηηζκέλν ζάλαην ησλ θαξθηληθψλ ή κνιπζκέλσλ κε ηνχο θπηηάξσλ. Αθαηξεί ηνμηθέο νπζίεο, ρεκηθέο νπζίεο ( θζφξην, βξψκην, κφιπβδν, αινπκίλην, πδξάξγπξν), βηνινγηθέο ηνμίλεο, θαηαζηέιιεη ηελ απηναλνζνπνίεζε, εληζρχεη ηελ πξνζαξκνζηηθφηεηα ηνπ αλνζνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο ησλ Σ θπηηάξσλ θαη πξνζηαηεχεη ην ζηνκάρη απφ ηελ αλάπηπμε βαθηεξίσλ εληφο ηνπ. Υαξαθηεξηζηηθφ είλαη πσο νη Ιάπσλεο πνπ θαηαλαιψλνπλ πνιχ κεγάιεο πνζφηεηεο ησδίνπ ( 1mg/εκέξα) κέζσ ησλ θπθηψλ πνπ πεξηιακβάλνπλ ζηε δηαηξνθή ηνπο, παξνπζηάδνπλ ηα ρακειφηεξα πνζνζηά θαξθίλνπ ζηνλ θφζκν ελψ έρνπλ θαη ηνλ πςειφηεξν κέζν φξν δσήο ζηηο αλαπηπγκέλεο ρψξεο. Σν ηψδην απνξξνθάηαη ηαρέσο απφ ην γαζηξεληεξηθφ ζσιήλα θαη ελ ζπλερεία θαηαλέκεηαη ζην εμσθπηηάξην πγξφ, ην ζάιην, ηηο γαζηξηθέο εθθξίζεηο, ηνλ ηδξψηα θαη ην γάια. Ο ζπξενεηδήο αδέλαο πξνζιακβάλεη πεξίπνπ 115mcg ηελ εκέξα θαη ηα 75mcg εμ απηψλ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηε βηνζχλζεζε ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Η απνξξφθεζε ηνπ εμαξηάηαη απφ ηα επίπεδα ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ ζηε θπθινθνξία θαη εληζρχεηαη απφ ηε παξνπζία ζειελίνπ ζηε δηαηξνθή. Σν ζειήλην ζπκβάιιεη ζηε δηαηήξεζε ηεο ζσζηήο πνζφηεηαο ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ ζην αίκα θαη ζηνπο δηάθνξνπο ηζηνχο. Δπίζεο, έλδπκα ηα νπνία πεξηέρνπλ ζειήλην ζπκκεηέρνπλ ζηελ «απνηνμίλσζε» ηνπ αδέλα ζε πεξηφδνπο ζηξέο θαη ζηελ απνηειεζκαηηθή δηαρείξηζε ησλ απνζεθψλ ησδίνπ ζην ζψκα. Αληίζεηα, ππάξρεη κία θαηεγνξία ελψζεσλ πνπ νλνκάδνληαη βξνγρνθεινγφλνη (goitrogens), νη νπνίεο εκπνδίδνπλ ηελ απνξξφθεζε ηνπ ησδίνπ απφ ηνλ νξγαληζκφ. Σέηνηεο ελψζεηο απαληνχλ ζηα ηξφθηκα αιιά απελεξγνπνηνχληαη κε ην καγείξεκα. Σν κεγαιχηεξν κέξνο ηνπ ησδίνπ απνβάιιεηαη ζηα νχξα. Δπνκέλσο, ε κέηξεζε ηεο ζπγθέληξσζεο ζε δείγκα νχξσλ 24ψξνπ είλαη ν πην αμηφπηζηνο δείθηεο ηεο εκεξήζηαο πξφζιεςεο ησδίνπ. Ωζηφζν, ζε ηπραίν δείγκα νχξσλ ν πξνζδηνξηζκφο ηνπ ησδίνπ αληηζηνηρεί κε ηελ ηηκή ηεο 24σξεο ζπγθέληξσζεο θαη ρξεζηκνπνηείηαη ζε εμαηνκηθεπκέλε βάζε, είηε ζε επηδεκηνινγηθέο κειέηεο. Όζνλ αθνξά ηε δεχηεξε πεξίπησζε, ζπζηήλεηαη ε ιήςε ηξηψλ ηπραίσλ δεηγκάησλ ψζηε λα απνθεπρζεί ε ηπραία δηαθχκαλζε. (2) χκθσλα κε ηνλ Π.Ο.Τ, νξίδεηαη σο ελδεηθηηθή ιήςε ησδίνπ εκεξεζίσο ζηα 100-150 κg. Όηαλ ε εκεξήζηα απέθθξηζε ησδίνπ νχξσλ είλαη <100mcg/l ζεκαίλεη αλεπαξθή δηαηηεηηθή πξφζιεςε ησδίνπ, ε νπνία θπκαίλεηαη απφ ήπηα ( 50-100 mcg/l ), κέηξηα ( 20-50 mcg/l ), έσο βαξηά ( <20 mcg/l ). 8

Πίλαθαο 1: Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία γηα ηελ εθηίκεζε ηεο δηαηηεηηθήο πξφζιεςεο ησδίνπ ζε έλα πιεζπζκφ κε βάζε ηελ ελδηάκεζε ηηκή ηνπ ησδίνπ ζηα νχξα. Δλδηάκεζε απέθθξηζε ησδίνπ Πξόζιεςε Ισδίνπ Γηαηξνθή ζε Ιώδην ζηα νύξα Αλήιηθνη (6-18 εηώλ) <20 Αλεπαξθήο Βαξηά αλεπάξθεηα ησδίνπ 20-49 Αλεπαξθήο Μέηξηα αλεπάξθεηα ησδίνπ 50-99 Αλεπαξθήο Ήπηα αλεπάξθεηα ησδίνπ 100-199 Δπαξθήο Δπάξθεηα ησδίνπ 200-299 Πεξηζζφηεξν απφ επαξθήο Παξέρεη επαξθή πξφζιεςε ησδίνπ ζε έγθπεο θαη ζειάδνπζεο >300 Τπεξβνιηθή Κίλδπλνο γηα δπζκελείο επηπηψζεηο ζηελ πγεία (ππεξζπξενεηδηζκφο επαγφκελνο απφ ην ηψδην, απηνάλνζεο ζπξενεηδηθέο παζήζεηο) Έγθπεο γπλαίθεο <150 Αλεπαξθήο 150-249 Δπαξθήο 250-499 Πεξηζζφηεξν απφ επαξθήο >500 Τπεξβνιηθή Θειάδνπζεο γπλαίθεο <100 Αλεπαξθήο >100 Δπαξθήο Παηδηά <2 εηώλ <100 Αλεπαξθήο >100 Δπαξθήο ηηο πεξηζζφηεξεο πεξηνρέο, ην πφζηκν λεξφ πεξηέρεη επαξθή πνζφηεηα ησδίνπ γηα ηε παξαγσγή ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Όκσο, φπνπ δελ ζπκβαίλεη απηφ, απμάλεηαη ε πηζαλφηεηα εκθάληζεο βξνγρνθήιεο ζην πιεζπζκφ. Γηα ηελ πξφιεςε ηέηνησλ πεξηζηαηηθψλ, ην ηψδην πξνζηίζεηαη ζθφπηκα ζην καγεηξηθφ αιάηη, ζπλήζσο σο ησδηνχρν θάιην. χκθσλα κε ηνλ Π.Ο.Τ ην 66% ησλ νηθνγελεηψλ παγθνζκίσο έρνπλ πξφζβαζε ζε ησδησκέλν αιάηη. (3) Η πνζφηεηα πνπ πξνζηίζεηαη πνηθίιεη επξέσο ζηηο δηάθνξεο πεξηνρέο, απφ 10 έσο 40mcg ησδίνπ αλά γξακκάξην άιαηνο. Δπίζεο, ε εκεξήζηα δηαηηεηηθή πξφζιεςε άιαηνο δηαθέξεη κεηαμχ ησλ εθάζηνηε πιεζπζκψλ απφ 6 έσο 12 γξακκάξηα. (4,5) Αληηζέησο, ζε πεξηνρέο φπνπ ε ζνβαξή αλεπάξθεηα ησδίνπ είλαη ελδεκηθή θαη δελ ππάξρεη πξφζβαζε ζε ησδησκέλν αιάηη ρνξεγνχληαη ζπκπιεξψκαηα ησδίνπ. (6,7) ηελ Δπξσπατθή Έλσζε έρνπκε ην ρακειφηεξν πνζνζηφ νηθνγελεηψλ πνπ θαηαλαιψλνπλ ησδησκέλν αιάηη ( 27% ) (8). ηηο παξαζαιάζζηεο ρψξεο ζπλήζσο δελ ππάξρνπλ πξνβιήκαηα έιιεηςεο ησδίνπ. Αληίζεηα, ζε νξεηλέο πεξηνρέο ηα εδάθε είλαη θησρά ζε ηψδην. Σν γεγνλφο απηφ νθείιεηαη ζηε κεηαθνξά κηθξψλ 9

πνζνηήησλ ησδηνχρσλ αιάησλ απφ ηελ επηθάλεηα ηεο ζάιαζζαο ζηελ αηκφζθαηξα. Απφ εθεί, κέζσ ησλ θαηαθξεκληζκάησλ ( βξνρή, ρηφλη θιπ. ), θαηαιήγνπλ ζηελ μεξά φπνπ θαη πξνζιακβάλνληαη απφ ηα θπηά θαη ηα δψα. (9) Δηθόλα 2. Ο θχθινο ηνπ ησδίνπ ζηε θχζε. Σν ηψδην ρξεζηκνπνηείηαη ηδηαίηεξα ζηε Φαξκαθεπηηθή σο απνιπκαληηθφ θαη αληηζεπηηθφ κέζν, κε ηε κνξθή δηαιχκαηνο ζε αηζπιηθή αιθνφιε θαη λεξφ καδί κε ησδηνχρν θάιην ( βάκκα ησδίνπ ), είηε ππφ κνξθή ησδηνχρσλ ελψζεσλ φπσο ην ησδνθφξκην (CHI 3 ), πνπ βξίζθνπλ πνηθίιεο εθαξκνγέο ηφζν ζηελ παξαζθεπή απνιπκαληηθψλ σο ζθηαγξαθηθφ κέζν απεηθφληζεο ζηηο αμνληθέο ηνκνγξαθίεο, φζν θαη ζηελ παξαζθεπή θαξκάθσλ ( π.ρ ακησδαξφλε ). Σν ξαδηελεξγφ ηνπ ηζφηνπν Ι 131 ρξεζηκνπνηείηαη ζε ξαδηνδηαγλσζηηθέο δνθηκαζίεο. Οη ελψζεηο ηνπ έρνπλ εθηεηακέλε εθαξκνγή ζηελ αλαιπηηθή ρεκεία, φπσο ζηελ ησδνκεηξία, ελψ ρξεζηκνπνηείηαη θαη σο θαηαιχηεο ζε νξηζκέλεο νξγαληθέο αληηδξάζεηο. Άιαηα ηνπ ησδίνπ (ησδηνχρν θάιην, ησδηνχρνο άξγπξνο) αμηνπνηνχληαη ζηε θσηνγξαθηθή, ην ζρεκαηηζκφ λεθψλ θαη ηε δεκηνπξγία ηερλεηήο βξνρήο. Σέινο, ηψδην κπνξεί λα πεξηέρνπλ θάπνηεο ρξσζηηθέο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηε καγεηξηθή ( π.ρ εξπζξνζίλε ), ζε ζπληεξεηηθά ηξνθίκσλ θαη ζε ζπκπιεξψκαηα δηαηξνθήο. (10) Σν ζηνηρεηαθφ ηψδην ( Ι 2 ) είλαη ήπην νμεηδσηηθφ θαη ε άκεζε επαθή ηνπ κε ην δέξκα κπνξεί λα ηνπ πξνθαιέζεη βιάβεο. Δπνκέλσο, ε ρξήζε ηνπ πξέπεη λα γίλεηαη κε πξνζνρή. Γηαιχκαηα κε πςειή πεξηεθηηθφηεηα ζε ηψδην ( βάκκα ησδίνπ ) είλαη πηζαλφ λα πξνθαιέζνπλ βιάβε ζηνπο ηζηνχο αλ ε ρξήζε ηνπο είλαη εθηεηακέλε. Δπίζεο, είλαη ηνμηθφ αλ πξνζιεθζεί απφ ην ζηφκα ζε κεγάιεο πνζφηεηεο κε ηε ζαλαηεθφξα δφζε γηα έλαλ ελήιηθα λα ππνινγίδεηαη πεξίπνπ ζηα 2-3g. Οη αηκνί ηνπ είλαη εμαηξεηηθά επηθίλδπλνη γηα ηα κάηηα θαη ην αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα. Η πεξηεθηηθφηεηα ηνπ αέξα ζε ηψδην δελ πξέπεη λα 10

ππεξβαίλεη ην 1mg/m 3. Σέινο, φηαλ αλακεηγλχεηαη κε ακκσλία θαη λεξφ, ζρεκαηίδεη ησδίδην ηνπ αδψηνπ, πνπ είλαη εμαηξεηηθά επαίζζεην, εθξεθηηθφ θαη δηαζπάηαη ζε αέξην άδσην θαη ππθλνχο αηκνχο ησδίνπ. O ζπξενεηδήο αδέλαο Ο ζπξενεηδήο αδέλαο αλήθεη ζην ελδνθξηληθφ ζχζηεκα ηνπ νπνίνπ απνηειεί θαη ζεκαληηθφ ηκήκα. Απηφ ην ζχλζεην ζχζηεκα αδέλσλ πεξηιακβάλεη επίζεο ηνπο παξαζπξενεηδείο αδέλεο, ηελ ππφθπζε, ηνλ ππνζάιακν, ην πάγθξεαο, ηα επηλεθξίδηα, ηηο σνζήθεο θαη ηνπο φξρεηο. Μέζσ ηεο έθθξηζεο νξκνλψλ απφ απηνχο ηνπο αδέλεο, ξπζκίδνληαη θαη επηηεινχληαη πνιιέο βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπ νξγαληζκνχ. (11) Ο ζπξενεηδήο αδέλαο είλαη ν κεγαιχηεξνο ελδνθξηλήο αδέλαο ηνπ αλζξψπηλνπ ζψκαηνο. Δίλαη ζπκπαγήο, νκνηφκνξθνο, κε εξπζξνθαθέ ρξνηά θαη βάξνο 20g πεξίπνπ. ηνπο άλδξεο είλαη ιίγν πην βαξχο ελψ κεηά ην 60ν έηνο ειαηηψλεηαη πξννδεπηηθά ην βάξνο ηνπ. Δληνπίδεηαη θάησ απφ ην ιάξπγγα θαη κπξνζηά απφ ηε ηξαρεία. (12,13) Απνηειείηαη απφ δχν σνεηδείο ινβνχο ( δεμηφ θαη αξηζηεξφ ), κήθνπο 5 εθ. θαη πιάηνπο 3-4 εθ. (14) Οη δχν ινβνί ζπλδένληαη ζην θάησ κέξνο ηνπο κε έλα πέηαιν, ηνλ ηζζκφ. Η πινχζηα αηκάησζε ηνπ αδέλα γίλεηαη κέζσ πέληε αξηεξηψλ. Οη δχν άλσ ζπξενεηδηθέο, νη δχν θάησ ζπξενεηδηθέο θαη ε κέζε ζπξενεηδηθή αξηεξία εμαζθαιίδνπλ πςειφ ξπζκφ ξνήο αίκαηνο. (15) Δηθόλα 3. Η αλαηνκία ηνπ ζπξενεηδνχο αδέλα. Πεξηβάιιεηαη απφ κηα ηλνειαζηηθή θάςα απφ ηε νπνία πξνβάινπλ πξνο ην εζσηεξηθφ ηνπ αδέλα ιεπηά δηαθξαγκάηηα. Απηά ζηαδηαθά γίλνληαη ιεπηφηεξα θαη 11

θαηαιήγνπλ ζηα ζπξενεηδή ζπιάθηα. Σα ζπξενεηδή ζπιάθηα είλαη αδελνθπςέιεο, ζθαηξηθνχ ζρήκαηνο θαη δηακέηξνπ 30-500κm. Σν κεγεζφο ηνπο κεηαβάιιεηαη αλάινγα κε ηελ ιεηηνπξγηθφηεηα ηνπ αδέλα, δειαδή αλ βξίζθεηαη ζε θάζε έθθξηζεο ή ζε θάζε απνζήθεπζεο. Σα ζπιάθηα απηά πεξηβάιινληαη απφ επηζειηαθά θχηηαξα, ηξηρνεηδή αγγεία θαη ζηεξίδνληαη ζε έλα ιεπηφ πκέλα. (16) ηα ζπιάθηα απνζεθεχνληαη νη ζπξενεηδείο νξκφλεο ζην θνιινεηδέο, κηα νπζία πνπ εθθξίλεηαη απφ ηα θχξηα θχηηαξα. Βαζηθφ ζπζηαηηθφ ηνπ θνιινεηδνχο είλαη ε γιπθνπξσηείλε ζπξενζθαηξίλε. ε θάζε απνζήθεπζεο, ηα ζπιάθηα είλαη κεγάια θαη ην θνιινεηδέο πγξφ άθζνλν. Αληίζεηα, ζε θάζε έθθξηζεο ηα ζπιάθηα ειαηηψλνληαη ζε κέγεζνο θαη ην θνιινεηδέο κεηψλεηαη κέρξηο εμαθαλίζεσο. Δπνκέλσο, ηα ζπιάθηα επηηεινχλ ηξεηο βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπ ζπξενεηδνχο αδέλα: ζπγθεληξψλνπλ θαη κεηαθέξνπλ ηψδην ζην θνιινεηδέο, ζπλζέηνπλ ζπξενζθαηξίλε θαη απνδεζκεχνπλ ηηο ζπξενεηδηθέο νξκφλεο απφ ηε ζπξενζθαηξίλε θαη ηηο εθθξίλνπλ ζηε θπθινθνξία. Δπίζεο, ππάξρνπλ κηθξέο νκάδεο ζπξενπαξαζπιαθηθψλ θπηηάξσλ ή αιιηψο C θχηηαξα. Παξεκβάιινληαη αλάκεζα ζηα ζπξενεηδή ζπιάθηα θαη ην βαζηθφ πκέλα. Δίλαη ππεχζπλα γηα ηελ παξαγσγή ηεο θαιζηηνλίλεο, κηαο νξκφλεο πνπ ξπζκίδεη ηελ νκνηνζηαζία ηνπ αζβεζηίνπ. Σέινο, εληνπίδνληαη κε κεζφδνπο εκπνηηζκνχ ηνπ ζπξενεηδνχο ( ληηξηθφο άξγπξνο ), φπνπ είλαη κεγαιχηεξα ζε κέγεζνο απφ ηα θχξηα θχηηαξα θαη δηαθξίλνληαη απφ ην θαζηαλφ ρξσκαηηζκφ ηνπο. ύλζεζε ησλ ζπξενεηδηθώλ νξκνλώλ Ο ζπξενεηδήο αδέλαο ζπλζέηεη θαη εθθξίλεη δχν νξκφλεο, ηε ζπξνμίλε ( Σ 4 ) ζε κεγάιεο πνζφηεηεο θαη ηε ηξηησδνζπξνλίλε ( Σ 3 ) ζε κηθξφηεξεο πνζφηεηεο. (17) Οη νξκφλεο απηέο είλαη ησδηνχρα ακηλνμέα θαη επεξεάδνπλ ζεκαληηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπ νξγαληζκνχ. Δπίζεο, ν ζπξενεηδήο εθθξίλεη ηε θαιζηηνλίλε πνπ ξπζκίδεη ην κεηαβνιηζκφ ηνπ αζβεζηίνπ ( ειαηηψλεη ηα επίπεδα αζβεζηίνπ ζηνλ νξφ φηαλ νη ηηκέο ηνπ είλαη πςειέο). Δηθόλα 4. Ο δνκηθφο ηχπνο ησλ νξκνλψλ Σ 3 θαη Σ 4. 12

Γηα ηε βηνζχλζεζε ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ, δχν είλαη ηα βαζηθά ζπζηαηηθά: ην ηψδην θαη ην ακηλνμχ ηπξνζίλε. Σν ηψδην πξνζιακβάλεηαη κε ηελ ηξνθή ζηελ νξγαληθή ηνπ κνξθή, κεηαηξέπεηαη ζην γαζηξεληεξηθφ ζσιήλα ζε ηνληζµέλν ηψδην, απνξξνθάηαη, εηζέξρεηαη ζηε θπθινθνξία θαη ηειηθψο πξνζιακβάλεηαη απφ ην ζπξενεηδή αδέλα. Τπφ θπζηνινγηθφ ξπζκφ ζχλζεζεο ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ, 115mcg ηνληζκέλνπ ησδίνπ εηζέξρνληαη ζην ζπξενεηδή αδέλα ηελ εκέξα. Σα 75mcg εθθξίλνληαη κέζσ ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ, ελψ ε ππφινηπε πνζφηεηα δηαρέεηαη ζην εμσθπηηάξην πγξφ θαη απνβάιιεηαη κε ηα νχξα. Σν ηνληζκέλν ηψδην κεηαθέξεηαη απφ ηε θπθινθνξία κέζσ ηνπ ζπξενεηδηθνχ θπηηάξνπ ζηνλ απιφ ηνπ ζπιαθίνπ θαη εηδηθφηεξα ζην θνιινεηδέο. Σελ εξγαζία απηή επηηεινχλ ηα ζπιαθηψδε θχηηαξα. Ωζηφζν, ε πξφζιεςε ηνπ απαηηεί θαηαλάισζε ελέξγεηαο θαη ζεσξείηαη πσο ππάξρεη αληιία ησδίνπ, αλάινγε κε ηελ αληιία λαηξίνπ (ΝΙS). Δλ ζπλερεία, ζπληίζεηαη θαη εθθξίλεηαη ε ζπξενζθαηξίλε απφ ηα θχηηαξα ηνπ ζπξενεηδνχο. Σν ελδνπιαζκαηηθφ δίθηπν θαη ε ζπζθεπή Golgi ζπλζέηνπλ θαη εθθξίλνπλ ηε ζπξενζθαηξίλε κέζα ζηα ζπιάθηα. Έλα κφξην ζπξενζθαηξίλεο απνηειείηαη απφ 140 κφξηα ηπξνζίλεο θαη έρεη κνξηαθφ βάξνο 650ΚDa. Τπεξνμεηδάζεο, εληφο ησλ ζπιαθησδψλ θπηηάξσλ, νμεηδψλνπλ ην Ιψδην θαη απηφ δεζκεχεηαη απφ ηα κφξηα ηεο ηπξνζίλεο πνπ βξίζθνληαη ζην κφξην ηεο ζπξενζθαηξίλεο, πξνο ζρεκαηηζκφ κνλντσδνηπξνζίλεο ( ΜΙΣ ) θαη έπεηηα δηησδνηπξνζίλεο ( DIT ). Η αληίδξαζε απηή θαιείηαη νξγαλνπνίεζε ( organification ). Αθνινχζσο, νη ησδησκέλεο ηπξνζίλεο ελψλνληαη κεηαμχ ηνπο ζρεκαηίδνληαο Σ 3 ( ζχδεπμε ελφο κνξίνπ δηησδνηπξνζίλεο κε έλα κφξην κνλντσδνηπξνζίλεο ) θαη Σ 4 ( ζχδεπμε δχν κνξίσλ δηησδνηπξνζίλεο ). Η ησδησκέλε ηψξα ζπξενζθαηξίλε απνζεθεχεηαη ζηα ζπιάθηα θαη εηδηθφηεξα ζην θνιινεηδέο. Σν κέγεζνο ηεο ελδνζπξενεηδηθήο δεμακελήο ηνπ ησδίνπ είλαη κεγάιν, πεξίπνπ 8-10mg, θαη πξνζηαηεχεη ηνλ νξγαληζκφ απφ ελδερφκελε ησδναλεπάξθεηα. Οη νξκφλεο Σ 4 θαη Σ 3 ζε απηφ ην ζηάδην είλαη αθφκα αλελεξγέο. Αλάινγα κε ηηο αλάγθεο ηνπ νξγαληζκνχ, ε ζπξενζθαηξίλε ελδνθπηηαξψλεηαη απφ ηα ζπιαθηνεηδή θχηηαξα θαη κε θπζηίδηα κεηαθέξεηαη ζηα ιπζνζψκαηα, φπνπ πδξνιχεηαη, νη Σ 3 θαη Σ 4 απνζπψληαη θαη ζηε ζπλέρεηα απειεπζεξψλνληαη ζην αίκα. 13

Δηθόλα 5. Ο βηνζπλζεηηθφο θχθινο ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Έλα κφξην ζπξενζθαηξίλεο πεξηέρεη 5-6 κφξηα ζπξνμίλεο, έλα κφξην ηξηησδνζπξνλίλεο αληηζηνηρεί ζε 3-4 κφξηα ζπξενζθαηξίλεο θαη ε αλαινγία ηξηησδνζπξνλίλεο πξνο ζπξνμίλε είλαη 1 πξνο 18. Οη νξκφλεο παξακέλνπλ απνζεθεπκέλεο γηα δηάζηεκα 2-3 κελψλ ελψ ε πνζφηεηα ηνπο επαξθεί γηα ηελ εμππεξέηεζε ησλ αλαγθψλ ηνπ νξγαληζκνχ. Σν γεγνλφο απηφ νδεγεί ζε θαζπζηέξεζε εθδήισζεο ησλ ζπκπησκάησλ ηεο ησδναλεπάξθεηαο γηα ιίγνπο κήλεο αθφκα θαη ζε πεξηπηψζεηο πιήξνπο δηαθνπήο ηεο ζχλζεζεο ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Ο ππνζάιακνο θαη ν πξφζζηνο ινβφο ηεο ππφθπζεο ξπζκίδνπλ ηε ιεηηνπξγία ηνπ ζπξενεηδνχο θαη ηε ζχλζεζε ησλ νξκνλψλ. Η ππνζαιακηθή νξκφλε απειεπζέξσζεο ζπξενεηδνηξφπνπ νξκφλεο ( ΣRH ) κεηαθέξεηαη ζηε πξφζζηα ππφθπζε, ζπλδέεηαη ζε εηδηθνχο ππνδνρείο ζηα ζπξενεηδνηξνπηθά θχηηαξα θαη δηεγείξεη ηελ ζχλζεζε θαη ηελ απειεπζέξσζε ηεο TSH. Η TSH είλαη ην εθιπηηθφ εξέζηζκα γηα ηελ έθθξηζε ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Δπάγεη ηε πξφζιεςε ησδηνχρσλ αιάησλ απφ ην ζπξενεηδή, ηελ ησδίσζε ηεο ζπξενζθαηξίλεο θαη ηελ πδξφιπζε ηεο γηα απειεπζέξσζε ησλ Σ 3 θαη Σ 4. Γηεγείξεη ηελ αλάπηπμε ησλ ζπξενεηδηθψλ θπηηάξσλ, ελψ ζε ππεξέθθξηζε ηεο πξνθαιείηαη δηφγθσζε ηνπ αδέλα ( βξνγρνθήιε ). Οη ειεχζεξεο Σ 3 θαη Σ 4 αλαζηέιινπλ ηελ έθθξηζε ηεο TSH απφ ηελ ππφθπζε θαη ηε ζχλζεζε ηεο TRH ζηνλ ππνζάιακν. 14

Δηθόλα 6. Ο κεραληζκφο ξχζκηζεο ηεο έθθξηζεο ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Ο ζπξενεηδήο αδέλαο εθθξίλεη πεξίπνπ 80κg Σ 4 θαη 4κg Σ 3 ηελ εκέξα. Η Σ 3 είλαη 3-5 θνξέο ηζρπξφηεξε ηεο Σ 4. Σν 85% ηεο θπθινθνξνχζαο Σ 3 πξνέξρεηαη απφ ηελ εμσζπξενεηδηθή κεηαηξνπή ηεο Σ 4. Οη ζπξενεηδηθέο νξκφλεο ζην αίκα βξίζθνληαη ζπλδεδεκέλεο κε πξσηείλεο φπσο ε ζπξνμπλνδεζκεπηηθή ζθαηξίλε (TBG), ε ηξαλζζπξεηίλε θαη ε αιβνπκίλε. Μηθξφ πνζνζηφ ηνπο βξίζθεηαη ειεχζεξν ζηε θπθινθνξία. Μφλν ε ειεχζεξε κνξθή ησλ νξκνλψλ είλαη βηνινγηθά δξαζηηθή θαη ηθαλή λα αλαζηέιιεη ηελ έθθξηζε ηεο TSH απφ ηελ ππφθπζε. Σν κεγαιχηεξν κέξνο ηεο θπθινθνξνχζαο Σ 4 ( 99,96% ) είλαη δεζκεπκέλν κε ηε ζπξενζθαηξίλε θαη άιιεο πιαζκαηηθέο πξσηείλεο, κε απνηέιεζκα ε ειεχζεξε Σ 4 λα είλαη ζε επίπεδα ησλ 2ng/dl θαη κε ρξφλν εκηδσήο 6-7 εκέξεο. Η Σ 3 ζπλδέεηαη κε πξσηείλεο ηνπ πιάζκαηνο ζε πνζνζηφ ιίγν κηθξφηεξν ( 99,6% ), νπφηε έλα κεγαιχηεξν πνζνζηφ ηεο ζα είλαη ειεχζεξν. ε απηφ νθείιεηαη θαη ν κηθξφηεξνο ρξφλνο εκηδσήο, 30 ψξεο, θαη ε πην ηαρεία δξάζεο ηεο απφ ηελ Σ 4. Μεηαβνιηζκόο ησλ ζπξενεηδηθώλ νξκνλώλ Ο κεηαβνιηζκφο ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ γίλεηαη ζην ήπαξ, ζηνπο λεθξνχο θαη ζε άιινπο ηζηνχο δηα απντσδίσζεο θαη ζχδεπμεο κε γιπθνπξνλίδηα. Η απέθθξηζε γίλεηαη απφ ηε ρνιή ελψ θαηά ηε δηάβαζε απφ ην έληεξν κηα κηθξή πνζφηεηα επαλαξξνθάηαη θαη ε ππφινηπε απνβάιιεηαη κε ηα θφπξαλα. Σν έλα ηξίην ηεο θπθινθνξνχζαο Σ 4 κεηαηξέπεηαη ζε Σ 3 µε 5 -απντσδίσζε ελψ ην 45% κεηαηξέπεηαη ζηελ, κεηαβνιηθά αδξαλή, αλάζηξνθν ηξηησδνζπξνλίλε (RT 3 ) µε 5 -απντσδίσζε. Σέινο, φηαλ ε ζπξενζθαηξίλε πδξνιχεηαη απειεπζεξψλνληαη MIT 15

θαη DIT πνπ είλαη αζχδεπθηεο. Απηέο πθίζηαληαη απντσδίσζε πξνο ηπξνζίλε θαη ηψδην, ηα νπνία επαλεηζέξρνληαη ζην βηνζπλζεηηθφ θχθιν ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Δηθόλα 7. Η απντσδίσζε ηεο ζπξνμίλεο. Η δξάζε ησλ νξκνλώλ ηνπ ζπξενεηδνύο Οη Σ 3 θαη Σ 4 πξέπεη πξψηα λα απνδεζκεπηνχλ απφ ηηο δεζκεπηηθέο πξσηεΐλεο ηνπ πιάζκαηνο πξνηνχ εηζέιζνπλ ζηα θχηηαξα είηε κε δηάρπζε είηε κέζσ ελεξγνχ κεηαθνξάο. Μέζα ζην θχηηαξν ε Σ 4 απντσδηψλεηαη ελδπκαηηθά πξνο Σ 3, ε νπνία εηζέξρεηαη ζην ππξήλα θαη δεζκεχεηαη ζε δηάθνξνπο ππνδνρείο. Οη δχν βηνινγηθά δξαζηηθνί ππνδνρείο ησλ ζπξενεηδηθψλ νξµνλψλ (htr) είλαη νη htr-α1 θαη htr-β1. Η ελεξγνπνίεζε απηψλ ησλ ππνδνρέσλ πξνάγεη ηελ παξαγσγή RNA θαη ηελ επαθφινπζε ζχλζεζε ησλ πξσηετλψλ πνπ είλαη ππεχζπλεο γηα ηηο δξάζεηο ησλ νξκνλψλ. Κχξην απνηέιεζκα είλαη ε αχμεζε ηεο κεηαβνιηθήο δξαζηεξηφηεηαο φισλ ζρεδφλ ησλ ηζηψλ ηνπ νξγαληζκνχ. (18,19) Ο βαζηθφο κεηαβνιηζκφο είλαη δπλαηφλ λα απμεζεί 60-100% άλσ ηνπ θπζηνινγηθνχ φηαλ ππάξρεη έθθξηζε ησλ νξκνλψλ ζε κεγάιεο πνζφηεηεο. Δπίζεο, απμάλεηαη ε ζχλζεζε θαη ν θαηαβνιηζκφο ησλ πξσηετλψλ. Δληείλνληαη νη λνεηηθέο ιεηηνπξγίεο θαη ζπρλά απμάλεη ε δξαζηεξηφηεηα θαη ησλ άιισλ ελδνθξηλψλ αδέλσλ. Μπνξεί ν αθξηβήο κεραληζκφο δξάζεο ηνπο λα είλαη άγλσζηνο, σζηφζν πηζηεχεηαη πσο δξνπλ ζηελ αχμεζε ηεο πξσηετλνζχλζεζεο, ζηα ελδπκηθά ζπζηήκαηα ησλ θπηηάξσλ, ζηα κηηνρφλδξηα θαη ζηελ αχμεζε ηεο ελεξγεηηθήο κεηαθνξάο ηφλησλ δηακέζνπ ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο ( αληιία Νa-K ). Αζθνχλ εηδηθέο θαη γεληθέο δξάζεηο ζηελ αλάπηπμε νη νπνίεο γίλνληαη πην εκθαλήο ζηα παηδηά. Παίδνπλ ξφιν ζηελ σξίκαλζε ηνπ θεληξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο θαη ζηελ αλάπηπμε ηνπ ζθειεηηθνχ ζπζηήκαηνο. Παηδηά κε ππνζπξενεηδηζκφ έρνπλ 16

ρακειφ ξπζκφ αλάπηπμεο ελψ εθείλα κε ππεξζπξενεηδηζκφ παξνπζηάδνπλ ππέξκεηξε αχμεζε ηνπ ζθειεηνχ θαη γίλνληαη πςειφηεξα απ φηη ππφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο. Η δξάζε ηνπο απηή πηζηεχεηαη πσο νθείιεηαη ζηελ πξναγσγή ηεο πξσηεηλνζχλζεζεο. Σέινο, νη Σ 3 θαη Σ 4 δξνχλ ζηα θχηηαξαζηφρνπο ζε δχν ζεκεία. ην ππξήλα φπνπ πξνθαινχλ ηε κεηαγξαθή πξσηετλψλ θαη ζηα κηηνρφλδξηα φπνπ απμάλνπλ ηε ηαρχηεηα ησλ νμεηδσηηθψλ θσζθνξπιηψζεσλ. Δηδηθφηεξα, νη ζπξενεηδηθέο νξκφλεο επηδξνχλ : ην ζθειεηφ κε αχμεζε ηεο αλαζχζηαζεο θαη ηεο απνξξφθεζεο ησλ νζηψλ. ην λεπξνκπτθφ ζχζηεκα, κε αχμεζε ηεο πξσηετλνζχλζεζεο, ηνπ θαηαβνιηζκνχ ησλ πξσηετλψλ θαη αχμεζε ηεο ζχζπαζεο ησλ κπψλ. ην κεηαβνιηζκφ ιηπηδίσλ θαη πδαηαλζξάθσλ, κε αχμεζε ηεο επαηηθήο γιπθνλενγέλεζεο θαη γιπθνγνλφιπζεο, ηεο εληεξηθήο απνξξφθεζεο γιπθφδεο, ηεο ζχλζεζεο θαη απνζχλζεζεο ηεο ρνιεζηεξφιεο θαη ηεο ιηπφιπζεο. Πξνάγνπλ ηελ αλάπηπμε θαη ηηο ιεηηνπξγίεο ηνπ εγθεθάινπ. Απμάλνπλ ηε θηλεηηθφηεηα ηνπ εληέξνπ θαη ην ξπζκφ απνξξφθεζεο ησλ πδαηαλζξάθσλ ( κεηαβνιηθή δξάζε ). ην ζπκπαζεηηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα, κε αχμεζε ησλ β-αδξελεξγηθψλ ππνδνρέσλ ηεο θαξδηάο, ησλ ζθειεηηθψλ κπψλ, ησλ ιεκθνθπηηάξσλ θαη ησλ ιηπνθπηηάξσλ, κείσζε ησλ α- αδξελεξγηθψλ ππνδνρέσλ ηεο θαξδηάο θαη αχμεζε ηεο επαηζζεζίαο ζηηο θαηερνιακίλεο. ην θαξδηαγγεηαθφ, κε αχμεζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο θαη ηνπ ΚΛΟΑ. ην ζσκαηηθφ βάξνο, φπνπ ε πεξίζζεηα ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ πξνθαιεί ειάηησζε ηνπ, ελψ ε έιιεηςε ηνπο ην απμάλεη. Ωζηφζν απηφ δελ είλαη απφιπην θαζψο νη ζπξενεηδηθέο νξκφλεο απμάλνπλ ηελ φξεμε κε απνηέιεζκα ηε πηζαλή εμνπδεηέξσζε ηνπ κεηαβνιηθνχ ξπζκνχ. ην αλαπλεπζηηθφ, κε δηαηήξεζε ηεο θπζηνινγηθήο αληαπφθξηζεο ηνπ θέληξνπ ηεο αλαπλνήο. Απμάλεη ε ρξήζε ηνπ νμπγφλνπ θαη ν ζρεκαηηζκφο δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα. Απνηέιεζκα ε αχμεζε ηεο ζπρλφηεηαο θαη ηνπ βάζνπο ηεο αλαπλνήο. ην αηκνπνηεηηθφ, αχμεζε ηνπ 2,3-δηθσζθνγιπθεξηληθνχ νμένο ησλ θπηηάξσλ ηνπ αίκαηνο θαη δηεπθφιπλζε ηεο απνδέζκεπζεο ηνπ νμπγφλνπ απφ ηελ αηκνζθαηξίλε, κε επαθφινπζν ηελ αχμεζε ηεο 17

δηαζεζηκφηεηάο ηνπ ζηνπο ηζηνχο. Απνηέιεζκα ε αγγεηνδηαζηνιή ζηνπο πεξηζζφηεξνπο ηζηνχο, ε αχμεζε ηεο αηκαηηθήο ξνήο, ηνπ φγθνπ παικνχ θαη ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο έσο θαη 50%. Δηθόλα 8. Η δξάζε ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ ζην εζσηεξηθφ ηνπ θπηηάξνπ. Λεηηνπξγηθά λνζήκαηα ηνπ ζπξενεηδνύο Οη πην ζπρλέο ζπξενεηδνπάζεηεο πξνθαινχληαη κέζσ απηνάλνζσλ δηαδηθαζηψλ, κε επαηζζεηνπνίεζε ησλ ιεκθνθπηηάξσλ ηνπ μεληζηή έλαληη ησλ ζπξενεηδηθψλ αληηγφλσλ. Σα αληηγφλα απηά είλαη θπξίσο ε ζπξενζθαηξίλε ( Tg ), ε ζπξενεηδηθή ππεξνμεηδάζε ( TPO ) θαη ν ππνδνρέαο ηεο TSH. Η ππξνδφηεζε ηεο αλνζνινγηθήο απάληεζεο κπνξεί λα νθείιεηαη ζε γελεηηθνχο ή πεξηβαιινληηθνχο παξάγνληεο. Απνηέιεζκα είλαη ε ππεξπαξαγσγή ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ ( ζπξενηνμίθσζε ) ή ε κεησκέλε ζχλζεζε ηνπο θαη ε θαηαζηξνθή ηνπ αδέλα ( ππνζπξενεηδηζκφο ). Δπίζεο, λενπιαζκαηηθέο λφζνη ζην ζπξενεηδή κπνξεί λα δεκηνπξγήζνπλ θαινήζε νγθίδηα ή θαξθίλν ηνπ ζπξενεηδνχο. 18

Τπεξζπξενεηδηζκόο Η ζπξενηνμίθσζε είλαη ην θιηληθφ ζχλδξνκν ππεξκεηαβνιηζκνχ πνπ πξνθαιείηαη απφ ηα απμεκέλα επίπεδα ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ ζην αίκα θαη ηελ ππέξκεηξε επαηζζεζία ζηηο θαηερνιακίλεο. Ο φξνο ππεξζπξενεηδηζκφο ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα πξνζδηνξίζεη φηη ε παξαηεηακέλε αχμεζε ηεο βηνζχλζεζεο θαη ηεο έθθξηζεο ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ πξνέξρνληαη απφ ηνλ ζπξενεηδή αδέλα. ε πεξίπησζε ππεξιεηηνπξγίαο φινπ ηνπ αδέλα απνθαιείηαη «λφζνο ηνπ Graves» θαη πξνζβάιιεη θπξίσο λεαξά άηνκα. Όηαλ ν αδέλαο παξνπζηάδεη πνιιαπιά ππεξιεηηνπξγνχληα νδίδηα έρνπκε ηνμηθή πνιπνδψδε βξνγρνθήιε πνπ πξνζβάιιεη κεγαιχηεξεο ειηθίεο. Οη δχν απηνί ηχπνη είλαη θαη νη πην ζπρλνί. Σέινο, ζηε πεξίπησζε ελφο κεγάινπ ππεξιεηηνπξγηθνχ φδνπ έρνπκε ηνμηθφ αδέλσκα. Σν ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ είλαη πσο εμαηηίαο ηεο αλαζηνιήο ηεο TSH, θαηαζηέιιεηαη ην ππφινηπν ζπξενεηδηθφ παξέγρπκα. Δκθαλίδεηαη ζπρλφηεξα ζε ειηθίεο άλσ ησλ 40 εηψλ. Η ζπξενηνμίθσζε κπνξεί λα νθείιεηαη ζε θαηαζηξνθή ηνπ αδέλα. Ο ζπξενεηδήο θιεγκαίλεη θαη παξνπζηάδεηαη απμεκέλε απειεπζέξσζε ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Η θαηάζηαζε απηή θαιείηαη ζπξενεηδίηηδα θαη ζπλνδεχεηαη απφ θαηαζηξνθή ηεο θπζηνινγηθήο αξρηηεθηνληθήο ησλ ζπξενεηδηθψλ ζπιαθίσλ. Με βάζε ηε δηάξθεηα δηαθξίλεηαη ζε : νμεία ή ππψδε, ππνμεία θαη ρξφληα. ηηο ρξφληεο ζπξενεηδίηηδεο αλήθνπλ νη: ζπξενεηδίηηδα Hashimoto, αλψδπλνο ή ζησπειή ζπξενεηδίηηδα θαη ε ζπξενεηδίηηδα Riedel. Άιιε αηηία πξφθιεζεο ζπξενηνμίθσζεο είλαη ν εμσγελήο-θαξκαθεπηηθφο ππεξζπξενεηδηζκφο. Πξνθαιείηαη είηε απφ ππεξβνιηθή δνζνινγία ζπξνμίλεο ή ηξηησδνζπξνλίλεο γηα ηελ αληηκεηψπηζε φδσλ ηνπ ζπξενεηδνχο είηε απφ ιήςε θαξκαθεπηηθψλ ζθεπαζκάησλ πνπ πεξηέρνπλ κεγάιε πνζφηεηα ησδίνπ (ακησδαξφλε, ζθηαγξαθηθά κέζα γηα εμεηάζεηο, βηηακίλεο, Lugol, Betadine, θ.α.). πλήζσο πξνυπάξρεη θάπνηα κνξθή ζπξενεηδνπάζεηαο. Σέινο, ζπαληφηεξεο αηηίεο είλαη ε έθηνπε παξαγσγή νξκνλψλ ηνπ ζπξενεηδνχο απφ ηεξάησκα ηεο σνζήθεο, κεηαζηαηηθφ θαξθίλσκα ηνπ ζπξενεηδνχο, ππνθπζηαθφ αδέλσκα πνπ εθθξίλεη TSH ( δεπηεξνπαζήο ππεξζπξενεηδηζκφο ), ζχλδξνκν αληίζηαζεο ζηε ζπξενεηδηθή νξκφλε θαη φγθνη πνπ εθθξίλνπλ hcg. ηα λενγλά ν ππεξζπξενεηδηζκφο είλαη κηα ζπάληα θαηάζηαζε πνπ νθείιεηαη ζηε κεηαθνξά αληηζπξενεηδηθψλ αληηζσκάησλ απφ ηε κεηέξα, κέζσ ηνπ πιαθνχληα, θαη ππνρσξεί ζχληνκα ελψ ζε παηδηά, πξηλ ηε ζχγθιηζε ησλ επηθχζεσλ, απμάλεη ην χςνο. Ο ππεξζπξενεηδηζκφο ραξαθηεξίδεηαη απφ εμάξζεηο 19

θαη πθέζεηο, άιινηε ππνρσξεί κεηά απφ κήλεο ή ζπλερίδεηαη εθ φξνπ δσήο αλ παξακείλεη ρσξίο ζεξαπεία. Η δηάγλσζε ηνπ ππεξζπξενεηδηζκνχ γίλεηαη κε βάζε ηε θιηληθή εηθφλα θαη ηα εξγαζηεξηαθά επξήκαηα. Σα επίπεδα ησλ Σ 3 θαη Σ 4 είλαη απμεκέλα, πηζαλά απμεκέλε ειεχζεξε Σ 4 θαη θπζηνινγηθά επίπεδα ΣΒG. ηε λφζν ηνπ Graves παξαηεξνχληαη αληηζπξενεηδηθά αληηζψκαηα. Δηθόλα 9. Δθηίκεζε ησλ δηαηαξαρψλ ηεο ζπξενεηδηθήο ιεηηνπξγίαο. Η λφζνο ηνπ Graves, ην ζπρλφηεξν αίηην ζπξενηνμίθσζεο, είλαη απηνάλνζε πάζεζε πνπ παξαηεξείηαη ζπρλφηεξα ζηηο γπλαίθεο ( 8:1 ζε ζρέζε µε ηνπο άληξεο ). Δκθαλίδεηαη ζπλήζσο ζε λεαξά άηνκα 20-40 εηψλ. Ο ζπξενεηδήο αδέλαο είλαη ζπµµεηξηθά δηνγθσµέλνο. ε πξσηνπαζή λφζν ηνπ Graves ηα επίπεδα ηεο TSH ηνπ νξνχ είλαη ρακειά, ελψ ζε δεπηεξνπαζή θαη ηξηηνπαζή είλαη απμεκέλα. Σν βάξνο ηνπ αδέλα απμάλεη, ηα ζπιαθηψδε θχηηαξα απμάλνληαη ζε κέγεζνο θαη αξηζκφ, ηα ζπιάθηα ζκηθξχλνληαη θαη ην θνιινεηδέο ειαρηζηνπνηείηαη. πρλά ζπλνδεχεηαη απφ βξνγρνθήιε, ζπξενηνμίθσζε, νθζαικνπάζεηα ( απφ δαθξχξξνηα κέρξη απψιεηα φξαζεο ) θαη ζπξενεηδηθή δεξκαηνπάζεηα ( πάρπλζε ηνπ δέξκαηνο κε πξνθλπκηαίν κπμνίδεκα). Πξνθαιείηαη απφ ηε παξνπζία αληηζσκάησλ έλαληη ηνπ ππνδνρέα ηεο TSH. Απηέο νη αλνζνζθαηξίλεο ( TSI ) ζπλδένληαη κε ηνλ ππνδνρέα ηεο TSH πνπ βξίζθεηαη ζηε θπηηαξηθή κεκβξάλε θαη δηεγείξνπλ ηελ αλάπηπμε ησλ 20

ζπξενεηδηθψλ θπηηάξσλ κε ππεξπαξαγσγή Σ 3 θαη Σ 4. Σα παζνινγηθά αίηηα είλαη αθφκα άγλσζηα, φκσο πηζηεχεηαη πσο κπνξεί λα πξνθαιείηαη είηε απφ ηελ δπζιεηηνπξγία ησλ θαηαζηαιηηθψλ Σ ιεκθνθπηηάξσλ είηε απφ ηελ αλνζναπάληεζε έλαληη ητθψλ αληηγφλσλ. Αμηνζεκείσην είλαη πσο ε λφζνο είλαη νηθνγελήο. ηνπο καχξνπο ελέρεηαη ην HLA-B17 αληηγφλν ηζηνζπκβαηφηεηαο, ζηνπο Καπθάζηνπο ηα HLA-B8 θαη HLA-DR3 θαη ζηνπο Αζηάηεο ηα HLA-BW46 θαη HLA-B5. Παξάιιεια κε ηε λφζν ηνπ Graves κπνξεί λα ππάξρνπλ θαη άιιεο ζπλνζεξέο θαηαζηάζεηο, απηνάλνζεο αηηηνινγίαο ( ζαθραξψδεο δηαβήηεο, ξεπκαηνεηδήο αξζξίηηδα, λφζνο ηνπ Addison, κπαζζέλεηα Gravis θ.α ). Σα θιηληθά γλσξίζκαηα ηνπ ππεξζπξενεηδηζκνχ είλαη πην εκθαλή ζηνπο λεφηεξνπο αζζελείο κε λφζν ηνπ Graves. ε κεγαιχηεξνπο αζζελείο κπνξεί λα κελ εθδειψλνληαη ηφζν έληνλα, κηα θαηάζηαζε πνπ θαιείηαη «απαζήο ππεξζπξενεηδηζκφο». Η έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ είλαη βαζκηαία θαη ηα πην ζπρλά απφ απηά είλαη : ππεξδηέγεξζε, απμεκέλε εθίδξσζε, θφπσζε, απψιεηα βάξνπο, δηάξξνηα, δχζπλνηα, κπτθή αδπλακία, ηξφκνο, ηαρππαικία, απμεκέλε φξεμε, εμνίδεζε θλπζκψλ, δπζαλεμία ζηε δέζηε, ελνριήζεηο ζηα κάηηα θαη δηαηαξαρέο ηνπ θχθινπ. Καηά ηε θπζηθή εμέηαζε αληρλεχεηαη βξνγρνθήιε, ηαρπθαξδία, θαξδηαθά θπζήκαηα, εμφθζαικνο, δεζηή θαη πγξή επηδεξκίδα. Η βξνγρνθήιε είλαη δηάρπηε, ζθιεξή θαη ζπκπαγήο. Δηδηθφηεξα, ε ππεξπαξαγσγή ζεξκφηεηαο απφ ηνλ νξγαληζκφ νδεγεί ζε δπζαλεμία ζηε δέζηε θαη απμεκέλε εθίδξσζε. Σα άλσ άθξα είλαη ζεξκά, νη παιάκεο πγξέο θαη κπνξεί λα ππάξρεη ειαθξήο ηξφκνο θαη νλπρφιπζε. ε γπλαίθεο εθηφο απφ ηηο δηαηαξαρέο ζην θχθιν κπνξεί λα επεξεαζηεί θαη ε γνληκφηεηα. ε άλδξεο, ε δηαηαξαρή ηνπ κεηαβνιηζκνχ ησλ ζηεξνεηδηθψλ νξκνλψλ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε αληθαλφηεηα, ελψ ε απμεκέλε πεξηθεξηθή κεηαηξνπή ησλ αλδξνγφλσλ ζε νηζηξνγφλα πξνθαιεί γπλαηθνκαζηία. Η πάρπλζε ηνπ δέξκαηνο ( ρσξίο εληχπσκα θαηά ηε πίεζε ) ζην θαηψηεξν ηκήκα ηεο θλήκεο, είλαη ε ραξαθηεξηζηηθή κπμνηδεκαηψδεο δεξκαηνπάζεηα πνπ πξνζβάιιεη ην 2-3% ησλ αζζελψλ κε λφζν ηνπ Graves. Ο ζπξενεηδηθφο εμψθζαικνο (ακθνηεξφπιεπξνο ή εηεξφπιεπξνο) είλαη ζπρλή θαηάζηαζε ζε ππεξζπξενεηδηθνχο αζζελείο. Πξνθαιείηαη απφ ηε ζπγθέληξσζε βιελλνπνιπζαθραξηηψλ ζηνπο κπο ηνπ νθζαικηθνχ θφγρνπ θαη ζηελ αλνζνινγηθή απάληεζε έλαληη αληηγφλσλ πνπ επεξεάδνπλ ηνπο νθζαικηθνχο κπο θαη ην ζπλδεηηθφ ηζηφ. Απνηέιεζκα είλαη ε αδπλακία ζχγθιηζεο ησλ βιεθάξσλ, ε δαθξχξξνηα θαη ε θιεγκνλή ζηνλ επηπεθπθφηα. πκπηψκαηα φπσο αδπλακία βάδηζεο, αλχςσζεο βάξνπο θαη έγεξζεο απφ βαζχ θάζηζκα ππνδειψλνπλ κπνπάζεηα. Οθείιεηαη ζε απμεκέλν θαηαβνιηζκφ ησλ πξσηετλψλ, ειάηησζε κπτθήο κάδαο θαη ζε κεηαβνιέο ζηε κπνζίλε. 21

Δηθόλα 10. Κιηληθά ζεκεία ππεξζπξενεηδηζκνχ ( εμφθζαικνο, πξνθλεκηαίν κπμνίδεκα, νλπρφιπζε ). Γηα ηε ζεξαπεία ηνπ ππεξζπξενεηδηζκνχ ππάξρνπλ ηξείο πξνζεγγίζεηο: θάξκαθα, ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία θαη ξαδηελεξγφ ηψδην ζε ζεξαπεπηηθέο δφζεηο. Αληηζπξενεηδηθά θάξκαθα : Σα ζεηακίδηα θαξβηκαδφιε, κεζηκαδφιε θαη πξνππιζεηνπξαθίιε ζπγθεληξψλνληαη ζην ζπξενεηδή, φπνπ αλαζηέιινπλ ηηο νμεηδσηηθέο δηαδηθαζίεο ( ζπξενεηδηθή ππεξνμεηδάζε ) πνπ απαηηνχληαη γηα ηελ ησδίσζε ησλ ηπξνζπληθψλ νκάδσλ θαη ηε ζχδεπμε ησλ ησδνηπξνζηλψλ πξνο ζρεκαηηζκφ Σ 3 θαη Σ 4. Η πξνππιζεηνπξαθίιε κπνξεί επίζεο λα εκπνδίζεη ηε κεηαηξνπή ηεο Σ 4 ζε Σ 3 ζηε πεξηθέξεηα. Η ζεξαπεία είλαη καθξνρξφληα (ηνπιάρηζηνλ έλαο ρξφλνο) θαη έρεη απνηέιεζκα ζην 50% ησλ αζζελψλ ρψξηο άιιε επηθνπξηθή ζεξαπεία. Η επίηεπμε ηεο ζεξαπείαο ειέγρεηαη κε ηε κέηξεζε ησλ επηπέδσλ ησλ ειεχζεξσλ Σ 3, Σ 4 θαη ηεο TSH. Με δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο παξνπζηάδεηαη ππνηξνπή ζην 25% ησλ αζζελψλ. Η πην ζνβαξή αιιά ζπάληα παξελέξγεηα είλαη ε αθνθθηνθπηηαξαηκία. Δπί ελδείμεσλ ηεο ( ππξεηφο, θαξπγγίηηδα ) ζηελ αξρή ηεο ζεξαπείαο ζπζηήλεηαη δηαθνπή ηνπ θαξκάθνπ. Άιιεο παξελέξγεηεο είλαη : θλεζκφο, εμάλζεκα, ρνινζηαηηθφο ίθηεξνο θαη αξζξαιγίεο. Πξνζνρή ζε κεγάιεο δφζεηο θαζψο κπνξεί λα απμεζεί ε έθθξηζε ηεο TSH απφ ηελ ππφθπζε θαη λα δηνγθσζεί ν αδέλαο. β-αλαζηνιείο : Υξεζηκνπνηνχληαη γηα ηελ ζπκπησκαηηθή αληηκεηψπηζε ηεο ζπξενηνμίθσζεο ( ηαρπθαξδία, ηξφκνο, ππέξηαζε, αίζζεκα παικψλ θ.α ). Πξέπεη λα δηαθφπηνληαη ζηαδηαθά θαζψο νη νξκφλεο ηνπ ζπξενεηδνχο επαλέξρνληαη ζε θπζηνινγηθά επίπεδα. Αληελδείθλπηαη ζε χπαξμε ζπλνζεξψλ θαηαζηάζεσλ φπσο: άζζκα, θαξδηαθή αλεπάξθεηα θαη ζαθραξψδε δηαβήηε ηχπνπ Ι. Ισδηνύρα : Σν ησδηνχρν θάιην, ην ππεξρισξηθφ θάιην θ.α πξνθαινχλ αλαζηνιή ηεο απειεπζέξσζεο ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Αλαζηέιινπλ ηελ ησδίσζε ησλ ηπξνζηλψλ, κεηψλνληαο έηζη ηελ ηξνθνδφηεζε ησλ απνζεθψλ ηεο ζπξενζθαηξίλεο. πάληα ρξεζηκνπνηνχληαη σο κνλνζεξαπεία. Ωζηφζν, ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηε ζεξαπεία ηεο ζπξενηνμηθήο θξίζεο. Γελ είλαη ρξήζηκα 22

γηα καθξνρξφληα ζεξαπεία επεηδή ν ζπξενεηδήο παχεη λα αληαπνθξίλεηαη ζε απηά κέζα ζε ιίγεο εβδνκάδεο. (20) Υεηξνπξγηθή ζεξαπεία ( κεξηθή ή πθνιηθή ζπξνεηδεθηνκή) : Η πθνιηθή ζπξενεηδεθηνκή επηιέγεηαη ζε αζζελείο κε δηνγθσκέλνπο ή πνιπνδψδεηο αδέλεο θαη ζε γπλαίθεο πνπ επηζπκνχλ λα ηεθλνπνηήζνπλ. Πξηλ ην ρεηξνπξγίν νη αζζελείο πξέπεη λα θαηαζηνχλ επζπξενεηδηθνί. Γη απηφ ηνπο ρνξεγνχληαη αληηζπξενεηδηθά θάξκαθα 6 εβδνκάδεο πξηλ ηελ επέκβαζε θαη επίζεο ησδηνχρν θάιην ψζηε λα ειαηησζεί ε αγγεηνβξηζεία ηνπ αδέλα. Οη επηπινθέο ηνπ ρεηξνπξγείνπ είλαη θπξίσο: ππνζπξενεηδηζκφο ( φηαλ αθαηξείηαη κεγάιν κέξνο ηνπ αδέλα ) πνπ ζεξαπεχεηαη κε ζπξνμίλε, βιάβε ηνπ ιαξπγγηθνχ λεχξνπ κε εθδήισζε ηε βξαγρλή θσλή, ππνπαξαζπξενεηδηζκφο ιφγσ αθαίξεζεο ησλ παξαζπξενεηδψλ ή κεησκέλεο αηκάησζεο ηνπο θαη ζπξενηνμηθή θξίζε πνπ νθείιεηαη ζε αλεπηηπρή πξνεγρεηξεηηθή πξνεηνηκαζία. Απαηηεί ηελ εληαηηθή ζεξαπεία ηνπ αζζελνχο κε ρνξήγεζε πγξψλ, γιπθφδεο, πδξνθνξηηδφλεο, πξνπαλνιφιεο, ησδηνχρνπ θαιίνπ θαη εξεκηζηηθψλ. πρλή αηηία κηα ηέηνηαο θξίζεο είλαη κηα νμεία ινίκσμε πνπ πξνυπήξρε ηνπ ρεηξνπξγείνπ. Ραδηελεξγό ηώδην : ε ζεξαπεία κε ξαδηελεξγφ ηψδην είλαη νηθνλνκηθή, απνηειεζκαηηθή θαη κε ιίγεο άκεζεο παξελέξγεηεο. Ωζηφζν, απνθεχγεηαη ζε άηνκα κε βξνγρνθήιε θάησ ησλ 40 εηψλ, κε απνηπρία ησλ αληηζπξενεηδηθψλ θαξκάθσλ ή ζε πεξηπηψζεηο κε κνλήξε ζεξκφ φδν. Δίλαη ζεξαπεία εθινγήο ζε ελήιηθα άηνκα κε λφζν ηνπ Graves. Ο αζζελήο γίλεηαη επζπξενεηδηθφο ζε 6 εβδνκάδεο έσο ηξεηο κήλεο. ε βαξηά πάζρνληεο πξέπεη λα πξνεγείηαη ε ππνθαηάζηαζε ηνπο ζε επζπξενεηδηθνχο ψζηε λα απνηξέπεηαη ε ζπξενηνμηθή θξίζε. Σν Ι 131 πνπ ρξεζηκνπνηείηαη κπνξεί λα νδεγήζεη ζηελ απέθθξηζε κεγάισλ πνζνηήησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ πνπ έρνπλ παξαρζεί θαη είλαη απνζεθεπκέλεο. πρλά ζηνπο αζζελείο κεηά ηε ζεξαπεία αλαπηχζζεηαη ππνζπξενεηδηζκφο, ηνπ νπνίνπ ε επίπησζε απμάλεη κε ην ρξφλν. ηε πιεηνλφηεηα ησλ αζζελψλ κηα δφζε Ι 131 είλαη αξθεηή ψζηε λα ππάξρεη απνηέιεζκα. ε άιινπο ρξεηάδεηαη θαη δεχηεξε κεγαιχηεξε δφζε κεηά απφ δχν κήλεο. ηα παηδηά ε ζεξαπεία εθινγήο είλαη ηα αληηζπξενεηδηθά θάξκαθα θαη θπξίσο ε θαξβηκαδφιε. Σν Ι 131 αληελδείθλπηαη θαη ην ρεηξνπξγείν δελ είλαη απνηειεζκαηηθφ. ε εγθχνπο ε ζεξαπεία αθνξά αληηζπξενεηδηθά θάξκαθα ζε ρακειέο δφζεηο ή ρεηξνπξγείν κεηά απφ ηελ απαξαίηεηε πξνεηνηκαζία. 23

Τπνζπξενεηδηζκόο Ο ππνζπξενεηδηζκφο είλαη ην ζχλδξνκν ηεο αλεπαξθνχο έθθξηζεο ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Οθείιεηαη ζπρλφηεξα ζε ππνιεηηνπξγία ηνπ ζπξενεηδνχο αδέλα ( πξσηνπαζήο ππνζπξενεηδηζκφο ) είηε ζε λφζν ηεο ππφθπζεο ή ηνπ ππνζαιάκνπ ( δεπηεξνπαζήο θαη ηξηηνπαζήο ππνζπξνεηδηζκφο ). Ο πξσηνπαζήο ππνζπξενεηδηζκφο είλαη ιηγφηεξν ζπρλφο απφ ηνλ ππεξζπξενεηδηζκφ θαη εθδειψλεηαη θπξίσο ζε γπλαίθεο κέζεο ειηθίαο. Δπίζεο, ππάξρνπλ θαηαζηάζεηο φπνπ δηαηαξαρέο θαηά ηε ζχλζεζε ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ πξνθαινχλ ππνζπξενεηδηζκφ : ειιεηκαηηθή ζχλζεζε ζπξενζθαηξίλεο, δηαηαξαρή ζηε κεηαθνξά ηνπ ησδίνπ, δηαηαξαρή ζηελ έθθξαζε ηεο απντσδάζεο, δπζιεηηνπξγία ηεο ππεξνμεηδάζεο θαη ειιεηκαηηθή ζχδεπμε ησδνηπξνζίλεο. Η ζπξενεηδίηηδα Hashimoto ( απηνάλνζε ζπξενεηδίηηδα ) είλαη ην ζπρλφηεξν αίηην ππνζπξενεηδηζκνχ ζε ελήιηθεο. Υαξαθηεξίδεηαη απφ δπζθαγία, ελφριεζε ζην ιαηκφ θαη ν ζπξενεηδήο αδέλαο είλαη δηνγθσκέλνο θαη νδψδεο. Ωζηφζν, ζε αζζελείο κε ρξφληα λφζν είλαη αηξνθηθφο θαη κε ρακειφ βάξνο, πεξίπνπ 10-20g. ηελ έλαξμε ηεο λφζνπ πξνθαιείηαη ππεξζπξενεηδηζκφο εμαηηίαο ηεο απειεπζέξσζεο ησλ απνζεθεπκέλσλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ πνπ επάγεηαη απφ ηε θαηαζηξνθή ηνπ αδέλα. ε επφκελν ζηάδην δεκηνπξγείηαη βξνγρνθήιε θαη ππνζπξενεηδηζκφο. Παξνδηθφο ππνζπξενεηδηζκφο κπνξεί λα ζπκβεί ζηε ζησπεξή ή ππνμεία ζπξενεηδίηηδα ( π.ρ κεηά ηνλ ηνθεηφ, ζε απφζπξζε ζεξαπείαο κε ζπξνμίλε, ζε πθνιηθή ζπξενεηδεθηνκή γηα ηελ λφζν Graves θ.α ). Παξάιιεια κε ηε ζπξενεηδίηηδα Hashimoto κπνξεί λα ππάξρνπλ θαη άιιεο απηνάλνζεο παζήζεηο ( λφζνο ηνπ Addison, ζχλδξνκν Sjogren, θαθνήζεο αλαηκία θ.α ), κηα θαηάζηαζε πνπ θαιείηαη παιιαπιή απηνάλνζε ελδνθξηλνπάζεηα. Σέινο, ππφθιηλνο ππνζπξενεηδηζκφο νλνκάδεηαη ε θαηάζηαζε πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ θπζηνινγηθά επίπεδα ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ κε κηθξή αχμεζε ηεο TSH. Η δνθηκαζία πξφθιεζεο κε TRH ρξεζηκνπνηείηαη ζε πεξηπηψζεηο νξηαθήο αχμεζεο ηεο TSH θαη ην απνηέιεζκα καο θαλεξψλεη πηζαλή ππεξέθθξηζή ηεο. ηηο ηαηξνγελείο αηηίεο ππνζπξενεηδηζκνχ αλήθνπλ ε ζεξαπεία κε Ι 131, ε ζπξενεηδεθηνκή, ε εμσηεξηθή αθηηλνβφιεζε ηνπ ιαηκνχ γηα ιέκθσκα ή θαξθίλν θαη θάξκαθα φπσο : ακησδαξφλε, ιίζην, αληηζπξενεηδηθά, ακηλνζαιηθπιηθφ νμχ, ακηλνγινπηαζπκίδε, ηληεξθεξφλεο. Δπίζεο, ε έιιεηςε ή ε πεξίζζεηα ησδίνπ κπνξεί λα πξνθαιέζεη ππνζπξενεηδηζκφ. Σέινο, ππάξρνπλ θαη νη ζπγγελείο αηηίεο ηνπ ππνζπξενεηδηζκνχ φπσο ε αγελεζία ηνπ ζπξενεηδνχο ( πιήξεο απνπζία ζπξενεηδνχο ), ε δπζγελεζία ( έθηνπνο ζπξενεηδήο ), ε δπζνξκνλνγέλλεζε, νη κεηαιιάμεηο ζηνλ ππνδνρέα ηεο TSH θαη ν ελδεκηθφο θξεηηληζκφο. 24

Όζνλ αθνξά ηνλ δεπηεξνπαζή θαη ηξηηνπαζή ππνζπξενεηζκφ, κπνξεί λα νθείιεηαη ζε δπζιεηηνπξγία ηεο ππφθπζεο ή ηνπ ππνζαιάκνπ αληίζηνηρα. Αηηίεο είλαη λενπιάζκαηα, ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ή αθηηλνζεξαπεία, δηεζεηηθέο δηαηαξαρέο, ζχλδξνκν Sheehan, ζεξαπεία κε βεμαξνηέλην, ζχλδξνκν Cushing, θπκαηίσζε θ.α. ηνλ πξσηνπαζή ππνζπξενεηδηζκφ, ε ππφθπζε αληηδξά ζηα ρακειά επίπεδα ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ κε αχμεζε ηεο TSH. Δπνκέλσο, ε εξγαζηεξηαθή αλίρλεπζε γίλεηαη κε ηε δηαπίζησζε πςειήο TSH θαη ηα ρακειά επίπεδα ηεο νιηθήο θαη ειεχζεξεο Σ 4. Η κέηξεζε ηεο TSH ζε λενγλά γίλεηαη γηα ηε πξψηκε δηάγλσζε ηνπ θξεηηληζκνχ θαη ζε παηδηά ζπζηήλεηαη αθηηλνινγηθφο έιεγρνο ησλ νζηψλ. ην δεπηεξνπαζή ππνζπξενεηδηζκφ, νη ηηκέο ηεο TSH είλαη θπζηνινγηθέο ή ρακειέο θαη ηα επίπεδα ηεο Σ 4 ζηα θαηψηεξα θπζηνινγηθά φξηα. ε πεξηπηψζεηο δηαηαξαρψλ ζηελ έθθξηζε ηεο TSH θαηά ηε λπθηεξηλή θάζε ή ζε βηνινγηθά αδξαλή αιιά αλνζνινγηθά δξαζηηθή TSH, γίλεηαη κέηξεζε ηεο ζε δηάθνξεο ψξεο ηεο εκέξαο θαη φρη κφλν ζε πξσηλφ δείγκα, ψζηε λα απνθεπρζνχλ παξαπιαλεηηθά απνηειέζκαηα. Άιιεο δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο αθνξνχλ ηελ θξεαηηληθή θσζθνθηλάζε ( CPK ), ηα επίπεδα ηεο ρνιεζηεξφιεο θαη ηελ αμηνιφγεζε ηεο αλαηκίαο ησλ αζζελψλ. Σα θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ππνζπξενεηδηζκνχ είλαη αλάινγα ηεο ειηθίαο θαη ηεο βαξχηεηαο ηεο λφζνπ. ε βξέθε θαη παηδηά, παξαηεξείηαη ειαηησκαηηθή αλάπηπμε ηνπ εγθεθάινπ, θαζπζηεξεκέλε ζσκαηηθή αλάπηπμε ή θαη λαληζκφο, δπζθνηιηφηεηα, παξάμελν θιάκα, δηαηαξαρέο ζηελ νδνληνθπία θαη κπνξεί αθφκα λα νδεγεί ζε κφληκε θηλεηηθή θαη δηαλνεηηθή θαζπζηέξεζε ( θξεηηληζκφο ). ε ελήιηθεο, πεξηγξάθεηαη θφπσζε, ιήζαξγνο, δπζαλεμία ζην θξχν, μεξφ δέξκα, αχμεζε βάξνπο, κπαιγία, αξζξαιγία, ηξηρφπησζε, δπζθνιία ζπγθέληξσζεο θαη θαθή κλήκε, δχζπλνηα, βξαρλή θσλή, κελνξξαγία, πξνβιήκαηα αθνήο, βξαδπθαξδία, κπμνίδεκα, ππέξηαζε θαη ζχλδξνκν θαξπηαίνπ ζσιήλα. Η πνξεία ηεο λφζνπ είλαη χπνπιε θαζψο κπνξεί λα εμειίζζεηαη θαη λα παξακέλεη ρσξίο δηάγλσζε, κε ηα ζπκπηψκαηα λα απνδίδνληαη ζηελ αχμεζε ηεο ειηθίαο. ε βαξηά πάζρνληεο, ην πξφζσπν είλαη πξεζκέλν, κε πιαηηά κχηε, κεγάιε γιψζζα, παρηά ρείιε θαη δηνγθσκέλα βιέθαξα. Παξνπζηάδνπλ θξεκάκελα αληαλαθιαζηηθά ιφγσ ηεο παξάηαζεο ηεο θάζεο ράιαζεο ησλ ηελφληησλ αληαλαθιαζηηθψλ θαη πνξηνθαιφρξσκν δέξκα ζηηο παιάκεο απφ ηελ απμεκέλε θαξσηίλε ηνπ αίκαηνο. Σν κπμνίδεκα ησλ αζζελψλ νθείιεηαη ζηε δηήζεζε ηνπ ππνδφξηνπ ηζηνχ απφ βιελλνπνιπζαθραξίηεο πνπ ζπγθεληξψλνπλ λεξφ, πξνθαιψληαο απηή ηελ ραξαθηεξηζηηθή πξεζκέλε φςε ηνπο. Δπίζεο, επεξεάδεηαη θαη ε θαξδηαθή ιεηηνπξγία. Δθδειψλεηαη βξαδπθαξδία, ζηεζάγρε, πεξηθαξδηθή ζπιινγή πγξνχ θαη δηφγθσζε ηεο θαξδηάο. Παξάιιεια, απμάλεηαη ε 25

ρνιεζηεξίλε ζηνλ νξφ. Απηέο νη επηπινθέο είλαη πην ζπρλέο ζε ειηθησκέλνπο παξά ζε παηδηά θαη λένπο. Δηθόλα 11. Κιηληθά ζεκεία ππνζπξενεηδηζκνχ. Η ζεξαπεία ηνπ ππνζπξενεηδηζκνχ γίλεηαη κε ρνξήγεζε L-ζπξνμίλεο. Μεηά ηε ρνξήγεζε ε ζπξνμίλε κεηαηξέπεηαη ζηνπο πεξηθεξηθνχο ηζηνχο ζε Σ 3. Έηζη παξφηη ε Σ 3 είλαη δξαζηηθφηεξε ηεο Σ 4, ηα επίπεδα θαη ησλ δχν νξκνλψλ δηαηεξνχληαη ζε θπζηνινγηθά φξηα. Αλ ρνξεγνχληαλ Σ 3, εμαηηίαο ηεο ηαρείαο απνξξφθεζεο θαη ηνπ κεηαβνιηζκνχ ηεο, ζα δηαηαξάζνληαλ ηα επίπεδα ηεο ζην αίκα. Πιενλέθηεκα ηεο L-ζπξνμίλεο είλαη θαη ν κεγάινο ρξφλνο εκίζεηαο δσήο ηεο ( 8 εκέξεο ) πνπ επηηξέπεη λα ιακβάλεηαη κηα θνξά ηε κέξα. Η ζεξαπεπηηθή αληαπφθξηζε παξαθνινπζείηαη κε εξγαζηεξηαθέο κεηξήζεηο ησλ TSH θαη Σ 4 θαη κε βάζε ηα θιηληθά ζεκεία. ην δεπηεξνπαζή ππνζπξενεηδηζκφ, ε επηηπρήο ζεξαπεία πξνθαιεί κείσζε ηεο TSH ηνπ αίκαηνο. Η ζεξαπεία ζε ελήιηθεο γίλεηαη κε βαζκηαία θαη ζηαδηαθή αχμεζε ησλ δφζεσλ ηεο ζπξνμίλεο. Η δφζε απμάλεηαη αλα κήλα κέρξηο επίηεπμεο ησλ θπζηνινγηθψλ επηπέδσλ ηεο TSH. Η ζεξαπεία δελ δηαθφπηεηαη κε βειηίσζε ηεο πγείαο ηνπ αζζελή ελψ ζε αζζελείο κε ζπλνδή θαξδηνπάζεηα, εθηφο απφ ηε ζπξνμίλε ρνξεγνχληαη θαη β-αλαζηνιείο. Σέινο, ζε κπμνηδεκαηηθέο θαηαζηάζεηο ρνξεγείηαη πδξνθνξηηδφλε. 26

Θπξενεηδίηηδεο Θπξενεηδίηηδα Hashimoto : είλαη απηνάλνζε λφζνο φπνπ επέξρεηαη θαηαζηξνθή ηνπ ζπξενεηδηθνχ ηζηνχ. Η επίπησζε ηεο απμάλεηαη κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο θαη είλαη 7 θνξέο πην ζπρλή ζηηο γπλαίθεο απ φηη ζηνπο άλδξεο. Μπνξεί λα εκθαληζζεί σο αλψδπλε δηφγθσζε ηνπ ζπξενεηδή ( βξνγρνθήιε ) ή σο αηξνθία ηνπ αδέλα. ρεδφλ φινη νη αζζελείο έρνπλ ζην αίκα ηνπο πςειέο ζπγθεληξψζεηο αληηζσκάησλ θαηά ελφο, ε πεξηζζνηέξσλ ζπξενεηδηθψλ αληηγφλσλ. Δίλαη ε ζπρλφηεξε αηηία ππνζπξενεηδηζκνχ. Τπνμεία ζπξενεηδίηηδα : Δίλαη ζπάληα απηνπεξηνξηδφκελε λφζνο, πνπ ζπλήζσο δηαξθεί κεξηθνχο κήλεο θαη ραξαθηεξίδεηαη απφ επψδπλε κεγέζπλζε ηνπ αδέλα. Η ππνμεία ζπξενεηδίηηδα είλαη πηζαλφηαηα ηνγελνχο αηηηνινγίαο θαη εκθαλίδεηαη ζπλήζσο κεηά απφ ινίκσμε ηνπ αλψηεξνπ αλαπλεπζηηθνχ. Ομεία ζπξενεηδίηηδα : νθείιεηαη ζε κηθξνβηαθά αίηηα φπσο ρξπζίδνληα ζηαθπιφθνθθν, αηκνιπηηθφ ζηξεπηφθνθθν, E.Coli, πλεπκνληφθνθθν, ζαικνλέια. Η πξνζβνιή ηνπ ζπξενεηδή γίλεηαη αηκαηνγελψο απφ θάπνηα απνκαθξπζκέλε θιεγκνλψδε εζηία. Κιηληθά ν αζζελήο εκθαλίδεη επψδπλε δηφγθσζε ζην ζπξενεηδή, πςειφ ππξεηφ, ξίγνο θαη θαθνπρία. Οη ζπξενεηδηθέο νξκφλεο βξίζθνληαη ζε θπζηνινγηθά επίπεδα. Θεξαπεπηηθά ρνξεγείηαη ην θαηάιιειν αληηβηνηηθφ. ησπειή ζπξενεηδίηηδα : εθδειψλεηαη κε ζεκεία θαη ζπκπηψκαηα παξνδηθνχ ππεξζπξενεηδηζκνχ πνπ εκθαλίδεηαη απφηνκα. Γηαθξίλνληαη δχν κνξθέο ζησπειήο ζπξενεηδίηηδαο, ζπνξαδηθή κνξθή ε νπνία είλαη πην ζπρλή ζην κέζν ηεο 4εο δεθαεηίαο ηεο δσήο θαη ε ζπξενεηδίηηδα ηεο ινρείαο. Θπξενεηδίηεδα Riedel : είλαη πνιχ ζπάληα, αγλψζηνπ αηηηνινγίαο θαη πξνζβάιιεη θπξίσο γπλαίθεο κέζεο ειηθίαο. Η δηάγλσζε επηβεβαηψλεηαη κε βηνςία θαη ζεξαπεπηηθά αληηκεησπίδεηαη κε ζπξενεηδεθηνκή, ελψ ηειεπηαία δνθηκάδεηαη θαη ε ηακνμηθέλε. 27

Μέζνδνη δηάγλσζεο ησλ παζήζεσλ ηνπ ζπξενεηδνύο Ο ζπξενεηδήο αδέλαο εμεηάδεηαη σο πξνο ηε ιεηηνπξγηθφηεηα, ηε κνξθνινγία θαη ηελ ηζηνινγηθή ηνπ θαηάζηαζε κε κεζφδνπο πνπ ζπλεπηθνπξνχλ ζηε δηάγλσζε ησλ παζήζεσλ ηνπ. Οη πην ζεκαληηθέο απφ απηέο είλαη : Μέηξεζε ηεο νιηθήο Σ 3 ( tσ 3 ) θαη Σ 4 ( tσ 4 ) ηνπ νξνύ. Οη νιηθέο Σ 4 θαη Σ 3 είλαη πςειέο ζηνλ ππεξζπξενεηδηζκφ θαη ρακειέο ζηνλ ππνζπξενεηδηζκφ. Σα απνηειέζκαηα ηεο κεζφδνπ επεξεάδνληαη απφ ηα επίπεδα ηεο ζπξνμηλνδεζκεπηηθήο ζθαηξίλεο (TBG). ε γελεηηθέο δηαηαξαρέο, θαηά ηε θχεζε ή θαηά ηελ αληηζχιιεςε φπνπ απμάλεηαη ε ΣΒG, δίλεηαη απμεκέλε θαη ε νιηθή Σ 4 ρσξίο φκσο δπζιεηηνπξγία ηνπ ζπξενεηδνχο. Αληηζέησο, ζε επαηηθή αλεπάξθεηα, θίξξσζε, λεθξσζηθφ ζχλδξνκν, ζεξαπεία κε αλδξνγφλα φπνπ κεηψλεηαη ε ΣΒG, δίλεηαη κεησκέλε θαη ε νιηθή Σ4. Δπίζεο, θάξκαθα φπσο ε αζπηξίλε, ε θαηλπηνΐλε θαη νη ζνπιθνλπινπξίεο δεζκεχνπλ ηελ TBG, επάγνπλ ην θαηαβνιηζκφ ηεο Σ4 θαη επνκέλσο δίλνπλ ρακειφηεξεο ηηκέο νιηθήο Σ 4 ζηηο εμεηάζεηο. Μέηξεζε ηεο ειεύζεξεο Σ 3 ( fσ 3 ) θαη Σ 4 ( fσ 4 ) ηνπ νξνύ. Δίλαη αθξηβήο θαη ζπλήζεο κέζνδνο δηάγλσζεο ησλ λνζεκάησλ ηνπ ζπξενεηδνχο. Σα επίπεδα ησλ fσ 3 θαη fσ 4 πξνζδηνξίδνληαη πάληα καδί. Δίλαη δπλαηφλ λα βξεζεί θπζηνινγηθή ηηκή ηεο fσ 4 επί ππεξζπξενεηδηζκνχ, ελψ ηα επίπεδα ηεο fσ 3 ζα είλαη απμεκέλα. Αληηζέησο, απμεκέλε ηηκή fσ 4 κε θπζηνινγηθή ηηκή fσ 3 δίλεηαη ζε δηαηαξαρή ηεο κεηαηξνπήο ηεο fσ 4 ζε fσ 3. Σα επίπεδα ηνπο δελ επεξεάδνληαη απφ ηελ TBG αιιά απφ αληηζψκαηα θαηά ησλ ζπξενεηδηθψλ νξκνλψλ. Άξα κπνξεί λα δνζνχλ ςεπδή απνηειέζκαηα. Μέηξεζε ηεο TSH ηνπ νξνύ Η κέζνδνο βαζίδεηαη ζε κηα αλνζνκεηξηθή αλάιπζε, φπνπ κνλνθισληθά αληηζψκαηα εληνπίδνπλ ηκήκαηα ηεο TSH. Έρεη κεγάιε αθξίβεηα θαη είλαη ν πιένλ θαηάιιεινο δείθηεο γηα ηελ πξψηκε αμηνιφγεζε ησλ δηαηαξαρψλ ζηε ζπξενεηδηθή ιεηηνπξγία. Τςειή TSH ππνδειψλεη πξσηνπαζή ππνζπξενεηδηζκφ, ελψ ρακειή TSH ππνδειψλεη αξρηθά ζηάδηα ππεξζπξενεηδηζκνχ. Μέηξεζε αληηζπξενεηδηθώλ αληηζσκάησλ ζηνλ νξό. Γίλεηαη αλίρλεπζε θαη κέηξεζε ησλ επηπέδσλ απηναληηζσκάησλ φπσο ζπξενζθαηξηληθά ( TgAb ), ζπξενεηδηθήο ππεξνμεηδάζεο ( TPO Ab ) θαη θαηά ηνπ ππνδνρέα ηεο TSH. Τςειά επίπεδα ησλ αληηζσκάησλ TgAb θαη TPOAb ζρεηίδνληαη κε απηνάλνζεο παζήζεηο ηνπ ζπξενεηδνχο. 28

Γνθηκαζία TRH Δθαξκφδεηαη γηα ηε δηαθνξνδηάγλσζε κεηαμχ δεπηεξνπαζνχο θαη ηξηηνπαζνχο ππνζπξενεηδηζκνχ, θαζψο θαη γηα νξηαθέο πεξηπηψζεηο ζπξενεηδίηηδαο ή ππεξζπξενεηδηζκνχ. Υνξεγείηαη ζπλζεηηθφ TRH ελδνθιεβίσο ( 200mg ) θαη κεηά απφ 20 ιεπηά κεηξάηαη ε TSH. Έπεηηα γίλεηαη ζχγθξηζε ησλ ηηκψλ ηεο TSH πξηλ θαη κεηά ηε δνθηκαζία. Γνθηκαζία πξόζιεςεο ξαδηελεξγνύ ησδίνπ ή ηερλεηίνπ. Η κέζνδνο βαζίδεηαη ζηε πξφζιεςε ησδίνπ απφ ηνλ ζπξενεηδή αδέλα κε ζθνπφ ηελ αμηνιφγεζε ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηνπ. Η ππεξβνιηθή πξφζιεςε ησδίνπ είλαη έλδεημε ππεξζπξενεηδηζκνχ. Υξεζηκνπνηείηαη ξαδηελεξγφ ηψδην ( Ι 131 ) ή ηερλήηην ( Σc 99m ), έλαο κεηξεηήο πνπ ηνπνζεηείηαη πάλσ απφ ηνλ αδέλα θαη κεηξά ηε πξφζιεςε ζε θαζνξηζκέλν ρξφλν. Σν Ι 131 δίλεηαη απφ ην ζηφκα ελψ ην Σc 99m ελδνθιεβίσο θαη έρεη αζήκαληε δφζε αθηηλνβνιίαο. Η κέζνδνο απηή κπνξεί λα δψζεη ιάζνο απνηειέζκαηα ζε δχν πεξηπηψζεηο: ζε έιιεηςε ησδίνπ φπνπ ππάξρεη απμεκέλε πξφζιεςε, ρσξίο φκσο ππεξζπξενεηδηζκφ θαη ζε πεξίζζεηα ησδίνπ πνπ πξνθαιεί θνξεζκφ ζην ζπξενεηδή αδέλα κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε πξφζιεςε ησδίνπ αλ θαη ππάξρεη ππεξζπξενεηδηζκφο. Σέηνηεο πεξηπηψζεηο παξαηεξνχληαη κεηά απφ ηε ρξήζε ησδηνχρσλ δηαιπκάησλ ζην δέξκα, απφ θάξκαθα ( ακησδαξφλε ), απφ ρξήζε αθηηλνζθηεξψλ νπζηψλ κε ηψδην, ζε απηνάλνζεο ζπξενεηδίηηδεο θαη κεηά απφ πξνεγνχκελεο εμεηάζεηο κε ρξήζε Ι 131. πηλζεξνγξάθεκα ηνπ ζπξενεηδνύο αδέλα Υξεζηκνπνηείηαη Ι 131, Σc 99m θαη Ι 123, έλαο εηδηθφο αληρλεπηήο θαη κηα θσηνγξαθηθή πιάθα. Σν ζπηλζεξνγξάθεκα παξέρεη πιεξνθνξίεο γηα ην ζρήκα, ην κέγεζνο θαη ηε ιεηηνπξγηθφηεηα ηνπ αδέλα. Οη φδνη ηνπ ζπξενεηδή, αλάινγα κε ηε πξφζιεςε ηεο ξαδηελεξγνχ νπζίαο, δηαθξίλνληαη ζε ζεξκνχο ( ιεηηνπξγηθνί ) θαη ζε ςπρξνχο ( κε ιεηηνπξγηθνί ). Αληελδείθλπηαη ζε έγθπεο θαη παηδηά, αιιά αλ θξίλεηαη απαξαίηεην ηφηε εθαξκφδεηαη ( απνθεχγεηαη ην Ι 131 ). Τπεξερνγξάθεκα ηνπ ζπξενεηδνύο αδέλα Βηνςία ηνπ ζπξενεηδνύο αδέλα κε εηδηθή βειόλα Μέηξεζε ηεο θαιζηηνλίλεο ηνπ νξνύ 29

Πεξίζζεηα ησδίνπ Ο ζπξενεηδήο αδέλαο ησλ ελειίθσλ εθθξίλεη πεξίπνπ 80κg ζπξνμίλεο ηελ εκέξα, πνπ αληηζηνηρεί ζε 52κg ησδίνπ ( ην ηψδην αληηζηνηρεί ζε 65% θαη 59% ηνπ κνξηαθνχ βάξνπο ησλ Σ 4 θαη Σ 3 αληίζηνηρα ). Η πνζφηεηα απηή ηνπ ησδίνπ είλαη ε ειάρηζηε αλαγθαία, πνπ απαηηείηαη απφ ηνλ αδέλα ψζηε λα παξακέλεη ζε ηζνξξνπία. Δθηηκάηαη πσο εμαζθαιίδεηαη απφ ηε δηαηηεηηθή ιήςε ησδίνπ ζε πνζφηεηεο κεηαμχ 100-150κg ηελ εκέξα. Λήςε κέρξη θαη 600κg ηελ εκέξα ζηελ Δπξψπε θαη 1100κg ηελ εκέξα ζηηο Η.Π.Α ζεσξνχληαη σο αλεθηέο ζε ελήιηθεο. (21) Δπνκέλσο, πςειφηεξεο ηηκέο ζεσξνχληαη ππεξβνιηθέο αλ θαη απηφ ην φξην είλαη αζαθέο. Οξηζκέλα άηνκα κπνξνχλ λα αλερηνχλ πνζφηεηεο αθφκα πςειφηεξεο, ελψ θάπνηα άιια εκθαλίδνπλ δηαηαξαρέο ζε ρακειφηεξα επίπεδα. Η κέζε εκεξήζηα πξφζιεςε πνηθίιεη κεηαμχ αηφκσλ θαη πιεζπζκψλ. Μηα έξεπλα ηνπ Π.Ο.Τ αμηνιφγεζε ηα επίπεδα πξφζιεςεο ησδίνπ ζε 126 ρψξεο κε βάζε ηα επίπεδα ηεο απέθθξηζεο ησδίνπ νχξσλ γηα ηε πεξίνδν 1993-2003. ε 54 ρψξεο ππήξρε αλεπαξθήο πξφζιεςε ησδίνπ κε κέζε ΑΙΟ < 100κg/l. ε 43 ρψξεο ν πιεζπζκφο είρε επαξθή πξφζιεςε ησδίνπ κε ΑΙΟ κεηαμχ 100-199κg/l. ε 24 ρψξεο ε ΑΙΟ ήηαλ κεηαμχ 200-299κg/l πνπ είλαη πάλσ απφ επαξθήο ελψ ζε 5 ρψξεο δηαπηζηψζεθε πεξίζζεηα ζηε πξφζιεςε ησδίνπ κε ηελ ΑΙΟ λα είλαη κεγαιχηεξε απφ 300κg/l. (22) Σέινο, ππάξρνπλ πιεζπζκνί πνπ κπνξεί λα πξνζιακβάλνπλ πάλσ απφ 5000κg ησδίνπ ηελ εκέξα ιφγσ ηεο θαηαλάισζεο θπθηψλ ( Ιάπσλεο ). (23) Οη δηαηαξαρέο ηνπ ζπξενεηδνχο αδέλα ζηελ πεξίζζεηα ησδίνπ εκθαλίδνληαη είηε ζε θπζηνινγηθνχο αδέλεο είηε ζε αδέλεο κε πξνυπάξρνπζα παζνγέλεηα. Δίλαη αμηνζεκείσην ην θάζκα απηψλ ησλ δηαηαξαρψλ : ππνζπξενεηδηζκφο ή ππεξζπξενεηδηζκφο κε ή ρσξίο βξνγρνθήιε, επζπξενεηδηθή βξνγρνθήιε θαη ζησπειή ή έθδειε απηνάλνζε ζπξενεηδηθή λφζνο. Οη δηαηαξαρέο απηέο είλαη ζρεηηθά εχθνια δηαρεηξήζηκεο θαη νη πεξηζζφηεξεο είλαη παξνδηθέο. Η κέηξεζε ζε δείγκα νχξσλ πςειψλ ηηκψλ ησδίνπ είλαη ε απφδεημε ηεο πεξίζζεηαο ησδίνπ. Δπηδεκηνινγηθέο κειέηεο έρνπλ δείμεη πσο ν ππνζπξενεηδηζκφο είλαη πην ζπρλφο ζε πιεζπζκνχο κε πςειή πξφζιεςε ησδίνπ. Αξθεηέο ζπξενεηδηθέο δηαδηθαζίεο αλαζηέιινληαη ζε απμεκέλα επίπεδα ησδίνπ, φπσο απμάλεη θαη ε ζπρλφηεηα ηεο απφπησζεο ησλ ζπιαθησδψλ θπηηάξσλ. ε άηνκα κε απηνάλνζε ζπξενεηδίηηδα παξαηεξείηαη δηαηαξαγκέλε αλαζηνιή ηεο ζπξενεηδηθήο ιεηηνπξγίαο ιφγσ ησλ πςειψλ επηπέδσλ ησδίνπ. Δπηπιένλ, ζε πιεζπζκνχο κε απμεκέλε πξφζιεςε ησδίνπ, ε TSH ηείλεη λα απμάλεη κε ηελ ειηθία. Απηφ ην θαηλφκελν είλαη πην εκθαλέο ζε Καπθάζηνπο κε γελεηηθά θαζνξηζκέλε πςειή ηάζε γηα απηνάλνζε ζπξενεηδίηηδα. (24) ε έλα άηνκν ελφο πιεζπζκνχ, ν θίλδπλνο εθδήισζεο κηαο ζπγθεθξηκέλεο ζπξενεηδηθήο λφζνπ εμαξηάηαη απφ ηα επίπεδα θαη ηηο 30