Dr. Χριστίνα Δηµοπούλου Max Planck Institute of Psychiatry «Διαφυλισµός» Μάθηµα ανδρολογίας 09.03.2015
Περιεχόµενο Ø Ορισµός/κλινική εικόνα Ø Επιδηµιολογία/Παθογένεση Ø Νοµικό πλαίσιο στη Γερµανία Ø Ψυχιατρική διάγνωση/ψυχοθεραπεία Ø Ενδοκρινολογική διάγνωση/θεραπεία Ø Χειρουργική θεραπεία
Ορισµός Ανάπτυξη µίας ταυτότητας του φύλου, η οποία εναντιώνεται στο βιολογικό φύλο γενετικά, ορµονικά και ανατοµικά ICD-10 Διαφυλισµός (δυσφορία του φύλου) (F64.0) Η επιθυµία να ζήσει και να αναγνωρίζεται κανείς ως µέλος του αντίθετου φύλου. Αυτό συνήθως συνοδεύεται από δυσφορία ή το αίσθηµα ότι δεν ανήκει στο δικό του βιολογικό φύλο. Υπάρχει η επιθυµία για χειρουργική και ορµονική θεραπεία, έτσι ώστε το φύλο του ατόµου να προσεγγίσει όσο το δυνατόν περισσότερο το προτιµώµενο φύλο. Διαφορικές διαγνώσεις Ερµαφροδιτισµός (intersexuality): φαινοτυπικά ευρήµατα Οµοφυλοφιλία (homosexuality): σεξουαλικό ενδιαφέρον προς το ίδιο φύλο, χωρις να υπάρχει η επιθυµία για αλλαγή φύλου Παρενδυσία (transvestitism): ντύσιµο µε ρούχα του αντίθετου φύλου µε στόχο σεξουαλική διέγερση & δηµιουργία εικόνας ατόµου του αντίθετου φύλου Ψύχωση µε παροδική διαταραχή ταυτότητας φύλου
Κλινική εικόνα Ø Ψυχολογική ταύτιση µε το αντίθετο φύλο Ø Φυσιολογικά σωµατικά ευρήµατα Ø Επιθυµία για αλλαγή φύλου Ø Παρενδυσία Ø Απόρριψη δευτερογενών χαρακτηριστικών φύλου Ø Καταπιεσµένη σεξουαλικότητα
Επιδηµιολογία Michel et al. EJE 2001
Παθογένεση Υποθέσεις Psychological hypothesis (psychoanalytical basis) VS Biological hypothesis Non-conflict hypothesis Conflict hypothesis Heterosexual male Heterosexual female Homosexual male MFT Zhou et al. Nature 1995
Παθογένεση Εµβρυική έκθεση σε ανδρογόνα
Νοµικό πλαίσιο στη Γερµανία 1981 Νόµος για τους «διαφυλικούς» Ø Μικρή λύση : αλλαγή µικρού ονόµατος Ø Μεγάλη λύση : αλλαγή φύλου στο πιστοποιητικό γέννησης 1987 Ο διαφυλισµός αναγνωρίζεται ως πάθηση και τα έξοδα αλλαγής φύλου αναλαµβάνονται από τα δηµόσια ταµεία 2011 Δυνατότητα αλλαγής φύλου σε πιστοποιητικό γέννησης ακόµη και χωρίς διενέργεια χερουργικής επέµβασης και χωρίς µόνιµη άρση της γονιµότητας
Θεραπευτικό σχήµα σε διαφυλισµό 1. Έναρξη ψυχοθεραπείας, αναλυτική διάγνωση 2. Real-Life experience (εφόσον δυνατό) 3. Ορµονική θεραπεία 4. Επέµβαση αλλαγής φύλου 5. Μακροχρόνια περίθαλψη (ψυχιατρική, ενδοκρινολογική)
Endocrine Society Clinical Practice Guideline 1. Διαγνωστική προσέγγιση (mental health professional) 2. Θεραπεία εφήβων 3. Ορµονική θεραπεία ενηλίκων 4. Πρόληψη ανεπιθύµητων ενεργειών & µακροχρόνια περίθαλψη 5. Επεµβάσεις αλλαγής φύλου
Ενδοκρινολογική εξέταση Ιστορικό/φυσική εξέταση: Εφηβεία, ιστορικό εµµήνου ρύσεως, δασυτριχισµός, παθήσεις ήπατος, ηµικρανιες, ιστορικό θρόµβωσης/ θροµβοφιλίας, νικοτίνη, άλλες προϋπάρχουσες παθήσεις (π.χ. Cα µαστού) Χρωµοσωµική ανάλυση Ορµονικός & βιοχηµικός έλεγχος LH, FSH, τεστοστερόνη, εστραδιόλη, προλακτίνη Γεν. αίµατος, τρανσαµινάσες Έλεγχος θροµβοφιλίας
Πριν την έναρξη ορµονικής θεραπείας... 1. Επιβεβαίωση διάγνωσης από ενδοκρινολόγο (κριτήρια ICD-10?) 2. Αποκλεισµός συνυπαρχουσών παθήσεων 3. Compliance? 4. Όχι χορήγηση θεραπείας σε προεφηβικά παιδια 5. Αναστρέψιµες και µη αναστρέψιµες επιδράσεις της θεραπείας 6. Ενηµέρωση όσον αφορά τη γονιµότητα
Ορµονική θεραπεία: Το πρόβληµα Ø Έλλειψη standard θεραπευτικών σχηµάτων Ø Έλλεψη µεγάλων τυχαιοποιηµένων µελετών Ø Συστασεις βασίζονται στην εµπειρία µεγάλων κέντρων Ø Αλλαγές µέσω ορµονικής θεραπείας µη αναστρέψιµες!
Ορµονική θεραπεία σε ενήλικες Hembree et al., Endocrine Society Clinical Practice Guidelines, 2009
Ορµονική θεραπεία σε ενήλικες Hembree et al., Endocrine Society Clinical Practice Guidelines, 2009
Θεραπεία Moore et al. JCEM 2003
Ορµονική θεραπέια: Θηλυκοποίηση Hembree et al., Endocrine Society Clinical Practice Guidelines, 2009
Ορµονική θεραπέια: Αρρενοποίηση Hembree et al., Endocrine Society Clinical Practice Guidelines, 2009
Πρόληψη ανεπιθύµητων ενεργειών & µακροχρόνια περίθαλψη 1. Επανέλεγχος ανά 3 µήνες (1 ος χρόνος), έκτοτε 1-2x/έτος - LH, FSH, τεστοστερόνη, εστραδιόλη, προλακτίνη - γεν. αίµατος, τρανσαµινάσες - κλινική εικόνα (µύες, στήθος, τριχοφυϊα, ανεπιθύµητες ενέργειες) 2. Μέτρηση PRL σε MFT-διαφυλικούς 3. Εκτίµηση καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (ΣΔ, ΑΥ, κάπνισµα) 4. Μέτρηση οστικής πυκνότητας (πργ. κινδύνου/µακριά παύση αγωγής) 5. Μαστογραφία σε MFT-διαφυλικούς > 50 ετών 6. Screening για Ca προστάτη σε MFT-διαφυλικούς >45 ετών Hembree et al., Endocrine Society Clinical Practice Guidelines, 2009
Ανεπιθύµητες ενέργειες θεραπείας Nebenwirkungen Mann-zu-Frau-TS Häufigkeit in % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 49 21 15 N=53 8 6 4 NW Gesamt Hyperprolaktinämie Depresssion Transaminasenanstieg Akne/Haarausfall vegetative Symptome Galaktorrhoe Kopfschmerzen gastrointestinale Beschwerden andere 2 2 2 2 0 Nebenwirkungen Frau-zu-Mann-TS 50 45 40 35 32 N=37 NW Gesamt Akne/Haarausfall vegetative Symptome Transaminasenanstieg Häufigkeit in % 30 25 20 15 10 5 11 8 5 Kopfschmerzen Konzentrations-/Schlafstörungen Blutungen andere 3 3 3 3 0 Unpublished data, MPI, 2004
Προϋποθέσεις για επέµβαση αλλαγής φύλου Ø Ολοκληρώση ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης ( 18 ετών) Ø Αναλυτική εξέταση Ø 2-ετή προεγχειρητικής παρατηρήσης συµπ. ψυχοθεραπευτικής αγωγής από έµπειρο θεραπευτή Ø Real-life experience (1 έτος), συνεχόµενη ορµονική θεραπεία (6 µήνες) Ø 2 ανεξάρτητες ψυχιατρικές εκθέσεις µε σαφή ενδείξη για επέµβαση Ø Ενηµέρωση σχετικά µε κινδύνους χειρουργικής επέµβασης και νόµους Ø εξασφάλιση ιατρικής και ψυχοθεραπευτικής φροντίδας στο µέλλον
Χειρουργική επέµβαση: FMT («µικρή λύση») Νεοπέος από κλειτορίδα: σαφής υπερτροφία της κλειτορίδας µετά από ορµονική θεραπεία αιδοιοπλαστική
Φαλλοπλαστική σε FMT Νεοπέος από µόσχευµα γαστροκνηµίας (Foto J. Schaff) Προσχηµατισµός ουρήθρας 6 µήνες πριν την µεταµόσχευση (Foto J. Schaff) Προσχηµατισµένο µόσχευµα έτοιµο Για εµφύτευση (Foto J. Schaff) aus Therapieleitfaden Transsexualität, Hrsg. G. K. Stalla, UNI-MED-Verlag 2006
Χειρουργική επέµβαση: MFT Μετάβαση από ανδρικά (a) σε γυναικεία γεννητικά όργανα (c). aus Therapieleitfaden Transsexualität, Hrsg. G. K. Stalla, UNI-MED-Verlag 2006
Οβελιαία διατοµή. Δάκτυλό: είσοδος του κόλπου Μετά από ορχεκτοµή άµφω & αφαίρεση σηραγγωδών σωµάτων. aus Therapieleitfaden Transsexualität, Hrsg. G. K. Stalla, UNI-MED-Verlag 2006
αφαίρεση σηραγωδών σωµάτων µείωση µήκους οθρήθρας τοποθέτηση Stent σε νεοκόλπο καθήλωση σε ηβική σύµφυση Οβελιαία διατοµή µε stent & παραµονή του προστάτη. aus Therapieleitfaden Transsexualität, Hrsg. G. K. Stalla, UNI-MED-Verlag 2006
Εξοδος κλειτορίδας & ουρήθρας πριν καθήλωση του νεοκόλπου. 7. µετεγχειρητική µέρα Μετεγχειρητικά. Διακρίνεται η κλειτορίδα & το στεντ στο νεοκόλπο. aus Therapieleitfaden Transsexualität, Hrsg. G. K. Stalla, UNI-MED-Verlag 2006
Ευχαριστώ για την προσοχή σας!