Άνδρας 19 ετών με σακχαρώδη διαβήτη Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική και Ειδική Νοσολογία
Αιτία εισόδου Παρούσα νόσος Αιτία εισόδου: αντιμετώπιση σακχαρώδη διαβήτη Παρούσα νόσος: Άρρεν19 ετών, ελληνικής καταγωγής, προσέρχεται για αντιμετώπιση σακχαρώδη διαβήτη. Πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη από την ηλικία των 2.5 μηνών, οπότε και εμφάνισε υπεργλυκαιμία και διαβητική κετοξέωση. Βρίσκεται σε αγωγή με εντατικοποιημένο σχήμα (γλαργινική και ασπαρτική ινσουλίνη προ των γευμάτων από την ηλικία της διάγνωσης με κακή ρύθμιση).
Παρουσίαση περιστατικού Ατομικό αναμνηστικό: Πλην του ΣΔ ουδέν Οικογενειακό αναμνηστικό: Μητέρα και πατέρας υγιείς, χωρίς γνωστά προβλήματα υγείας Συνήθειες Έξεις: Κάπνισμα: όχι Αλκοόλ: όχι Σπουδάζει οικονομικά Αθλητής μπάσκετ (ερασιτεχνικό πρωτάθλημα)
Παρουσίαση περιστατικού Ανασκόπηση συστημάτων: Χωρίς ιδιαίτερες αιτιάσεις Κλινική εξέταση: ΑΠ: 120/70mmHg, SaO2: 98%, HR: 65/min, T=36.8 Αναπνευστικό ψιθύρισμα ομότιμο, χωρίς επιπρόσθετους ήχους S1,S2 ρυθμικοί ευκρινείς, χωρίς επιπρόσθετους ήχους. Κοιλία μαλθακή ευπίεστη ανώδυνη, ήπαρ, σπλην αψηλάφητα. Νευρολογική εξέταση: χωρίς εστιακή σημειολογία, νοητικά? Μυοσκελετικό: χωρίς μυϊκή αδυναμία Ουροποιογεννητικό: ουδέν.
Παρουσίαση περιστατικού Εργαστηριακές εξετάσεις: INR 1.03 Γενική αίματος: RBC: 5.060 M/μl WBC: 9730/μl HGb: 14.3 g/dl Neut: 6.400 /μl HCT: 42.5 % Lymph: 2.820/μl MCV: 84 fl PLT: 248.000 /μl Γενική ούρων: Πυοσφαίρια: 0 2 κ.ο.π. Ερυθρά: 0-2 κ.ο.π. Χωρίς λεύκωμα, αρνητικά νιτρώδη, αιμοσφαιρίνη
ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ (Ορός) Φυσ. Τιμές Μονάδες Γλυκόζη νηστείας (Glu) 74-106 mg/dl 275 c peptide 1.77 4.68 ng/dl 0.36 Ινσουλίνη 4 16 μiu/ml 16 HbΑ1c 9.3% Τ Chol/LDL mg/dl 104/54 Ουρία (Urea) 14-45 mg/dl 42 Κρεατινίνη (Crea) 0,6-1,1 mg/dl 1.0 Ολικές Πρωτεϊνες (TPr) 6,4-8,3 g/dl 6.8 AMS (Αμυλάση) 20-107 U/L 60 AST (SGOT) 5-31 U/L 33 ALT (SGPT) 5-34 U/L 19 C.K.(Κρεατινική Κινάση) 34-145 U/L 566 LDH 120-220 U/L 161 Ολική Χολερυθρίνη (TBil) 0,3-1,2 mg/dl 1.08 ALP (Αλκαλική φωσφατάση) 48-141 U/L 105 γ GT 7-36 U/L 7 Ουρικό οξύ (U.A) 2,6-6,6 mg/dl 3.5 Αλβουμίνη (Alb) 3,5-5,2 g/dl 4.5 Νάτριο (Να+) 136-145 mmol/l 140 Κάλιο (Κ+) 3,5-5,1 mmol/l 4.1 TKE 20 mm/h 2 CRP 0-5 mg/l <3.17
Σκέψεις προς συζήτηση Σακχαρώδης διαβήτης τύπου???????
Ταξινόμηση του ΣΔ I. Τύπος 1 Καταστροφή των β κυττάρων που συνεπάγεται πλήρη έλλειψη ινσουλίνης II. III. IV. Ανοσολογικής αιτιολογίας Ιδιοπαθής Τύπος 2 Περιλαμβάνει όλα το φάσμα από την κατ εξοχήν αντίσταση στην ινσουλίνη με σχετική ένδεια ινσουλίνης μέχρι την κατ εξοχήν διαταραχή της έκκρισης της ινσουλίνης με μικρότερου βαθμού ινσουλινοαντίσταση Άλλοι ειδικοί τύποι σακχαρώδη διαβήτη Διαβήτης της κύησης
Ταξινόμηση Σακχαρώδη διαβήτη ΣΔ τύπου 1 5 10% περιπτώσεων διαβήτη Ανοσολογικής αρχής καταστροφή β κυττάρων (90%) Αντισώματα έναντι GAD-65 (glutamic acid decarboxylse) και IA-2 (tyrosine phosphatase) Οδηγεί συνήθως σε απόλυτη ινσουλινοπενία (μηδενικά επίπεδα c- πεπτιδίου) Πρωτοδιάγνωση με κετοξέωση Σχετίζεται με HLA-DR/DQ Συνήθως εμφανίζεται σε παιδιά και εφήβους Εμφανίζουν άλλα αυτοάνοσα (ν. Grave, θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ν. Addison, κοιλιοκάκη, μυασθένεια gravis, μεγαλοβλαστική αναιμία, αυτοάνοση ηπατίτιδα) Ιδιοπαθής διαβήτης 10% (ινσουλινοπενία, κληρονομικότητα, χωρίς αντισώματα, όχι σχέση με HLA, Αφρική, Ασία)
Ταξινόμηση Σακχαρώδη διαβήτη ΣΔ τύπου 2 90 95% περιπτώσεων διαβήτη Χαρακτηρίζεται από αντίσταση στην ινσουλίνη και σχετική έλλειψη ινσουλίνης Δεν υπάρχει αυτοάνοση καταστροφή β κυττάρων Συνήθως παχύσαρκοι (ποσοστό λίπους κατανομή) Σπάνια κετοξέωση (οξεία νόσηση) Ισχυρή γενετική προδιάθεση Παράγοντες κινδύνου: Ηλικία, παχυσαρκία, έλλειψη άσκησης
Άλλοι τύποι σακχαρώδους διαβήτη: Maturityonset diabetes of the young (MODY)
Άλλοι τύποι σακχαρώδους διαβήτη: Maturity onset diabetes of the young (MODY) Διαταραχές σε έξι γενετικούς τόπους Συχνότερη μετάλλαξη στο Χ12 σε έναν ηπατικό μεταγραφικό παράγοντα (hepatocyte nuclear factor HNF-1a) Άλλη μετάλλαξη αφορά στο γονίδιο της γλυκοκινάσης στο Χ7 glucose sensor ) Λοιπές: HNF-4a, HNF-1b, insulin promoter factor (IPF)- 1, NeuroD1 Κάθετη μετάδοση σε τρεις γενιές Εμφάνιση σε ηλικία < 25 ετών Απουσία αυτοανοσίας Συνήθως ήπια συμπτώματα διαβήτη
Άλλοι τύποι σακχαρώδους διαβήτη: Γενετικές διαταραχές β κυττάρων Σημειακές μεταλλάξεις στο μιτοχονδριακό DNA Σχετίζονται με διαβήτη και κώφωση Ίδια μετάλλαξη παρατηρείται στο σ. MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, stroke-like syndrome) Διαφορετική φαινοτυπική έκφραση μετάλλαξης Αδυναμία μετατροπής προ-ινσουλίνης σε ινσουλίνη
Άλλοι τύποι σακχαρώδους διαβήτη: Γενετικές διαταραχές στη δράση της ινσουλίνης Ασυνήθιστες Μεταλλάξεις στον υποδοχέα της ινσουλίνης Υπερινσουλιναιμία, υπεργλυκαιμία Μελανίζουσα ακάνθωση Γυναίκες εμφανίζουν ανδρογενή χαρακτηριαστικά και πολυκυστικές ωοθήκες Τύπου Α αντίσταση στην ινσουλίνη
Άλλοι τύποι σακχαρώδους διαβήτη Διαταραχές εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος Ενδοκρινοπάθειες (μεγαλακρία, σ. Cushing, γλυκαγόνωμα, φαιοχρωμοκύτωμα) Φάρμακα (κορτικοστεροειδή, τοξίνες (vacor), πενταμιδίνη, μεγάλεςδόσειςδιουρητικών) Λοιμώξεις (ερυθρά, coxsackie, CMV, adenovirus, ιός παρωτίτιδας) Anti-insulin receptor Ab (ΣΕΛ, μελανίζουσα ακάνθωση, insulin resistance type B) Άλλα γενετικά σύνδρομα (Down, Kleinefelter, Turner)
Διαβήτης της κύησης Εμφάνιση ή πρωτοδιάγνωση κατά τη διάρκεια της κύησης Δοκιμασία χορήγησης 75 g γλυκόζης και μέτρηση τιμών νηστείας, 1 ώρας και 2 ωρών, σε έγκυο 24-28 εβδομάδων, χωρίς προηγούμενη διάγνωση διαβήτη. Η δοκιμασία πραγματοποιείται μετά από ολονύχτια νηστεία τουλάχιστον 8 ωρών. Η διάγνωση τίθεται όταν πληρείται έστω και ένα κριτήριο από τα παρακάτω: Γλυκόζη νηστείας 92 mg/dl 1 h 180 mg/dl 2 h 153 mg/ dl
Προβληματισμός Μπορεί ένα βρέφος κάτω των 6 μηνών να αναπτύξει αυτοανοσία?
BABYDIAB Offspring Appear Postnatally: Sensitive Early Detection Using a Protein A/G-Based Radiobinding Assay J Clin Endocrinol Metab 84: 1239 1243,
Η φυσιολογική έκκριση της ινσουλίνης Research and Reports in Neonatology 2014:4 55 64
Δομή και αλληλουχία των Kir6.2 και SUR1
Figure 1 Causes of neonatal diabetes mellitus with onset 6 months of age (in percent of total) in 225 infants from the DPV cohort (period of 2000 2010) Karges, B. et al. (2011) Management of diabetes mellitus in infants Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2011.204
Προβληματισμός Ασθενής 19 ετών με πρωτοδιάγνωση ΣΔ σε ηλικία 2.5 μηνών Χωρίς οικογενειακό ιστορικό ΣΔ Βάρος γέννησης: 2,4 Kg Στάλθηκαν: C-πεπτίδιο: 0,3 ng/ml Αντισώματα έναντι GAD-65 και ΙΑ 2 ( )
Νεογνικός σακχαρώδης διαβήτης Διάγνωση τους πρώτους 6 μήνες της ζωής Πολύ σπάνιος (1/300.000 500.000 γεννήσεις) Χαρακτηριστικά: Ελλιποβαρές νεογνό Υπεργλυκαιμία με ή χωρίς κέτωση Μειωμένη παραγωγή ινσουλίνης Χωρίς κληρονομική προδιάθεση Απουσία αυτοανοσίας Παροδικός (TNDM) ή μόνιμος (PNDM)
Η συχνότητα του παροδικού και του μόνιμου νεογνικού διαβήτη Endocrine Reviews 29: 265 291, 2008
Παροδικός νεογνικός διαβήτης Ελλιπής ανάπτυξη των β κυττάρων Ελλιποβαρή νεογνά Αρχικά απαιτείται θεραπεία με ινσουλίνη Η υπεργλυκαιμία υποχωρεί μέχρι την ηλικία των 18 μηνών Ο διαβήτης μπορεί να επανεμφανιστεί στην εφηβική ηλικία ή στην αρχή της ενηλικίωσης (μέση ηλικία υποτροπής το 14 ο έτος)
Δισωμία στο Ch 6q24 η συχνότερη αιτία παροδικού νεογνικού διαβήτη
Παροδικός νεογνικός διαβήτης
Οι κύριες μεταλλάξεις σε γονίδια που εμπλέκονται στην εμφάνιση του μόνιμου νεογνικού διαβήτη KCNJ11 (potassium inwardly-rectifying channel, subfamily J, member 11) gene: Κωδικοποεί την υπομονάδα KIR6.2 ABCC8 (ATP-binding cassette transporter subfamily C, member 8) gene Κωδικοποεί την υπομονάδα SUR1 Και τα δύο είναι απαραίτητα για τη φυσιολογική έκκριση της ινσουλίνης
Μεταλλάξεις σε γονίδια που εμπλέκονται στην εμφάνιση του μόνιμου νεογνικού διαβήτη
Συνιστώμενος γενετικός έλεγχος σε νεογνικό σακχαρώδη διαβήτη Έλεγχος για ύπαρξη μετάλλαξης στο γονίδιο KCNJ11 και στο χρωμόσωμα 6q24 σε όλους τους ασθενείς Εφόσον ο ανωτέρω γενετικός έλεγχος είναι αρνητικός, έλεγχος για μετάλλαξη στο γονίδιο ABCC8 Εφόσον τα προηγούμενα είναι αρνητικά έλεγχος για μεταλλάξεις στο γονίδιο της ινσουλίνης ήτης GCK
Νεογνικόςδιαβήτηςοφειλόμενοςσε μετάλλαξη στο γονίδιο KCNJ11 Εμφανίζεται στον 3 6 ο μήνα της ζωής Aυτόματη (90%, spontaneous) ή αυτοσωματική επικρατής κληρονομικότητα (10%) Μπορεί να συνδυάζεται με επιληψία (σύνδρομο DEND) ή νοητική καθυστέρηση Σύνδρομο DEND developmental delay Epilepsy neonatal diabetes DIABETES, VOL. 54, SEPTEMBER 2005:2503 11
Σύνδρομο DEND Endocrine Reviews 29: 265 291, 2008
Διάγνωση Γενετικός έλεγχος: Μετάλλαξη στο γονίδιο KCNJ11 που κωδικοποεί την υπομονάδα Kir6.2 των διαύλων ATP-K
Θεραπεία Γλιβενκλαμίδη Διακοπή βασικής ινσουλίνης και έναρξη γλιβενκλαμίδης Σταδιακή αύξηση της γλιβενκλαμίδης και διόρθωση με ανάλογο ινσουλίνης ταχείας δράσης Τελική δόση tb Daonil 5 mg, 7 δισκία x 2 (1 mg/kg βάρους/d)
Θεραπεία με σουλφονυλουρία N Engl J Med 2006;355:467-77.
Γενετική συμβουλευτική In familial cases with paternal duplication of the chromosome 6q24 region, affected males have a 50% chance of passing TNDM to their offspring. In the case of maternal duplication, children will not be affected, but the sons can potentially transmit TNDM to their offspring. Μutations in the KCNJ11 gene and ABCC8 gene may confer an autosomal dominant or recessive mode of inheritance, and the offspring of affected individuals have a 25-50% chance of inheriting the mutation.
ΚATP channel L-κύτταρα του εντέρου: ρυθμίζει την απελευθέρωση του GLP-1 Ελέγχουν την πρόσληψη γλυκόζης από τα μυϊκά κύτταρα Aπόκριση σε στρες και την καρδιακή ισχαιμία Ρύθμιση του αγγειακού τόνου λείων μυϊκών ινών Διαμορφώνουν την ηλεκτρική δραστηριότητα και την απελευθέρωση μεταβιβαστών σε συνάψεις του εγκεφάλου προστασία έναντι των επιληπτικών κρίσεων
Πορεία ασθενούς Διακοπή ινσουλίνης Δόση γλιβενκλαμίδης 8-7 - 8 HbA1c 6.4%
Ευχαριστούμε για τη συμμετοχή!