Authorising a person or organisation to enquire or act on your behalf Εξουσιοδότηση προσώπου ή οργανισµού για να ζητά πληροφορίες ή να ενεργεί εκ µέρους σας Αυτές οι πληροφορίες είναι στα Ελληνικά αρχίζοντας από τη σελίδα 5 αυτών των Σηµειώσεων. Purpose of this form To arrange for another person or organisation to enquire or act on your behalf when dealing with the Australian Government Department of Human Services about Centrelink payments and services. The arrangements you can make are for a: Person Permitted to Enquire this arrangement authorises a person or organisation to make limited enquiries only on your behalf Correspondence Nominee this arrangement authorises a person or organisation to receive copies of your Centrelink mail and to enquire, act and make changes on your behalf Payment Nominee this arrangement authorises a person or organisation to receive your payments on your behalf BOTH Payment and Correspondence Nominee this arrangement authorises a person or organisation to enquire, act and make changes AND receive your payments on your behalf. How many arrangements can you authorise on this form? Only one person or organisation can be authorised on this form. You can only have one Correspondence Nominee and one Payment Nominee, however, they do not have to be the same person or organisation. You cannot nominate a person to act or receive payments on your behalf if that person has a Centrelink nominee arrangement in place. If you wish to arrange to have a different Correspondence Nominee to your Payment Nominee, you will need to complete a separate form for each. A separate form will also be required if you want to change your nominee arrangement. IMPORTANT: Authorising a person or organisation to enquire, act on your behalf or receive your payment does not take away your right to deal with us about your Centrelink business. This authorisation can be cancelled or changed at any time, unless it is a court appointed arrangement. Filling in this form Please use black or blue pen. Print in BLOCK LETTERS. Mark boxes like this with a or. Where you see a box like this Go to 5 skip to the question number shown. You do not need to answer the questions in between. Please keep these Notes (pages 1 to 8) for your information. Notes 1 of 8
Returning your form Person Permitted to Enquire Nominee obligations and responsibilities Check that you have answered all the questions you need to answer, and that you have signed and dated this form. This form and all additional documents, including proof of your nominee s identity, are to be returned to the Department of Human Services, International Services. A Person Permitted to Enquire can be a partner, a friend, a family member, a professional, an organisation or a combination depending on the type of enquiry. Some examples of professionals and organisations are accountants, financial advisers, social workers, doctors, etc. This list is not limited. You can change this arrangement at any time. What type of access can the Person Permitted to Enquire have It is your responsibility to make sure that the person you have given authority to make enquiries on your behalf is aware of what you are allowing them to enquire about, and any limitation you may place on this authority. We can provide information that is necessary to satisfy the enquiry and no more. The extent of information we can provide to a Person Permitted to Enquire may include the current rate of your Centrelink payment, cancellation or rejection reasons to your payment, factors affecting your payment for example assets and income, overpayment and arrears information. If we have any doubt about the person s authority to make an enquiry on your behalf, the enquiry will not be answered until clarification is obtained from you. Correspondence Nominee A correspondence nominee can act on your behalf and is authorised to deal with us on all Centrelink matters (except payment destination). These include: making changes to your information enquiring on your behalf completing Centrelink forms/applications on your behalf receiving copies of your Centrelink mail attending Centrelink appointments with you or on your behalf (if appropriate). A correspondence nominee is required to: advise us of any changes in your circumstances within 14 days (28 days if outside Australia) respond to notices if required to do so, including reporting notifiable events and must be aware that failure to respond to a notice means that you have failed to meet your obligations act in your best interests advise us of any changes that may affect their ongoing ability as a nominee. Payment Nominee A payment nominee will receive your Centrelink payments and make sure: payments are used exclusively for your benefit records of payments received and the money he/she spends on your behalf are kept. We can review the arrangement from time to time and request the nominee to provide this information. Penalties may apply if the information is not provided they act in your best interests we are advised of any changes that may affect their ongoing ability as a nominee. A payment nominee may be given relevant information by us if there are issues with your payment. If you receive more money from us than you are entitled to, you will be required to repay this money. Your nominee is not required to repay your Centrelink debt on your behalf. Notes 2 of 8
Privacy and your personal information Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by the Australian Government Department of Human Services for the assessment and administration of payments and services. This information is required to process your application or claim. Your information may be used by the department or given to other parties for the purposes of research, investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law. You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manage your personal information, including our privacy policy at www.humanservices.gov.au/privacy or by requesting a copy from the department. For more information for customers inside Australia Go online www.humanservices.gov.au or call us or visit one of our Service Centres. Seniors 132 300 Employment Services 132 850 Youth and Students 132 490 Families 136 150 Disability and Carers 132 717 International Services 131 673 Information in other languages 131 202 Indigenous Services 136 380 To speak to us in a language other than English call 131 202. Note: Call charges apply calls from mobile phones may be charged at a higher rate. Interpreters and translations If you need an interpreter or translation of any documents for our business, we can arrange this for you free of charge. IMPORTANT INFORMATION: If there are any allegations of misuse of the nominee arrangement, call us on the above numbers. For more information for customers outside Australia Call the Department of Human Services on +61 3 6222 3455. You can call the Department of Human Services between 08.00 am and 5.00 pm (Hobart Time), Monday to Friday. Outside of these times, you will be able to leave a message with our answering service and we will return your call. Please leave your name, your Centrelink Reference Number (CRN), and your telephone number (including country and area codes). Note: Call charges apply calls from mobile phones may be charged at a higher rate. You can write to us by: mail at: Department of Human Services International Services PO Box 7809 CANBERRA BC ACT 2610 AUSTRALIA fax to: +61 3 6222 2799 Please include your phone number (including country and area code), so we can quickly respond to your query. Information online If you would like further information on Centrelink services and payments, you can go to our website www.humanservices.gov.au Notes 3 of 8
This page is intentionally blank Η σελίδα αυτή έχει παραµείνει κενή σκοπίµως Notes 4 of 8
Εξουσιοδότηση προσώπου ή οργανισµού για να ζητά πληροφορίες ή να ενεργεί εκ µέρους σας Σκοπός αυτού του εντύπου Συµπλήρωση αυτού του εντύπου Πώς να κανονίσετε να ζητά πληροφορίες ή να ενεργεί εκ µέρους σας στις συναλλαγές σας µε το Department of Human Services της Αυστραλιανής κυβέρνησης σχετικά µε πληρωµές και υπηρεσίες του Centrelink ένα άλλο πρόσωπο ή οργανισµός. Oι ρυθµίσεις που µπορείτε να κάνετε είναι για: Πρόσωπο που Επιτρέπεται να Ζητά Πληροφορίες αυτή η ρύθµιση εξουσιοδοτεί ένα πρόσωπο ή οργανισµό να ζητά περιορισµένες πληροφορίες µόνο εκ µέρους σας Εξουσιοδοτηµένο Αντιπρόσωπο Αλληλογραφίας αυτή η ρύθµιση εξουσιοδοτεί ένα πρόσωπο ή οργανισµό να λαµβάνει αντίγραφα της αλληλογραφίας σας από το Centrelink και να ζητά πληροφορίες, να ενεργεί και να κάνει αλλαγές εκ µέρους σας Εξουσιοδοτηµένο Αντιπρόσωπο Πληρωµής αυτή η ρύθµιση εξουσιοδοτεί ένα πρόσωπο ή οργανισµό να λαµβάνει τις πληρωµές σας εκ µέρους σας Εξουσιοδοτηµένο Αντιπρόσωπο ΚΑΙ Πληρωµής ΚΑΙ Αλληλογραφίας αυτή η ρύθµιση εξουσιοδοτεί ένα πρόσωπο ή οργανισµό να ζητά πληροφορίες, να ενεργεί και να κάνει αλλαγές ΚΑΙ να λαµβάνει τις πληρωµές σας εκ µέρους σας. Πόσες ρυθµίσεις µπορείτε να εξουσιοδοτήσετε σε αυτό το έντυπο; Μόνο ένα πρόσωπο ή ένας οργανισµός µπορεί να εξουσιοδοτηθεί σε αυτό το έντυπο. Μπορείτε να έχετε µόνο έναν Εξουσιοδοτηµένο Αντιπρόσωπο Αλληλογραφίας και έναν Εξουσιοδοτηµένο Αντιπρόσωπο Πληρωµής, ωστόσο, δεν είναι αναγκαίο να είναι το ίδιο πρόσωπο ή ο ίδιος οργανισµός. εν µπορείτε να ορίσετε ένα πρόσωπο για να ενεργεί ή να λαµβάνει πληρωµές εκ µέρους σας εάν αυτό το πρόσωπο έχει ήδη ρύθµιση εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου µε το Centrelink. Αν επιθυµείτε να κανονίσετε να έχετε διαφορετικό Εξουσιοδοτηµένο Αντιπρόσωπο Αλληλογραφίας από τον Εξουσιοδοτηµένο Αντιπρόσωπο Πληρωµής σας θα χρειαστεί να συµπληρώσετε ξεχωριστό έντυπο για τον καθένα. Ξεχωριστό έντυπο θα χρειαστεί επίσης αν θέλετε ν' αλλάξετε τη ρύθµισή σας για εξουσιοδοτηµένο αντιπρόσωπο. ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ: Η εξουσιοδότηση ενός προσώπου ή οργανισµού για να ζητά πληροφορίες, να ενεργεί εκ µέρους σας ή να λαµβάνει την πληρωµή σας δεν αφαιρεί το δικαίωµά σας να έχετε δοσοληψίες µε το Centrelink. Αυτή η εξουσιοδότηση µπορεί να ακυρωθεί ή να αλλάξει οποιαδήποτε στιγµή, εκτός αν πρόκειται για ρύθµιση που ορίζεται από δικαστήριο. Παρακαλείστε να χρησιµοποιήσετε µαύρο ή µπλε στυλό. Γράψτε µε ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ. Σηµαδέψτε τα τετράγωνα όπως αυτό µε ένα ή. Όπου δείτε ένα τετράγωνο όπως αυτό Πηγαίνετε στο 5 πηγαίνετε στον αριθµό ερώτησης που υποδεικνύεται. εν χρειάζεται να απαντήσετε στις ενδιάµεσες ερωτήσεις. Παρακαλείστε να κρατήσετε αυτές τις Σηµειώσεις (σελίδες 1 έως 8) για µελλοντική αναφορά σας. Notes 5 of 8
Υποβολή του εντύπου σας Πρόσωπο που Επιτρέπεται να Ζητά Πληροφορίες Υποχρεώσεις και ευθύνες Εξουσιοδοτηµένου Αντιπροσώπου Ελέγξτε ότι έχετε απαντήσει σε όλες τις ερωτήσεις που χρειάζεται να απαντήσετε, και ότι έχετε υπογράψει και έχετε βάλει την ηµεροµηνία στο έντυπο αυτό. Το έντυπο αυτό και όλα τα πρόσθετα έγγραφα, συµπεριλαµβανοµένης της απόδειξης της ταυτότητας του εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου σας, πρέπει να υποβληθούν στο Department of Human Services, International Services. Το Πρόσωπο που Επιτρέπεται να Ζητά Πληροφορίες µπορεί να είναι σύντροφος, φίλος, µέλος της οικογένειας, ένας επαγγελµατίας, ένας οργανισµός ή συνδυασµός ανάλογα µε το είδος των πληροφοριών που ζητούνται. Μερικά παραδείγµατα επαγγελµατιών και οργανισµών είναι: λογιστές, χρηµατοοικονοµικοί σύµβουλοι, κοινωνικοί λειτουργοί, γιατροί, κτλ. Αυτός ο κατάλογος δεν είναι περιορισµένος. Μπορείτε ν' αλλάξετε αυτή τη ρύθµιση οποιαδήποτε στιγµή. Τι είδους πρόσβαση µπορεί να έχει το Πρόσωπο που Επιτρέπεται να Ζητά Πληροφορίες Είναι δική σας ευθύνη να διασφαλίσετε ότι το πρόσωπο στο οποίο έχετε δώσει εξουσιοδότηση να ζητά πληροφορίες εκ µέρους σας έχει υπόψη του για ποια θέµατα του επιτρέπετε να ζητά πληροφορίες, και οποιοδήποτε περιορισµό που µπορεί να έχετε θέσει σε αυτή την εξουσιοδότηση. Μπορούµε να παρέχουµε πληροφορίες που είναι αναγκαίες για την ικανοποίηση του αιτήµατος και τίποτα περισσότερο. H έκταση των πληροφοριών που µπορούµε να παράσχουµε σε ένα Πρόσωπο που Επιτρέπεται να Ζητά Πληροφορίες µπορεί να περιλαµβάνει το τρέχον ποσό της πληρωµής Centrelink σας, λόγους ακύρωσης ή απόρριψης της πληρωµής σας, παράγοντες που επηρεάζουν την πληρωµή σας για παράδειγµα περιουσιακά στοιχεία και εισόδηµα, πληροφορίες υπερπληρωµής και αναδροµικών ποσών. Αν έχουµε οποιαδήποτε αµφιβολία σχετικά µε την εξουσιοδότηση του προσώπου να ζητά πληροφορίες εκ µέρους σας, δεν θα δίνεται απάντηση στις πληροφορίες που ζητούνται µέχρι να ληφθεί διευκρίνιση από εσάς. Εξουσιοδοτηµένος Αντιπρόσωπος Αλληλογραφίας Ένας εξουσιοδοτηµένος αντιπρόσωπος αλληλογραφίας µπορεί να ενεργεί εκ µέρους σας και είναι εξουσιοδοτηµένος να συναλλάσσεται µε εµάς για όλα τα θέµατα του Centrelink (εκτός από τον προορισµό των πληρωµών), όπως: µπορεί να κάνει αλλαγές στα στοιχεία σας µπορεί να ζητά πληροφορίες εκ µέρους σας µπορεί να συµπληρώνει έντυπα/αιτήσεις του Centrelink εκ µέρους σας µπορεί να λαµβάνει αντίγραφα της αλληλογραφίας σας από το Centrelink µπορεί να προσέρχεται σε ραντεβού του Centrelink µαζί σας ή εκ µέρους σας (αν είναι κατάλληλο). Ένας εξουσιοδοτηµένος αντιπρόσωπος αλληλογραφίας απαιτείται να: µας πληροφορεί για οποιεσδήποτε αλλαγές στις περιστάσεις σας µέσα σε 14 ηµέρες (28 ηµέρες αν εκτός Αυστραλίας) απαντά σε ειδοποιήσεις, αν απαιτείται να το κάνει, συµπεριλαµβανοµένης της αναφοράς δηλωτέων γεγονότων και πρέπει να έχει υπόψη ότι η παράλειψη απάντησης σε µια ειδοποίηση σηµαίνει ότι εσείς έχετε παραλείψει να συµµορφωθείτε προς τις υποχρεώσεις σας ενεργεί προς το καλύτερο συµφέρον σας µας ενηµερώνει για οποιεσδήποτε αλλαγές που µπορεί να επηρεάζουν την συνεχιζόµενη ικανότητά του ως εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου. Εξουσιοδοτηµένος Αντιπρόσωπος Πληρωµής Ένας εξουσιοδοτηµένος αντιπρόσωπος πληρωµής θα λαµβάνει τις πληρωµές σας του Centrelink και θα διασφαλίζει ότι: οι πληρωµές χρησιµοποιούνται αποκλειστικά για το δικό σας συµφέρον τηρεί αρχεία των πληρωµών που λαµβάνονται και των χρηµάτων που ξοδεύει εκ µέρους σας. Μπορούµε να αναθεωρούµε τη ρύθµιση από καιρό σε καιρό και να απαιτεί από τον εξουσιοδοτηµένο αντιπρόσωπο να παρέχει αυτές τις πληροφορίες. Μπορεί να ισχύουν κυρώσεις αν δεν παρέχονται οι πληροφορίες ενεργεί για το καλύτερο συµφέρον σας µας ενηµερώνει για οποιεσδήποτε αλλαγές που µπορεί να επηρεάσουν τη συνεχιζόµενη ικανότητά του ως εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου. Εάν υπάρχει κάποιο πρόβληµα µε την πληρωµή σας, µπορούµε να δίνουµε σχετικές πληροφορίες σε έναν εξουσιοδοτηµένο αντιπρόσωπο πληρωµής. Notes 6 of 8
Αν λάβετε περισσότερα χρήµατα από εµάς από όσα δικαιούστε, θα απαιτηθεί να επιστρέψετε αυτά τα χρήµατα. O εξουσιοδοτηµένος σας αντιπρόσωπος δεν απαιτείται να εξοφλήσει το χρέος σας στο Centrelink εκ µέρους σας. Απόρρητο και προσωπικές πληροφορίες Για περισσότερες πληροφορίες για πελάτες εντός Αυστραλίας Οι προσωπικές σας πληροφορίες προστατεύονται από τη νοµοθεσία, όπως για παράδειγµα από το Νόµο περί Απορρήτου (Privacy Act) 1988 και συλλέγονται από το Department of Human Services της αυστραλιανής κυβέρνησης για το σκοπό της αξιολόγησης και διαχείρισης πληρωµών και υπηρεσιών. Αυτές οι πληροφορίες είναι αναγκαίες για την διεκπεραίωση της αίτησης ή της προσφυγής σας. Οι πληροφορίες σας µπορεί να χρησιµοποιηθούν από την υπηρεσία ή να παραχωρηθούν σε τρίτους για σκοπούς έρευνας και διερεύνησης. Επίσης, µπορούν να παραχωρηθούν εάν παράσχετε τη συναίνεσή σας ή εάν αυτό απαιτείται ή επιτρέπεται από το νόµο. Μπορείτε να λάβετε περισσότερες πληροφορίες σχετικά µε τον τρόπο που το Department of Human Services θα διαχειρίζεται τα προσωπικά σας στοιχεία, συµπεριλαµβανοµένης της ήλωσης Απορρήτου µας, στη διεύθυνσηwww.humanservices.gov.au/privacy ή να ζητήσετε ένα αντίγραφο από την υπηρεσία. Επισκεφθείτε την ιστοσελίδαwww.humanservices.gov.au ή τηλεφωνήστε µας ή επισκεφθείτε το τοπικό σας Κέντρο Εξυπηρέτησης Πελατών. Ηλικιωµένοι 132 300 Υπηρεσίες Απασχόλησης 132 850 Νέοι και Σπουδαστές 132 490 Γραφείο Οικογενειακής Αρωγής 136 150 Πληρωµές Αναπηρίας και Φροντιστών 132 717 ιεθνείς Υπηρεσίες 131 673 Πληροφορίες σε άλλες γλώσσες 131 202 Υπηρεσίες Αυτοχθόνων 136 380 Για να µιλήσετε µαζί µας σε γλώσσα πέραν των Αγγλικών καλέστε το 131 202. Σηµείωση: Ισχύουν τηλεφωνικές χρεώσεις οι κλήσεις από κινητά τηλέφωνα µπορεί να επιβαρύνονται µε υψηλότερες χρεώσεις. ιερµηνείς και µεταφράσεις Αν χρειάζεστε διερµηνέα ή µετάφραση οποιωνδήποτε εγγράφων για υποθέσεις µας, µπορούµε να το κανονίσουµε αυτό χωρίς χρέωση για εσάς. ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: Αν υπάρχουν οποιοιδήποτε ισχυρισµοί κατάχρησης της ρύθµισης εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου, καλέστε µας στους ανωτέρω αριθµούς. Notes 7 of 8
Για περισσότερες πληροφορίες για πελάτες εκτός Αυστραλίας Καλέστε το Department of Human Services στο τηλέφωνο +61 3 6222 3455. Μπορείτε να καλέσετε το Department of Human Services µεταξύ 08.00 πµ και 5.00 µµ. (Ώρα Χόµπαρτ) από ευτέρα έως Παρασκευή. Εάν καλέσετε εκτός των ωρών αυτών µπορείτε να αφήσετε µήνυµα στην υπηρεσία παραλαβής µηνυµάτων και θα σας καλέσουµε ξανά. Παρακαλείστε να αφήσετε το όνοµά σας, τον Αριθµό Μητρώου Πελάτη Centrelink (CRN) και τον αριθµό τηλεφώνου σας (συµπεριλαµβανοµένου του κωδικού χώρας και περιοχής). Σηµείωση: Ισχύουν τηλεφωνικές χρεώσεις οι κλήσεις από κινητά τηλέφωνα µπορεί να επιβαρύνονται µε υψηλότερες χρεώσεις. Μπορείτε να µας γράψετε µέσω: ταχυδροµείου στην διεύθυνση: Department of Human Services International Services PO Box 7809 CANBERRA BC ACT 2610 AUSTRALIA φαξ στον αριθµό: +61 3 6222 2799 Παρακαλείστε να συµπεριλάβετε τον αριθµό τηλεφώνου σας (συµπεριλαµβανοµένου του κωδικού χώρας και του κωδικού περιοχής) για να µπορέσουµε να ανταποκριθούµε γρήγορα στο ερώτηµά σας. Πληροφορίες στο διαδίκτυο Εάν θα θέλατε περισσότερες πληροφορίες σχετικά µε τις υπηρεσίες και τις πληρωµές του Centrelink, µπορείτε να πάτε στον ιστοχώρο µας στοwww.humanservices.gov.au Notes 8 of 8
Authorising a person or organisation to enquire or act on your behalf Εξουσιοδότηση προσώπου ή οργανισµού για να ζητά πληροφορίες ή να ενεργεί εκ µέρους σας 1 Your name Το όνοµά σας Mr Κος Family name Επώνυµο Mrs Κα First given name Όνοµα Miss ις Ms Κα Other Άλλο 6 Do you authorise a person OR an organisation to be your nominee? Εξουσιοδοτείτε ένα πρόσωπο Ή οργανισµό προκειµένου να είναι ο εξουσιοδοτηµένος σας αντιπρόσωπος; Tick ONE box only Επιλέξτε µόνο ΕΝΑ τετράγωνο Authorise a PERSON Εξουσιοδοτείτε ένα ΠΡΟΣΩΠΟ Authorise an ORGANISATION Εξουσιοδοτείτε έναν ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ Go to next question Πηγαίνετε στην επόµενη ερώτηση Go to 9 Πηγαίνετε στο 9 Second given name εύτερο όνοµα 7 Your nominee s name Το όνοµα του εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου σας Mr Κος Mrs Κα Miss ις Ms Κα Other Άλλο 2 3 Your date of birth Η ηµεροµηνία γέννησής σας Your permanent address Η µόνιµη διεύθυνσή σας Family name Επώνυµο First given name Όνοµα Second given name εύτερο όνοµα Country Χώρα 8 Your nominee s date of birth Η ηµεροµηνία γέννησης του εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου σας 4 Your Centrelink payment type Το είδος πληρωµής σας από το Centrelink Go to 10 Πηγαίνετε στο 10 5 Your Centrelink Reference Number (if known) Ο Αριθµός σας Μητρώου Πελάτη του Centrelink (αν είναι γνωστός) CLK0AUS221GR 1402 1 of 5
9 Your nominated organisation s details Τα στοιχεία του εξουσιοδοτηµένου οργανισµού σας 11 Your nominee s contact details Τα στοιχεία επικοινωνίας του εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου σας Name of organisation Όνοµα οργανισµού This is the name of the organisation, not the contact person. The contact person can be identified below. Αυτό είναι το όνοµα του οργανισµού, όχι του προσώπου επικοινωνίας. Το πρόσωπο επικοινωνίας µπορεί να προσδιοριστεί παρακάτω. Street address ιεύθυνση Οδού Country Χώρα Australian Business Number (ABN) Αριθµός Αυστραλιανής Επιχείρησης (ABN) Postal address (if different to above) Ταχυδροµική διεύθυνση (αν διαφέρει από την παραπάνω) ABN is mandatory for appointing organisation nominee. Ο ABN είναι υποχρεωτικός για διορισµό εξουσιοδοτηµένου οργανισµού. Country Χώρα Organisation Centrelink Reference Number Αριθµός Μητρώου Πελάτη Centrelink του Οργανισµού Phone number Aριθµός τηλεφώνου Fax number Αριθµός φαξ ( ) ( ) Name of contact person Όνοµα προσώπου επικοινωνίας Email Ηλεκτρονικό Ταχυδροµείο @ 10 What is the nominee s relationship to you (e.g. father, sister, guardian, administrator, Public Trustee)? Ποια είναι η σχέση του εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου µε εσάς (π.χ. πατέρας, αδελφή, κηδεµόνας, διαχειριστής, ηµόσιος ιαχειριστής); 2 of 5
12 What is the arrangement you are authorising? Ποια είναι η ρύθµιση που εξουσιοδοτείτε; Read the Notes if you are not sure about which arrangement you wish to make. If you want to authorise a different person for each arrangement, complete a separate form for each person. Παρακαλείστε να διαβάσετε τις Σηµειώσεις αν δεν είστε βέβαιοι ποια ρύθµιση επιθυµείτε να κάνετε. Αν θέλετε να εξουσιοδοτήσετε διαφορετικό πρόσωπο για κάθε ρύθµιση, συµπληρώστε ξεχωριστό έντυπο για κάθε πρόσωπο. 13 Give details of the nominee s account into which your Centrelink payments are to be paid ώστε στοιχεία του λογαριασµού του εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου όπου πρέπει να καταβάλλονται οι πληρωµές σας του Centrelink Direct credit is available in most countries outside of Australia if required. (Refer to page 2 (6) of the Notes for more detail.) Στις περισσότερες χώρες εκτός Αυστραλίας διατίθεται άµεση πίστωση αν απαιτείται. (Ανατρέξτε στη σελίδα 2 (6) των Σηµειώσεων για περισσότερες λεπτοµέρειες.) Person Permitted to Enquire Authorises a person to make an enquiry only on your behalf Πρόσωπο που Επιτρέπεται να Ζητά Πληροφορίες Για να εξουσιοδοτήσετε ένα πρόσωπο προκειµένου να ζητά πληροφορίες µόνο εκ µέρους σας Go to 15 Πηγαίνετε στο 15 Name of bank, building society or credit union Όνοµα τράπεζας, οικοδοµικού συνεταιρισµού ή πιστωτικής ένωσης Branch where the account is held Υποκατάστηµα όπου τηρείται ο λογαριασµός Correspondence Nominee Authorises a person to enquire, act and make changes on your behalf Εξουσιοδοτηµένος Αντιπρόσωπος Αλληλογραφίας Για να εξουσιοδοτήσετε ένα πρόσωπο προκειµένου να ζητά πληροφορίες, να ενεργεί και να κάνει αλλαγές εκ µέρους σας Go to 14 Πηγαίνετε στο 14 Branch number (BSB) Αριθµός υποκαταστήµατος Account number (this may not be the card number) Αριθµός λογαριασµού (αυτός µπορεί να µην είναι ο αριθµός της κάρτας) Payment Nominee Authorises a person to receive your payments on your behalf Εξουσιοδοτηµένος Αντιπρόσωπος Πληρωµής Για να εξουσιοδοτήσετε ένα πρόσωπο προκειµένου να λαµβάνει τις πληρωµές σας εκ µέρους σας BOTH Payment and Correspondence Nominee Authorises a person to enquire, act and make changes AND receive your payments on your behalf Εξουσιοδοτηµένος Αντιπρόσωπος ΚΑΙ Πληρωµής ΚΑΙ Αλληλογραφίας Για να εξουσιοδοτήσετε ένα πρόσωπο προκειµένου να ζητά πληροφορίες, να ενεργεί και να κάνει αλλαγές ΚΑΙ να λαµβάνει τις πληρωµές σας εκ µέρους σας Go to 13 Πηγαίνετε στο 13 Go to 13 Πηγαίνετε στο 13 14 Account held in the name(s) of O λογαριασµός τηρείται στο/α όνοµα/ονόµατα του/των For organisations only Group Institution Code (if applicable) Για οργανισµούς µόνο Κωδικός Οµίλου Οργανισµού (αν ισχύει) What is the reason for making this arrangement? Για ποιο λόγο γίνεται αυτή η ρύθµιση; Voluntary Εθελοντική Go to next question Πηγαίνετε στην επόµενη ερώτηση Power of Attorney Πληρεξούσιο Court, Tribunal, Guardianship or Administration Order Εντολή ικαστηρίου, Ειδικού ικαστηρίου, Κηδεµονίας ή ιαχείρισης Attach supporting documents. Επισυνάψτε δικαιολογητικά έγγραφα. 3 of 5
15 How long do you want this arrangement to last? Για πόσο διάστηµα θέλετε να διαρκέσει αυτή η ρύθµιση; 17 Third party authorisation Εξουσιοδότηση τρίτου 16 From Aπό Indefinitely Επ' αόριστον to Έως Your authorisation Η εξουσιοδότησή σας If unable to sign Αν δεν µπορείτε να υπογράψετε OR Ή For information about Privacy and your personal information, refer to page 3 (7) of the Notes. Για πληροφορίες σχετικά µε το Ατοµικό Απόρρητο και τις προσωπικές σας πληροφορίες, ανατρέξτε στη σελίδα 3 (7) στις Σηµειώσεις. Go to next question Πηγαίνετε στην επόµενη ερώτηση I authorise the person named on this form to deal with Centrelink on my behalf according to the arrangements shown on this form. Εξουσιοδοτώ το πρόσωπο που κατονοµάζεται σε αυτό το έντυπο να συναλλάσσεται µε το Centrelink εκ µέρους µου σύµφωνα µε τις ρυθµίσεις που υποδεικνύονται σ' αυτό το έντυπο. The person signing this form on behalf of the customer cannot be a nominee authorised on this form, unless it is a court appointed arrangement. For information about Privacy and your personal information, refer to page 3 (7) of the Notes. Το πρόσωπο που υπογράφει αυτό το έντυπο εκ µέρους του πελάτη δεν µπορεί να είναι αντιπρόσωπος εξουσιοδοτηµένος σε αυτό το έντυπο, εκτός αν πρόκειται για ρύθµιση που ορίζεται από δικαστήριο. Για πληροφορίες σχετικά µε το Ατοµικό Απόρρητο και τις προσωπικές σας πληροφορίες, ανατρέξτε στη σελίδα 3 (7) στις Σηµειώσεις. You will need to provide evidence of the customer s inability to sign if it is not a court appointed arrangement. Θα χρειαστεί να παράσχετε αποδεικτικά στοιχεία της ανικανότητας του πελάτη να υπογράψει αν δεν πρόκειται για ρύθµιση που ορίζεται από δικαστήριο. Name of person signing on behalf of the customer Όνοµα προσώπου που υπογράφει εκ µέρους του πελάτη Relationship to customer Σχέση προς τον πελάτη Your signature Η υπογραφή σας Address ιεύθυνση Date Ηµεροµηνία Country Χώρα Contact phone number Αριθµός τηλεφώνου για επικοινωνία ( ) Signature of the person signing on behalf of the customer Υπογραφή του προσώπου που υπογράφει εκ µέρους του πελάτη Date Ηµεροµηνία 4 of 5
Nominee Εξουσιοδοτηµένος αντιπρόσωπος 18 The nominee MUST provide a password to be used when contacting us. The password needs to have 4 to 12 letters or numbers. Please remember the password. Ο εξουσιοδοτηµένος αντιπρόσωπος ΠΡΕΠΕΙ να παράσχει κωδικό (password) που θα χρησιµοποιείται όταν επικοινωνεί µαζί µας. Ο κωδικός χρειάζεται να έχει από 4 έως 12 γράµµατα ή αριθµούς. Παρακαλείστε να αποµνηµονεύσετε τον κωδικό. 19 Nominee s acceptance Αποδοχή εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου IMPORTANT INFORMATION: Check to make sure that your personal and/or your organisation details are correct. For information about Privacy and your personal information, refer to page 3 (7) of the Notes. ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: Ελέγξτε για να διασφαλίσετε ότι είναι σωστά τα προσωπικά σας στοιχεία ή/και τα στοιχεία του οργανισµού σας. Για πληροφορίες σχετικά µε το Ατοµικό Απόρρητο και τις προσωπικές σας πληροφορίες, ανατρέξτε στη σελίδα 3 (7) στις Σηµειώσεις. I declare that: I have read the Notes on page 2 (6) and understand and accept the responsibilities and obligations for the arrangement for which I am authorised. I declare and accept that: any personal information I am given access to under this arrangement is protected under Commonwealth legislation. I agree to access, use or disclose the information only as authorised by the person to whom the information relates. my appointment as a nominee under Commonwealth legislation may be revoked or suspended by the Australian Government Department of Human Services should I not comply with my responsibilities and obligations. ηλώνω ότι: Έχω διαβάσει τις Σηµειώσεις στη Σελίδα 2 (6) και καταλαβαίνω και αποδέχοµαι τις ευθύνες και υποχρεώσεις σχετικά µε τη ρύθµιση για την οποία εξουσιοδοτούµαι. ηλώνω και αποδέχοµαι ότι: οποιεσδήποτε προσωπικές πληροφορίες στις οποίες µου δίνεται πρόσβαση σύµφωνα µε αυτή τη ρύθµιση προστατεύονται σύµφωνα µε Κοινοπολιτειακή νοµοθεσία. Συµφωνώ να έχω πρόσβαση, να χρησιµοποιώ ή να γνωστοποιώ τις πληροφορίες µόνο όπως έχω εξουσιοδοτηθεί από το πρόσωπο το οποίο αφορούν οι πληροφορίες. ο διορισµός µου ως εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου σύµφωνα µε Κοινοπολιτειακή νοµοθεσία µπορεί να ανακληθεί ή ανασταλεί από το Department of Human Services της Αυστραλιανής κυβέρνησης σε περίπτωση που δεν θα συµµορφωθώ µε τις ευθύνες και υποχρεώσεις µου. Signature of the nominee Υπογραφή του εξουσιοδοτηµένου αντιπροσώπου Date Ηµεροµηνία 5 of 5