Τεύχος 3 ο - Άρθρο 4 o ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΩΝ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΝ. Συγγραφέας: Μαλακάση Αποστολία* * Επικουρικός Ορθοπαιδικός, Κ.Θ.-Κ.Υ. Λέρου. Είναι ενδαρθρικά κατάγματα σε μια μεγάλη φορτιζόμενη άρθρωση, το γόνατο. 1. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ: ~1% των καταγμάτων του σκελετού. Το 8% των καταγμάτων σε ηλικιωμένους. 55-70% αφορούν τον έξω κνημιαίο κόνδυλο. 10-23% αφορούν μεμονωμένα τον έσω κνημιαίο κόνδυλο. 10-30% αφορούν και τους δύο κονδύλους. 2. ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ: Το άνω άκρο της κνήμης αποτελείται από τον έσω και τον έξω κνημιαίο κόνδυλο. Κάθε κόνδυλος εμφανίζει μία άνω επιφάνεια (αρθρική), την κνημιαία γλήνη, και μία περιφέρεια, το υπογλήνιο χείλος. Η κνημιαία γλήνη συντάσσεται με τον σύστοιχο μηριαίο κόνδυλο. Ο έξω κνημιαίος κόνδυλος είναι υπόκυρτος από εμπρός προς τα πίσω και στα πλάγια και έχει υψηλότερη θέση από τον έσω. Ο έσω είναι κοίλος και μεγαλύτερος, είναι ισχυρότερος από τον έξω (γι αυτό και είναι λιγότερα τα κατάγματα του έσω κνημιαίου κονδύλου), καλύπτεται από 3mm χόνδρου, ενώ ο έξω από 4mm. Μεταξύ των δύο κνημιαίων γληνών βρίσκεται το μεσογλήνιο έπαρμα, που απολήγει στο έσω και στο έξω γληνιαίο φύμα.
Μπροστά και πίσω από το μεσογλήνιο έπαρμα υπάρχουν δύο τρίγωνες, άχονδρες επιφάνειες, ο πρόσθιος και ο οπίσθιος μεσογλήνιος βόθρος. Στους δύο βόθρους προσφύονται οι μηνίσκοι και οι χιαστοί. Συγκεκριμένα, ο έσω μηνίσκος έχει ημικυκλικό σχήμα. Το πρόσθιο κέρας του προσφύεται στον πρόσθιο μεσογλήνιο βόθρο (μπρος από την έκφυση του προσθίου χιαστού), ενώ το οπίσθιο κέρας του προσφύεται στον οπίσθιο μεσογλήνιο βόθρο (μπρος από την έκφυση του οπισθίου χιαστού). Το έξω χείλος του συνάπτεται με τον έσω πλάγιο σύνδεσμο, γι αυτό και είναι λιγότερο ευκίνητος από τον έξω μηνίσκο. Ο έξω μηνίσκος είναι, σχεδόν, κυκλικός, δεν συνάπτεται με τον έξω πλάγιο σύνδεσμο (γι αυτό και είναι πιο κινητός). Το πρόσθιο κέρας του προσφύεται πίσω από την έκφυση του προσθίου χιαστού. Το οπίσθιο κέρας του προσφύεται μεταξύ των δύο γληνιαίων φυμάτων. Οι μηνίσκοι προσφύονται, με τους μηνισκοκνημιαίους συνδέσμους, στην περιφέρεια των κνημιαίων κονδύλων και συνδέονται μεταξύ τους (προσθίως) από τον εγκάρσιο σύνδεσμο. Ο πρόσθιος χιαστός εκφύεται από τον πρόσθιο μεσογλήνιο βόθρο, πάει προς τα άνω, έξω και πίσω και καταφύεται στην έσω επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου. Ο οπίσθιος χιαστός εκφύεται από τον οπίσθιο μεσογλήνιο βόθρο, πάει προς τα άνω, έσω και μπρος και καταφύεται στην έσω επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου. 3. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΚΩΣΗΣ: Τα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων είναι αποτέλεσμα συνδυασμού δυνάμεων ραιβότητας ή βλαισότητας και κάθετης φόρτισης. Τότε, ο μηριαίος κόνδυλος προσκρούει στον σύστοιχό του κνημιαίο κόνδυλο και σαν αποτέλεσμα είναι ένα διαχωριστικό κάταγμα του κνημιαίου κονδύλου ή η εμβύθινση του κονδύλου ή και τα δύο. 4. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ SCHATZKER:
Τύπος Ι: διαχωριστικό κάταγμα του έξω κνημιαίου κονδύλου. Συμβαίνει σαν αποτέλεσμα κάμψης και διάτμησης, σε νέους, οι οποίοι έχουν πυκνό σπογγώδες οστό στον έξω κνημιαίο κόνδυλο (γι αυτό και δεν έχουμε εμβύθινση). Όταν τα κατάγματα αυτά είναι παρεκτοπισμένα, συνήθως, υπάρχει παγιδευμένος ο έξω μηνίσκος εντός του κατάγματος. Άρα, είναι αναγκαία η χειρουργική αντιμετώπιση, γιατί, ο έξω μηνίσκος (παγιδευμένος στην καταγματική γραμμή) παρεμποδίζει την ανάταξη και θα προκαλέσει μια ενδαρθρική αποδιοργάνωση, η οποία θα επηρεάσει την λειτουργία της άρθρωσης. Τύπος ΙΙ: σφηνοειδές κάταγμα του έξω κνημιαίου κονδύλου με εμβύθινση της παρακείμενης φορτιζόμενης αρθρικής επιφάνειας. Είναι αποτέλεσμα κάμψης και διάτμησης. Συμβαίνει σε ασθενείς άνω των 45 ετών, στους οποίους το υποχόνδριο οστό αδυνατεί, έχουν κάποιο βαθμό οστεοπενίας και γι αυτό έχουμε την εμβύθινση. Το εμβυθισμένο τμήμα μπορεί να είναι πρόσθιο, οπίσθιο, κεντρικό ή συνδυασμός και των τριών. Το σφηνοειδές τεμάχιο μπορεί να είναι ένα μικρό κάταγμα του χείλους μέχρι ένα που να αφορά ~1/3 της αρθρικής επιφάνειας. Η εμβύθινση μπορεί να υπολογιστεί μετρώντας την κάθετη απόσταση μεταξύ του κατώτερου αναγνωριζόμενου σημείου του έσω κνημιαίου κονδύλου και του κατώτερου εμβυθισμένου τεμαχίου του έξω κνημιαίου κονδύλου. Τα παρεκτοπισμένα σφηνοειδή τεμάχια συνδυασμένα με εμβύθινση > 4mm πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Τύπος ΙΙΙ: εμβύθινση της αρθρικής επιφάνειας του έξω κνημιαίου κονδύλου. Είναι αποτέλεσμα μικρής βίας δύναμης βλαισότητας. Συμβαίνει σε ασθενείς άνω των 55 ετών με οστεοπορωτικά οστά. Είναι ο λιγότερο σοβαρός τύπος από όλα τα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων και είναι ο πιο συχνός. Η εμβύθινση μπορεί να είναι πλάγια, κεντρική, οπίσθια (συνήθως είναι κεντρική). Η κεντρική εμβύθινση συνδυάζεται με μικρότερο βαθμό αστάθειας.
Τα κατάγματα τύπου Ι, ΙΙ, ΙΙΙ είναι κατάγματα βίας χαμηλής ενέργειας. Τύπος ΙV: κάταγμα του έσω κνημιαίου κονδύλου. Είναι αποτέλεσμα κάκωσης υψηλής ενέργειας (σε νέους) και χαμηλής ενέργειας (σε ηλικιωμένους με οστεοπορωτικό οστό). Είναι συνέπεια δυνάμεων ραιβότητας και αξονικής φόρτισης. Έχει τη χειρότερη πρόγνωση από όλα τα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων γιατί: 1. συνδυάζεται συχνά με κάταγμα του μεσοκονδυλίου επάρματος μαζί με τον προσφυόμενο χιαστό. 2. Υπάρχει συχνά συνοδός ρήξη του έξω πλαγίου συνδέσμου (ή δια της μάζας του συνδέσμου ή απόσπαση από την εγγύς περόνη). 3. Μπορεί να συνυπάρχει διάταση του περονιαίου νεύρου, σαν αποτέλεσμα ελκυσμού. 4. Μπορεί να συνυπάρχει τραυματισμός της ιγνυακής αρτηρίας (δηλαδή μπορεί να έγινε υπεξάρθρημα του γόνατος που έχει ξανά ευθυγραμμιστεί). Δηλαδή, η κακή πρόγνωση δεν είναι αποτέλεσμα τόσο του κατάγματος όσο των συνοδών κακώσεων και των επιπλοκών τους (σύνδρομο διαμερίσματος, ισχαιμική νέκρωση Volkmann). Τύπος V: Αμφικονδύλιο κάταγμα. Προκαλείται από μια ομότιμη αξονική φόρτιση και των δύο κνημιαίων κονδύλων. Είναι κάκωση υψηλής ενέργειας. Τύπος VI: Έχει ως χαρακτηριστικό γνώρισμα τον διαχωρισμό της μετάφυσης από τη διάφυση. Μπορεί να αφορά τον έναν ή και τους δύο κονδύλους. Οφείλεται σε βία υψηλής ενέργειας (συχνά γίνεται σε πτώση από ύψος). Στην ακτινογραφία, τα κατάγματα αυτά, φαίνονται σαν «εκρηκτικά», με διαχωρισμό, συντριβή, εμβύθινση. Συχνά, συνοδεύονται από κακώσεις των μαλακών μορίων.
5. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ: Περιλαμβάνει: ΙΣΤΟΡΙΚΟ: μας επιτρέπει να καθορίσουμε αν η κάκωση προκλήθηκε από βία χαμηλής ή υψηλής ενέργειας (στα κατάγματα υψηλής ενέργειας περιμένουμε συνοδές κακώσεις των μαλακών μορίων). Επίσης, μας επιτρέπει να αποτιμήσουμε τις προσδοκίες του ασθενούς, το επίπεδο της λειτουργικότητάς του, τη γενική κατάσταση της υγείας του. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: Επισκοπούμε αν υπάρχουν φυσαλίδες στο δέρμα, νεκρώσεις, εκδορές (είναι περιοχές που θα πρέπει να αποφεύγονται κατά τη χειρουργική προσπέλαση). Επίσης, θα πρέπει να γίνεται εκτίμηση των περιφερικών σφύξεων, της νευρολογικής λειτουργίας του άκρου, εξέταση για την παρουσία ή όχι συνδρόμου διαμερίσματος. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ: Γίνονται: Ακτινογραφίες: προσθοπίσθια, πλάγια, λοξές σε έσω και έξω στροφή (40 ο ). Τομογραφίες προσθοπίσθιες και πλάγιες: Απεικονίζουν όλες τις καταγματικές γραμμές, το μέγεθος της συντριβής, την έκταση της εμβύθινσης. Ακτινογραφίες υπό έλξη: Γίνονται όταν υπάρχει υποψία ρήξης πλαγίου συνδέσμου. Αξονική τομογραφία: Απεικονίζεται η ανατομική του κατάγματος κατά τον εγκάρσιο άξονα, τα επίπεδα των καταγματικών γραμμών. Μαγνητική τομογραφία: Απεικονίζονται οι τυχόν βλάβες των μαλακών μορίων. Αρτηριογραφία: Γίνεται όταν υπάρχει υποψία αρτηριακής βλάβης. 5.1 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ:
Είναι να πετύχουμε μια σταθερή, ευθυγραμμισμένη, δίχως πόνο, άρθρωση και να ελαχιστοποιήσουμε τον κίνδυνο της μετατραυματικής οστεοαρθρίτιδας. 5.2 ΧΡΟΝΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ: Εξαρτάται από την: Κατάσταση του ασθενούς Ύπαρξη τυχόν άλλων συνοδών κακώσεων Κατάσταση του σκέλους Κατάσταση του περιβλήματος των μαλακών μορίων Αντιμετωπίζονται ως επείγοντα: ανοικτά κατάγματα κατάγματα με συνοδό σύνδρομο διαμερίσματος κατάγματα που συνδυάζονται με αγγειακή βλάβη. Αν είναι αναγκαία η καθυστέρηση περισσότερο από 1-2 ημέρες, το πόδι δεν θα πρέπει να ακινητοποιείται σε γυψονάρθηκα, επειδή, έτσι, δεν προλαμβάνεται η βράχυνση. Είναι προτιμότερο να τοποθετείται σκελετική έλξη. Η βελόνη steinmann τοποθετείται μια παλάμη κάτω της περιφερικότερα διακρινόμενης καταγματικής γραμμής. 5.3 ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση στο χειρουργικό τραπέζι και του χορηγείται γενική ή ραχιαία αναισθησία. Είναι προτιμότερο το τραπέζι που «σπάζει», γιατί το γόνατο κάμπτεται στις 90 0, η κρεμάμενη θέση του ποδιού ασκεί έλξη, ανατάσσεται το κάταγμα και επιτρέπει στο χειρουργό να ασκεί δυνάμεις ραιβότητας ή βλαισότητας. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα αποστειρωμένο μαξιλάρι που να ανασηκώνει το άκρο που χειρουργείται και να επιτρέπει διεγχειρητικά την κάμψη του γόνατος στις 90 0. Με το γόνατο
σε κάμψη ελέγχεται καλύτερα η άρθρωση. Εν συνεχεία, τοποθετείται ίσχαιμος περίδεση, αποστειρώνεται το σκέλος, καλύπτεται με χειρουργικά ρούχα. Αν πρόκειται να χρησιμοποιηθεί μόσχευμα από τη λαγόνιο ακρολοφία, τότε, προετοιμάζεται και η σύστοιχη λαγόνιος ακρολοφία. 5.4 ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ: Προτιμούνται οι σχετικά ευθείες τομές, επειδή μπορούν να επεκταθούν, αν χρειαστεί, ενώ ταυτόχρονα μειώνεται και η κάκωση των δερματικών κρημνών. Έτσι, έχει εγκαταλειφθεί η τριακτινωτή τομή, τύπου «Mercedes»,για τα περίπλοκα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων. Για τα κατάγματα που αφορούν τον έξω κνημιαίο κόνδυλο χρησιμοποιείται η έξω παραεπιγονατιδική προσπέλαση. Για τα μεμονωμένα κατάγματα του έσω κνημιαίου κονδύλου προτείνεται η έσω παραεπιγονατιδική. Για τα πιο σύνθετα κατάγματα (αμφικονδύλια) προτείνεται ή η έξω παραεπιγονατιδική ή η μέση επιμήκης τομή με διατομή «Ζ» του επιγονατιδικού. 5.5 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΤΟΝ ΕΞΩ ΚΝΗΜΙΑΙΟ ΚΟΝΔΥΛΟ: Η τομή ξεκινά ~2cm επί τα εκτός της διάφυσης της κνήμης, επεκτείνεται κεντρικά πάνω από το φύμα του Gerdy, μέχρι σε ένα σημείο στη μέση μεταξύ του έξω ορίου της επιγονατίδας και της κεφαλής της περόνης και επεκτείνεται κεντρικά κατά μήκος των ινών της λαγονοκνημιαίας ταινίας. Εν συνεχεία, διατέμνεται η λαγονοκνημιαία ταινία κατά μήκος της τομής του δέρματος. Έπειτα η λαγονοκνημιαία ταινία μαζί με τους μύες του προσθίου διαμερίσματος ανασπώνται από το φύμα του Gerdy και το έξω όριο του κονδύλου. Έτσι, υπάρχει καλύτερη ορατότητα στο κάταγμα. Σε αυτό το σημείο, κάμπτεται το γόνατο 90 0. Μετά διατέμνεται ο θύλακος εγκάρσια, κάτωθεν του έξω μηνίσκου, τέμνεται εγκάρσια ο έξω
μηνισκοκνημιαίος σύνδεσμος και ανασπάται ο μηνίσκος. Αν βρεθεί περιφερική αποκόλληση του μηνίσκου ή ακόμη και ρήξη του σώματός του θα πρέπει να επιδιορθωθεί γιατί προστατεύει τον αρθρικό χόνδρο. Αν δεν επιδιορθώνεται τότε γίνεται μηνισκεκτομή. Στη συνέχεια, ελέγχεται το κάταγμα στο επίπεδο της άρθρωσης, κάτω από τον ανασηκωμένο μηνίσκο, με το γόνατο σε 90 0 κάμψη. Μετά, ελέγχεται το επίμηκες τμήμα του κατάγματος κάνοντας μια τομή σαν ανάποδο «L» στην πρόσθια-έξω επιφάνεια του κονδύλου και κάνοντας ανάσπαση της έκφυσης των εκτεινόντων προς τα έξω. Τώρα, αν πρόκειται για κάταγμα: Τύπου Ι: ανατάσσεται με μια οξύαιχμη οστεολαβίδα το καταγματικό τεμάχιο και γίνεται η οστεοσύνθεση με συμπιεστικούς κοχλίες ή, αν πρόκειται για μεγάλο τεμάχιο, με πλάκα υποστήριξης (buttress). Αλλιώς, αν ο έξω μηνίσκος είναι ακέραιος μπορεί να γίνει κλειστή ανάταξη (με επιμήκη έλξη και δύναμη ραιβότητας) και στη συνέχεια διαδερμική οστεοσύνθεση: δηλαδή, το κάταγμα ανατάσσεται με μια μεγάλη οξύαιχμη οστεολαβίδα που τοποθετείται διαδερμικά, γίνονται μικρές δερματικές τομές και εισάγονται 2 ή 3 αυλοφόροι κοχλίες. Τύπου ΙΙ: τα εμβυθισμένα τεμάχια μπορούν να αναταχθούν με δύο τεχνικές: 1. Το πλάγιο σφηνοειδές τεμάχιο έλκεται προς τα πλάγια, σαν ανοικτό βιβλίο, μαζί με τα μαλακά μόρια που το περιβάλλουν (για να διατηρηθεί η αιμάτωσή του) και εκτιμάται άμεσα η εμβυθισμένη αρθρική επιφάνεια. Τοποθετείται από κάτω ένα πίεστρο για να ανυψώσει τα εμβυθισμένα καταγματικά τεμάχια, όλα μαζί, σαν σύνολο (γιατί έτσι δεν καταρρέουν), μετά κάτω από αυτά τοποθετούνται μοσχεύματα για να τα συγκρατήσουν και έτσι η αρθρική επιφάνεια ανασυντίθεται προοδευτικά. Κατόπιν, το διαχωριστικό κάταγμα ανατάσσεται με μια οξύαιχμη οστεολαβίδα και γίνεται η οστεοσύνθεση με 2 ελεύθερους διακαταγματικούς κοχλίες κεντρικά και 1 κοχλία
φλοιώδους οστού περιφερικά (όταν υπάρχει μικρή συντριβή) ή με μια πλάκα αντιστήριξης (όταν υπάρχει μεγαλύτερη συντριβή ή οστεοπορωτικό οστό). 2. Ανατάσσεται πρώτα το μεγάλο παρεκτοπισμένο διαχωριστικό τεμάχιο του κονδύλου και συγκρατείται με μια οξύαιχμη οστεολαβίδα. Στην μετάφυση γίνονται 4-5 οπές, με μια φρέζα διαμέτρου 2mm, γύρω από μια τετράγωνη περιοχή με πλευρά 1cm, οι οπές ενώνονται με έναν οστεοτόμο και ανοίγεται ένα παράθυρο στον φλοιό. Το παράθυρο ενσφηνώνεται στην μετάφυση χρησιμοποιώντας ένα πίεστρο και η εμβυθισμένη αρθρική επιφάνεια προοδευτικά ανυψώνεται καθώς αθροίζεται όλο και περισσότερο μόσχευμα. Η ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας φαίνεται από την υπομηνισκική προσπέλαση. Ακολουθεί η πλάκα αντιστήριξης. Τύπου ΙΙΙ: Το κάταγμα πλέον αντιμετωπίζεται με μικρές τομές με τη βοήθεια αρθροσκοπίου, για τον έλεγχο της αρθρικής επιφάνειας. Γίνεται μια μικρή τομή πάνω από την μετάφυση του έξω κνημιαίου κονδύλου, ανοίγεται ένα φλοιώδες παράθυρο, ανυψώνεται η αρθρική επιφάνεια και τοποθετούνται μοσχεύματα. Όταν αναταχθεί η αρθρική επιφάνεια, τα μοσχεύματα συγκρατούνται με διαδερμικούς αυλοφόρους κοχλίες στην υποχόνδρια περιοχή. Σε οστεοπορωτικά οστά γίνεται ανοικτή ανάταξη και οστεοσύνθεση με πλάκα αντιστήριξης και βίδες. 5.6 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΤΟΝ ΕΣΩ ΚΝΗΜΙΑΙΟ ΚΟΝΔΥΛΟ: Γίνεται έσω παραεπιγονατιδική προσπέλαση: διατομή μεταξύ του έσω πλατέος και του έσω χείλους του τένοντα του τετρακεφάλου και επέκταση της τομής στο έσω χείλος της επιγονατίδος και του επιγονατιδικού μέχρι το κνημιαίο κύρτωμα. Στη συνέχεια, κάμπτεται το γόνατο, αναστρέφεται η επιγονατίδα (όπως η σελίδα του βιβλίου), ανευρίσκεται το καταγματικό τεμάχιο, ανατάσσεται και συγκρατείται με μια οξύαιχμη οστεολαβίδα και γίνεται η οστεοσύνθεση με μια πλάκα αντιστήριξης. Η πλάκα τοποθετείται κάτω από τον
χήνειο πόδα και τις πρόσθιες ίνες του έσω πλαγίου συνδέσμου (δηλαδή ανασηκώνεται ο χήνειος πόδας και οι ίνες του έσω πλαγίου συνδέσμου και τοποθετείται η πλάκα χωρίς να παγιδεύονται σε αυτή μαλακά μόρια). Επίσης, το συχνά αποσπασμένο μεσογλήνιο έπαρμα, μαζί με τον χιαστό που προσφύεται σε αυτό, θα πρέπει να καθηλώνεται στη θέση του με έναν συμπιεστικό κοχλία. 5.7 ΑΜΦΙΚΟΝΔΥΛΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ: Γίνεται διατομή του επιγονατιδικού σε σχήμα «Ζ»: διαιρείται ο επιγονατιδικός σαν «Ζ», διατέμνονται ο έσω και ο έξω αρθρικός θύλακος κάτωθεν των μηνίσκων, ανασπώνται θύλακος, μηνίσκοι και επιγονατίδα και έτσι υπάρχει ορατότητα σε όλο το κεντρικό τμήμα της κνήμης. Δεν συστήνεται η οστεοτομία του κνημιαίου κυρτώματος γιατί μπορεί να φτάσει στο κάταγμα. Στα κατάγματα τύπου V τοποθετούνται πλάκες αντιστήριξης και από τις δύο πλευρές. Στα κατάγματα τύπου VΙ τοποθετείται μία πλάκα αντιστήριξης και μία πλάκα DCP (η πλάκα DCP γεφυρώνει τη διάφυση με την μετάφυση και δρα είτε σαν πλάκα συμπιεστική είτε σαν πλάκα ουδετεροποίησης). Μετά το τέλος της οστεοσύνθεσης επανασυρράπτεται ο τένοντας και η συρραφή ενισχύεται με tension-band δια του τένοντα του τετρακεφάλου. 5.8 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ: 2 η μετεγχειρητική μέρα: στο σκέλος τοποθετείται λειτουργικός κηδεμόνας και ο ασθενής ξεκινά φυσικοθεραπεία (ασκήσεις ενδυνάμωσης του τετρακεφάλου, εκμάθηση βάδισης με βακτηρίες ή «Π» δίχως φόρτιση).
2 η μετεγχειρητική εβδομάδα: αφαιρούνται τα ράμματα και γίνεται ενεργητική και υποβοηθούμενη ενεργητική φυσιοθεραπεία, δίχως φόρτιση του σκέλους. Ο στόχος είναι 90 0 κάμψη του γόνατος μέχρι την 4 η εβδομάδα. 6 η μετεγχειρητική εβδομάδα: γίνεται ακτινογραφία F/P και, αναλόγως τις ενδείξεις της πώρωσης του κατάγματος, φορτίζεται το σκέλος μέχρι το 50% του σωματικού βάρους. Στα κατάγματα τύπου V και VI η φόρτιση ξεκινά την 10 η -12 η εβδομάδα. 12 η -14 η μετεγχειρητική εβδομάδα: στα κατάγματα χαμηλής ενέργειας γίνεται πλήρης φόρτιση του σκέλους. 4-6 μήνες: οι περισσότεροι ασθενείς επανέρχονται στις καθημερινές τους δραστηριότητες. Για αθλητικές δραστηριότητες μπορεί να χρειαστεί 1 έτος αποθεραπείας. 5.9 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: 1. ΦΛΕΓΜΟΝΗ/ ΔΙΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ: μπορεί να γίνει λόγω των χειρουργικών τομών διαμέσου των τραυματισμένων ιστών, της εκτεταμένης αποκόλλησης των μαλακών μορίων γύρω από την εστία του κατάγματος. Αν υπάρχει διάσπαση του τραύματος τότε χρειάζεται χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωτικών τμημάτων και σύγκλειση του τραύματος με παροχέτευση. Αν υπάρχει εν τω βάθει φλεγμονή, το τραύμα πρέπει να παραμείνει ανοικτό και να ακολουθήσει δεύτερος χειρουργικός καθαρισμός σε 48 ώρες. Όταν οι καλλιέργειες γίνουν αρνητικές τότε μπορεί να γίνει σύγκλειση του τραύματος. 2. ΣΗΠΤΙΚΗ ΧΑΛΑΡΩΣΗ ΤΩΝ ΥΛΙΚΩΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ: θα πρέπει να αφαιρούνται και να σταθεροποιείται με εξωτερική οστεοσύνθεση που να περιλαμβάνει και την άρθρωση του γόνατος.
3. ΑΣΗΠΤΗ ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΗ: γίνεται καθαρισμός του ψευδαρθρωσικού ιστού και τοποθετούνται οστικά μοσχεύματα. 4. ΠΩΡΩΣΗ ΣΕ ΠΛΗΜΜΕΛΗ ΘΕΣΗ: γίνεται λόγω της καθίζησης της αρθρικής επιφάνειας ή της παραμόρφωσης στο όριο μετάφυσης/ διάφυσης. Αν επηρεαστεί ο μηχανικός άξονας χρειάζεται διορθωτική οστεοτομία. Σε ηλικιωμένους γίνεται ολική αρθροπλαστική. 5. ΔΥΣΚΑΜΨΙΑ: λόγω παρατεταμένης ακινητοποίησης. Μπορεί να γίνει αρθροσκοπική συμφυσιόλυση ή ήπιοι χειρισμοί υπό γενική αναισθησία. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Kahle W., Leonhardt H., Platzer W. Εγχειρίδιο ανατομικής του ανθρώπου με έγχρωμο άτλαντα. Τόμος 1. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας. 1984: 198, 204. 2. Schatzker J., Tile M. Αρχές χειρουργικής θεραπείας των καταγμάτων. 2 η Έκδοση. Ιατρικές Εκδόσεις Κωνσταντάρας. 1999: 419-437. 3. Wiss D. Fractures. Lippincott-Raven Publishers. 1998:364-371, 377-378.