Μέθοδοι ανίχνευσης εμβρυϊκής υποξίας Νικόλαος Βιτωράτος, MD Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών
Η εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου περιλαμβάνει 2 φάσεις. Η πρώτη φάση αφορά το α μισό της εγκυμοσύνης και αποσκοπεί στον αποκλεισμό των συγγενών ανωμαλιών και των εμβρυϊκών λοιμώξεων. Η δεύτερη φάση αφορά στο β μισό της εγκυμοσύνης και αποσκοπεί στον αποκλεισμό εμβρυϊκής υποξίας, στην αναζήτηση του κατάλληλου χρόνου για τοκετό και τελικά στη μείωση της περιγεννητικής θνησιμότητος.
50-70% των περιγεννητικών θανάτων οφείλονται στην εμβρυϊκή υποξία. Στο 90% των ενδομητρίων θανάτων τα έμβρυα παρουσιάζουν σημεία υποξίας πολύ πριν το θάνατό τους Low JA: Bail Clin Ob/Gyn 2006
Κυήσεις Χαμηλού ρίσκου Υψηλού ρίσκου Νοσήματα εμβρύου (συγγενείς ανωμαλίες, IUGR, πολύδυμος εγκυμοσύνη) Νοσήματα της μητέρας σχετιζόμενα με ιδιαίτερη παθολογία (υπέρταση, προεκλαμψία, θυρεοειδικές παθήσεις, καρδιοπάθειες, πνευμονοπάθειες κ.λπ. Μη σχετιζόμενα με ιδιαίτερη παθολογία (ρήξη υμένων, κολπική αιμόρροια, παράταση της κύησης, κ.λπ.)
Εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου στις κυήσεως χαμηλού ρίσκου περιλαμβάνει: 1. Έλεγχο των εμβρυϊκών κινήσεων 2. Μέτρηση του ύψους της μήτρας (ηβική σύμφυση θόλος μήτρας) 3. Ακρόαση των παλμών του εμβρύου.
Pearson and Weaver (1976) Sadovsky and Polishuk (1977) Needham (1980) Rayburn (1982) Picquadio and Moore (1998) Μειωμένη εμβρυϊκή δραστηριότητα <10 κινήσεις/12h <2 κινήσεις/h <3 κινήσεις/h <3 κινήσεις/h για 2 συνεχείς ώρες <10 κινήσεις για 2 συνεχείς ώρες Περίοδος καταγραφής 12h (9πμ-9μμ καθημερινά) 30-1h/2-3 φορές την ημέρα 1-2h, 3 φορές την εβδομάδα >1h Μέτρηση έως τις 10 κινήσεις χωρίς περιορισμό της ώρας
Καταγραφή εμβρυϊκής δραστηριότητας Μη καταγραφή εμβρυϊκής δραστηριότητας n=116 n=100 p Νεογνική ασφυξία 10,3% 20,8% 0.001 Πρόωρος τοκετός 12,6% 24,5% 0,05 Κακό περιγεννητικό αποτέλεσμα (ενδ. θάνατος, νεογν. θάνατος, εισαγωγή σε ΜΕΘ) 17,7% 64,8% 0,05 Qi H, et al, 2002
19 (3,17%) (ενδομήτριοι θάνατοι) 599 (κυήσεις χαμηλού κινδύνου με μειωμένη 580 (NST) εμβρυϊκή δραστηριότητα) 541 R NST 33 N.R. NST 6 (1,03%) A.NST 3 (50%) νεογνικοί θάνατοι 3 (50%) εισαγωγή σε ΜΕΘ Ολική περιγ. θνησιμότητα 23 (3,8%) Dubiel M et al: Am J Perin, 2007
888 (κυήσεις αυξημένου κινδύνου με μειωμένη εμβρυϊκή δραστηριότητα) n % 135 (έναρξη τοκετού εντός 2 ημερών) Παθ. Doppler OA 7 Αυξημένες αντιστάσεις ΜΑ 11 Παρουσία κόμβωσης 18 36 (26,6) ΚΤ λόγω εμβρυϊκής δυσχέρειας 19 (14,1) 753 (έναρξη τοκετού μετά 2 ημέρες) Παθ. Doppler OA 10 Αυξημένες αντιστάσεις ΜΑ 42 Παρουσία κόμβωσης 118 170 (23,1) ΚΤ λόγω εμβρυϊκής δυσχέρειας 140 (19,1) Ενδομήτριος θάνατος 1 Korszun P et al. Acta Obstet Gynecol Scand, 2002
Μειωμένη εμβρυϊκή δραστηριότητα NST R.NST Καλή περιγεννητική έκβαση 93% Dubiel M. et al: Am J Perinatol, 2007 N.R.NST Βιοφυσικό προφίλ Μη ανίχνευση κινήσεως στο σώμα του εμβρύου Κοιλιακό VAS Αφύπνιση του εμβρύου Καλή ενδομήτρια κατάσταση 100% Sarinoglu C. et al: Obstet Gynecol, 2006 Μη αφύπνιση του εμβρύου ή ΒΡ <6 BP μετά 24h BP <6 Τοκετός Early DA, et al: Hum Dev 2007
Αναξιόπιστη δοκιμασία για την εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου Σε συγγενείς ανωμαλίες (μυοσκελετικές, ΚΝΣ) Σε δίδυμη εγκυμοσύνη Σε διαταραχές της ανάπτυξης του εμβρύου Σε αιφνίδιο ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου (λόγω συμπίεσης ομφαλίδος ή πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα Spong CY, Contep Ob/Gyn, 2008
Το NST δεν είναι φυσιολογικό 50% των κυήσεων ηλικίας 24-28 εβδομάδων Το NST δεν είναι φυσιολογικό 15% των κυήσεων ηλικίας 32-34 εβδομάδων Υψηλά ποσοστά (50-60%) ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων
Το ΝΣΤ είναι μία χρήσιμη εξέταση αλλά αποτελεί ένα μόνο στοιχείο στο puzzle της υποξίας
Devoe LD, Jones CR: Clin Obstet. Synecol, 2002
Μετανάλυση 18 εργασιών με περισσότερες από 10.000 κυήσεις έδειξε ότι ο δείκτης αμνιακού υγρού κάτω από την 3 η εκατοστιαία θέση συνοδεύεται με αυξημένο κίνδυνο να γεννηθεί νεογνό με Apgar Score < 7 στα 5 λεπτά. Recommendations and Guidelines for Perinatal Medicine, 2015
Normal modified Biophysical profile No 1467 Adverse perinatal outcome 72 (4,9%) Cesarean section for fetal distress 56 (3,8%) 5 min Apgar Score <7 13 (0,8%) Perinatal death 1 (0,6 ) Magee LA, et al. Am J Obstet Gynecol 2012
Nonreactive NST plus amniotic fluid index>5.0 Nonreactive NST plus amniotic fluid index <5.0 Nonreactive NST plus amniotic fluid index <5.0 plus decelerations Complete biophysical profile No Intrapartum compromise* False-positive rate 14 4 (28,5%) 50% 21 11 (52,3%) 43% 11 10 (90,9%) 37 19 (51,8%) 41% * intrapartum fetal distress, meconium-stained amniotic fluid or 5-minute Apgar Score <7 Boddy P: Pediatr Ann, 2013
Dopplers προσδιορισμός κατάλληλου χρόνου τοκετού Ομφαλικές αρτηρίες Μητριαίες αρτηρίες Φλεβώδης πόρος Mέση εγκεφαλική αρτηρία
Το Doppler της ομφαλικής αρτηρίας είναι αξιόπιστη μέθοδος στις κυήσεις υψηλού κινδύνου, αναφορικά με τη μείωση της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Δεν υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση του Doppler της ομφαλικής αρτηρίας στο Screening των κυήσεων χαμηλού κινδύνου. Am J Obstet Gynecol, 2012
Ανώμαλο Doppler (>PI) των μητριαίων αρτηριών την 11 η -14 η εβδομάδα ή την 23 η -24 η εβδομάδα υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας αργότερα στην εγκυμοσύνη. Ανώμαλο Doppler (>PI) των μητριαίων αγγείων την 34 η εβδομάδα τριπλασιάζει τον περιγεννητικό κίνδυνο.
Ευχαριστώ