052. ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΙΣΧΙΩΝ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗΣ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑΣ ΑΥΤΩΝ. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΚΑΤΑ GRAF & ΑΛΛΩΝ ΝΕΟΤΕΡΩΝ ΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ. Νοτίδης Αγησίλαος, Παπαδόπουλος Σπύρος, Μπάρμπας Νίκος, Παρδάλη Παναγιώτα, Μούλου Αθηνά, Κόμνας Βασίλειος Α ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ. Εισαγωγή Ο υπερηχοτομογραφικός έλεγχος των ισχίων στα πλαίσια διερεύνησης της αναπτυξιακής δυσπλασίας των ισχίων, μπορεί να γίνει από την πρώτη μέρα της ζωής και είναι απαραίτητος μόνο όταν συντρέχουν λόγοι από το ιστορικό του ασθενούς. Συνήθως όμως γίνεται μετά τις δύο πρώτες εβδομάδες της ζωής (λόγω της φυσιολογικής ανωριμότητας των ισχίων πριν από την ηλικία αυτή -πιθανότητα ψευδών θετικών ευρήματων-) εώς και τον δέκατο μήνα ζωής, γιατί μετά η υπερηχοτομογραφία καθιστάται αναξιόπιστη μέθοδος ελέγχου. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν οι θετικές δοκιμασίες του Barlow & Ortolani, το περιορισμένο εύρος κίνησης του ισχίου, η ανισοσκελία, η ασυμμετρία των πτυχών της βουβωνικής & της γλουτιαίας χώρας καθώς και η παρουσία εσολκής στη περιοχή των προσαγωγών. Τα θήλεα νεογνά έχουν πιο αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης της δυσπλασίας σε σχέση με τα άρρεν (6 f: 1 m), καθώς αυξημένες πιθανότητες υπάρχουν και όταν υπάρχει παιδί με την δυσπλασία στην οικογένεια ή οτάν ο ένας από τους γονείς πάσχει. Σημείο Ortolani -κλικ εισόδου-. Σε απαγωγή των μηρών, ο γιατρός σπρώχνει με τον δείκτη και το μέσο δακτυλο την κεφαλή του μηριαίου προς τα εμπρός. Όταν ακούγεται ο χαρακτηριστικός ήχος -κλικ εισόδου- η δοκιμασία θεωρείται θετική. Σημείο Barlow -κλικ εξόδου-. Με τα ισχία σε κάμψη και προσαγωγή, ο γιατρός πιέζει την κεφαλή του μηριαίου προς τα πίσω και με τον αντίχειρα προς τα έξω, οπότε η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν γίνεται αισθητό το χαρακτηριστικό -κλικ- εξόδου.
Στόχοι Περιγραφή της τεχνικής εκτέλεσης κατά GRAF, κατά Terjesen & κατά Harcke. Υλικά και Μέθοδοι Αναφορά σε ανάλογες αρθρογραφίες. Αποτελέσματα Κατά την τεχνική κατά Graf, ο ηχοβολέας τοποθετείται σε στεφανιαία θέση στο οπισθοπλάγιο μέρος του ισχίου, (στο επίπεδο του μείζονος τροχαντήρα), με το νεογνό ακινητοποιημένο σε πλάγια θέση & με το εξεταζόμενο άκρο σε κάμψη περίπου στις 30 μοίρες Η ηχοανακλαστική γραμμή του λαγονίου οστού (γραμμή 1 -γραμμή αναφοράς-), πρέπει να είναι ευθεία και παράλληλη με την επιφάνεια του ηχοβολέα. Στη λήψη πρέπει να αναδεικνύεται και ο επιχείλιος χόνδρος (ηχογενής περιοχή της χόνδρινης μοίρας της κοτύλης) Για τον καθορισμό των γωνιών α & β σχεδιάζονται 3 γραμμές. Η γραμμή 1 -η γραμμή αναφοράς-, η 2η γραμμή η οποία διέρχεται από το ηχογενές άκρο της χόνδρινης μοίρας της κοτύλης και μια 3η γραμμή από την κορυφή της οστέϊνης μοίρας της κοτύλης. 2
Στην ταξινόμηση κατά Graf τύπου I, η γωνία α>60 μοίρες, η β<55, το βάθος της κοτύλης είναι φυσιολογικο, η χόνδρινη μοίρα καλύπτει την κεφαλή και το οστικό χείλος είναι οξύ. Το ισχίο με αυτά τα χαρακτηριστικά, θεωρείται φυσιολογικό (κατά την Graf ταξινόμηση) Στην ταξινόμηση κατά Graf τύπου II, η α=4459, η β μεταξύ 55-77, το οστικό χείλος είναι αποστρογγυλομένο, το βάθος της κοτύλης είναι ήπια ελαττωμένο και ήπια πεπαχυσμένη είναι η χόνδρινη μοίρα της κοτύλης. Ο τύπος αυτός αντιστοιχεί σε φυσιολογική ανωριμότητα του ισχίου ή και καθυστερημένη για την ηλικία ωρίμανση. Επίσης ο τύπος IIc αντιστοιχεί στο κριτικό όριο ενώ το IId αφορά ασταθές, υπεξαρθώσιμο ισχίο (α=44-49, β>77). Ιδιαίτερης σημάσιας, για την άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση είναι να αναδεικτεί το ισχίο που ανήκει στην κατηγορία IIc. Στην κατάταξη τύπου III, η α< 43 και η β>77. Η κοτύλη είναι αβαθής και το ισχίο υπεξαρθρωμένο (η κεφαλή του μηριαίου έχει επαφή με με την κοτύλη). 3
Στην κατάταξη κατά Graf τύπου IV, το ισχίο είναι εξαρθρωμένο (η κεφαλή του μηριαίου βρίσκεται εκτός της ασχημάτιστης κοτύλης) Στην τεχνική κατά Terjesen, υπολογίζεται η ποσοστιαία κάλυψη της μηριαίας κεφαλής (Femoral Head Coverage -FHC-) με τον τύπο d/ D X 100. Φυσιολογικά το ποσοστό κάλυψης είναι >50%. Τιμή <40% υποδηλώνει δυσπλασία. Έχοντας σε στεφανιαία θέση τον ηχοβολέα και εφαρμόζοντας την δοκιμασία Barlow, εκτιμάται η αστάθεια της άρθρωσης, ελέγχοντας την κίνηση της κεφαλής του μηριαίου. Ο έλεγχος αυτός αποτελεί τμήμα της δυναμικής εξέτασης κατά Harcke. Έχουν περιγραφεί περιστατικά δυσπλαστικών ισχίων, τα οποία αρχικώς διαγνώστηκαν ως φυσιολογικά (κατά Graf τύπου I) ακριβώς γιατί δεν συνδυάστηκε ο έλεγχος των ισχίων και με μιά δυναμική εξέταση όπως αυτή περιγράφεται από τον Harcke. 4
Στη δυναμική εξέταση κατά Harcke, το ισχίο ελέγχεται με τον ηχοβολέα σε εγκάρσια θέση και το ισχίο 1. σε ουδέτερη θέση και 2. κατα την διάρκεια των δοκιμασών Barlow & Ortolani. Σε εγκάρσια θέση του ηχοβολεα, φυσιολογικά, η κεφαλή του μηριαίου απεικονίζεται ανάμεσα στο ισχιακό (με το οποίο έρχεται σε άμεση επαφή) & την μετάφυση του μηριαίου - εικόνα δίκην U-. Σε εγκάρσια θέση του ηχοβολέα σε άλλο επίπεδο τομής, οι ηχοανακλάσεις παράγουν την εικόνα ''άνθους'', με τον τριακτινωτό χόνδρο να εμφανίζεται υποηχοϊκός (βέλος). Εδώ απεικονίζεται υπεξαρθρωμένο το ισχίο, με την κεφαλή του μηριαίου να βρίσκεται σε έκκεντρη θέση σε σχέση με τον τριακτινωτό σύνδεσμο. 5
6 Εγκάρσια τομή σε ουδέτερη θέση, χωρίς στρες, αναδεικνύει εξαρθρωμένο ισχίο. Εγκάρσια τομή κατά τη δοκιμασία Barlow, αναδεικνύει φυσιολογικό ισχίο. Εγκάρσια τομή κατά τη δοκιμασία Barlow, αναδεικνύει εξαρθρωμένο ισχίο. Συμπεράσματα Κάθε μία από τις αναφερόμενες μεθόδους (Graf, Terjesen, Harcke) εμφανίζει σημαντικά πλεονεκτήματα, συμπληρώνουν η μία την άλλη και το σημαντικότερο, ολοκληρώνουν την εικόνα για την ορθότερη εκτίμηση: 1. της ωριμότητας της κοτύλης - πόσο καλά είναι αυτή σχηματισμένη-, 2. της θέσης της κεφαλής του μηριαίου σε σχέση με την κοτύλη και 3. κατά τους δυναμικούς χειρισμούς, κατά πόσο
7 κινείται η κεφαλή του μηριαίου σε σχέση με την κοτύλη δηλ. την ανάδειξη της χαλαρότητας του ισχίου. Το ισχίο τελικά περιγράφεται ως φυσιολογικό, χαλαρό, ασταθές, υπεξαρθρωμένο ή εξαρθρώσιμο και όταν είναι εξαρθρωμένο, ανατάξιμο ή όχι. Οι ειδικοί στο θέμα της αναπτυξιακής δυσπλασίας του ισχίου συμφωνούν ότι πέρα από τις στατικές μεθόδους ελέγχου είναι απαραίτητες και οι δυναμικές τεχνικές για την ολοκληρωμένη εκτίμηση των ισχίων. Αναφορές 1. Στεφανίδης Α., Πολυχρόνου Χ., Θεοδωρίδης Τ., ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ. Η συμβολή της υπερηχοτομογρaφίας στη διάγνωση της αναπτυξιακής δυσπλασίας του ισχίου, Ακτινολογικά Χρονικά: 9: 2: σελ. 126-134, 2005. 2. Rose de Bruyn: Pediatric ULTRASOUND HOW, WHY AND WHEN, 2005, Elsevier Limited, pp 302-311. 3. Ραφαηλίδης Δ.: Υπερηχοτομογραφία Μυοσκελετικού Συστήματος και Μαλακών Μορίων, 2006, Εκδόσεις ΡΟΤΟΝΤΑ, σελ 183-219.