12. Η Υποτροπή της αποκόλλησης Πρώιμες υποτροπές ή ανεπιτυχείς απόπειρες επανακόλλησης 1. Τα ρηγματογενή αίτια 1.1. Ανεπαρκής πωματισμός της υπαίτιας ρωγμής 1.1.1. Η ρωγμή δεν είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά 1.1.2. Η ρωγμή είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά. Ανεπαρκής πωματισμός 1.2. Δημιουργία νέων ρωγμών 1.2.1. Ρηγματογενείς αποκολλήσεις χωρίς ρωγμή 1.2.2. Οπές της ωχράς - Οπίσθιες ρωγμές 1.3. Ανεπαρκής εξουδετέρωση έλξεων του υαλοειδούς 1.4. Παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια 2. Τα μη ρηγματογενή αίτια Όψιμες υποτροπές
Πολλά βροτοίς έστιν ιδούσι γνώναι, πρίν ιδείν δ ουδείς μάντις τών μελλόντων Σοφοκλής, Αίας, Ρ 1418-20 Η «υποτροπή» αποτελεί τη συχνότερη μετεγχειρητική επιπλοκή των εξωβολβικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Ανάλογα με την επιλογή των περιστατικών και την ένδειξη της εγχειρητικής τεχνικής, η συχνότητά της κυμαίνεται μεταξύ 10-20% των αρχικών επεμβάσεων. Εκδηλώνεται άλλοτε σαν ανεπιτυχής απόπειρα επανακόλλησης ή σαν, μικρότερης έκτασης, υπολειμματική αποκόλληση και άλλοτε σαν μετεγχειρητική υποτροπή, «πρώιμη» ή «όψιμη». «Πρώιμες» υποτροπές Τα αίτια της υποτροπής μπορεί να είναι ρηγματογενή ή μη ρηγματογενή. Τις περισσότερες φορές είναι ρηγματογενή και, όπως θα αναλυθεί παρακάτω, θα μπορούσε να πει κανείς «ιατρογενή». Και η πρώιμη υποτροπή, όταν η προσωρινή επανακόλληση επιτεύχθηκε μετά την παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, δεν είναι, τις περισσότερες φορές, τίποτα άλλο παρά ανεπιτυχής απόπειρα ανατομικής αποκατάστασης. Ανάμεσα στα ρηγματογενή αίτια περιλαμβάνονται ο ανεπαρκής πωματισμός κάποιας από τις ρωγμές που προκάλεσαν την αποκόλληση, είτε αυτή είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά, είτε όχι, η δημιουργία νέων ρωγμών, η ανεπαρκής εξουδετέρωση των έλξεων του υαλοειδούς και η παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (P.V.R.), ενώ, σπανιότερα, στα μη ρηγματογενή αίτια, συγκαταλέγονται η βραδεία απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και η υπαμφιβληστροειδική εξίδρωση μετά υπερβολική κρυοθεραπεία. Η θεραπεία των υποτροπών, όπως και της πρωτοπαθούς αποκόλλησης, είναι αιτιολογική. Εφόσον η αιτία που την προκάλεσε είναι κάποια ρωγμή του αμφιβληστροειδούς, αυτή πρέπει να εντοπισθεί και να πωματισθεί. Καθώς η υποτροπή χαρακτηρίζεται από τη συνεχιζόμενη παρουσία ή, μετά από παρακέντηση, από την προσωρινή εξαφάνιση και επανεμφάνιση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, σημασία έχει η άμεση διάκριση ανάμεσα σε «υπολειμματικό υγρό», που αργά ή γρήγορα θα απορροφηθεί και σε «ρηγματογενές υγρό, το οποίο δεν απορροφάται αυτόματα. Το υπολειμματικό υγρό προσδίδει στην αποκόλληση χαρακτηριστικά εξιδρωματικής (βλ. 6 7.). Συγκεντρώνεται σχεδόν πάντα στο κατώτερο σημείο της αρχικής αποκόλλησης, τα ανώτερά του όρια είναι τοξοειδή καθώς πλησιάζουν την ora serrata. Όταν ξαπλώσουμε τον ασθενή μετακινείται προς τον οπίσθιο πόλο, και πάλι συγκεντρώνεται στο κατώτερο σημείο της αρχικής αποκόλλησης, όταν κινητοποιήσουμε τον ασθενή για λίγη ώρα. Η αποκόλληση χάνει την υψηλή πομφολυγώδη φυσιογνωμία της καθώς πλησιάζει προς την περιφέρεια ή τον ύβο που δημιούργησε το μόσχευμα. Το υπολειμματικό υγρό δεν περισσεύει με την πάροδο του χρόνου και μπορεί να χρειασθεί ακόμη και μήνες για να απορροφηθεί, ιδίως σε μύωπες 1, άτομα μεγάλης ηλικίας 2 και γενικώς άτομα με «ανεπαρκές» μελάγχρουν επιθήλιο 3. Όσο δεν περισσεύει σε όγκο, δεν υπάρχει κανείς λόγος επέμβασης. Χαρακτηριστικά υπολειμματικού υγρού 354 Συγκεντρώνεται στο κατώτερο σημείο της αρχικής αποκόλλησης. Μετακινείται προς τον οπίσθιο πόλο, όταν ακινητοποιηθεί ο ασθενής. Δε φθάνει ως τη ρωγμή. Ανώτερα όρια τοξοειδή καθώς πλησιάζουν την ora serrata. Η αποκόλληση χαμηλώνει προς την ora serrata και τον ύβο του μοσχεύματος, δεν περισσεύει με την πάροδο του χρόνου. Υπαμφιβληστροειδικά ιζήματα 4. Απορροφάται αργά σε άτομα με «ανεπαρκές» μελάγχρουν επιθήλιο. - 2 -
1. Τα «ρηγματογενή» αίτια: 1.1. Ανεπαρκής πωματισμός ρωγμών που προκάλεσαν την αποκόλληση Σε μια σειρά 1000 αλλεπαλλήλων επεμβάσεων με εξωβολβικά μοσχεύματα, από τις οποίες οι 752 χειρουργήθηκαν χωρίς παρακέντηση, οι Lincoff και συν,1974 5, αναφέρουν 87 (11,6%) υποτροπές ή αποτυχίες μετά την πρώτη επέμβαση, σε 66 (77%) από τις οποίες η αιτία ήταν ρηγματογενής: σε 45% διαλαθούσα ρωγμή και σε 32% ανεπαρκής πωματισμός της διαγνωσθείσης ρωγμής. Ήδη από το 1979, οι Rachal και Burton 6 σε σειρά 1088 επεμβάσεων και αρχική επιτυχία 76% με επισκληρικά μοσχεύματα, ενοχοποιούν κατά 90% την PVR σαν κύρια αιτία για τον μη πωματισμό της ρωγμής από τον ύβο του μοσχεύματος. Μετά δεύτερη επέμβαση με επισκληρικά μοσχεύματα, το ποσοστό επιτυχίας φθάνει τα 89%. Δηλαδή, περισσότερες από τις μισές αρχικά ανεπιτυχείς επεμβάσεις αντιμετωπίσθηκαν επιτυχώς απλώς και μόνον με ογκωδέστερα μοσχεύματα, κάτι που θα μπορούσε ίσως να γίνει από την πρώτη επέμβαση, εάν είχε εκτιμηθεί η σοβαρότητα της PVR. Σήμερα, με μεγαλύτερη επίγνωση του ρόλου της PVR, οι Hilton και συν.,1995 7, σε σειρά 1000 επεμβάσεων με εξωβολβικά μοσχεύματα (βλ. 8 6.) απέτυχαν σε 15,9% να αποκαταστήσουν ανατομικά τον αμφιβληστροειδή μετά την πρώτη επέμβαση. Σαν κύρια αίτια αποτυχίας ενοχοποιούν την παραμονή προεγχειρητικής (25%) και την ανάπτυξη μετεγχειρητικής PVR (35%), καθώς και τη μη αντιμετώπιση της ρωγμής (33%). Ανάμεσα στα ρηγματογενή αίτια αποδίδουν την ευθύνη της αποτυχίας σε νέα ρωγμή (42%), σε διαλαθούσα ρωγμή (20%) και σε ατελή πωματισμό της υπαίτιας ρωγμής (38%). 1.1.1. Η ρωγμή δεν είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά Αποτελεί συχνή αιτία υποτροπής. Η αποκόλληση, είτε μένει όπως είχε ή παίρνει νέα μορφή, σύμφωνη, όπως και στην περίπτωση της πρωτοπαθούς αποκόλλησης, με τους κανόνες του Lincoff 8 (βλ. 6 3.) H μεταβολή ή η μη μεταβολή των ορίων της αποκόλλησης μετά την ανεπιτυχή επέμβαση, συμβάλλει, τις περισσότερες φορές, στον εντοπισμό της υπαίτιας ή δευτερεύουσας ρωγμής που διέλαθε, ή, σπανιότερα, της ρωγμής που δημιουργήθηκε μετεγχειρητικά: Αν τα άνω όρια της αποκόλλησης έμειναν αμετάβλητα, η ρωγμή που διέλαθε βρίσκεται σε σημείο α- νώτερο από τον ύβο, ενώ Αν το άνω όριο της νέας αποκόλλησης βρίσκεται σε χαμηλότερο σημείο από εκείνο της αρχικής, η δευτερεύουσα ρωγμή, που διέλαθε και αποτελεί πλέον την υπαίτια ρωγμή, πρέπει α Εικ. 12.1 Η ρωγμή δεν είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά. α: όρια αποκόλλησης αμετάβλητα, β: μεταβολή ορίων αποκόλλησης. β να αναζητηθεί χαμηλότερα από τον ύβο, μέχρι και 1 1/2 ώρα χαμηλότερα από το νέο ανώτερο όριο της αποκόλλησης. Η αντιμετώπιση της ανεπιτυχούς επέμβασης ή της υποτροπής δεν πρέπει να είναι άλλη από τον πωματισμό και της διαλαθούσης ρωγμής. Οι κανόνες του Lincoff ισχύουν και στην περίπτωση της πρώιμης υποτροπής, θα λέγαμε καλύτερα στην περίπτωση της ανεπιτυχούς απόπειρας επανακόλλησης, όταν δεν έχει πωματισθεί ή έχει πωματισθεί μερικώς ή ατελώς η υπαίτια ρωγμή, η ρωγμή δηλαδή που προκάλεσε και διατήρησε την αποκόλληση προεγχειρητικά και που δεν έπαψε να τη διατηρεί μερικώς ή στο σύνολό της και μετά την αναποτελεσματική επέμβαση - 3 -
1.1.2. Η ρωγμή είχε διαγνωσθεί, αλλά ο πωματισμός της είναι ανεπαρκής Η ανεπάρκεια του πωματισμού μπορεί να οφείλεται σε μερική μόνον υποστήριξη των χειλέων της ρωγμής από τον ύβο, ή σε πλήρη υποστήριξη της ρωγμής, αλλά με ατελή πωματισμό της, λόγω πτυχών του αμφιβληστροειδούς ή λόγω κενών στην κρυοχειρουργική περιχαράκωση της ρωγμής, που επιτρέπουν την διαρροή υγρού προς τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο, ή ακόμα, σε μη υποστήριξη της ρωγμής λόγω χαμη-λού ύβου. Η προτιμούμενη μέθοδος για την αντιμετώπιση των υποτροπών αυτής της αιτιολογίας είναι o αέριος ενδοπωματισμός της ρωγμής με 0,2-0,5 mm SF 6 (βλ. 10 3.5.) και η συμπληρωματική φωτοπηξία. 9,10 Εικ. 12.2 Μερική υποστήριξη των χειλέων της ρωγμής. 1.1.2.1. Μερική υποστήριξη των χειλέων της ρωγμής Η υποστήριξη μέρους μόνον της ρωγμής μπορεί να επιφέρει μερική επανακόλληση του αμφιβληστροειδούς. Στην περίπτωση αυτή ενδείκνυται η αλλαγή της θέσης ή αντικατάσταση του μοσχεύματος με πλατύτερο και ογκωδέστερο. Μερικές φορές, όταν δεν υπάρχουν ορατές υαλοειδικές έλξεις στο αποκολλημένο χείλος της ρωγμής, μπορεί, αντί της αλλαγής της θέσης ή και του πλάτους του μοσχεύματος, να βοηθήσει η προσωρινή υποστήριξη του μοσχεύματος με μπαλόνι των Lincoff- Kreissig πάνω από το μόσχευμα, που, έτσι, θα ψηλώσει τον ύβο και θα υποστηρίξει, έστω και με την κλιτύ του, το χαίνον χείλος της ρωγμής, ή ο εσωτερικός πωματισμός του χείλους με εμφύσηση αερίου και συμπληρωματική φωτοπηξία. 1.1.2.2. Πλήρης υποστήριξη της ρωγμής, ατελής πωματισμός 1.1.2.2.1. Πτυχές αμφιβληστροειδούς Πτυχές δημιουργούνται στον αμφιβληστροειδή, συνήθως κατά τη φορά των μεσημβρινών του, όταν βραχυνθεί η περίμετρος του ισημερινού του βολβού, κάτι που συμβαίνει μετά από περιβροχισμό ή χρήση ογκωδών και εκτεταμένων μοσχευμάτων με φορά παράλληλη προς τον ισημερινό, ιδίως μετά παρακέντηση και απότομη παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Η ρωγμή χαίνει σαν «στόμα ψαριού» (fishmouth). Εκτεταμένες και χαίνουσες ρωγμές προσφέρονται περισσότερο για τη δημιουργία πτυχών. Εφόσον η πτύχωση του αμφιβληστροειδούς διαπιστωθεί διεγχειρητικά, ενδείκνυται η αλλαγή της φοράς του μοσχεύματος, από παράλληλη σε ακτινωτή, ή, όταν η ρωγμή είναι μεγαλύτερη των 30 ή των 6 mm, η τοποθέτηση και δευτέρου μοσχεύματος Εικ. 12.3 Πτυχές αμφιβληστροειδούς. ακτινωτής φοράς. Όταν η ρωγμή βρίσκεται στο άνω ημιμόριο του βολβού, το χάσμα της μπορεί να πωματισθεί διεγχειρητικά με εμφύσηση αερίου και μετεγχειρητική φωτοπηξία 11,12, ενώ όταν βρίσκεται στο κάτω ημιμόριο, όπου δεν είναι δυνατός ο πωματισμός με αέρια, πρόσθετη υποστήριξη με μπαλόνι των Lincoff-Kreissig πάνω από το μόσχευμα ή ακτινωτά διατεταγμένο μόσχευμα κεντρικότερα και κάτω από το αρχικό μπορεί να αντιμετωπίσει την επιπλοκή. Εάν κατά την επέμβαση δεν έχει διενεργηθεί παρακέντηση και η πτυχή διαπιστωθεί μετεγχειρητικά, πρέπει να αποκλεισθεί η υπαιτιότητα υαλοειδικών έλξεων και PVR, ιδίως σε ανορθόδοξες πτυχές, κατά τις κλιτύς ακτινωτών μοσχευμάτων και εφόσον αποκλεισθούν, να δοκιμασθεί επανατοποθέτηση ογκωδεστέρου μοσχεύματος με ακτινωτή φορά. Αν πάλι οι υαλοειδικές έλξεις και η PVR σταδίου C 2 /C 3 δεν εκτιμήθηκαν σωστά προεγχειρητικά, ή επιδεινώθηκαν αισθητά κατά το διάστημα που μεσολάβησε, θα πρέπει η επανατοποθέτηση του μοσχεύματος να συνδυασθεί με βιτρεκτομή. - 4 -
1.1.2.2.2. Κενά στην κρυοχειρουργική περιχαράκωση Είναι επικίνδυνα εσφαλμένη η αντίληψη, ότι ο αποκλεισμός της ρωγμής με φράγμα μοσχευμάτων προς τον οπίσθιο πόλο με μοσχεύματα, ή,...καλύτερα..., με περιβροχισμό και άφθονη κρυοπηξία, αρκεί για την ανατομική αποκατάσταση του αμφιβληστροειδούς πίσω απ τον ισημερινό. Η ρωγμή πρέπει να αποκλεισθεί περιμετρικά, τόσο περισσότερο όσο πιο οπίσθιας, σε σχέση με τη βάση του υαλοειδούς, εντόπισης είναι και όσο ισχυρότερες είναι οι έλξεις του υαλοειδούς στο πρόσθιο χείλος της ή, στην κιγκλιδωτή εκφύλιση, που, τυχόν, την περιβάλλει. Ο αποκλεισμός της ρωγμής είναι αποτελεσματικότερος όσο πλησιέστερα γύρω από τα χείλη της γίνεται η κρυοχειρουργική περιχαράκωση. Μπορεί η ρωγμή να παρουσιάζει διαρροή προς την περιφέρεια και δι αυτής να διατηρεί την αποκόλληση όπως προϋπήρχε ή μέρος αυτής. Σε τέτοιες περιπτώσεις εξαιρετικά χρήσιμο μπορεί να φανεί το μπαλόνι των Lincoff-Kreissig πάνω από το μόσχευμα, που ψηλώνει και επιτρέπει στον ύβο του μοσχεύματος να Εικ. 12.4 Κενά περιχαράκωσης. φθάσει και το, ως τότε αφιστάμενο, περιφερικό χείλος της ρωγ-μής και να κάνει εφικτή την συμπληρωματική του φωτοπηξία. Όταν η ρωγμή παρουσιάζει διαρροή προς τον οπίσθιο πόλο, τότε, ίσως, να βοηθήσει η «ρετινοπηξία δι αερίου», αλλιώς, εφόσον η μη αποκλεισθείσα περιφέρεια της ρωγμής είναι μεγάλη και η αποκόλληση αρχίζει από την οπισθία κλιτύ του ύβου, ενδείκνυται η συμπλήρωση της κρυοπηξίας και η επανατοποθέτηση μεγαλυτέρου μοσχεύματος. Πρόσθια και οπίσθια διαρροή της ρωγμής, παριστάνουν 38% (14 και 24% αντίστοιχα) των ρηγματογενών και 13% του συνόλου των αιτίων αποτυχίας. 1.1.2.3. Μη υποστήριξη της ρωγμής λόγω χαμηλού ύβου H επιπλοκή αυτή συμβαίνει σπανιότερα απ όσο θέλουμε να πιστεύουμε. Πολλές φορές παρασυρόμαστε να αποδώσουμε σ αυτήν την αποτυχία, ενώ τελικά ευθύνονται οι παράγοντες που αναφέρονται παρα-πάνω (βλ. 1.1.1.1. & 1.1.1.2.). Όταν πραγματικά συμβαίνει, 90% των περιπτώσεων σε αποκολλήσεις με PVR C 2 -C 3 με σχετικά άκαμπτο αμφιβληστροειδή, σε αφάκους και ψευδοφάκους οφθαλμούς*, καθώς και όταν συνυπάρχει σοβαρή υαλοειδική έλξη στο πρόσθιο χείλος της ρωγμής ή όταν χρησιμοποιήθηκαν στενά (3-4 mm) και κοντά μοσχεύματα χωρίς εκτόπισμα και χωρίς παρακέντηση, η επιπλο-κή μπορεί να αντιμετωπισθεί με μπαλόνι των Lincoff-Kreissig πάνω από το μόσχευμα, ή με ογκωδέστερο μόσχευμα, ή με παρακέντηση Εικ. 12.5 Χαμηλός ύβος. και εμφύσηση αέρα, υπό τον όρο, βέβαια, ότι η ρωγμή βρίσκεται στο άνω ημιμόριο του αμφιβληστροειδούς. Στις μισές όμως περιπτώσεις η εξωβολβική χειρουργική αδυνατεί να αντιμετωπίσει την υποτροπή και η προσφυγή στη βιτρεκτομή και σε ενδοπωματισμό με σιλικόνη είναι αναπόφευκτη. * Ο ύβος του μοσχεύματος, μπορεί πολλές φορές να είναι σχετικά χαμηλός για τη δεδομένη αποκόλληση. Όταν σχηματισμένο υαλοειδές γεμίζει μεγάλο μέρος της υαλοειδικής κοιλότητος και προσφύεται κατά το χείλος της ρωγμής, τότε η ρωγμή συμπιέζεται, απ τη μια, ανάμεσα στον ύβο, που ακόμη δεν την πωματίζει και, απ την άλλη, στο σχηματισμένο υαλοειδές, που την πωματίζει λειτουργικά (βλ.8 3.1.1.), επιτρέποντας την απορρόφηση μέρους του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, που, με τη σειρά της, χαμηλώνει την αποκόλληση και καθιστά τον ύβο επαρκή για τον πωματισμό της ρωγμής. Σε απουσία σχηματισμένου υαλοειδούς, όπως σε αφακικές και ψευδοφακικές αποκολλήσεις, καθώς και όταν ο αμφιβληστροειδής είναι σχετικά άκαμπτος, η παρακέντηση, ακόμη και με μερική παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, επιτρέπει στον ύβο να φθάσει και να πωματίσει τη ρωγμή. - 5 -
1.2. Δημιουργία νέων ρωγμών Και αυτή η επιπλοκή συμβαίνει σπανιότερα απ ό,τι εικάζεται από ορισμένους 13 *. Οι κανόνες του Lincoff μπορούν, τις περισσότερες φορές, να επιβεβαιώνουν, αλλά και να αποκλείουν την «νέα» ρωγμή, αποδεικνύοντας ότι πρόκειται μάλλον για προϋπάρχουσα ρωγμή, η οποία πέρασε απαρατήρητη προεγχειρητικά (βλ. 1.1.1.). Νέες ρωγμές, που διαπιστώνονται κατά τις πρώτες μετεγχειρητικές μέρες, οφείλονται κυρίως στην εμφύσηση αερίου, κυρίως όταν αυτή διενεργήθηκε οπισθοϋαλοειδικά. Εντοπίζονται συνήθως στο κάτω ημιμόριο ή κοντά στις προϋπάρχουσες ρωγμές και κατά τα όρια κιγκλιδωτών εκφυλίσεων, όπου το υαλοειδές προσφύεται στερεά. Η θέση των νέων ρωγμών αναζητείται με τη βοήθεια των κανόνων του Lincoff, με βάση και πάλι το σχήμα της νέας αποκόλλησης, που αυτή τη φορά είναι συνήθως κατώτερη, μια και οι νέες ρωγμές εντοπίζονται συχνότερα στο κάτω ημιμόριο του αμφιβληστροειδούς (βλ 1.1.1.). Εικ. 12.6 Δημιουργία νέων ρωγμών μετά ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίου. Αντιμετωπίζονται με κρυοπηξία και εξωβολβικό προσωρινό ή μόνιμο πωματισμό, εκτός εάν βρίσκονται στα όρια του ύβου, οπότε ενδείκνυται η επανατοποθέτηση του μοσχεύματος. Όταν οι ρωγμές εντοπίζονται πίσω από τον ισημερινό, είμαστε συχνά αναγκασμένοι να τις αντιμετωπίσουμε με βιτρεκτομή, ενδοπωματισμό με αέριο ή έλαιο σιλικόνης και φωτοπηξία. 1.2.1. Ρηγματογενείς αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή» Κάθε αποκόλληση με χαρακτηριστικά ρηγματογενούς πρέπει να αντιμετωπίζεται με πωματισμό της ρωγμής που την προκάλεσε. Τι γίνεται όμως όταν δεν μπορούμε να βρούμε τη ρωγμή ή όταν μείναμε διεγχειρητικά με την εντύπωση ότι την υποστηρίξαμε χωρίς αποτέλεσμα; Και αυτό είναι κάτι που συμβαίνει, όχι σπάνια (> 3%, 4,8%), - με συχνότητα αντιστρόφως ανάλογη της εμπειρίας και επιμέλειας του χειρουργού- περισσότερο σε αφάκους και ψευδοφάκους οφθαλμούς, λόγω της ιδιαιτερότητος τόσο των ρωγμών όσο και των οπτικών μέσων 14,15.** Ακολουθούμε τους κανόνες του Lincoff, εντοπίζουμε την περιοχή στην οποία, από την έκταση και το σχήμα της αποκόλλησης, θα έπρεπε να βρίσκεται η ρωγμή και την υποστηρίζουμε με μοσχεύματα (βλ. 6 5.). Ή, εν πάση περιπτώσει, υποστηρίζουμε το πίσω χείλος της βάσεως του υαλοειδούς καθόλη την έκταση της αποκόλλησης. Και βέβαια, αν δεν συντρέχει λόγος, όπως εκτεταμένη lattice ή, πράγμα απίθανο, πολλαπλές ρωγμές σε κολλημένο αμφιβληστροειδή, δεν υποστηρίζουμε τον κολλημένο αμφιβληστροειδή. Είναι περιττό. Είναι και επικίνδυνο να περνά κανείς καθηλωτικά ράμματα στο σκληρό που αντιστοιχεί σε κολλημένο αμφιβληστροειδή (βλ. 9 1.3.). * Ενώ οι Wilkinson και Bradford,1984, 13 αποδίδουν το 19% επί του συνόλου των υποτροπών σε νέες ρωγμές και ούτε μία σε διαλαθούσα προϋπάρχουσα ρωγμή, οι Hilton και συν., 1995, 7 αποδίδουν ευθύνες για την αποτυχία στις νέες ρωγμές με συχνότητα διπλάσια από ό,τι στις διαλαθούσες ρωγμές, ενώ οι Lincoff και συν., 1974, 5 σε σειρά επεμβάσεων χωρίς παρακέντηση και εμφύσηση αερίου για ενδοπωματισμό, χαρακτηρίζουν όλες τις ρωγμές, που δεν είχαν επισημανθεί προεγχειρητικά, σαν διαλαθούσες. Η αλήθεια, που δε μπορεί να είναι υποκειμενική, βρίσκεται, σήμερα, που οι εμφυσήσεις αερίων είναι συχνές στη χειρουργική της αποκόλλησης, κάπου στη μέση, και οι διαφορές δεν οφείλονται παρά στη διαφορετική τεχνική και σε διαφορετικές εκτιμήσεις των ιδίων ευρημάτων ** Σε 2,2% εμφάκων έναντι 6,5% αφάκων αποκολλήσεων δεν ανευρίσκεται ρωγμή. (M.T. Ashrafzadeh et al.,1973 14 ) Σε 20% των ψευδοφάκων αποκολλήσεων δεν ανευρίσκεται ρωγμή. Σε μια σειρά ασθενών η θέα της οδοντωτής περιφέρειας ήταν ατελής σε 44% των οφθαλμών με ψευδοφακό ιριδικής στήριξης και σε 27% των οφθαλμών με ψευδοφακό προσθίου θαλάμου (P.C. Ho, F.I. Tolentino,1984 15 ) - 6 -
Εικ. 12.7 Αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή». Η υπαίτια ρωγμή είναι αδύνατο να βρίσκεται εκτός των ορίων της αποκόλλησης. Δεν υποστηρίζουμε τον κολλημένο αμφιβληστροειδή. Μπορεί ακόμη ο «προληπτικός περιβροχισμός», με ταινία 2 ή 2,5 mm, που περνά πάνω από τον κολλημένο αμφιβληστροειδή κάπου κατά τον ισημερινό, να περνά τυχαία και από το όριο κάποιας ρωγμής που διέλαθε της προσοχής. Καθώς ο περιβροχισμός βραχύνει την περίμετρο του βολβού, μπορεί να παραμορφώνει την ρωγμή σαν «στόμα ψαριού» (fishmouth), η ρωγμή να αρχίσει να χαίνει και τα ενδοϋαλοειδικά κύματα υγρών να προκαλέσουν αποκόλληση εκεί που δεν υπήρχε, που θα ξεκινά από τον περιβροχισμό και θα επεκτείνεται προς τον οπίσθιο πόλο. Σε περιπτώσεις που δεν ανευρίσκεται ρωγμή, η παρακέντηση είναι αναγκαία, εκτός των άλλων και για τον μεγάλο όγκο και έκταση των εμφυτευομένων μοσχευμάτων. Εξάλλου, σε περίπτωση υποτροπής, ο χειρουργός μπορεί την επαύριο της επεμβάσεως να βγάλει χρήσιμα συμπεράσματα για την εντόπιση της ρωγμής, από το σημείο έναρξης και τη γεωγραφική κατανομή της νέας αποκόλλησης 1.2.2. Οπές της ωχράς - «Οπίσθιες» ρωγμές Οι οπές της ωχράς δεν προκαλούν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Γιατί τις περισσότερες φορές δεν είναι παρά μερικού πάχους ψευδοοπές, και που δεν χρειάζονται ιδιαίτερη αντιμετώπιση. Αλλά και οι αληθινές οπές της ωχράς, που μπορεί να περιβάλλονται από περιορισμένης έκτασης αποκόλληση στον οπίσθιο πόλο, δεν προκαλούν ρηγματογενή αποκόλληση, με την έννοια της υψηλής πομφολυγώδους αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς που φθάνει ως την οδοντωτή περιφέρεια, εκτός αν συνυπάρχουν περιφερικές ρωγμές, που είναι και οι υπαίτιες της αποκόλλησης. Οι αληθείς οπές της ωχράς, όταν συνυπάρχουν περιφερικές ρωγμές, είναι πραγματικά σπάνιες (0,2%). Αντιμετωπίζονται, πέραν του πωματισμού της περιφερικής ρωγμής, με βιτρεκτομή, ενδοπαροχέτευση, ενδοπωματισμό με αέρια ή, εφόσον άλλοι λόγοι το επιβάλλουν, με έλαιο σιλικόνης και φωτοπηξία. Εάν δεν υπάρχουν βιομικροσκοπικά ορατές υαλοειδικές έλξεις, τότε μπορεί να επιχειρηθεί με επιτυχία, συμπληρωματικά, μόνον «ρετινοπηξία» με SF 6 ή C 2 F 6 και φωτοπηξία Laser, μέθοδο που πρώτη εφήρμοσε σε οπίσθιες ρωγμές η Ingrid Kreissig 16. Η ρετινοπηξία δι αερίου, με το μηχανισμό της επίτασης των υαλοειδικών έλξεων, μπορεί να δημιουργήσει οπίσθιες ρωγμές στην ευρύτερη περιοχή της ωχράς (βλ. εικ. 12.6), που μπορεί να είναι υπαίτιες για την υποτροπή. Αντιμετωπίζονται όπως και οι κεντρικές οπές της ωχράς. 1.3. Ανεπαρκής εξουδετέρωση έλξεων υαλοειδούς. Οι έλξεις του υαλοειδούς αποτέλεσαν κατά την περασμένη δεκαετία το σκιάχτρο που επέσειαν οι χειρουργοί του υαλοειδούς στους συμβατικούς χειρουργούς της αποκόλλησης και τον αποδιοπομπαίο τράγο κάθε αποτυχίας της συμβατικής χειρουργικής. Περιττές βιτρεκτομές...και σιλικόνες, υπερβολικοί περιβροχισμοί και βολβοί σαν «αράπικα φυστίκια». Αναμφίβολα, οι έλξεις υαλοειδούς υπάρχουν και τα όρια της συμβατικής, εξωβολβικής χειρουργικής, είναι δεδομένα. Οι έλξεις όμως αυτές, είναι σημαντικές, ορατές προεγχειρητικά κατά τη βιομικροσκόπηση του υαλοειδούς, όπως σε απώλεια υαλοειδούς μετά αφαίρεση του καταρράκτη ή συνυπάρχουν με σοβαρή PVR C 3 και πλέον, οπότε για την υποτροπή ευθύνεται η PVR. Η αποκόλληση που δεν αποκαταστάθηκε ανατομικά, «λόγω έλξεως του υαλοειδούς», μπορεί απλώς να εντάσσεται στην κατηγορία των υποτροπών από ατελή υποστήριξη της ρωγμής, λόγω χαμηλού ύβου (βλ. 1.1.2.3.). Οι καθαυτό «ελκτικές» υποτροπές αντιμετωπίζονται με βιτρεκτομή. Είναι, αντίθετα, πολύ ενδιαφέρον ότι παρακολουθούμε αδιατάραχτες επί σειρά ετών παλιές ρηγματογενείς αποκολλήσεις, με επαρκώς πωματισμένες ρωγμές, παρ όλο που η αιχμή του προσθίου χείλους των έλκεται προς το κέντρο του βολβού, κυριολεκτικά «στέκεται όρθια». Άρα, πολλές, πάνω από τις μισές, ρηγματογενείς υποτροπές, λόγω «υαλοειδικών έλξεων», δεν είναι στην πραγματικότητα παρά υποτροπές που οφείλονται σε σχετικά χαμηλό ύβο ή ατελή υποστήριξη και πωματισμό της ρωγμής, πράγμα που αποδεικνύεται από το ότι αντιμετωπίζονται επιτυχώς με ογκωδέστερα επισκληρικά μοσχεύματα. - 7 -
1.4. Παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια Εικ. 12.8 Η PVR προκαλεί νέες ρωγμές κατά τα πίσω όρια του ύβου (από R.G. Michels et al.: Retinal detachment, Mosby, 1990, p 1047). Όσο η χειρουργική της αποκόλλησης παρέμενε εξωβολβική, η PVR καθιστούσε το 1 / 10 των περιστατικών μη εγχειρήσιμα ή καταταδικασμένα σε αποτυχία. H βιτρεκτομή δίνει σήμερα λύση στα περισσότερα από αυτά. Η PVR μέχρι και σταδίου C 2 μπορεί να αντιμετωπισθεί με επιτυχία (82% βραχυπρόθεσμα και 72% μακροπρόθεσμα) με εξωβολβικά μοσχεύματα, ακόμη και χωρίς παρακέντηση 17. Η σχετικά συχνότερη όψιμη αποτυχία οφείλεται στην πρόοδο της PVR Παρόμοια ποσοστά για PVR μέχρι και C 1 (79%) έχουν και οι Hilton et al., 1995, 7 ενώ για PVR σοβαρότερη του βαθμού C 2 τα ποσοστά τους είναι σημαντικά χαμηλότερα (42%) μετά μία επέμβαση. Από την εμπειρία που αποκτήθηκε πιστεύουμε πράγματι, ότι η επέμβαση με εξωβολβικά μοσχεύματα μπορεί να δώσει με την παραπάνω συχνότητα λύση σε αποκολλήσεις με συνυπάρχουσα PVR μέχρι και C 3 (C 2 σε αφάκους), υπό την προϋπόθεση ότι η ρωγμή θα πωματίζεται ασφαλώς από τον ύβο του μοσχεύματος και θα επιτευχθεί διεγχειρητικά ολοκληρωτική παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, ιδίως σε αφάκους και σε κατώτερες ρωγμές καθώς και αποκατάσταση του όγκου του βολβού με αέρα. Η κυριότερη αιτία προόδου της PVR είναι η παραμονή της αποκόλλησης μετά τη διεγχειρητική κάκωση, κυρίως την κρυοπηξία, όσο ήπια και να ήταν αυτή. Η PVR στα μισά περιστατικά** υποστρέφεται όταν κολλήσει ο αμφιβληστροειδής, μπορεί όμως να προκαλέσει μετά εβδομάδες ή και χρόνια νέες ρωγμές, οι οποίες είναι η κυριότερη αιτία των όψιμων υποτροπών (5-6%) 18. Για το εάν αποκολλήσεις που συνοδεύονται από PVR >C 1 ή >C 3 πρέπει να αντιμετωπίζονται εξ αρχής με βιτρεκτομή ή όχι, δεν υπάρχει ομοφωνία. Βέβαιο είναι, πάντως, ότι η υποτροπή της ρηγματογενούς αποκόλλησης, που οφείλεται ή συνοδεύεται από PVR, που συνήθως είναι, ή γίνεται, σοβαρότερη του σταδίου C 2, φρόνιμο είναι να αντιμετωπίζεται με βιτρεκτομή και ενδοπωματισμό με σιλικόνη. * Στη σειρά 752 αποκολλήσεων, που αναφέρεται παραπάνω, μόνον 6 απέτυχαν λόγω υαλοειδικής έλξεως που εμπόδιζε τον ύβο του μοσχεύματος να φθάσει και να πωματίσει τη ρωγμή. ** Σε 5,3 από τα 12,2%, Hilton et al., 1995. 2. Τα «μη ρηγματογενή» αίτια: 2.1. Βραδεία απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού Υπολειμματικό υπαμφιβληστροειδικό υγρό παραμένει μετά από εξωβολβικές επεμβάσεις με μοσχεύματα χωρίς παρακέντηση για ώρες μέχρι και μήνες, ιδίως εφόσον πρόκειται για μύωπες ή άτομα μεγάλης ηλικίας με ανεπαρκές μελάγχρουν επιθήλιο και αμφιβληστροειδείς με αστεροειδείς ή μηνοειδείς πτυχές. Αντίθετα, εφόσον διενεργήθηκε παρακέντηση, που παροχέτευσε το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, η μετεγχειρητική επανεμφάνιση υγρού, με εξαίρεση της 2.2., δηλώνει υποτροπή. Καθώς ο αποκλεισμός της ρωγμής από το μόσχευμα, στην περίπτωση που δεν διενεργήθηκε παρακέντηση, γίνεται προοδευτικά τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες, υπό την τοπική πίεση του εκπτυσσομένου ελαστικού μοσχεύματος, το υπαμφιβληστροειδικό υγρό απορροφάται σταδιακά. Όταν η απορρόφηση καθυστερεί, παρόλο ότι η ρωγμή υποστηρίζεται επαρκώς από το μόσχευμα, συνιστάται στάση αναμονής. Το υπολειμματικό υγρό έχει τάση αυτοπεριορισμού, συνήθως στις παρυφές και κεντρικότερα από τους ύβους των μοσχευμάτων, ή στο κάτω ημιμόριο, ενώ η αποκόλληση χάνει το φυσαλιδώδη χαρακτήρα της. - 8 -
2.2. Υπαμφιβληστροειδική εξίδρωση μετά υπερβολική κρυοπηξία Σε υπερβολική κρυοπηξία και φλεβικό στραγγαλισμό από τον περιβροχισμό αποδίδονται εξιδρωματικές υπολειμματικές αποκολλήσεις, που δύσκολα διακρίνονται αιτιολογικά από τις υπόλοιπες υπολειμματικές 19. Το εξιδρωματικό υγρό συγκεντρώνεται μετά από 48-72 ώρες και μπορεί να συνδυάζεται με αποκόλ-ληση του χοριοειδούς. Δεν έρχεται σε επαφή με τη ρωγμή και απορροφάται μετά 2 εβδομάδες ή και 3 μήνες. Ίσως να βοηθούν τα κορτικοστεροειδή και οι αναστολείς των προσταγλανδινών από γενική οδό. Οι «όψιμες» υποτροπές Δεν είναι πάντα εύκολο να αποφανθεί κανείς αν μια όψιμη επαναποκόλληση αποτελεί υποτροπή ή νέα αποκόλληση. Ποιο είναι το χρονικό όριο που κάνει την διάκριση; Πιστεύουμε ότι τέτοιο όριο δεν υπάρχει. Όταν όλες οι ρωγμές είναι πωματισμένες, δεν υπάρχουν υπολειμματικό υγρό και P.V.R., ο αμφιβληστροειδής, ορατός από άκρου εις άκρον, παραμένει κολλημένος για 6 μήνες και με σταθεροποιημένη την όποια ανάκτηση της λειτουργίας του, η αρχική αποκόλληση θεωρείται λήξασα υπόθεση. Η δημιουργία νέας ρηγματογενούς αποκόλλησης, που δεν έχει τοπικά σχέση με τις παλαιότερες ρωγμές, συνήθως με διαφορετική γεωγραφική κατανομή, δεν αποτελεί υποτροπή, αλλά νέα αποκόλληση. Γιατί όμως εμφανίστηκε και ήταν δυνατόν να είχε αποσοβηθεί; Η απάντηση δεν θα μας βρει όλους σύμφωνους. Η νέα αποκόλληση δημιουργήθηκε από εκφυλιστικές βλάβες και ρωγμές που διεγνώσθησαν κατά το πρώτο επεισόδιο σε κολλημένο αμφιβληστροειδή και δεν αξιολογήθηκαν ή δεν αντιμετωπίσθηκαν δεόντως. και τι θα πει δεόντως; Με φωτοπηξία, κρυοπηξία ή επισκληρικό μόσχευμα; Ή οφείλεται σε νέες ρωγμές που τίποτα δεν προϊδέαζε για τη δημιουργία τους; Κάτι που είναι εξάλλου ο κανόνας (βλ. 3 4.2.1.). Ή η εξέλιξη της PVR και μετά την επανακόλληση δε σταμάτησε για άγνωστους λόγους και δημιούργησε νέες ρωγμές ή προκάλεσε την μετακίνηση των παλιών ρωγμών έξω από τους ύβους των μοσχευμάτων; Ή τα μοσχεύματα μετακινήθηκαν, αφού έκοψαν με τα καθηλωτικά τους ράμματα τον σκληρό, όπως το σύρμα κόβει το τυρί; Ή, το «ανήσυχο» υαλοειδές και ο μικροσκοπικά εκφυλισμένος περιφερικός αμφιβληστροειδής, ούτως ή άλλως, επρόκειτο να δημιουργήσουν νέες ρωγμές, όπως πια ξέρουμε ότι είναι πιθανόν να συμβεί και στο άλλο μάτι, όταν το ένα εμφάνισε ρωγμές; Και τότε γιατί δεν τις προλάβαμε με προληπτικούς περιβροχισμούς και παναμφιβληστροειδικές φωτοπηξίες; Γιατί προφανώς δεν γνωρίζαμε πού επρόκειτο να δημιουργηθούν και κάθε περιττή διεχειρητική ενέργεια αποτελεί εξ ορισμού περιττή επιβάρυνση του οφθαλμού (βλ. 3 4.2.2.). Οι όψιμες υποτροπές συμβαίνουν σε μικρό ποσοστό - 6,5% μετά από απλή εξωβολβική επέμβαση χωρίς παρακέντηση 19 - και φαίνεται ότι μεγαλύτερες και επιθετικότερες επεμβάσεις (όπως π.χ. σε 46% των περιστατικών περιβροχισμός και σε 80% παρακέντηση) δεν προφυλάσσουν αποτελεσματικότερα από τις όψιμες υποτροπές 20. Βιβλιογραφικές Αναφορές 1 H. Lincoff: Should retinal breaks be closed at the time of surgery? In: R.J. Brockhurst, S.A. Boruchoff, B.T. Hutchinson, S. Lessell (eds): Controversy in Ophthalmology. Saunders, Philadelphia,1977, p 582-598 2 P.R. O Connor: Absorption of subretinal fluid after external scleral buckling without drainage. Am J Ophthalmol 76:30-34,1973 3 P.K. Leaver, G.H. Chester, S.H. Saunders: Factors influencing absorption of subretinal fluid. Br J Ophthalmol 60: 557-560,1976 4 D.M. Robertson: Delayed absorption of subretinal fluid after scleral buckling procedures. Am j Ophthalmol 87:57-64,1979 5 H. Lincoff, I. Kreissig, M. Goldbaum: Reasons for failure in non-drainage operations. Limitations and prospects for retinal surgery. Mod Probl Ophthalmol, vol 12, Karger, Basel, 1974, pp. 40-48 6 W.F. Rachal, T.C. Burton: Changing concepts of failures after retinal detachment surgery. Arch Ophthalmol 97:480-483,1979 7 G.F. Hilton, J.B. McLean, D.A. Brinton: Retinal detachment. Principles and practice. 2. ed., A.A.O., San Francisco, 1995, p 162 8 H. Lincoff, R. Gieser: Finding the retinal hole. Arch. Ophthalmol(Chicago) 85: 565-569,1971-9 -
9 R.G. Michels, C.P. Wilkinson, T.A. Rice: Retinal detachment. Mosby, St. Louis, 1990, p 1016 10 M.B. Landers III, D. Robinson, K.R. Olsen, J. Rincoff: Slit-lamp fluid-gas exchange and other procedures folowing vitreoretinal surgery. Arch Ophthalmol 103:967-972,1985 11 V.T. Curtin, E.W.D. Norton, J.D.M. Gass: Photocoagulation: its use in the prevention of reoperation after scleral buckling operations. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 71:432-441,1967 12 A.H. Chignell, l.g. Fison, E.W.G. Davies, R.E. Hartley, M.F. Gundry: Failure in retinal detachment surgery. Br J Ophthalmol 57:525-530,1973 13 C.P. Wilkinson, R.H. Bradford jr: Complications of draining subretinal fluid. Retina,4:1-4,1984 14 M.T. Ashrafzadeh, Ch.L. Schepens, I.I. Elzeneiny, R. Moura, P. Morse, M.F, Kraushar: Aphakic and phakic retinal detachment. I. Preoperative findings. Arch Ophthalmol 89:476-483,1973 15 P.C. Ho, F.I. Tolentino: Pseudophakic retinal detachment surgical succes rate with various types of IOLs. Ophthalmology 91:847-852,1984 16 I. Kreissig: Bisherige Erfahrungen mit SF 6 Gas in der Ablatio-Chirurgie. Ber Dtsch Ophthalmol Ges 76: 553-560,1979 17 I. Kreissig, D. Rose: Scleral buckling without drainage in treating PVR detachments stage B and C. In: K. Heimann & P. Wiedemann (eds): Proliferative Vitreoretinopathy, Kaden, Heidelberg, 1989, pp 182-190 18 I. Kreissig, D. Rose, H. Kuck, S. Dimitrakos: Lochbegrenzte Ablatio-Chirurgie ohne Punktion: Langzeit- Ergebnisse zur Frage der postoperativen Restablatio und späten Reablatio. Klin Monatsbl Augenheilkd 202:292-300,1993 19 T.M. Aaberg, G.J. Pawlowski: Exsudative retinal detachment following scleral buckling with cryotherapy. Am. J. Ophthalmol 74:245-251,1972 20 R. Törnquist, P. Törnquist: Retinal detachment. A study of population-based patient material in Sweden 1971-1981. III.Surgical results. Acta Ophthalmologica 66:630-636,1988-10 -