Τι θα προτείνατε σε έναν υγιή 71-χρονο με ένα ενδοφυτικό νεφρικό όγκο 5 cm; Ριζική νεφρεκτομή

Τι θα προτείνατε σε έναν υγιή 71-χρονο με ένα ενδοφυτικό νεφρικό όγκο 5 cm; Ριζική νεφρεκτομή Dr. med. Αποστολος Π. Λαμπαναρης MD, PhD Χειρουργός Ουρολόγος Πιστοποιημένος Χειρουργός Ρομποτικής Τι είναι ο καρκίνος του νεφρού και πόσο συνήθης είναι; Το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα είναι ο πιο συχνός τύπος καρκίνου του νεφρού. Το 2015, εκτιμάται ότι 1350 Έλληνες θα έχουν διαγνωσθεί με καρκίνο του νεφρού. Ο καρκίνος του νεφρού αντιπροσωπεύει περίπου το 3% όλων των καρκίνων στους ενήλικες. Ο μέσος όρος της ηλικίας των ανθρώπων που αναπτύσσουν καρκίνο του νεφρού είναι 65. 1

Ποιοι οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του νεφρού; Το κάπνισμα Παχύσαρκοι Υψηλή αρτηριακή πίεση. (Είναι ασαφές εάν υψηλότερος κίνδυνος προκαλείται από φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της υψηλής πίεσης του αίματος ή από την κατάσταση αυτή κάθε αυτή). Η χρόνια νεφρική νόσος η οποία απαιτεί θεραπεία αιμοκάθαρσης. Οικογενειακό ιστορικό. Αδελφοί και αδελφές των ατόμων με καρκίνο του νεφρού έχουν πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης της νόσου. Ποία είναι η σταδιοποίηση του καρκίνου νεφρού; 2

Ποία είναι η σταδιοποίηση του καρκίνου νεφρού; Ποία είναι η σταδιοποίηση του καρκίνου νεφρού; Dr. med. Αποστολος Π. Λαμπαναρης MD, PhD 3

Ποία είναι η σταδιοποίηση του καρκίνου νεφρού; Ποία είναι η σταδιοποίηση του καρκίνου νεφρού; 4

Τι είναι η ριζική νεφρεκτομή; Είναι η ολική αφαίρεση του νεφρού με το περινεφρικό λίπος και το επινεφρίδιο, σε περιπτώσεις μεγάλου όγκου του νεφρού. Την περιέγραψε ο Robson το 1969 και ήταν η standard θεραπεία του καρκίνου του νεφρόυ μέχρι το 1985. Ακόμα και τώρα είναι η standard θεραπεία για Τ3-Τ4 όγκους όπως και για τους περισσότερους Τ2 και αρκετούς Τ1b όγκους. Τι είναι η τμηματική νεφρεκτομή; Η μερική νεφρεκτομή ή ογκεκτομή είναι η αφαίρεση μόνο του πάσχοντος τμήματος ή του όγκου του νεφρού με σκοπό τη διατήρηση του μεγαλύτερου και υγιούς τμήματος του νεφρού, σε ασθενείς με μικρό και εύκολα εγχειρήσιμο όγκο του νεφρού. Σε κάθε μερική νεφρεκτομή τρεις είναι οι βασικοί στόχοι του χειρουργού: Η ριζική αφαίρεση του όγκου - ογκολογικό αποτέλεσμα Η διατήρηση όσο περισσότερο υγιούς νεφρικού παρεγχύματος γίνεται λειτουργικό αποτέλεσμα Η ελαχιστοποίηση του χρόνου αγγειακού αποκλεισμού χρόνος ισχαιμίας 5

Ποιές είναι οι ενδείξεις για μερική νεφρεκτομή; Απόλυτες: Όγκοι σε μονήρη νεφρό Αμφοτερόπλευρους νεφρικούς όγκους Σοβαρή μείωση της νεφρικής λειτουργίας Σχετικές: Καταστάσεις οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν την λειτουργικότητα του ετερόπλευρου φυσιολογικού νεφρού Χρόνια πυελονεφρίτιδα Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Στένωση της νεφρικής αρτηρίας Στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής Συστηματικές παθήσεις Σακχαρώδης διαβήτης Αρτηριακή υπέρταση Κληρονομικά νοσήματα Σύνδρομο Von Hippel-Lindau 6

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της μερικής σε σχέση με τη ριζική νεφρεκτομή; Διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας στον μέγιστο βαθμό. Αποφυγή του κινδύνου αφαίρεσης του νεφρού σε περίπτωση καλοήθων όγκων. Σημειώνεται ότι σε ένα ποσοστό που κυμαίνεται από 8% έως και 28%, ο νεφρός αφαιρείται για καλοήθη όγκο, όπου δεν χρειάζεται η ριζική νεφρεκτομή. Καλύτερη ποιότητα ζωής μετά από μερική νεφρεκτομή, χωρίς ιδιαίτερους διαιτητικούς ή φυσικούς περιορισμούς, αφού διατηρείται η νεφρική λειτουργία στον μέγιστο δυνατό βαθμό. Οι πιθανότητες ίασης μετά από μερική νεφρεκτομή είναι ίδιες με εκείνες μετά από ριζική νεφρεκτομή και πλησιάζουν το 100% σε περίπτωση που δεν υπάρχουν Τ2-Τ4 καταστάσεις. Η εκλεκτική μερική νεφρεκτομή σε ασθενείς με μικρούς όγκους έχει εξαιρετικά αποτελέσματα, με διατήρηση του νεφρικού παρεγχύματος έχει γίνει αποδεκτή ως gold standard για όγκους <4cm (pt1α). Rabetw JC. Novick AC. AUA Update Series 2006; 25:253-259 Becker F. et al. European Urology 2006; 49: 308-313 7

Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για τον καρκίνο επιβίωσης (Cancer-Specific Survival) μεταξύ ριζικής (841 ασθενείς) και μερικής νεφρεκτομής (91ασθενείς) με όγκους Τ1b-2 Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με εντοπισμένους όγκους Τ1b-2 μπορούν να θεραπευτούν με μερική νεφρεκτομή, με εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα! Bradley C. et al. Journal of Urology 2004; 171:1066-1070 Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της ριζικής νεφρεκτομής σε σχέση με τημερική; Καλύτερα οκγολογικά αποτελέσματα Απλούστερη επέμβαση Λιγότερες επιπλοκές Αποφυγή παράληψης τυχών πολυεστιακής εμφάνισης του όγκου 8

Πάμε στον ασθενή μας τώρα.. Υγιής 71-χρόνος με ένα ενδοφυτικό νεφρικό όγκο 5 cm Δέν πληρεί απόλυτες αλλά ούτε σχετικές ενδείξεις για μερική νεφρεκτομή Είναι ένας Τ1b ενδοφυτικός όγκος Πρέπει να γίνει μερική ή ολικη (ανοιχτή-λαπροσκοπικήρομποτική) νεφρεκτομή; 9

Πάμε στον ασθενή μας πάλι.. Βασικά ερωτήματα... Θα τον βρείς τον όγκο; Στην προσπάθεια σου (να τον βρείς) θα τον ανοίξεις και θα κάνεις διασπορά; Θα χάσεις αίμα κατά την διάρκεια ή μετα την επέμβαση, θα κάνεις νεφρεκτομή; Πόσο θα είναι ο χρόνος ισχαιμίας σου; Θα είναι αρνητικά τα χειρουργικά όρια σου, εαν όχι τότε; Πάμε στον ασθενή μας πάλι.. Βασικά ερωτήματα... Θα σου κάνει ουρίνωμα ή συρίγγιο, εαν ναι τότε; Θα σου κάνει νεφρική ανεπάρκεία, εαν ναι τότε; Θα σου κάνει υποτροπή, εαν ναι τότε; Αν του κάνεις νεφρεκτομή θα πάθει νεφρική ανεπάρκεια; Αξίζει να το κάνεις τελικά; 10

Θα τον βρείς τον όγκο; Θα τον βρείς τον όγκο; 11

Θα χρειαστείς... Επιπλοκές; 12

Επιπλοκές; Επιπλοκές; 13

Επιπλοκές; Επιπλοκές; 14

O χρόνος ισχαιμίας; Xειρουργικά όρια; 15

Πολυεστιακή εμφάνιση του RCC Εμφανίζεται σε ποσοστό 10-20% Σε 2373 ασθενείς έγινε RN για RCC Θηλώδες αδενοκαρκίνωμα 29 από 266 (10,9%) Διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα 40 από 1934 (5 %) Χρωμόφοβο καρκίνωμα 2 από 104 (1,9%) DiMarco DS. et al Urology 2004; 64:462-7 Αν κάνεις σε έναν υγίη ασθενή νεφρεκτομή θα πάθει νεφρική ανεπάρκεια; 16

Κάποτε ήταν η standard θεραπεία του καρκίνου του νεφρόυ γιατί να την φοβάμαι τώρα ; Κάποτε ήταν η standard θεραπεία του καρκίνου του νεφρόυ γιατί να την φοβάμαι τώρα ; 17

Κάποτε ήταν η standard θεραπεία του καρκίνου του νεφρόυ γιατί να την φοβάμαι τώρα ; Συμπεράσματα στα Ελληνικά... Από λογική και μόνο... δεν γίνεται να υπαρχόυν καλύτερα ογκολογικά αποτλέσματα από την ολική σε σχέση με την μερική νεφρεκτομή. Η EORTC 30904 το έδειξε αυτό (81 vs. 76% σε 10 χρόνια) Σε ανάλυση 4000 υγιη ασθενών... Η νεφρική ανεπάρκεια μετά από σύγκριση RN και PL ήταν ίδια...σχεδόν μηδενική. Σε ανάλυση 42000 ασθενών η πιθανότητα να πάθεις ΧΝΑ είναι μεγαλύτερη αν έχείς προδεσιακόυς παράγοντες από ότι αν βγάλουν τον νεφρό ενός ανθρώπου χωρίς προβλήματα. 22

Συμπεράσματα Η εκλεκτική μερική νεφρεκτομή σε ασθενείς με μικρούς όγκους έχει εξαιρετικά αποτελέσματα, με διατήρηση του νεφρικού παρεγχύματος έχει γίνει αποδεκτή ως gold standard για όγκους <4cm (pt1α). Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με εντοπισμένους όγκους Τ2 (εξωφυτικόυς) μπορούν να θεραπευτούν με μερική νεφρεκτομή, με εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα. Συμπεράσματα Η νεφρική δυσλειτουργία μετά από 10 έτη είναι σημαντικά συχνότερη μετά απόν ριζική σε σχέση με τη μερική νεφρεκτομή. Ένα μεγάλο ποσοστό (10-30%) μικρών ασυμπτωματικών όγκων αποδεικνύονται ιστολογικά καλοήθεις. Χρείαζεται όμως βασικές προυποθέσεις (πείρα, εργαλεία κτλ.) 23

Αλλά... Η ριζική νεφρεκτομή σε έναν υγιή 71- χρονο με ένα ενδοφυτικό νεφρικό όγκο 5 cm παρέχει... Καλύτερα οκγολογικά αποτελέσματα Μια απλούστερη επέμβαση που μπορεί να γίνει στα περισσότερα νοσοκομεία Λιγότερες επιπλοκές Αλλά... Η ριζική νεφρεκτομή σε έναν υγιή 71- χρονο με ένα ενδοφυτικό νεφρικό όγκο 5 cm παρέχει... Αποφυγή παράληψης τυχών παράληψης πολυεστιακής εμφάνισης του όγκου Ελάχιστες πιθανότητες εμφάνισης νεφρικης ανεπάρκειας. 24

Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας! 25