Βιοψία νεφρικών μαζών Σε ποιόν ασθενή και με ποια ένδειξη

Transcript

1 Βιοψία νεφρικών μαζών Σε ποιόν ασθενή και με ποια ένδειξη Νίκολαος Γ. Καλογεράς MD, PhD, FEBU Χειρουργός Ουρολόγος Επιμελητής Β Γ.Ν.Θ. Ο Άγιος Δημήτριος

2 Βιοψία νεφρού - Ιστορική αναδρομή βιοψία του νεφρού / περιορισμένη εφαρμογή τα προηγούμενα χρόνια Φόβος επιπλοκών και διασποράς Αμφιβολίες τεχνική για τη δυνατότητα λήψης ικανής ποσότητας βιοπτικού υλικού (ετερογένεια νεφρικών όγκων) δυνατότητα διάγνωσης ακρίβεια διάγνωσης Δεν άλλαζε την κλινική απόφαση για την αντιμετώπιση του ασθενούς

3 Βιοψία νεφρού - Ιστορική αναδρομή Μεγάλη ευαισθησία CT/MRI στη διάγνωση των νεφρικών όγκων Βιοψία νεφρού (Παραδοσιακά) επί ισχυρής υποψίας για: απόστημα, φλεγμ. κύστη, μετάσταση, λέμφωμα

4 Βιοψία νεφρού - Σύγχρονα δεδομένα η αύξηση της συχνότητας των τυχαίων μικρών νεφρικών μαζών (ΜΝΜ), η ανάπτυξη των συντηρητικών και ελάχιστα επεμβατικών θεραπειών η ανακάλυψη νέων στοχευμένων θεραπειών για την μεταστατική νόσο δημιουργούν νέα δεδομένα για τις ενδείξεις της βιοψίας νεφρικών όγκων.

5 Βιοψία νεφρού - Τεχνική Coaxial τεχνική βιοψίας νεφρού με 18G βελόνα δια μέσου 17G guiding cannula

6 Βιοψία νεφρού - Τεχνική

7 Βιοψία νεφρού - Επιπλοκές

8 Τεχνικά χαρακτηριστικά βιοψίας νεφρού EAU Guidelines Σκοπός της βιοψίας είναι να καθορίσει την ύπαρξη κακοήθειας, τον ιστολογικό τύπο και τον βαθμό κακοήθειας του όγκου Μπορεί να είναι FNA ή FNB (core biopsy). - Προτιμάται η FNB γιατί έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία από την FNA LE:2b Μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία στις περισσότερες περιπτώσεις LE:3 Μπορεί να γίνει υπό C/T ή U/S, ανάλογα με την θέση του όγκου, την ηχογένεια του και τον σωματότυπο του ασθενούς, με παρόμοια διαγνωστική ακρίβεια για τις δυο μεθόδους LE:2b Πρέπει να χρησιμοποιείται 18G βελόνα με coaxial τεχνική λήψης της βιοψίας για να μπορούμε να πάρουμε πολλές λήψεις με μικρό κίνδυνο αιμορραγίας και μικρό κίνδυνο διασποράς.

9 Βιοψία νεφρού - Τεχνική

10 Διαγνωστική ακρίβεια - Ορισμοί Μη διαγνωστική βιοψία (failed biopsy) «δεν πετυχαίνει στόχο» νεφρικό ιστό, λιπώδη ιστό, νέκρωση ή ινώδη ιστό Indeterminate όταν ο παθολογοανατόμος δε μπορεί να καταλήξει σε διάγνωση. Ανακριβείς βιοψίες (inaccurate biopsies) αυτές που οδηγούν σε λάθος ιστολογική διάγνωση Benign tumor vs RCC Clear cell RCC vs papillary RCC vs chromophobe RCC Low grade vs High grade RCC Lane BR, Samplaski MK, Herts BR, Zhou M, Novick AC, Campbell SC. Renal mass biopsy a renaissance? J Urol 2008;179:20 7.

11 Διαγνωστική ακρίβεια - Ορισμοί

12 Κριτήρια ποιότητας βιοψίας

13 Κριτήρια ποιότητας βιοψίας

14 Βιοψία νεφρού - Διαγνωστική ακρίβεια

15 Βιοψία νεφρού- βαθμός κακοήθειας Systematic Review Median concordance rate 62,5% (4θμο σύστημα ) === 87% (2θμο σύστημα)

16 Βιοψία νεφρού Ασφαλής μέθοδος με ελάχιστες επιπλοκές και πρακτικά μηδενικό κίνδυνο διασποράς της νόσου Υψηλή προγνωστική αξία να διαχωρίσει μεταξύ καλοήθειας και κακοήθειας καθώς και του υποτύπου του νεφρικού όγκου Ακόμη αντιμετωπίζει δυσκολία στην εξακρίβωση του βαθμού κακοήθειας (Fuhrman Grade) Τελικά η βιοψία βοηθάει στο να αλλάξει η κλινική απόφαση για την αντιμετώπιση του ασθενούς????

17 Βιοψία νεφρού σε ποιους Όταν οι απεικονιστικές δεν μπορούν να διακρίνουν με ακρίβεια μεταξύ καλοήθειας και κακοήθειας πχ oncocytoma και lipid poor AML και RCC Σε μια μελέτη 2770 νεφρεκτομών από το Memorial το 30% των όγκων <4cm ήταν τελικά καλοήθεις όγκοι (το 46% για όγκους<1cm). Frank J Urol 2003 Οι κλινικοί γιατροί δεν μπορούν να βασίζονται μόνο στην απεικόνιση για την διάγνωση Millet et al. Characterization of small solid renal lesions: can benign and malignant tumors be differeniated with CT? AJR 2011;197:887 96

18 Βιοψία νεφρού σε ποιους Οι περισσότεροι νεφρικοί όγκοι σήμερα διαγιγνώσκονται ως SRM σε ασυμπτωματικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε απεικόνιση για κάποια άλλη αιτία Smaldone MC, Cancer 2011 Η μεγαλύτερη αύξηση τυχαία ανευρισκόμενων SRM είναι σε ασθενείς ετών στους οποίους τα συνοδά νοσήματα είναι συχνά και σοβαρά Chow WH, JAMA % των όγκων < 4cm είναι καλοήθεις (47% σε όγκους <1 cm) Frank J Urol 2003 Σε μια σειρά 537 ασθενών (> 75 ετών) με κλινικά Τ1 νεφρικό όγκο, η ηλικία του ασθενούς και το Charlson Comorbidity Index και ΟΧΙ το χειρουργείο βρέθηκε να είναι οι μόνοι σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες για την συνολική επιβίωση (Lane BR Active treatment of localized renal tumors may not impact overall survival in patients aged 75 years or older). Cancer 2010 Επομένως ΠΟΛΛΟΙ από αυτούς τους ασθενείς είναι υποψήφιοι για ενεργό παρακολούθηση ή ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους

19 Βιοψία νεφρού σε ποιους Ιστορικά, η αύξηση του μεγέθους του όγκου, σύμφωνα με τον απεικονιστικό έλεγχο ήταν η παράμετρος που καθόριζε βασικά την αντιμετώπιση των ασθενών με SRM σε ενεργό παρακολούθηση. Ωστόσο σε πρόσφατες σειρές ασθενών με SRM, που δεν εμφάνισαν αύξηση του μεγέθους στον απεικονιστικό έλεγχο και υποβλήθηκαν τελικά σε βιοψία νεφρού, το 83% ήταν κακοήθεις όγκοι. Kunkle J Urol 2007 Επίσης σε μία πρόσφατη καναδική προοπτική μελέτη σε ασθενείς με SRM, που ήταν σε ενεργό παρακολούθηση, φάνηκε ότι η αύξηση του μεγέθους των όγκου δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των καλοήθων και κακοήθων όγκων Jewett Eur Urol 2011

20 Βιοψία νεφρού σε ποιους Σε ασθενείς με SRM που βρίσκονται σε ενεργό παρακολούθηση η παρακολούθηση του μεγέθους του όγκου από μόνη της δεν είναι αρκετή για την απόφαση αν ο ασθενής πρέπει να παραμείνει σε ενεργό παρακολούθηση ή πρέπει να υποβληθεί σε κάποια θεραπεία. Για την απόφαση αυτή απαιτούνται στοιχεία, όπως το Fuhrman Grade και ο ιστολογικός υποτύπος του όγκου (διαυγοκυτταρικόμη διαυγοκυτταρικό RCC), τα οποία και μπορούμε να έχουμε μόνο με την βιοψία του νεφρού. Επομένως η βιοψία του νεφρού πρέπει να θεωρείται πλέον απαραίτητη σε όλους του ασθενείς με SRM που είναι υποψήφιοι για ΕΝΕΡΓΟ ΠΑΡΑΚΟΥΘΗΣΗ

21 Βιοψία νεφρού σε ποιους Πολλοί ασθενείς με SRM, είτε λόγω ηλικίας είτε λόγω συνοδών νοσημάτων είναι υποψήφιοι για ελάχιστα παρεμβατικές μεθόδους όπως η RF ή η CRYO. Σε αυτούς τους ασθενείς είναι απαραίτητη η ιστολογική επιβεβαίωση πριν την επέμβαση. AUA EAU Guidelines

22 Βιοψία νεφρού σε ποιους Σε ασθενείς που βρίσκονται σε παρακολούθηση μετά από RF-CRYO Η παρακολούθηση αυτών των ασθενών γίνεται συνήθως με ακτινολογικά κριτήρια (μη πρόσληψη σκιαγραφικού, δημιουργία άλω). Ωστόσο ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (46%) μετά από RF, και ένα μικρότερο ποσοστό μετά από CRYO ( περίπου 7%) εμφανίζουν θετική βιοψία για καρκινικά κύτταρα. Weight J Urol 2008 Για το λόγο αυτό η AUA θεωρεί σκόπιμο μετά από τέτοιες θεραπείες για SRM να γίνεται βιοψία νεφρού για επιβεβαίωση του αποτελέσματος της θεραπείας, ειδικά εάν υπάρχει υπόνοια υποτροπής του όγκου.

23 Βιοψία νεφρού σε ποιους Σε νεφρικές μάζες, υπό την ύπαρξη άλλης γνωστής εξωνεφρικής κακοήθειας (Πρωτοπαθής νεφρικός όγκος ή μετάσταση?) Στις περισσότερες πάντως περιπτώσεις ανεύρεσης ενός νεφρικού όγκου και ειδικά αν δεν υπάρχουν αλλού εμφανείς μεταστάσεις ο όγκος είναι πρωτοπαθής ενώ αντίθετα όταν υπάρχουν και αλλού μεταστάσεις δεν σημαίνει ότι είναι απαραίτητα μεταστατικός Sanchez et al. A renal mass in the setting of a nonrenal malignancy: when is a renal tumor biopsy appropriate? Cancer 2004;101:

24 Βιοψία νεφρού σε ποιους Σε τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο Γνωρίζουμε πως δεν υπάρχουν μελέτες φάσης ΙΙΙ για την αποτελεσματικότητα των νεότερων στοχευμένων θεραπειών σε μη διαυγοκυτταρικά καρκινώματα του νεφρού και επομένως δεν μπορεί να δοθεί σαφής σύσταση ποια γραμμή θεραπείας να ακολουθηθεί σε αυτούς τους ασθενείς. Ωστόσο μελέτες φάσης ΙΙ έδειξαν ότι οι mtor αναστολείς (τεμσιρόλιμους) έχουν κάποια αυξημένη αποτελεσματικότητα σε θηλώδη καρκινώματα του νεφρού. Επίσης η ύπαρξη σαρκωματοειδούς εξαλλαγής είναι κακό προγνωστικό στοιχείο τόσο για την πρόγνωση της νόσου αλλά και την ανταπόκριση στην συστηματική θεραπεία και η ύπαρξη της στην βιοψία του νεφρού θα μπορούσε να οδηγήσει ακόμη και στην αποφυγή μιας κυτταρομειωτικής νεφρεκτομής σε μεταστατική νόσο και αποφυγή της επιβάρυνσης του ασθενούς. Shuch et al. Impact of pathological tumour characteristics in patients with sarcomatoid renal cell carcinoma. BJU Int 2012;109:

25 Βιοψία νεφρού σε ποιους Είναι επομένως σημαντικό να γνωρίζουμε τον ιστολογικό τύπο και τα ειδικά χαρακτηριστικά του όγκου (σαρκωματοειδή εξαλλαγή) σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο που δεν θα υποβληθούν τελικά σε νεφρεκτομή ή θα υποβληθούν σε νέο-επικουρική θεραπεία για την επιλογή της κατάλληλης στοχευμένης θεραπείας ή και την αποφυγή της θεραπείας.

26 Βιοψία νεφρού σε ποιους

27 Take home messages I Τα τελευταία χρόνια Ο αυξανόμενος αριθμός τυχαία διαγνωζόμενων SRM Η ανάπτυξη ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών Η επιλογή της ενεργού παρακολούθησης ορισμένων ασθενών Η εμφάνιση νέων, στοχευμένων θεραπειών για την τοπικά προχωρημένη και μεταστατική νόσο έχει οδηγήσει στην σημαντική αύξηση των ενδείξεων της βιοψίας νεφρικών μαζών

28 Take home messages II Σε εξειδικευμένα κέντρα, με την χρήση σύγχρονων τεχνικών η διαδερμική βιοψία των νεφρικών μαζών είναι: Ασφαλής μέθοδος με πρακτικά μηδενικό κίνδυνο διασποράς της νόσου Έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια για την εξακρίβωση της κακοήθειας και του ιστολογικού τύπου Ωστόσο παρουσιάζει ακόμα ορισμένα μειoνεκτήματα που περιορίζουν την ευρύτερη αποδοχή της μεθόδου μεταξύ των ουρολόγων: Δεν έχει ξεκαθαρισθεί ποια είναι η καλύτερη τεχνική λήψης βιοψίας Υπάρχει δυσκολία στην εκτίμηση του Fuhrman Grade

29 Take home messages III Πρακτικά η βιοψία νεφρού έχει ένδειξη σε: 1) Στην διερεύνηση SRM, η φύση των οποίων δεν μπορεί να διευκρινισθεί από τον απεικονιστικό έλεγχο. 2) Σε ασθενείς με τυχαία διαγνωζόμενες SRM, που είναι υποψήφιοι για ενεργό παρακολούθηση ή ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους και στην παρακολούθηση του αποτελέσματος αυτών των μεθόδων. 3) Σε νεφρικές μάζες, με σύγχρονη ύπαρξη άλλης γνωστής εξωνεφρικής κακοήθειας. 4) Σε τοπικά προχωρημένη ή και μεταστατική νεφρική νόσο για την επιλογή της κατάλληλης στοχευμένης θεραπείας.

30 Σας ευχαριστώ!

31 Προσθέτω +1

32 Προσθέτω +2