Έλεγχος Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Γεώργιος Λ. Δαΐκος, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό» Ολυμπία Οκτώβριος 2017
Παγκόσμιο Πρόβλημα Δεν υπάρχει νοσηλευτικό ίδρυμα, Χώρα, σύστημα υγείας που να μπορεί να ισχυρισθεί οτι έχει επιλύσει το πρόβλημα των νοσοκομειακών λοιμώξεων και της μικροβιακής αντοχής
Νοσοκομειακές Λοιμώξεις 1.4 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως πάσχουν από κάποια ΝΛ καθημερινά Το 5-10% των νοσηλευομένων σε νοσοκομεία των αναπτυγμένων χωρών θα αποκτήσει κατά τη νοσηλεία του μία ή περισσότερες ΝΛ Στις αναπτυσσόμενες χώρες ο κίνδυνος είναι 2-20 φορές μεγαλύτερος Στις ΜΕΘ οι ΝΛ προσβάλλουν το 30% των νοσηλευομένων και η αποδιδόμενη θνητότητα είναι υψηλότερη του 44%
Νοσοκομειακές Λοιμώξεις Παράταση νοσηλείας Αυξημένη θνητότητα Αύξηση κόστους νοσηλείας Στις ΗΠΑ υπολογίζεται οτι το ετήσιο κόστος από τις ΝΛ είναι περίπου $30 δισ
Τι ορίζεται ως νοσοκομειακή λοίμωξη; 1. Η λοίμωξη που εκδηλώνεται σε > 48 ώρες από την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο και δεν ήταν παρούσα ούτε σε φάση επώασης κατά την εισαγωγή του 2. Κάθε λοίμωξη που εκδηλώνεται σε > 48 ώρες από την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο 3. Η λοίμωξη που σχετίζεται με ιατρικούς χειρισμούς 4. Η λοίμωξη που σχετίζεται με χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας
Νοσοκομειακή λοίμωξη Ως νοσοκομειακή λοίμωξη ορίζεται η λοίμωξη που εκδηλώνεται σε > 48 ώρες από την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο και δεν ήταν παρούσα ούτε σε φάση επώασης κατά την εισαγωγή του. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι μία χειρουργική λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί ένα μήνα μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο ή και ένα χρόνο εάν έχει τοποθετηθεί εμφύτευμα.
Επιπολασμός ΝΛ, 2012 Region N. Hospitals N. Patients % Patients with HAI % Patients on Antibiotics GR 37 8.247 9,0% 54,7% EU* 785 200.770 6,0% 37,1% AchilleasGikas, Prof. Infectious Diseases University of Crete
Επιπολασμός νοσοκομειακών λοιμώξεων ανά χώρα ECDC PPS 2011-2012
Σημειακός επιπολασμός στην Ελλάδα, 2012 9,0% των ασθενών με νοσοκομειακή λοίμωξη στο 54,7% των ασθενών χορήγηση αντιμικροβιακών 87.631 ασθενείς με νοσοκομειακή λοίμωξη κάθε χρόνο στα ελληνικά νοσοκομεία Πανεπιστήμιο Κρήτης& KΕΕΛΠΝΟ
Κατανομή νοσοκομειακών λοιμώξεων ανά είδος, Ελλάδα - σημειακός επιπολασμός 2012 Πανεπιστήμιο Κρήτης & ΚΕΕΛΠΝΟ
Απομόνωση μικροοργανισμών σε Ελληνικά νοσοκομεία - Σημειακός επιπολασμός 2012 Πανεπιστήμιο Κρήτης & ΚΕΕΛΠΝΟ
Participating Hospitals GR HAI PPS 2012 and 2016 37 Hospitals (27% of all public hospitals in GR) 16.164 beds (46% of GR total) 1.068.311 discharges in 2011 (45,6% of GR total) 4.127.210 patient-days in 2011 117 hospitals participated 8Hospitals(Prelim.report) 2.866 beds 34.740 discharges in 2015 164.670 patient-days in 2015 8.247 patients surveyed, 2.350 patients surveyed, 4 June 5 July 2012 20 Nov 25 Nov 2016 Achilleas Gikas.Prof.Infectious Diseases University of Crete
Region N. Hospitals Overall Prevalence Rates GR HAI PPS 2012 and 2016 N. Patients % Patients with HAI % Patients on Antibiotics GR 37 8.247 9,0% 55% EU* 905 225.519 5,9% 35% Region N. Hospitals 2012 2016-17 N. Patients % Patients with HAI % Patients on Antibiotics GR 8 2866 11.8% 55.5% EU* 274 60288 5.4% (29.7%) Achilleas Gikas.Prof.Infectious Diseases University of Crete
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 2000A 2000C 2001A 2001C 2002A 2002C 2003A 2003C 2004A 2004C 2005A 2005C 2006A 2006C 2007A 2007C 2008A 2008C 2009A 2009C 2010A 2010C 2011A 2011C 2012A 2012C 2013A 2013C 2014A 2014C COLISTIN TYGECYCLINE CARBAPENEMS TOTAL CONSUMPTION Κατανάλωση Αντιβιοτικών Λαϊκό Νοσοκομείο (2000-2014)
Πρόληψη Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Το 50% των ΝΛ μπορεί να προληφθούν Τα μέτρα πρόληψης είναι απλά Δεν έχουν ιδιαίτερο κόστος, είναι δυνατόν να εφαρμοστούν σε οποιοδήποτε νοσηλευτικό ίδρυμα
Ποιός είναι ο συνήθης τρόπος διασποράς μικροβίων από ασθενή σε ασθενή σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας; 1. Αερογενώς 2. Με σταγονίδια 3. Δι επαφής με τα χέρια των εργαζομένων 4. Όλα τα παραπάνω
Διασπορά με τα χέρια Οι μικροοργανισμοί επιβιώνουν και πολλαπλασιάζονται στα χέρια του υγειονομικού προσωπικού Pitet et al. Lancet Infect Dis 2006;6:641
Διασπορά με τα χέρια Τα μικρόβια μεταφέρονται στους ασθενείς μέσω των χεριών των εργαζομένων Pitet et al. Lancet Infect Dis 2006;6:641 Χειρισμοί με μολυσμένα χέρια οδηγούν στη μεταφορά και εισαγωγή μικροοργανισμών σε στείρες περιοχές του ασθενή προκαλώντας λοιμώξεις
Infection Control and Quality Healthcare in the New Millenium Are there lessons to be learned? Recognize Explain Act Pittet D, Am J Infect Control 2005, 33:258
SENIC study Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985;121(2):182-205 Relative change in NI in a 5 year period (1970-1975) 30% 20% 10% 0% -10% Without infection control 14% 9% 19% 26% 18% LRTI SSI UTI BSI Total 50% -20% -30% -40% -27% -31% -35% With infection control -35% -32%
SENIC Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control 1 infection control nurse per 200 to 250 beds 1 hospital epidemiologist per hospital (1000 beds) Organized surveillance for nosocomial infections Feedback of nosocomial infection rates per 110 beds Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985;121(2):182-205
at least 35-50% of all healthcare-associated infections are associated with only 5 patient care practices: Use and care of urinary catheters Use and care of vascular access lines Therapy and support of pulmonary functions Surveillance of surgical procedures Hand hygiene and standard precautions
Hospital-wide nosocomial infections; trends 1994-1998 50% www.hopisafe.ch Pittet D et al, Lancet 2000; 356: 1307-1312
Πως ελαττώνουμε τις πιθανότητες διασποράς μικροβίων από ασθενή σε ασθενή; 1. Πλένουμε τα χέρια μας 2. Φοράμε πάντα γάντια 3. Βάζουμε αλκοολούχο αντισηπτικό στα χέρια μας 4. Όλα τα παραπάνω 5. Το 1 ή το 3
Bacterial contamination (mean log 10 reduction) Μικροβιακή μείωση σε σχέση με το χρόνο 0 1 2 Το αλκοολούχο διάλυμα είναι: πιο αποτελεσματικό δρα πιο γρήγορα καλύτερα ανεκτό 3 4 5 Πλύσιμο χεριών Αλκοολούχο διάλυμα 6 0 15s 30s 1 min 2 min 3 min 4 min Pittet and Boyce. Lancet Infectious Diseases 2001
Ελάττωση βακτηριαιμιών σχετιζόμενους με κεντρικούς καθετήρες μετά την εφαρμογή υγιεινής των χεριών SM Makki
Πότε πλένουμε τα χέρια μας; 1. Όταν είναι εμφανώς λερωμένα 2. Όταν ερχόμαστε σε επαφή με σωματικά υγρά του ασθενή 3. Μετά τη χρήση τουαλέτας 4. Εάν υπάρχει έκθεση (πιθανή ή επιβεβαιωμένη) σε σπορογόνους μικροοργανισμούς (π.χ. Clostiridium difficile 5. Όλα τα παραπάνω
Ποιά σημεία των χεριών δεν καθαρίζονται καλά 1. Ο αντίχειρας 2. Οι κορυφές των δακτύλων 3. Τα μεσοδακτύλια διαστήματα 4. Οι ραχιαίες επιφάνειες 5. Τα 1, 2 και 3
ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΧΕΡΙΩΝ Σημεία που δεν καθαρίζονται καλά Ραχιαία επιφάνεια Παλαμιαία επιφάνεια Σημεία που πολύ συχνά δεν καθαρίζονται καλά Σημεία που συχνά δεν καθαρίζονται καλά Σημεία που λιγότερο συχνά δεν καθαρίζονται καλά
My 5 Moments for Hand Hygiene Sax H, Allegranzi B, Uçkay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. J Hosp Infect 2007;67:9-21
Ποιος είναι ο σημαντικότερος λόγος μη συμμόρφωσης με την υγιεινή των χεριών; 1. Η έλλειψη χρόνου 2. Η έλλειψη ή μη δυνατότητα εύκολης πρόσβασης σε νιπτήρες, πετσέτες, αλκοολούχα διαλύματα 3. Δερματικά προβλήματα 4. Η έλλειψη νοοτροπίας και εμπέδωσης της σημασίας της υγιεινής των χεριών
Η χρήση γαντιών αντικαθιστά την υγιεινή των χεριών; 1. Ναι 2. Όχι
Η χρήση γαντιών δεν αντικαθιστά σε καμιά περίπτωση την υγιεινή των χεριών ΠΟΤΕ ΕΠΙΒΑΛΛΕΤΑΙ Η ΧΡΗΣΗ ΓΑΝΤΙΩΝ: Πριν από κάθε καθαρό ή άσηπτο χειρισμό. Όταν υπάρχει επαφή με αίμα, βιολογικά υγρά, βλεννογόνους ή λοιμώξεις δέρματος Κατά την απομάκρυνση μολυσμένων αντικειμένων και τον καθαρισμό μολυσμένων επιφανειών Όταν απαιτείται η εφαρμογή ειδικών προφυλάξεων στον ασθενή (contact precautions) ΤΑ ΓΑΝΤΙΑ ΑΦΑΙΡΟΥΝΤΑΙ: Μετά την επαφή με τον ασθενή και πριν από την φροντίδα του επόμενου. Μετά την επαφή με μολυσμένη περιοχή και πριν από την επαφή με την επόμενη κατά την φροντίδα του ίδιου ασθενούς. Όταν σχισθούν ή όταν μολυνθούν. Slides for Education Sessions for Trainers, Observers and Health-care Workers (revised August 2009), WHO, Saves lives Clean your hands; Γραφείο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, Μικροβιακής αντοχής και ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών ΚΕΕΛΠΝΟ
Ο γιατρός μπαίνει στο θάλαμο, εξετάζει τον ασθενή, συνομιλεί μαζί του και ακολούθως φεύγει από το θάλαμο. Ποιά βήματα υγιεινής των χεριών διακρίνετε; 1. ΒΗΜΑ 1, ΒΗΜΑ 4 2. ΒΗΜΑ 1, ΒΗΜΑ 4, ΒΗΜΑ 5 3. ΒΗΜΑ 5 4. ΒΗΜΑ 1, ΒΗΜΑ 5
ΒΗΜΑ 1 Ο γιατρός μπαίνει στο θάλαμο, εξετάζει τον ασθενή, συνομιλεί μαζί του και ακολούθως φεύγει από το θάλαμο. ΒΗΜΑ 4
Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae (CPE). A major Public Health Threat Αυξημένη θνητότητα (25%-70%) Περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές Υψηλός κίνδυνος διασποράς 37
Hands Non-colonized patient Colonized patient Environment Shared Equipment Colonized patient
What s the problem? Rapid spread Clonal expansion Rapid spread Horizontal gene transfer GI carriage
Kaplan-Meier estimate of the probability of becoming colonized within a surgical unit 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 Days since admission
Available Guidelines UK CRE Toolkit US CRE Toolkit ESCMID Guidelines
Antibiotic stewardship Hand hygiene Cleaning / disinfection Active screening CRE prevention & control SDD? Contact precautions / single room Education? Topical CHX? Tacconelli et al. Clin Microbiol Infect 2014;20 Suppl 1:1-55
CPE Colonization 5% of patients admitted in a tertiary care hospital located in Athens are colonized by CPE 80% KPC 10% VIM 8% NDM 2% OXA-48 All were health care associated 10-20% of carriers develop CPE infection, depending on the host
-Identification of carriers by surveillance cultures -Physical separation (cohorting)
Impact of Infection Control measures on Transmission of CPKP in an Endemic Setting Sypsa et al. PloS ONE July 2012
Ποιούς ασθενείς θα ελέγξω για Υψηλού κινδύνου αποικισμό? Ασθενείς που συνδέονται επιδιμιολογικά με αποικισμένους ασθενείς Point prevalence in high risk units Εισαγωγή σε μονάδες υψηλού κινδύνου (ΜΕΘ, αιματολογική, μεταμόσχευση)
Ιδιαιτερότητες των Ελληνικών Νοσοκομείων Συνωστισμός (ασθενείς σε ράντζα) Νοσηλευτές/ασθενείς 1:20 Οι επαγγελματίες υγείας υποεκτιμούν το πρόβλημα των ΝΛ Δεν υπάρχει η απαιτούμενη παιδεία ελέγχου ΝΛ
Prevalence of CP-Kp Rectal Colonization on Admission in Hematology Unit
Prevalence and Incidence of CP-Kp Rectal Colonization Among Hospitalized Patients Incidence, p=0.08; prevalence, p=0.001
Incidence Rate of CP-Kp BSIs Before and After Intervention Step change, p=0.014; change in trend, p=0.006
«Success story Key Parameters» Ηγετική ομάδα Διοικητική υποστήριξη Εκπαίδευση Επιτήρηση και ενημέρωση με τα αποτελέσματα Διάρκεια των παρεμβάσων και συνεχής παρέμβαση και επιτήρηση
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ 1 Η Υ.ΠΕ. ΑΤΤΙΚΗΣ Γ.Ν ΑΘΗΝΩΝ «ΛΑΪΚΟ» ΕΣΩΤΕ Σ Α Σ Σ ΗΨΗΣ Α Ε ΕΓΧ Υ Ω ΕΩ Γ. ΑΘΗ Ω «ΑΪ» ΑΘΗ Α 2016
Νοσοκομειακές Λοιμώξεις Δείκτης ποιότητας υπερησιών υγείας Κάθε νοσοκομειακή λοίμωξη αποτελεί αμέλεια των υπερησιών υγείας Ευθύνη όλων μας (μηδενική ανοχή)
The very first requirement in a hospital is that it should do the sick no harm