Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΤΡΟΣ ΣΦΗΚΑΚΗΣ

Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΤΡΟΣ ΣΦΗΚΑΚΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ( ΠΛΗΝ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ) ΜΕ ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΤΗΣ Χ.Λ.Λ ΣΑΡΡΗ Ι. ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΙΑΤΡΟΣ- ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΘΗΝΑ 2016 1

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ( ΠΛΗΝ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ) ΜΕ ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΤΗΣ Χ.Λ.Λ 2

Στην οικογένειά μου και στους φίλους μου 3

Ο ΟΡΚΟΣ ΤΟΥ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗ Αρχαίο κείμενο Ὄμνυμι Ἀπόλλωνα ἰητρὸν, καὶ Ἀσκληπιὸν, καὶ Ὑγείαν, καὶ Πανάκειαν, καὶ θεοὺς πάντας τε καὶ πάσας, ἵστορας ποιεύμενος, ἐπιτελέα ποιήσειν κατὰ δύναμιν καὶ κρίσιν ἐμὴν ὅρκον τόνδε καὶ ξυγγραφὴν τήνδε. Ἡγήσασθαι μὲν τὸν διδάξαντά με τὴν τέχνην ταύτην ἴσα γενέτῃσιν ἐμοῖσι, καὶ βίου κοινώσασθαι, καὶ χρεῶν χρηίζοντι μετάδοσιν ποιήσασθαι, καὶ γένος τὸ ἐξ ωὐτέου ἀδελφοῖς ἴσον ἐπικρινέειν ἄῤῥεσι, καὶ διδάξειν τὴν τέχνην ταύτην, ἢν χρηίζωσι μανθάνειν, ἄνευ μισθοῦ καὶ ξυγγραφῆς, παραγγελίης τε καὶ ἀκροήσιος καὶ τῆς λοιπῆς ἁπάσης μαθήσιος μετάδοσιν ποιήσασθαι υἱοῖσί τε ἐμοῖσι, καὶ τοῖσι τοῦ ἐμὲ διδάξαντος, καὶ μαθηταῖσι συγγεγραμμένοισί τε καὶ ὡρκισμένοις νόμῳ ἰητρικῷ, ἄλλῳ δὲ οὐδενί. Διαιτήμασί τε χρήσομαι ἐπ' ὠφελείῃ καμνόντων κατὰ δύναμιν καὶ κρίσιν ἐμὴν, ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν. Οὐ δώσω δὲ οὐδὲ φάρμακον οὐδενὶ αἰτηθεὶς θανάσιμον, οὐδὲ ὑφηγήσομαι ξυμβουλίην τοιήνδε. Ὁμοίως δὲ οὐδὲ γυναικὶ πεσσὸν φθόριον δώσω. Ἁγνῶς δὲ καὶ ὁσίως διατηρήσω βίον τὸν ἐμὸν καὶ τέχνην τὴν ἐμήν. Οὐ τεμέω δὲ οὐδὲ μὴν λιθιῶντας, ἐκχωρήσω δὲ ἐργάτῃσιν ἀνδράσι πρήξιος τῆσδε. Ἐς οἰκίας δὲ ὁκόσας ἂν ἐσίω, ἐσελεύσομαι ἐπ' ὠφελείῃ καμνόντων, ἐκτὸς ἐὼν πάσης ἀδικίης ἑκουσίης καὶ φθορίης, τῆς τε ἄλλης καὶ ἀφροδισίων ἔργων ἐπί τε γυναικείων σωμάτων καὶ ἀνδρῴων, ἐλευθέρων τε καὶ δούλων. Ἃ δ' ἂν ἐν θεραπείῃ ἢ ἴδω, ἢ ἀκούσω, ἢ καὶ ἄνευ θεραπηίης κατὰ βίον ἀνθρώπων, ἃ μὴ χρή ποτε ἐκλαλέεσθαι ἔξω, σιγήσομαι, ἄῤῥητα ἡγεύμενος εἶναι τὰ τοιαῦτα. Ὅρκον μὲν οὖν μοι τόνδε ἐπιτελέα ποιέοντι, καὶ μὴ ξυγχέοντι, εἴη ἐπαύρασθαι καὶ βίου καὶ τέχνης δοξαζομένῳ παρὰ πᾶσιν ἀνθρώποις ἐς τὸν αἰεὶ χρόνον. παραβαίνοντι δὲ καὶ ἐπιορκοῦντι, τἀναντία τουτέων. Απόδοση στη νεοελληνική γλώσσα Ορκίζομαι στο θεό Απόλλωνα τον ιατρό και στο θεό Ασκληπιό και στην Υγεία και στην Πανάκεια και επικαλούμενος τη μαρτυρία όλων των θεών ότι θα εκτελέσω κατά τη δύναμη και την κρίση μου τον όρκο αυτόν και τη συμφωνία αυτή. Να θεωρώ τον διδάσκαλό μου της ιατρικής τέχνης ίσο με τους γονείς μου και την κοινωνό του βίου μου. Και όταν χρειάζεται χρήματα να μοιράζομαι μαζί του τα δικά μου. Να θεωρώ την οικογένειά του αδέλφια μου και να τους διδάσκω αυτήν την τέχνη αν θέλουν να την μάθουν χωρίς δίδακτρα ή άλλη συμφωνία. Να μεταδίδω τους κανόνες ηθικής, την προφορική διδασκαλία και όλες τις άλλες ιατρικές γνώσεις στους γιους μου, στους γιους του δασκάλου μου και στους εγγεγραμμένους μαθητές που πήραν τον ιατρικό όρκο, αλλά σε κανέναν άλλο. Θα χρησιμοποιώ τη θεραπεία για να βοηθήσω τους ασθενείς κατά τη δύναμη και την κρίση μου, αλλά ποτέ για να βλάψω ή να αδικήσω. Ούτε θα δίνω θανατηφόρο φάρμακο σε κάποιον που θα μου το ζητήσει, ούτε θα του κάνω μια τέτοια υπόδειξη. Παρομοίως, δεν θα εμπιστευτώ σε έγκυο μέσο που προκαλεί έκτρωση. Θα διατηρώ αγνή και άσπιλη και τη ζωή και την τέχνη μου. Δεν θα χρησιμοποιώ νυστέρι ούτε σε αυτούς που πάσχουν από λιθίαση, αλλά θα παραχωρώ την εργασία αυτή στους ειδικούς της τέχνης. Σε όσα σπίτια πηγαίνω, θα μπαίνω για να βοηθήσω τους ασθενείς και θα απέχω από οποιαδήποτε εσκεμμένη βλάβη και φθορά, και ιδίως από γενετήσιες πράξεις με άνδρες και γυναίκες, ελεύθερους και δούλους. Και όσα τυχόν βλέπω ή ακούω κατά τη διάρκεια της θεραπείας ή και πέρα από τις επαγγελματικές μου ασχολίες στην καθημερινή μου ζωή, αυτά που δεν πρέπει να μαθευτούν παραέξω δεν θα τα κοινοποιώ, θεωρώντας τα θέματα αυτά μυστικά. Αν τηρώ τον όρκο αυτό και δεν τον παραβώ, ας χαίρω πάντοτε υπολήψεως ανάμεσα στους ανθρώπους για τη ζωή και για την τέχνη μου. Αν όμως τον παραβώ και επιορκήσω, ας πάθω τα αντίθετα. 4

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Μαρία-Χριστίνα Κυρτσώνη Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Αιματολογίας Παναγιώτης Παναγιωτίδης Καθηγητής Αιματολογίας Γεώργιος Λ. Δαίκος Καθηγητής Παθολογίας 5

Σελίδα ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ... 8 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ.. 18 ΠΕΡΙΛΗΨΗ.. 19 ΑΓΓΛΙΚΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ.. 21 ΠΡΟΛΟΓΟΣ 22 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Κεφάλαιο 1 Η Χρόνια Λεμφογενής Λευχαιμία.. 25 1.1 Ορισμός της ΧΛΛ.. 1.2 Ανοσοφαινότυπος της ΧΛΛ.. 1.3 Κυτταρογενετικοί παράγοντες της ΧΛΛ.. 1.4 Σταδιοποίηση της ΧΛΛ. 1.5 Θεραπεία της ΧΛΛ Κεφάλαιο 2. Οι ελεύθερες αλυσίδες ορού 36 2.1 Παραγωγή των ελεύθερων αλυσίδων ορού... Κεφάλαιο 3. Το Β λεμφοκύτταρο.. 38 3.1 Η παραγωγή και η διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων 3.2 Το νεοπλασματικό κύτταρο της ΧΛΛ Κεφάλαιο 4. Ο παράγοντας BLyS και ο υποδοχέας του TACI 43 3.1 Η παραγωγή του BLyS... 3.2 Λειτουργίες του BLyS. 3.3 ΧΛΛ και BLyS και staci ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Κεφάλαιο 5. Ασθενείς.. 49 Κεφάλαιο 6. 6

Μεθοδολογία.... 52 5.1 Μεθοδολογία των ελεύθερων αλυσίδων 5.2 Μεθοδολογία του BLyS. 5.3 Μεθοδολογία του staci.. Κεφάλαιο 7. Αποτελέσματα. 55 7.1 Αποτελέσματα των ελεύθερων αλυσίδων 7.2 Αποτελέσματα του BLyS 7.3 Αποτελέσματα του staci.. Κεφάλαιο 8. Συζήτηση.. 73 Κεφάλαιο 9. Συμπέρασμα.. 79 Κεφάλαιο 10. Βιβλιογραφία.. 80 Κεφάλαιο 11. Δημοσιευμένα άρθρα.. 95 7

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΣΑΡΡΗ Ι. ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΙΑΤΡΟΣ - ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ 25 Νοεμβρίου 1975 ΣΠΟΥΔΕΣ-ΕΡΓΑΣΙΑ Αύγουστος 2013-τώρα Παθολόγος στο ιδιωτικό μου ιατρείο. Δεκέμβριος 2012-Μάρτιος 2013 Εργασία στην Αγγλία στο Watford General Hospital ως clinical fellow στην τραυματολογία. Ιούνιος 2011-Ιούνιος 2012 Επικουρική ιατρός παθολόγος του τμήματος των Τ.Ε.Π και της Α Παθολογικής κλινικής του Γ.Ν.Α Γ.Γεννηματάς. Απρίλιος 2011 Απόκτηση τίτλου ειδικότητας της ειδικής παθολόγου. Ιανουάριος 2011 Έναρξη διδακτορικής διατριβής με θέμα «Παράγοντες ( πλην των κυτταρογενετικών ) με σημασία για τη συμπεριφορά της ΧΛΛ.» με επιβλέπουσα την αναπληρώτρια καθηγήτρια Αιματολογίας κα Μ.Χ Κυρτσώνη. Σεπτέμβριος 2006-Μάρτιος 2011 Ειδικευόμενη ιατρός παθολόγος Α Παθολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών «Γ. Γεννηματάς». Δεκέμβριος 2002-Δεκέμβριος 2003 Υπηρεσία υπαίθρου στο Π.Ι Κατσαρού, Κ.Υ Μελιγαλά. 8

Σεπτέμβριος 2002-Δεκέμβριος 2002 Υποχρεωτική τρίμηνη εκπαίδευση στις ειδικότητες της Καρδιολογίας, Παθολογίας και Χειρουργικής στο Νοσοκομείο Καλαμάτας. Ιούνιος 2002 Αναγνώριση τίτλου σπουδών από ΔΙ.ΚΑ.ΤΣΑ και απόκτηση άδειας ασκήσεως επαγγέλματος στην Ελλάδα. Σεπτέμβριος 1995-Ιούνιος 2001 Φοίτηση στο Αγγλόφωνο τμήμα της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Pecs Ουγγαρίας (Βαθμός πτυχίου 8,70 και χαρακτηρισμός Άριστα ). Σεπτέμβριος 1993-Ιούνιος 1995 Φοίτηση στο κολλέγιο Pendleton στο Μάντσεστερ της Αγγλίας και απόκτηση Α-level σε Φυσική, Χημεία, Βιολογία και Αγγλικά. ΣΥΝΕΔΡΙΑ Οκτώβριος 2006-Ιούνιος 2007 Παρακολούθηση του ετήσιου Πανελλαδικού Εκπαιδευτικού Προγράμματος στις Λοιμώξεις. ( 34/34 μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης ). Φεβρουάριος 2007 Παρακολούθηση των εργασιών του 8 ου Ημερίδας Χημειοθεραπείας. Πανελλήνιου συνεδρίου λοιμώξεων και της 1 ης Οκτώβριος 2007-Ιούνιος 2008 Παρακολούθηση του ετήσιου Πανελλαδικού Εκπαιδευτικού Προγράμματος στις Λοιμώξεις. ( 18/18 μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης ). Νοέμβριος 2007 Παρακολούθηση τν εργασιών του 19 ου Πανελληνίου συνεδρίου του AIDS. Ιανουάριος 2008 Παρακολούθηση των εργασιών στο Multiple Myeloma Debates 2008, Recent Advances in Multiple Myeloma Therapy. Βerlin Germany Απρίλιος 2008 Παρακολούθηση των εργασιών του 18 oυ Πανευρωπαϊκού Συνεδρίου Κλινικής Μικροβιολογίας.( ECCMID ) Barcelona Spain. Οκτώβριος 2008-Ιούνιος 2009 Παρακολούθηση του ετήσιου Πανελλαδικού Εκπαιδευτικού Προγράμματος στις Λοιμώξεις. ( 9

16/16 μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης ). Νοέμβριος 2008 Παρακολούθηση των εργασιών του 20 ου Πανελληνίου συνεδρίου του AIDS. Φεβρουάριος 2009 Παρακολούθηση των εργασιών του 9 ου Ημερίδας Χημειοθεραπείας. Πανελλήνιου συνεδρίου Λοιμώξεων και της 2 ης Μάιος 2009 Παρακολούθηση του μετεκπαιδευτικού σεμιναρίου παθολογίας της Α Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής Αθηνών. ( 9 μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης ). Οκτώβριος 2009-Ιούνιος 2010 Παρακολούθηση του ετήσιου Πανελλαδικού Εκπαιδευτικού Προγράμματος στις λοιμώξεις με θέμα «Κατευθυντήριες οδηγίες». ( 12/12 μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης ). Δεκέμβριος 2009 The Hematology Circle:Risk Dyscrasias. New Orleans, LA. Adapted Strategies for the management of Plasma Cell Ιανουάριος 2010 Παρακολούθηση των μετεκπαιδευτικών μαθημάτων Ενδοκρινολογίας, Διαβήτη και Μεταβολισμού του αντίστοιχου τμήματος του Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών «Ο Ευαγγελισμός». ( 10 μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης ). Νοέμβριος 2010 Παρακολούθηση των εργασιών του 22 ου Πανελληνίου συνεδρίου του AIDS. Οκτώβριος 2010- Μάιος 2011 Παρακολούθηση του ετήσιου Πανελλαδικού Εκπαιδευτικού Προγράμματος στις λοιμώξεις με θέμα «Ιογενείς λοιμώξεις». ( 12/12 μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης ). Φεβρυάριος 2011 Παρακολούθηση των εργασιών του 11 ου Ημερίδας Χημειοθεραπείας. Πανελλήνιου συνεδρίου Λοιμώξεων και της 4 ης Μάϊος 2011 Παρακολούθηση σεμιναρίου του ESCMID με θέμα «λοιμώξεις σε σοβαρά νοσούντες ασθενείς». ( 9 μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης ). Οκτώβριος 2011- Μαίος 2012 Παρακολούθηση του ετήσιου Πανελλαδικού Εκπαιδευτικού Προγράμματος στις λοιμώξεις με θέμα «Λοιμώξεις σε Ειδικές Ομάδες Πληθυσμού.» ( 16/16 μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης ). 10

Νοέμβριος 2011 Παρακολούθηση των εργασιών του 23 ου Πανελληνίου συνεδρίου του AIDS. Φεβρουάριος 2012 Παρακολούθηση των εργασιών του 12 ου Πανελληνίου Συνεδρίου Λοιμώξεων. Ιούνιος 2012 Παρακολούθηση των εργασιών του 17 ου Πανευρωπαικού Συνεδρίου Αιματολογίας ( EHA ), Amsterdam, Netherlands. ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΕ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 1) «Διάγνωση αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού από στρωματικό όγκο νήστιδας ( GIST ) με ενδοσκοπική κάψουλα και χειρουργική αντιμετώπιση». 26 ο Πανελλήνιο συνέδριο χειρουργικής- Διεθνές Χειρουργικό Forum. Poster AA 318 Κανάκης M., Τσίγκος E., Ψαθάς I., Σαρρή A., Κατσάνου E., Μάρης A., Σοράνογλου B., Κωστοπαναγιώτου H. Α Χειρουργική Κλινική, ΓΝΑ «Γ.Γεννηματάς 2) «Φυματίωση περιτοναίου μιμούμενη καρκίνο ωοθήκης» 11 ο Πανελλήνιο Γυναικολογικό Συνέδριο Poster Θ.Ισόπουλος,Α.Δρακονταείδης,Μ.Λίτος,Κ.Σαρρή,Κ.Ντίνος,Π.Μπούνας,Μ.Αστρίτη,Β.Μπασιώτο Στ.Αντωνίου Γυναικολογική κλινική Γ.Ν.Α «Γ.Γεννηματάς», Α Παθολογική κλινική-μ.ε.λ Γ.Ν «Γ.Γεννηματάς». 3) «Προγνωστική σημασία των ελεύθερων αλυσίδων ορού στη χρόνια λεμφογενή λευχαιμία (ΧΛΛ).» 23 ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο. Θεσσαλονίκη 22-24 Νοεμβρίου 2012, Ηaema, supplement, σελ. 289. Α. Σαρρή, Β. Μπαρτζή, Δ. Μαλτέζας, Ε Κουλιέρης, T. Τζένου, Σ. Σαχανάς, Α. Ευθυμίου, Α. Μπιτσάνη, Ι. Βαρδουνιώτη, Θ.Π. Βασιλακόπουλος, Μ. Σιακαντάρη, Μ. Κ. Αγγελοπούλου, Π. Τσαφταρίδης, Ν. Καφάση, Γ.Α. Πάγκαλης, Π. Παναγιωτίδης, Μ-Χ. Κυρτσώνη. 4) «Αυξημένα επίπεδα ορού μετατρεπτού αυξητικού παράγοντα (tgf-β1) σχετίζονται με καλλίτερη πρόγνωση στην μακροσφαιριναιμια του waldenstrom (MW) και στο πολλαπλουν μυελωμα (ΠΜ).» 11

23 ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο. Θεσσαλονίκη 22-24 Νοεμβρίου 2012, Ηaema, supplement, σελ. 293. Τ. Τζένου, Ε. Κουλιέρης, Β. Μπαρτζή, Δ. Μαλτέζας, Ε. Νικολάου, Α.Σαρρή, Α. Ευθυμίου, Α. Μπιτσάνη, Ι. Βαρδουνιώτη, M. Δήμου, Μ. Κ. Αγγελοπούλου, Θ.Π. Βασσιλακόπουλος, Χ. Καλπαδάκη, Π. Τσαφταρίδης, Γ.Α. Πάγκαλης, Π. ΠΑαναγιωτίδης, Μ-Χ. Κυρτσώνη. 5) «Η μειωμένη παραγωγή IgΜ στον ορό ασθενών με ΧΛΛ σχετίζεται με βραχύτερο χρόνο μέχρι την ανάγκη θεραπείας και χειρότερη επιβίωση. Προσδιορισμοί με hevylite.» 23 ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο. Θεσσαλονίκη 22-24 Νοεμβρίου 2012, Ηaema, supplement, σελ. 295. ) Ε. Κουλιέρης, Α.Σαρρή, Ν. Καφάση, Β. Μπαρτζή, Τ. Τζένου, Δ. Μαλτέζας, Σ. Σαχανάς, Α. Ευθυμίου, Α. Μπιτσάνη, Ι. Βαρδουνιώτη, Μ. Δήμου, Θ.Π. Βασιλακόπουλος, Μ. Σιακαντάρη, Μ. Κ. Αγγελοπούλου, Π. Τσαφταρίδης, Γ.Α. Πάγκαλης, Π. Παναγιωτίδης, Μ-Χ. Κυρτσώνη. 6) «Αντικρουόμενες επιπτώσεις των επίπεδων του BLYS στον ορό ασθενών με ΧΛΛ, WM και ΠΜ.» 23 ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο. Θεσσαλονίκη 22-24 Νοεμβρίου 2012, Ηaema, supplement, σελ. 298. Μ.Χ Κυρτσώνη, Α.Σαρρή, Τ. Τζένου, Δ. Μαλτέζας, Σ. Σαχανάς, Ε. Κουλιέρης, Β. Μπαρτζή, Α. Μπιτσάνη, Η. Πεσσάχ, Ε. Νικολάου, Β. Κάραλη, Μ. Κ. Αγγελοπούλου, Θ.Π. Βασιλακόπουλος, Μ. Σιακαντάρη, Χ. Καλπαδάκη, Γ.Α. Πάγκαλης, Π. Παναγιωτίδης. 7) «Συμβολή Των Καινούργιων Ανοσοσφαιρινικών Βιο-Δεικτών Στην Παρακολούθηση Ασθενών Με Πολλαπλούν Μυέλωμα (ΠΜ)» 23ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο. supplement, σελ. 301. Θεσσαλονίκη 22-24 Νοεμβρίου 2012, Ηaema, Ε. Κουλιέρης, Δ. Μαλτέζας, T. Τζένου, Β. Μπαρτζή, Ε. Νικολάου, Β. Κάραλη, H. Πεσσάχ, Α. Σαρρή, M. Δήμου, S. Harding, A.R. Bradwell, Θ.Π. Βασιλακόπουλος, Μ. Κ. Αγγελοπούλου, Ν. Καφάση, Π. Παναγιωτίδης, Μ-Χ. Κυρτσώνη. 8) «Η συμβολή των ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων ορού στην πρόγνωση της εξέλιξης και της έκβασης ασθενών με χρονία λεμφογενής λευχαιμία.» 9 ο Συνέδριο Ανοσολογίας. Anosia 9;1: p70, 2013. Ν. Καφάση, Α. Σαρρή, Δ. Μαλτέζας, Ε. Κουλιέρης, Τ. Τζένου, Σ. Σαχανάς, Α. Ευθυμίου, Α. Μπιτσάνη, Μ. Σιακαντάρη, Ι. Βαρδουνιώτη, Κ. Τσαλιμαλμά, Κ. Αδάμ, Ε. Λέκκα, Γ.Α. Πάγκαλης, Π. Παναγιωτίδης, Μ.Χ. Κυρτσώνη. 12

9) «Αλλαγή στον ισότυπο της παραγώμενης παραπρωτεϊνης κατά τη διάρκεια παρακολούθησης συμπτωματικών ασθενών με πολλαπλούν μυέλωμα.» 9 ο Συνέδριο Ανοσολογίας. Anosia 9;1: p71, 2013. Ν. Καφάση, Ε. Νικολάου, Π. Παναγιωτίδης, Α. Σαρρή, Δ. Μαλτέζας, Ε. Κουλιέρης, Θ. Ηλιάκης, Α. Βύνιου, Ι. Βαρδουνιώτη, Β. Κάραλη, Η. Πεσσάχ, Α. Ευθυμίου, Β. Μπαρτζή, Τ. Τζένου, Μ. Δήμου, Κ. Τσαλιμαλμά, Κ. Αδάμ, Ε. Λέκκα, Μ.Χ. Κυρτσώνη. 10) «Κλωνικές αλλαγές προσδιοριζόμενες με διακυμάνσεις της ανοσοσφαιρίνης κατά τη πορεία ασθενών με συμπτωματικό πολλαπλούν μυέλωμα (ΠΜ).» 24 ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο. Αθήνα 14-16 Νοεμβρίου 2013, Ηaema, supplement, σελ. 196. Ε. Νικολάου, Α. Σαρρή, Δ. Μαλτέζας, Ε. Κουλιέρης, Θ. Ηλιάκης, Ν.Α. Βύνιου, Ι. Βαρδουνιώτη, Β. Κάραλη, H. Πεσσάχ, Α. Ευθυμίου, Α. Μπιτσάνη, Β. Μπαρτζή, T. Τζένου, M. Δήμου, Θ.Π. Βασιλακόπουλος, Μ. Κ. Αγγελοπούλου, Π. Τσαφταρίδης, Ν. Καφάση, Π. Παναγιωτίδης, Μ-Χ. Κυρτσώνη. 11) «Πλασματοκυττώματα οστών με εντόπιση στη σπονδυλική στήλη σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα (ΠΜ) επιβαρύνουν τη πρόγνωση.» 24 ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο. Αθήνα 14-16 Νοεμβρίου 2013, Ηaema, supplement, σελ. 299. Ε. Νικολάου, Α. Σαρρή, Δ. Μαλτέζας, Ε. Κουλιέρης, Θ. Ηλιάκης, Ν.Α. Βύνιου, Α. Μπιτσάνη, Α. Ευθυμίου, Ι. Βαρδουνιώτη, Β. Κάραλη, H. Πεσσάχ, Β. Μπαρτζή, T. Τζένου, M. Δήμου, Θ.Π. Βασιλακόπουλος, Μ. Κ. Αγγελοπούλου, Π. Τσαφταρίδης, Ν. Καφάση, Ε. Κατωδρίτου, Π. Παναγιωτίδης, Μ-Χ. Κυρτσώνη. ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΕ ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 1) «The role of colonoscopy and squash preparations in diagnosis and follow-up of stool negative enteric schistosomiasis: A case report of double infection with S.mansoni and S.intercalatum.» 14 th International Congress of Infectious Diseases. Miami, U.S.A Poster No 231 M. Astriti, K. Tzanetou, K. Sarri, K. Ntinos, G. Adamis, V. Delis, G. Moustakas, M. Choreftaki, P. Gargalianos. G.Gennimatas hospital, Dpt of Infectious diseases. 2) «Miliary Tuberculosis mimicking advanced ovarian cancer with osteolytic lesions of the spine.» 20 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Vienna Austria. 13

Abstract No 2344 K.Dinos, M.Astriti, K.Sarri, P.Bounas, G.Adamis, T.Isopoulos, M.Littos, P.Gargalianos G.Gennimatas hospital, Dpt of Infectious diseases. 3) «Contradictory impact of serum BLyS levels in chronic lymphocytic leukemia ( CLL Waldestrom s macroglobulinemia ( WM ) and Multiple Myeloma.» 17th European Hematology Association Congress. MC Kyrtsonis, K. Sarris, G. Pangalis, T Tzenou, S Sachanas, E Koulieris, V Bartzis, Efthymiou, M Dimou, M Siakantaris, T Vassilakopoulos M Angelopoulou, P Panayiotidis. University of Athens, 1 st Department of Propedeutic Internal Medicine, Athens, Greece 4) «A Shorter Time to First Treatment and Worst Overall survival Is Observed in CLL Patients with Reduced Serum IgM As Evaluated with Novel Serum Immunoassays.» Blood 120(21): Nov 16 2012 Koulieris E, Sarris K, Kafasi N, Bartzis V, Tzenou T, Maltezas D, Sachanas SP, Efthymiou A, Mpitsanis K, Vardounioti I, Dimou M, Vassilakopoulos TP, Siakantaris M, Angelopoulou MK, Tsaftaridis P, Mparmparousis D, Matsouka C, Pangalis G, Panayiotidis P, Kyrtsonis MC. 5) «Significance of Serum Free Light Chains in Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) Prognosis.» Blood 120(21): 4568 Nov 16 2012 Sarris K, Bartzis V, Maltezas D, Koulieris E, Tzenou T, Sachanas SP, Nikolaou E, Efthymiou A, Bitsani K, Dimou M, Vassilakopoulos T, Siakantaris M, Angelopoulou MK, Kontopidou F, Tsaftaridis P, Kafasi N, Pangalis GA, Panayiotidis P, Harding S, Kyrtsonis MC. 6) «Increased Serum Transforming Growth Factor-beta1 (Tgf-beta1) Is Related to a Better Outcome in MM, WM and CLL Patients.» Blood 120 (21): 4976 Nov16 2012 Maltezas D, Sarris K, Koulieris E, Tzenou T, Bartzis V, Nikolaou E, Gavriatopoulou M, Dimou M, Terpos E, Angelopoulou MK, Vassilakopoulos TP, Panayiotidis P, Pangalis G, Dimopoulos MA, Kyrtsonis MC 7) «Impact of Novel M-Component Based Biomarkers On to Progression Free Survival After Treatment in Intact Immunoglobulin Multiple Myeloma.» Blood 120(21): 2927 Nov 16 2012 Koulieris E, Maltezas D, Nikolaou E, Bartzis V, Tzenou T, Karali V, Pessach I, SARRIS K, 14

Harding S, Bradwell A, Vassilakopoulos TP, Angelopoulou MK, Kafasi N, Panayiotidis P, Kyrtsonis MC. 8) «Response Duration of MM Patients after Thalidomide, Bortezomib And Lenalidomide Treatment At Any Treatment Line» ESH International Conference on Multiple Myeloma. Dublin /10 2013. Poster 22. Nikolaou E, Panayiotidis P, Sarris K, Maltezas D, Koulieris E, Iliakis T, Vyniou N, Vardounioti I, Karali V, Pessach I, Efthymiou A, Bartzis V, Tzenou T, Dimou M, Vassilakopoulos TP, Angelopoulou MK, Tsaftaridis P, Kafasi N, Kyrtsonis MC 9) «The Presence Of Spine Bone Plasmacytomas At The Time Of Multiple Myeloma (MM) Diagnosis Confers Poor Prognosis.» Blood 2013 vol. 122 no. 21 5366 Kyrtsonis MC, Nikolaou E, Maltezas D, Sarris K, Koulieris E, Iliakis T, Vyniou N, Vardounioti I, Karali V, Pessach I, Bartzis V, Tzenou T, Dimou M, Vassilakopoulos TP, Angelopoulou MK, Tsaftaridis P, Katodritou I, Panayiotidis P. 10) «Evaluation Of Immunoglobulin Variations (Clonal Changes) In Symptomatic Multiple Myeloma (MM) Patients Course.» Blood 2013 122:3173 Nikolaou E, Panayiotidis P, Sarris K, Maltezas D, Koulieris E, Iliakis T, Vyniou N, Vardounioti I, Karali V, Pessach I, Efthymiou A, Bartzis V, Tzenou T, Dimou M, Vassilakopoulos TP, Angelopoulou MK, Tsaftaridis P, Kafasi N, Kyrtsonis MC. 11) «Soluble TACI Serum Concentrations At Diagnosis Is A Powerfull Prognostic Marker In CLL.» 19th Congress of the EHA, Milan, Italy, 12-15/6/14. Haematologica 2014; 99(s1), p590. Kyrtsonis M.C., Sarris, K., Koulieris, E., Maltezas, D., Nikolaou, E., Angelopoulou, M. K.,... & Panayiotidis, P. 12) «Free Light Chain Escape Reflect A Resistant Relapse In Multiple Myeloma (MM), Accompanied By Decreased Serum TGF-Beta1 (TGFB1); Clinical Correlations.» 19th Congress of the EHA, Milan, Italy, 12-15/6/14. 15

Haematologica 2014; 99(s1), p644. Nikolaou, E., Koulieris, E., Maltezas, D., Sarris, K., Iliakis, T., Vyniou NA,... & Kyrtsonis M.C. 13) «Comparison Of Response Duration (RPD) After Thalidomide, Bortezomib And Lenalidomide Administration To Multiple Myeloma (MM) Patients; A Single Center Experience.» 19th Congress of the EHA, Milan, Italy, 12-15/6/14. Haematologica 2014; 99(s1), p646. Kyrtsonis M.C., Nikolaou, E., Maltezas, D., Koulieris, E., Iliakis, T., Sarris, K.,... & Panayiotidis P. 14) «Immunoglobulin (IG) quatitative measurements by hevylite in chronic lymphocytic leukemia (CLL) reveal frequently abnormal ratios related to a shorter time to treatment.» 7 TH International Symposium on Clinical Applications of FLC & HLC, Edinburgh, UK, 16-17/6/15. Hematology Reports 2015; 7(s1), pp59. Kyrtsonis MC, Tsalimalma K, Koulieris E, Sarri K, E. Nikolaou E, Kotsanti S, Dimitrakopoulou A, Kafasi N, Bartzis V, Tzenou T, Sachanas S, Bitsani A, Dimou M, Vassilakopoulos T, Angelopoulou M, Kalpadakis, Matsouka C, Pangalis GA, P. Panayiotidis P. ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΕ ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΜΕ ΒΡΑΒΕΙΑ Response Duration of MM Patients after Thalidomide, Bortezomib And Lenalidomide Treatment At Any Treatment Line ESH International Conference on Multiple Myeloma. Dublin /10 2013. Poster 22. Nikolaou E, Panayiotidis P, Sarris K, Maltezas D, Koulieris E, Iliakis T, Vyniou N, Vardounioti I, Karali V, Pessach I, Efthymiou A, Bartzis V, Tzenou T, Dimou M, Vassilakopoulos TP, Angelopoulou MK, Tsaftaridis P, Kafasi N, Kyrtsonis MC. Travel grant για την ιατρό Νικολάου Ευτυχία. ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ 1) «Intestinal schistosomiasis caused by both Schistosoma intercalatum and Schistosoma mansoni.» Tzanetou K,Astriti M.,Delis V.,Moustakas G.,Choreftaki T.,Papaliodi E.,Sarri K.,Adamis G. Travel medicine infectious diseases 2010 8(3):184-9 16

2) «Prognostic significance of serum free light chains in Chronic Lymphocytic Leukemia». K Sarris, D Maltezas, E Koulieris, V Bartzis, T Tzenou, S Sachanas, E Nikolaou, A Efthymiou, Bitsani, m Dimou, T.P Vassilakopoulos, M Siakantaris, M.K Angelopoulou, F Kontopidou, Tsaftaridis, N Kafasi, G.A Pangalis, P Panayiotidis, S Harding, M.C Kyrtsonis. Hematology section of 1 st dpt of propedeutic Internal medicine, Laikon University Hospita Immunology dpt Laikon General hospital, The Binding site LTD. Advances in Hematology, 2013, id 359071 epub 3) «Serum soluble TACI, a BLyS receptor, is a powerful prognostic marker of outcome in chron Lymphocytic Leukemia.» M.C Kyrtsonis, K Sarris, E Koulieris, D Maltezas, E Nikolaou, M.K Angelopoulou, V Bartzis, Tzenou, M Dimou, M.P Siakandaris, N.A Viniou, S Sachanas, C Kalpadakis, P.P Sfikakis, G Pangalis, P Panayiotidis. Hematology section of 1 st dpt of propedeutic internal med, laikon university hospital, hematology clinic of athnens medical center Biomed Research International, 2014 id 159632 epub 4) «B-Lymphocyte Stimylator (BLyS) Contribution To B-Cell Lymphoproliferative disorders Biology: Therapeutic Implications» Treatment Strategies Hematology, 2013. Kyrtsonis MC, Sarris K, Tzenou T, Maltezas D. 5) «Aberrant Immunoglobulin Variations as Indicators of Eventual Clonal Changes in Symptomatic Multiple Myeloma Patients' Course.» Current Cancer Therapy Reviews, 2014, 10.2: 90-96. Nikolaou E., Koulieris E., Maltezas D., Sarris A., Iliakis T., Vyniou N. A, Vardounioti I, Karali V, Pessach I, Efthymiou A, Bitsani A, Bartzis V, Tzenou T, Dimou M, Vassilakopoulos TP, Angelopoulou ΜΚ, Tsaftaridis P, Tsalimalma K, Kafasi Ν, Panayiotidis P, Kyrtsonis M-C. 17

ΕΥΧΑΡΙΣΤIΕΣ Aισθάνομαι την υποχρέωση να ευχαριστήσω από καρδιάς την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Αιματολογίας κα Μαρία-Χριστίνα Κυρτσώνη για την ευκαιρία που μου έδωσε, επιβλέποντας την εκπόνηση του παρόντος διδακτορικού, τόσο σε κλινικό όσο και σε ερευνητικό επίπεδο. Συνέβαλλε έτσι ουσιαστικά, στην διεύρυνση της εκπαίδευσής μου πέραν της παθολογίας, ειδίκευση την οποία ολοκλήρωσα στο Γ.Ν.Α.«Γ.Γεννηματάς», κατά τη διάρκεια του διδακτορικού, αλλά και στην ολοκλήρωση αυτής της μελέτης, αποτελώντας ξεχωριστό παράδειγμα ακαδημαϊκού και επιστημονικού ήθους. Χάρη στη συνεχή δημιουργική της καθοδήγηση και παρότρυνση, καθώς και στις πολύτιμες οδηγίες της, θα ήταν εξαιρετικά δύσκολη αν όχι αδύνατη, η ολοκλήρωση αυτής της μελέτης, η οποία άλλωστε αποτελεί κομμάτι του δικού της επιστημονικού έργου. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω θερμά τον Καθηγητή Αιματολογίας κ. Παναγιώτη Παναγιωτίδη καθώς και τον Καθηγητή Παθολογίας κ. Γεώργιο Λ. Δαίκο για την αμέριστη συμπαράσταση, την συνεχή επίβλεψη και την έμπρακτη ενίσχυσή τους. Θα πρέπει να ευχαριστήσω τους συναδέλφους μου κ.κ. Ευστάθιο Κουλιέρη και Μαλτέζα Δημήτριο για την εξασφάλισης ενός φιλικού, σταθερού, γεμάτου κατανόηση και αλληλοϋποστήριξη εργασιακού περιβάλλοντος, που κατέστησε δυνατή την ολοκλήρωση του διδακτορικού αυτού πονήματος. Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή κ. Bradwell R. Arthur και τον κ. Harding Stephen για την παραχώρηση των αντιδραστηρίων. Πολύτιμη ήταν η βοήθεια της κα Ειρήνης Ρισσάκη στην επίλυση τεχνικών προβλημάτων. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένεια και τους φίλους μου, για την βοήθεια, την υποστήριξή και την κατανόηση τους. 18

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η Χρόνια Λεμφογενής Λευχαιμία είναι μια σχετικά αργά εξελισσόμενη Β λεμφουπερπλαστική νόσος στην οποία συμμετέχουν το περιφερικό αίμα, ο μυελός των οστών, ο σπλήνας και οι λεμφαδένες. Οι ασθενείς συνήθως διατρέχουν ομαλή πορεία καθώς η πλειοψηφία αυτών παραμένουν ασυμπτωματικοί και χωρίς ανάγκη για θεραπεία για χρόνια. Όμως, σε μερικούς ασθενείς, η νόσος διατρέχει μια δυσμενέστερη και επιθετικότερη πορεία, με συντομότερο χρόνο συνολικής επιβίωσης. Κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, όπου εμφανίζονται, είναι αναιμία, περιφερική λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία και αυτοάνοσες εκδηλώσεις. Θεραπεία πρέπει να ξεκινάει αμέσως όταν ο χρόνος διπλασιασμού των λεμφοκυττάρων είναι μιικρότερος των 6 μηνών, υπάρχει ογκώδης λεμφαδενοπάθεια, σημαντική σπληνομεγαλία ή ταχύτατη διόγκωση του σπληνός, αναιμία, θρομβοπενία και ύπαρξη Β συμπτωματολογίας. Για τους συμπτωματικούς ασθενείς, δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες είναι το στάδιο της νόσου ( κατά Rai και Binet ), αμετάλλαχτη μεταβλητή περιοχή βαριάς αλύσου της ανοσοσφαιρίνης, η παρουσία του ZAP-70, η έκφραση του CD-38 και κυτταρογενετικές ανωμαλίες όπως η απώλεια του μακρύ σκέλους του χρωμοσώματος 11 ( 11q ), η απώλεια του βραχύ σκέλους του χρωμοσώματος 17 ( 17p ) καθώς και η παρουσία του p53. Επιπρόσθετοι προγνωστικοί παράγοντες χρειάζονται για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς προκειμένου να προβλεφθεί η πορεία της νόσου σε αυτούς, ο οποίος ήταν ο σκοπός της μελέτης μας. Οι ελεύθερες ελαφρές αλυσίδες ορού ( sflc ), είναι οι πιο συχνά ανιχνεύσιμες παραπρωτείνες της ΧΛΛ και πρόσφατα προτάθηκαν ως ένα σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο για την πρόγνωση της νόσου. Η μελέτη μας επιβεβαίωσε τη σημασία των sflc σε ότι αφορά το χρόνο έναρξης θεραπείας και τη συνολική επιβίωση των ασθενών και ανέδειξε το συσχετισμό τους με κλινικοεργαστηριακούς παράγοντες. Σε μια προσπάθεια ανεύρεσης άλλων δεικτών της νόσου, μελετήσαμε τον παράγοντα BLyS και ενός από τους υποδοχείς του, τον TACI. Ο BLyS είναι μία κυτταροκίνη που ανήκει στην υπεροικογένεια του παράγοντα νέκρωσης όγκου ( TNF ) και παράγεται κυρίως από μυελοειδή κύτταρα, μονοκύτταρα, δενδριτικά κύτταρα και οστεοκλάστες του μυελού των οστών. Συμμετέχει στη διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων, φυσιολογικών και μη, στον πολλαπλασιασμό τους, στη διαφοροποίηση, στην επιβίωσή τους καθώς και στην παραγωγή ανοσοσφαιρίνης. Μπορεί να αποκοπεί πρωτεολυτικά από την κυτταρική μεμβράνη και να κυκλοφορεί σαν διαλυτή πρωτείνη. Ο TACI είναι ένας από τους 3 υποδοχείς του και εκφράζεται και από τα Β και από τα Τ λεμφοκύτταρα. Τα επίπεδα ορού του BLyS βρέθηκαν χαμηλότερα σε ασθενείς με ΧΛΛ και η χαμηλή συγκέντρωση συσχετίσθηκε με συντομότερο χρόνο 19

έναρξης θεραπείας και ολική επιβίωση. Προτάθηκε ότι τα χαμηλά επίπεδα του BLyS σε ασθενείς με επιθετική ΧΛΛ, αντικατοπτρίζει τη δέσμευσή του από τους υποδοχείς των Β λεμφοκυττάρων, αποσύροντάς τον με αυτό τον τρόπο από την κυκλοφορία. Ο TACI μπορεί να κυκλοφορήσει και στη διαλυτή του μορφή ( staci ), αφού αποκοπεί από την κυτταρική επιφάνεια. Από τη μελέτη μας προέκυψε ότι η συγκέντρωση του staci στη διάγνωση είναι ισχυρός προγνωστικός παράγοντας, ενώ συσχετίσθηκε με παράγοντες της νόσου, το στάδιο, αλλά πιο σημαντικά με το χρόνο έναρξης θεραπείας και τη συνολική επιβίωση. Το εύρημα αυτό δεν έχει αναφερθεί εώς τώρα από όσο γνωρίζουμε. 20

ΑΓΓΛΙΚΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Chronic Lymphocytic leukemia is an indolent leukemic B-cell lymphoproliferative disorder involving peripheral blood, bone marrow, spleen and lymph nodes. Patients usually enjoy a favorable outcome as the majority of them remain asymptomatic for years without needing treatment. However, some patients have a more aggressive course and shorter survival; clinical manifestations, when present, include anaemia, peripheral lymphadenopathy, splenomegaly and autoimmune manifestations. Treatment should be immediately initiated in the presence of a lymphocytic doubling time of less than 6 months, very enlarged or rapidly growing lymph nodes or spleen, anaemia, thrombocytopenia and B symptoms. For symptomatic patients adverse prognostic factors include classical staging ( according to Rai or Binet ), unmutated VH genes, ZAP-70 and CD-38 expression, cytogenetic alterations such as deletion of 11q, deletion of 17p, and/or presence of TP53 mutation. Additional prognostic factors are needed for asymptomatic patients to predict whether they will remain stable for years or not, so this was the purpose of our study. Serum free light chains ( sflc ) are the most commonly detected paraprotein in CLL and were recently proposed as a useful tool for the prognostication of CLL patients. In our study we confirmed the significance of sflc in CLL with regard to both treatment and overall survival and showed their relationship with adverse prognostic clinical and laboratory parameters. In an effort to identify other important disease markers, we studied the impact of BLyS and one of its receptors staci. B-Lymphocyte Stimulator is a member of the TNF superfamily mainly produced by myeloid cells, monocytes, dendritic cells and osteoclasts in the bone marrow.it is involved in normal or malignant B cell differentiation, proliferation, survival and immunoglobulin production. It may be proteolytically cleaved from the cell membrane and circulate as a soluble protein. TACI ( transmembrane activator and CAML interactor ) is one of the 3 BLyS ( BAFF ) receptors and it is expressed by T and B cells. Serum BLyS levels were found considerably low in CLL patients and their low concentration related to shorter time to first treatment and overall survival. It was suggested that low BLyS levels in aggressive CLL were reflecting its binding to its receptors on B-cell surface, sequestrating it from circulation. TACI can be shed from cell surface and circulate in its soluble form ( staci ). It was found in our study that staci concentrations at diagnosis is a powerfull prognostic marker, related to parameters of disease activity and stage and more importantly to time to first treatment and overall survival. This particular finding has never been mentioned in other studies, to the best of our knowledge. 21

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η Χρόνια Λεμφογενής Λευχαιμία (ΧΛΛ) είναι η πιο συχνή λευχαιμία στο Δυτικό κόσμο με επιπολασμό σε ποσοστό 40% στο σύνολο των λευχαιμιών. Κυρίως συναντάται σε ηλικιωμένους ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας κατά τη διάγνωση τα 72 έτη και με αναλογία ανδρών προς γυναικών 2:1. Μέχρι τώρα η σταδιοποίηση κατά Rai και Binet χρησιμοποιείται για την πρόγνωση των ασθενών με ΧΛΛ. Άλλοι αποδεδειγμένα σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες αλλά κυρίως για συμπτωματικούς ασθενείς, είναι οι έκφραση του CD 38, η παρουσία του ZAP-70, η μετάλλαξη της βαριάς αλυσίδας της ανοσοσφαιρίνης και το κυτταρογενετικό προφίλ. ( Hamblin 1999, Damle 1999, Hamblin 2002, Matrai 2001, Crespo 2003, Dohner 2000 ). Στους συμπτωματικούς ασθενείς η παρουσία μη μεταλλαγμένης μεταβλητής περιοχής βαριάς αλύσου ανοσοσφαιρινών, καθώς και η παρουσία του ZAP-70 και του CD-38 προμηνύουν χειρότερη έκβαση. Σημαντικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες για την έκβαση της νόσου είναι η απώλεια του μακρέος σκέλους του χρωμοσώματος 13, η απώλεια του βραχέος σκέλους του χρωμοσώματος 17, και απώλεια του μακρέος σκέλους του χρωμοσώματος 11. Η πρώτη μετάλλαξη σηματοδοτεί καλύτερη πρόγνωση για τους ασθενείς σε σχέση με τις άλλες δύο. Πάραυτα, η παρουσία αυτών των παραγόντων δεν σημαίνει ότι οι ασθενείς θα πρέπει να ξεκινήσουν θεραπεία, χωρίς να εμφανίζουν συμπτώματα της νόσου. Οι ανοσοσφαιρίνες παράγονται από διαφοροποιημένα Β λεμφοκύτταρα ( είτε πλασματοκύτταρα είτε κύτταρα μνήμης ) που έχουν την ικανότητα να παράγουν αντισώματα με υψηλή προτίμηση για το αντιγόνο και αποτελούνται από 2 βαριές και 2 ελαφρές αλύσους. ( Kyrtsonis 2013). Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας ένα μικρό πλεονάζον ποσοστό ελαφρών αλύσεων παράγονται και απελευθερώνονται στο πλάσμα/ορό με τη μορφή των ελαφρών αλυσίδων ανοσοσφαιρίνης του ορού ( sflc ). Βρέθηκε πρόσφατα ότι το 38% των ασθενών που τελικά εμφανίζουν ΧΛΛ παρουσιάζουν ανωμαλία στο λόγο των ελαφρών αλύσεων ( sflcr ) εως και 10 χρόνια πριν τη διάγνωση. Επίσης ένα άλλο 16% παρουσίαζε αύξηση πολυκλωνικών 22

ελαφρών αλυσίδων στο ίδιο χρονικό διάστημα πριν τη διάγνωση. ( Tsai 2009 ). Σκοπός της διατριβής είναι να μελετήσει τον ρόλο μη κυτταρογενετικών παραγόντων στη συνολική επιβίωση και χρόνο έναρξης θεραπείας των ασθενών με ΧΛΛ οι οποίοι είναι ασυμπτωματικοί στη διάγνωση. 23

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 24

Κεφάλαιο 1 : Η Χρόνια Λεμφογενής Λευχαιμία 1.1 Ορισμός Η διάγνωση της Χρόνιας Λεμφογενούς Λευχαιμίας ( ΧΛΛ ), απαιτεί την παρουσία τουλάχιστον 5 x 10 9 Β λεμφοκυττάρων/ L ( 5000/ μl ) στο περιφερικό αίμα. Η κλωνικότητα των λεμφοκυττάρων μπορεί να διαπιστωθεί με κυτταρομετρία ροής, με ανοσοισοστοχημεία καθώς και από τον ανασυνδυασμό της βαριάς αλυσίδας. Τα κύτταρα της ΧΛΛ που ανευρίσκονται στο επίχρισμα, είναι μικρού μεγέθους, ώριμα λεμφοκύτταρα, με μικρό κυτταρόπλασμα και πυκνό πυρήνα χωρίς ευδιάκριτους πυρηνίσκους και με πυκνοχρωματικές περιοχές. Το κύτταρο της ΧΛΛ φαίνεται στο σχήμα 1 κάτωθεν. Σχήμα 1: Το κύτταρο της ΧΛΛ Τα βέλη 1-3 είναι νεοπλασματικά κύτταρα της ΧΛΛ, τα βέλη με τη διπλή κεφαλή είναι πυρηνικές σκιές ( Smudge cell, basket cell ), και το καμπυλωτό βέλος είναι φυσιολογικό Β λεμφοκύτταρο. 25

Μαζί με αυτά μπορεί να συνυπάρχουν και άλλα μεγαλύτερα, άτυπα, σχιστοκύτταρα ή προλεμφοκύτταρα σε ποσοστό εώς 30% του συνόλου των λεμφοκυττάρων. ( Melo 1986 ). Η ανεύρεση προλεμφοκυττάρων σε μεγαλύτερο ποσοστό από 55%, θα ήταν υπέρ της διάγνωσης της προκυτταρικής λευχαιμίας ( B-cell PLL ). Στην κατηγοριοποίηση σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ( WHO ), η ΧΛΛ και το Λέμφωμα από μικρά λεμφοκύτταρα ( SLL ) θεωρούνται μία οντότητα. Η διάγνωση της SLL απαιτεί την παρουσία λεμφαδενοπάθειας και ή σπληνομεγαλία, με τον αριθμό των Β λεμφοκυττάρων στην περιφέρεια κάτω του 5x10 9 / L. Τα κύτταρα της SLL έχουν τον ίδιο ανοσοφαινότυπο με τα κύτταρα της ΧΛΛ και η διάγνωση της SLL θα πρέπει να επιβεβαιώνεται ιστοπαθολογικά μετά από βιοψία λεμφαδένα όπου είναι δυνατό. Η απουσία λεμφαδενοπάθειας, οργανομεγαλίας, καυτταροπενιών καθώς και κλινικών συμπτωμάτων και η παρουσία μονοκλωνικών Β λεμφοκυττάρων < 5x10 9 / L ορίζεται ως μονοκλωνική Β λεμφοκυττάρωση ( MBL ) ( Hallek 2008 ). H πλειοψηφία των κυττάρων της MBL, έχουν τον ανοσοφαινότυπο της ΧΛΛ. Καθώς 1% με 2% των ασθενών με MBL προχωρούν σε ΧΛΛ ετησίως, συνίσταται έλεγχος με εξετάσεις αίματος καθώς και ψηλάφηση για ανεύρεση λεμφαδενικών διογκώσεων κάθε χρόνο στους ασθενείς που εμφανίζουν MBL. ( Shanafelt 2010 ). Επίσης εμφανίζουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά νοσηλείας εξαιτίας διαφόρων σοβαρών λοιμώξεων ( Moreira 2013 ) καθώς και μεγαλύτερες πιθανότητες εμφάνισης αιματολογικών ( Rodriguez-Caballero 2015 ) και μη κακοηθειών ( Mansfield 2014 ). 1.2 Ανοσοφαινότυπος Τα κύτταρα της ΧΛΛ εκφράζουν το CD5 αντιγόνο των Τ λεμφοκυττάρων καθώς και τα αντιγόνα CD19, CD20, CD23 των Β λεμφοκυττάρων. Τα επίπεδα των ανοσοσφαιρινών επιφανείας, CD20 και CD79b είναι χαρακτηριστικά χαμηλότερα από εκείνα των φυσιολογικών Β λεμφοκυττάρων. ( Moreau 1997, Ginaldi 1998 ). Κάθε κλώνος Β λεμφοκυττάρων εκφράζει είτε kappa είτε lambda ελαφρές αλυσίδες. ( Moreau 1997 ). Εν αντιθέση, τα Β λεμφοκύττταρα της PLL δεν εκφράζουν CD5 στις μισές περιπτώσεις και τυπικά εκφράζουν CD20 και ανοσοσφαιρίνες επιφανείας σε υψηλά επίπεδα.( Jaffe 2001 ) Στην προσπάθεια της διαφοροδιάγνωσης της ΧΛΛ από τα Β λεμφοκύτταρα άλλων λεμφοκυτταρικών νοσημάτων, υπάρχει το ανοσοφαινοτυπικό σκόρ της Matutes ( Matutes 1994 ). Αφού πραγματοποιηθεί κυτταρομετρία ροής σε περιφερικό αίμα ή μυελό του ασθενούς, ανευρίσκεται η έκφραση 26

συγκεκριμένων κυτταρικών δεικτών οι οποίοι παίρνουν από 1 πόντο. Ο πίνακας 1 απεικονίζει το εν λόγω σύστημα. Πίνακας 1 : Ανοσοφαινοτυπικό σκορ της ΧΛΛ ή σκορ της Matutes Δείκτης επιφανείας 0 πόντος 1 πόντος CD79b ( ή CD 22 ) Ισχυρός Ασθενής CD 23 Όχι Ναι CD5 Όχι Ναι FMC7 Ναι Όχι SmIg Ισχυρός Ασθενής Οι πόντοι από τους προαναφερθέντες δείκτες επιφανείας αθροίζονται και το άθροισμα 4 είναι ενδεικτικό της ΧΛΛ, ενώ άθροισμα 3 θα πρέπει να εγείρει την υποψία άλλου λεμφουπερπλαστικού νοσήματος. Η αρχική εκδοχή αυτού του συστήματος πρωτοδημοσιεύθηκε το 1994 ( Matutes 1994 ), ενώ τροποποιήθηκε το 1997 όταν το CD 22 αντικαταστάθηκε από το CD79b ( Moreau 1997 ). 1.3 Κυτταρογενετικοί παράγοντες Σημαντική για την πρόγνωση των ασθενών με ΧΛΛ έχει αποδειχθεί η παρουσία μη μεταλλαγμένης μεταβλητής περιοχής της βαριάς αλύσου της ανοσοσφαιρίνης ( IgV H ) σηματοδοτώντας χειρότερη πρόγνωση ( Hamblin 1999, Damle 1999 ). Ακόμα, η έκφραση του ZAP-70 ή του CD38 συσχετίσθηκε με την ύπαρξη της αμετάλλαχτης IgV H, προβλέποντας δυσμενέστερη πορεία για τον ασθενή. ( Damle 1999, Orchard 2004, Crespo 2003, Rassenti 2004 ). Με τη χρήση της μεθόδου του φθορίζοντος in situ υβριδισμού ( FISH ) κατά τη μεσόφαση, μπορούμε να ταυτοποιήσουμε τις κυτταρογενετικές βλάβες στο 80% των ασθενών με ΧΛΛ. ( Dohner 2000) Οι πιο συνήθεις ελλείψεις είναι αυτές του μακρέος σκέλους του χρωμοσώματος 13 ( del13q ). Άλλες συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι η τρισωμία του χρωμοσώματος 12, η απώλεια του μακρέος σκέλους του χρωμοσώματος 11 ( del11q ), του μακρέος σκέλους του χρωμοσώματος 6 ( del6q ) και του βραχέος σκέλους του χρωμοσώματος 17 ( del17p ). ( Dohner 2000 ). Οι ασθενείς που εμφανίζουν del17p, έχουν χειρότερη πρόγνωση και είναι ανθεκτικοί σε θεραπείες με τα συνήθη θεραπευτικά σχήματα με αλκυλιωτικούς παράγοντες και ανάλογα της πουρίνης. ( Dohner 1995 ). Οι ασθενείς με μεταλλάξεις del17p, del11q 27

εμφανίζουν χειρότερη πρόγνωση από εκείνους με ΧΛΛ με φυσιολογικό καρυότυπο ή με μόνη μετάλλαξη τη del13q. ( Dohner 2000 ). Καθώς είναι πιθανό να εμφανισθούν νέες γενετικές ανωμαλίες στην πορεία της νόσου ( Shanafelt 2006 ), είναι δικαιολογημένη η επανάληψη της FISH πριν τη θεραπεία δεύτερης ή και τρίτης γραμμής. Γίνεται ολοένα και πιο σαφές ότι η επιβίωση των Β λεμφοκυττάρων δεν είναι μια διαδικασία αυτόνομη, γενετικά προδιαγεγραμμένη διαδικασία. Αντ αυτού, εξαρτάται από ένα μικροπεριβάλλον το οποίο αποτελείται από κυτταρικούς παράγοντες όπως τα μακροφάγα, τα Τ λεμφοκύττταρα, τα δενδριτικά κύτταρα ( Burger 2009 ), τα οποία προμηθεύουν αναγκαίες πρωτείνες όπως χημοκίνες, κυτοκίνες και αγγειογενετικούς παράγοντες, για την ενεργοποίηση σηματοδοτικών διαύλων απαραίτητων για την επιβίωση και τον πολλαπλασιασμό των μεταμορφωμένων κυττάρων. Επιπλέον, η διέγερση του BCR ( B Cell Recepror ) οδηγεί στην ενεργοποίηση διαφόρων κινασών της τυροσίνης, όπως η BTK ( Bruton Tyrosine Kinase ), η τυροσινική κινάση του σπληνός ( Syk ), o ZAP-70, η Src οικογένεια κινασών ( κυρίως η κινάση Lyn ), και η PI3-K ( Phosphatidyl Inositol 3-kinase ), που διεγείρουν την επιβίωση των κακόηθων B λεμφοκυττάρων, ενεργοποιώντας παράγοντες μεταγραφής όπως ο NF-kB ( Stevenson 2011, Wiestner 2012 ). Η σημασία του BCR υπογραμμίζεται από το γεγονός ότι διάφορα στοιχεία του, όπως ο βαθμός της μεταλλαγμένης IgVH περιοχής, είναι ένας ήδη αποδεκτός προγνωστικός παράγοντας της ΧΛΛ. Αυτοί οι σηματοδοτικοί δίαυλοι έχουν αποκτήσει ιδιαίτερη σημασία, καθώς η δράση τους μπορεί να ανασταλεί από συγκεκριμένα μόρια τα οποία αναδεικνύονται σε ιδιαίτερα αποτελεσματικά κατά τη θεραπεία λεμφοειδών κακοηθειών. ( Wiestner 2012 ) 1.4 Σταδιοποίηση Υπάρχουν 2 ευρέως αποδεκτά συστήματα σταδιοποίησης κατά Rai και Binet.( Rai 1975, Binet 1981 ). Αυτά τα 2 συστήματα σταδιοποίησης είναι απλά, οικονομικά και μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ευκολία από ιατρούς σε όλο τον κόσμο. Και για τα 2 απαιτούνται κλινική εξέταση του ασθενούς και εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας. Αναλυτικότερα: 1) Η κλασσική σταδιοποίηση κατά Rai ορίζει ως Rai στάδιο 0 τους ασθενείς με λεμφοκυττάρωση μόνο, Rai I εκείνους που εμφανίζουν λεμφοκυττάρωση και διογκωμένους λεμφαδένες. Ως στάδιο ΙΙ ορίζονται εκείνοι με λεμφοκυττάρωση και σπληνομεγαλία με ή χωρίς ηπατομεγαλία. Η ύπαρξη αναιμίας ( Hgb< 11g/dl )σηματοδοτεί το Rai στάδιο ΙΙΙ και η θρομβοπενία ( Plt <100x10 9 /L ) το στάδιο ΙV. ( Rai 1975 ) Βλέπε τον πίνακα 2. 28

Πίνακας 2 : Κλασσική σταδιοποίηση κατά Rai Στάδι ο κατά Rai Λεμφοκυττάρ ωση Λεμφαδενική διόγκωση Σπληνομεγαλί α ή / και ηπατομεγαλία Αναιμία Θρομβοπενί α Rai 0 + - - - - Rai I + + - - - Rai II + + / - + - - Rai III + + / - + / - + - + + / - + / - + / - + Rai IV Η τροποποιημένη σταδιοποίηση κατά Rai ( Gale 1987 ) ορίζει σαν χαμηλού ρίσκου τους ασθενείς με λεμφοκυττάρωση με λευχαιμικά κύτταρα στο περιφερικό αίμα ή / και στο μυελό ( λεμφοειδή κύτταρα > 30%, προηγούμενο στάδιο Rai 0 ). Ασθενείς με λεμφοκυττάρωση και λεμφαδενική διόγκωση σε οποιοδήποτε σημείο, σπληνομεγαλία και / ή ηπατομεγαλία ορίζονται ως ενδιάμεσου ρίσκου ( προηγούμενο στάδιο Rai Ι ή ΙΙ ). Ως ασθενείς υψηλού ρίσκου ορίζονται εκείνοι που εμφανίζουν αναιμία ( Hgb < 11g/dl, προηγούμενο στάδιο Rai III ) ή θρομβοπενία ( Plt < 100x10 9 /L, προηγούμενο στάδιο Rai IV).Βλέπε πίνακα 3 Πίνακας 3 : Τροποποιημένη σταδιοποίηση κατά Rai Στάδιο κατά Rai Λεμφοκυττάρωση Λεμφαδενική διόγκωση Σπληνομεγαλία ή / και ηπατομεγαλία Αναιμία (Hgb<11g/dl) ή / και Θρομβοπενία ( Plt<100x10 9 /L) Χαμηλού ρίσκου + - - - Ενδιάμεσου ρίσκου + + + - 29

Υψηλού ρίσκου + + + + 2) Ως στάδιο Binet A, ορίζονται οι ασθενείς με λεμφαδενικές διογκώσεις σε λιγότερες από 3 περιοχές ( τράχηλος, βουβώνες, μασχαλιαίοι, σπληνομεγαλία, ηπατομεγαλία ) χωρίς αναιμία ή θρομβοπενία. Ως στάδιο Binet B, ορίζονται εκείνοι που εμφανίζουν λεμφαδενικές διογκώσεις σε περισσότερες από 3 περιοχές, χωρίς αναιμία ή θρομβοπενία και τέλος ως Binet C, εκείνοι που εμφανίζουν αναιμία ή / και θρομβοπενία. Βλέπε πίνακα 4. Πίνακας 4 : Σταδιοποίηση κατά Binet Στάδιο κατά Binet Λεμφαδενικές διογκώσεις, σπληνομεγαλία, ηπατομεγαλία A < από 3 περιοχές - B >από 3 περιοχές - C Οτιδήποτε + Αναιμία ( Hgb<10g/dl ) ή / και Θρομβοπενία (100χ10 9 /L) Οι ασθενείς με ΧΛΛ είναι πολύ επιρρεπής στις λοιμώξεις και είναι η κύρια αιτία θανάτων σε εκείνους που εμφανίζουν ενεργό νόσο. Ο θάνατος από λοίμωξη, θεωρείται θάνατος από τη νόσο. 1.5 Θεραπεία της ΧΛΛ Ασθενείς πρόσφατα διαγνωσμένοι οι οποίοι είναι ασυμπτωματικοί και είναι στάδιο Rai 0 ή Binet A, θα πρέπει να μπαίνουν σε παρακολούθηση μέχρι να εμφανίσουν σημεία προόδου της νόσου τους. Μελέτες από το French Cooperative Group on CLL ( Dighiero 1998 ), the Cancer and Leukemia Group B ( Shustik 1988 ), το Spanish Group PETHEMA, και το Medical Research Council στο Ην.Βασίλειο ( Monserrat 1991 ), επιβεβαίωσαν ότι η χρήση αλκυλιωτικών παραγόντων σε ασθενείς με πρώιμη νόσο, δεν παράτεινε την επιβίωσή τους. Το αποτέλεσμα αυτό επιβεβαιώθηκε και με μετα-ανάλυση ( CLL trialists collaborative group 1999 ). Σε μία μελέτη 30

μάλιστα, ασθενείς που έλαβαν αλκυλιωτικούς παράγοντες με πρώιμη νόσο, εμφάνισαν επιθηλιακούς καρκίνους ( Dighiero 1998 ). 1.5.1 Κριτήρια έναρξης θεραπείας Τα κριτήρια για την έναρξη θεραπείας είναι: 1) Ένδειξη προοδευτικής ανεπάρκειας μυελού των οστών όπως αυτή αναδεικνύεται από την εμφάνιση ή την επιδείνωση προυπάρχουσας αναιμίας ή θρομβοπενίας, εφόσον δεν οφείλεται σε αυτοάνοσες εκδηλώσεις. 2) Μαζική ( > 6 cm κάτω από τις πλευρές ) ή προοδευτική ή συμπτωματική σπληνομεγαλία. 3) Μαζικοί λεμφαδένες ( δηλ. 10εκ. διάμετρο τουλάχιστον ), ή προοδευτική ή συμπτωματική λεμφαδενοπάθεια. 4) Προοδευτική λεμφοκυττάρωση με πάνω από 50% αύξηση του αριθμού τους σε μια περίοδο 2 μηνών ή χρόνος διπλασιασμού τους ( doubling time LTD ) λιγότερο από 6 μήνες. Σε ασθενείς με αρχικό αριθμό λεμφοκυττάρων λιγότερο από 30000/μl, ο LTD δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως το μόνο κριτήριο έναρξης θεραπείας. Θα πρέπει πρώτα να αποκλεισθούν άλλα πιθανά αίτια λεμφοκυττάρωσης ή λεμφαδενοπάθειας, όπως λοιμώξεις. 5) Αυτοάνοση αναιμία ή/και θρομβοπενία, που δεν ανταποκρίνεται επαρκώς σε κορτικοστεροειδή ή άλλα είδη θεραπείας. 6) Γενικά συμπτώματα όπως: α) Ακούσια απώλεια βάρους ίση ή περισσότερη από 10% του σωματικού βάρους σε διάστημα εξαμήνου. β) Σημαντική κόπωση όπως ανικανότητα εργασίας ή διενέργειας καθημερινών δραστηριοτήτων. γ) Πυρετός ψηλότερος από 38 0 C για διάστημα μεγαλύτερο των 2 εβδομάδων, χωρίς να υπάρχει ένδειξη πιθανής λοίμωξης και ο οποίος είναι απότοκος της νόσου. δ) Νυχτερινές εφιδρώσεις για πάνω από 1 μήνα, χωρίς ένδειξη πιθανής λοίμωξης. 31

Στις 2 τελευταίες περιπτώσεις πρέπει να αποκλειστεί η εκτροπή σε διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β λεμφοκύτταρα ( DLBCL ή αλλιώς Richter ) Η υπογαμμασφαιριναιμία, η μονοκλωνική και η ολιγοκλωνική παραπρωτειναιμία από μόνες τους δεν συνιστούν ένδειξη για έναρξη θεραπείας. Πάραυτα, συνίσταται όμως η παρακολούθηση των μεταβολών τους κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Οι ασθενείς με ΧΛΛ πολύ συχνά παρουσιάζουν πολύ υψηλό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων. Επειδή όμως αυτοί οι ασθενείς σπάνια εμφανίζουν τις επιπλοκές που σχετίζονται με τον πολύ αυξημένο αριθμό λευκοκυττάρων όπως πχ οι ασθενείς με οξεία λευχαιμία, ο απόλυτος αριθμός λευκών δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν ένδειξη για την έναρξη θεραπείας. Οι ενδείξεις για έναρξη θεραπείας δεύτερης γραμμής είναι ακριβώς οι ίδιες με της πρώτης. ( Hallek 1996 ) 1.5.2 Επιλογή θεραπευτικού σχήματος Η θεραπεία της ΧΛΛ έχει αλλάξει δραματικά τα τελευταία χρόνια, και αυτό οφείλεται κυρίως σε 2 παράγοντες, την καλύτερη κατανόηση της βιολογίας της νόσου και τους νέους θεραπευτικούς παράγοντες. Δεδομένου του εντυπωσιακού αριθμού νέων παραγόντων, η ορθή επιλογή θεραπείας για κάθε ασθενή με ΧΛΛ απαιτεί εμπειρία, καλή κλινική αξιολόγηση και ορθή χρήση διαγνωστικών εργαλείων. Οι κάτωθι παράμετροι πρέπει να λαμβάνονται υπ όψην πριν την έναρξη θεραπείας ( Cramer 2011 ): 1) το στάδιο της νόσου, 2) η φυσική κατάσταση του ασθενούς, 3) το γενετικό ρίσκο της λευχαιμίας και 4) η κατάσταση της αγωγής ( πχ πρώτης έναντι δεύτερης γραμμής, ανταπόκριση ή μη μετά την τελευταία θεραπεία ). Με τη χρήση αυτών των 4 παραμέτρων, μπορούν να δοθούν οι κάτωθι συστάσεις όπως φαίνεται από τους Πίνακες 5 Α και 5Β. ( Hallek 2010, Knauf 2009, Fischer 2012, Goede 2014, Eichhorst 2009, Schetelig 2008, Stilgenbauer 2009, Byrd 2014, Furman 2014, Fisher 2011, Byrd 2013 ) Πίνακας 5Α) Θεραπευτικός αλγόριθμος πρώτης γραμμής Στάδιο Binet A-B Rai 0-I Ανενεργή νόσος Φυσική κατάσταση Del17p P53 μετάλλαξη θεραπεία Άσχετο Άσχετο Καμία 32

Καλή Όχι FCR ( <65 ετών) BR ( >65 ετών) Binet C Rai III-IV Ενεργή νόσος ( Go Go ) Ναι Ibrutinib Allo-SCT * Όχι καλή ( Slow Go ) Όχι Ναι CLB + anti CD-20 (Rituximab, Ofatumumab ) HD R ή Ofa *Allo-SCΤ : Αλλογενής μεταμόσχευση μυελού, σε σπάνιες περιπτώσεις. CLB : Χλωραμβουκίλη, FCR : Φλουνταραμπίνη, Κυκλοφωσφαμίδη, Ριτουξιμάμπη, Οfa : Οφατουμουμάμπη, HDR : Υψηλή δόση κορτιζόνης Πίνακας 5B) Θεραπευτικός αλγόριθμος δεύτερης γραμμής Ανταπόκριση σε πρώτης γραμμής θεραπεία Ανθεκτική νόσος ή πρόοδος μέσα σε 2 χρόνια Φυσική κατάσταση Καλή ( Go Go ) Όχι καλή ( Slow Go) Συνήθης Al-Dex, FA Θεραπεία FCR Allo SCT Αλλαγή θεραπείας Εναλλακτικά Lenalidomide, BR, BR 2 Συνδυασμοί με αναστολείς κινασών ( Ibr, Ide) Al αν del17p, FCR lite, BR, Bendamustine, Lenalidomide, Ofatumumab, HD Rituximab, αναστολείς κινασών ( Ibu, Ide ) 33

Πρόοδος από 2 χρόνια μετά Οποιαδήποτε Επανάληψη της πρώτης γραμμής Al : Αλεντουμουμάμπη, R: Ριτουξιμάμπη F: φλουνταραμπίνη, C: κυκλοφωσφαμίδη BR : Μπενταμουστίνη Ριτουξιμάμπη Dex: δεξαμεθαζόνη, Ibr : Ιμπρουτινίμπη ( BTK αναστολέας ), Ide : Ιντεαλισίμπη ( PI3K αναστολέας ), Allo-STC: αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών. Η αλλογενής μεταμόσχευση προυποθέτει την επίτευξη πλήρους ή μερικής ανταπόκρισης πριν πραγματοποιηθεί. Λόγω ηλικίας, πολλοί ασθενείς με συννοσηρότητες δεν είναι κατάλληλοι για επιθετική θεραπεία. Γι αυτούς, ( No Go ) η καταλληλότερη θεραπεία είναι η χλωραμβουκίλη και αντι-cd 20 καθώς και άλλα υποστηρικτικά μέτρα όπως η χορήγηση ερυθροποιητίνης σε ασθενείς με αναιμία. 1.5.3 Ανταπόκριση στη θεραπεία Η αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει προσεκτική κλινική εξέταση και αξιολόγηση του περιφερικού αίματος και του μυελού. Οι πιθανές ανταποκρίσεις στη θεραπεία, φαίνονται στον πίνακα 6. Πίνακας 6 : Ανταπόκριση στη θεραπεία Παράμετρος CR PR PD SD Ομάδα Α Λεμφαδενοπάθεια Κανένας λεμφαδένας με διάμετρο πάνω από 1,5cm Μείωση 50% Αύξηση 50% Οτιδήποτε ενδιάμεσο της PR και της PD. 34

Παράμετρος CR PR PD SD Μέγεθος ήπατος/σπληνός Φυσιολογικό μέγεθος Μείωση 50% Αύξηση 50% Οτιδήποτε ενδιάμεσο της PR και της PD. Β συμτωματολογία Κανένα Οποιοδήποτε Οποιοδήποτε Οποιοδήποτε Αριθμός πολυμορφοπύρην ων Περιφερικά κλωνικά Β λεμφοκύτταρα >1500/μL Κανένα >1500/μl ή βελτίωση >50% Μείωση 50% Οποιοσδήπο τε Αύξηση 50% Οποιοσδήποτ ε Οτιδήποτε ενδιάμεσο της PR και της PD. Ομάδα Β Αριθμός αιμοπεταλίων >100000/μL >100000/μL ή αύξηση >50% Μείωση >50% συνέπεια της ΧΛΛ Οτιδήποτε ενδιάμεσο της PR και της PD. Τιμή αιμοσφαιρίνης >11 g/dl (χωρίς μετάγγιση ή ερυθροποιιτί νη ) >11g/dl ή αύξηση 50% Μείωση πάνω από 2 g/dl από την τιμή βάσης συνέπεια της ΧΛΛ Οτιδήποτε ενδιάμεσο της PR και της PD. Μυελός Νορμοκυτταρ ικός, <30% λεμφοκύτταρ α, χωρίς Β οζία 30% λεμφοκύτταρα. Β οζία ή δεν πραγματοποιή θηκε μυελός Αύξηση των λεμφοκυττάρ ων <30% του φυσιολογικού Καμία μεταβολή στη διήθηση του μυελού CR : πλήρης ύφεση ( όλα τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται ) PR : μερική ύφεση ( τουλάχιστον 1 κριτήριο από την ομάδα Α και 1 από την ομάδα Β πρέπει να πληρείται ) 35

PD : προοδευτική νόσος ( τουλάχιστον 1 κριτήριο από την ομάδα Α ή 1 πό την ομάδα β πρέπει να πληρείται ) SD : σταθερή νόσος ( όλα τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται ). Η αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία πραγματοποιείται 3 μήνες μετά το πέρας της αγωγής. Ως υποτροπή ( relapse ), ορίζεται η πρόοδος της νόσου σε ασθενή μετά από πάροδο 6 μηνών και αφού αυτός ήταν σε πλήρη ή μερική ύφεση ( CR ή PR ). Ως ανθεκτική νόσος ( refractory disease ), ορίζεται η αποτυχία της θεραπείας ή η πρόοδος της νόσου σε διάστημα λιγότερο του εξαμήνου από το τελευταίο θεραπευτικό σχήμα. Για να είναι αιτιολογημένη η αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών σε ασθενή με υψηλού ρίσκου ΧΛΛ, η νόσος πρέπει να είναι ανθεκτική σε θεραπεία βασισμένη σε ανάλογο της πουρίνης ή να είναι ανθεκτική σε αυτόλογη μεταμόσχευση. Είναι προφανές ότι το επιθυμητό τελικό αποτέλεσμα είναι η εκρίζωση της νόσου. Με τη χρήση νέων τεχνικών όπως η κυτταρομετρία ροής, βρέθηκε ότι αρκετοί από τους ασθενείς που είχαν επιτύχει πλήρη ύφεση, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του 1996 από το NCI-WG ( National Cancer Instituteworking Group ), είχαν ανιχνεύσιμη υπολειμματική νόσο ( Minimal Residual Disease ή αλλιώς MRD ). Παρότι η εκρίζωση της MRD μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση, περαιτέρω κλινικές δοκιμές είναι απαραίτητες προκειμένου να αποφασισθεί αν η περαιτέρω θεραπεία με μόνο σκοπό την εκρίζωση της MRD, θα προσφέρει ένα σημαντικό κλινικό αποτέλεσμα. Κεφάλαιο 2. Οι ελεύθερες αλυσίδες 2.1 Η παραγωγή των ελεύθερων αλυσίδων Οι ανοσοσφαιρίνες ( Ig ) είναι αντισώματα που παράγονται από τελικά διαφοροποιημένα Β κύτταρα ( πλασματοκύτταρα ή κύτταρα μνήμης ). Η κάθε ανοσοσφαιρίνη αποτελείται από 2 βαριές και 2 ελαφρές αλύσους. Υπάρχουν 5 διαφορετικοί τύποι βαρέων αλυσίδων οι οποίοι είναι οι IgG, IgA, IgM, IgD και IgE. Επίσης υπάρχουν 2 τύποι ελαφρών αλυσίδων οι οποίοι ονομάζονται kappa ( k ) και lambda ( λ ). Η δομή της Ig φαίνεται παρακάτω στο σχήμα 2. 36

Σχήμα 2 : Δομή της ανοσοσφαιρίνης 37

1: Fab : περιοχή δέσμευσης αντιγόνου, 2: Fc : περιοχή «κρυσταλλοποιήσης» 3: Βαριά αλυσίδα, 4: ελαφριά αλυσίδα, 5: περιοχή δέσμευσης αντιγόνου Οι ελαφρές αλυσίδες που είναι ενωμένες με τις βαριές λέγονται δεσμευμένες ( bound ), ενώ αυτές που δεν είναι ενωμένες, λέγονται ελεύθερες ( free light chains ). Η περιοχή που κωδικοποιεί της βαριές αλύσους βρίσκεται πάνω στο χρωμόσωμα 14, την lambda ελαφριά αλυσίδα στο χρωμόσωμα 2, ενώ τέλος την kappa στο χρωμόσωμα 22. ( Kuppers 1999 ). Κατά τη διαδικασία της σύνθεσης των Ig, παράγεται πλεόνασμα ελαφρών αλυσίδων, οπότε αυτές απελευθερώνονται στην κυκλοφορία με τη μορφή ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων ( sflc ), διηθούνται ελεύθερα στο νεφρικό σπείραμα και 38

απορροφώνται στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο, όπου και αποδομούνται. ( Bradwell 2010 ). Οι ελεύθερες ελαφρές αλυσίδες, είναι οι παραπρωτείνες που ανευρίσκονται στη ΧΛΛ με τη μεγαλύτερη συχνότητα σε ποσοστό >50%, καθώς και οι ανοσοσφαιρίνες IgG και IgA σε μικρότερο ποσοστό. ( Gordon 1978, Hamman- Harris 1980, Deegan 1984 ). Κεφάλαιο 3. Το Β λεμφοκύτταρο 3.1 Η παραγωγή και η διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων Η παραγωγή των Β λεμφοκυττάρων ξεκινά την 18 η εβδομάδα της κύησης στο μυελό των οστών. Το πολυδύναμο λεμφικό αρχέγονο κύτταρο ( CFU-Ly ), γεννά το δεσμευμένο προγονικό Β λεμφοκύτταρο ( CFU-Bly ) και αυτό ακόλουθα γεννά το Β λεμφοβλάστη. Η ωρίμανση σε Β προ-λεμφοκύτταρο εξαρτάται από τους μεταγραφικούς παράγοντες Ε12 και Ε47 και τους ρυθμιστικούς μεταγραφικούς παράγοντες EBF και Pax-5 ( van Zelm 2005, Bende 2010 ). Κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου, το κύτταρο πρέπει να συνθέσει και να εκφράσει στην επιφάνειά του τους υποδοχείς BCR ( B Cell Receptors ) που χρειάζονται για την αναγνώριση των αντιγόνων. Οι BCRs είναι IgM ή IgD, και κάθε κύτταρο διαθέτει 10000 τέτοιους υποδοχείς. Μετά την έκφραση των BCR και πριν τα κύτταρα φύγουν προς την περιφέρεια, για τα δευτερογενή λεμφικά όργανα ( λευκό πολφό του σπλήνα, λεμφαδένες, λεμφικό ιστό των βλεννογόνων ), ελέγχονται από το ανοσοποιητικό σύστημα ψς προς τη σύνδεσή τους με αυτό-αντιγόνα. Όπου υπάρχει ισχυρή ένωση οδηγούνται σε απόπτωση ( κλωνική διαγραφή ή clonal deletion ), ή σε επεξεργασία και αναδιάταξη του υποδοχέα ( receptor editing ), ή σε απενεργοποίηση του κυττάρου. ( Nemazee 1989, Gay και συν,1993 ) Στη περιφέρεια τα ώριμα αθώα/παρθενικά κύτταρα ( mature naïve cells, CD5+, CD10+, CD24 high CD38 high και L-selectin low ) συνδέονται με τους υποδοχείς τους (L-Selectins) στα μόρια προσκόλλησης ( Addressins ) των φλεβίδιων με υψηλό ενδοθήλιο και εγκαθίστανται στα πρωτογενή λεμφικά 39

θυλάκια, στα βλαστικά κέντρα των λεμφαδένων και στο λευκό πολφό του σπλήνα. Αντιγόνα εισέρχονται στα περιφερικά λεμφικά όργανα και έρχονται σε επαφή με τα λεμφοκύτταρα. Ανάλογα με τη δομή του Αg, η ενεργοποίηση του λεμφοκυττάρου μπορεί να είναι εξαρτώμενο από την παρουσία Τ βοηθητικών ( T h ) κυττάρων ( Αg εξαρτώμενο από τον θύμο αδένα ) ή ανεξάρτητο από τα T h ( Αg μη-εξαρτώμενο από τον θύμο αδένα ). Στην περίπτωση πεπτιδικών Ag σύνδεση με τον BCR προκαλεί ενδοκυττάρωση του Αg, παρουσίασή του με το MCH II στην επιφάνεια του κυττάρου και αύξηση της έκφρασης του συνδιεγερτικού μορίου Β7. [Tsuiji και συν, 2006] Τα T h συνδέονται με το MCH II μέσω των CD4 και ΤCR (T cell receptor) και με το Β7 μέσω του CD28. Αυτό προκαλεί διαφοροποίησή τους σε T h2, έκφραση του CD40L, και έκκριση κυτταροκίνων ( IL-4, IL-5, IL6,IL-13, TGF-β ). Τα B κύτταρα διαφοροποιούνται σε πλασματοκύτταρα που παράγουν αντισώματα και διαιρούνται ως κεντροβλάστες που εκφράζουν CD10+,CD38+ και BCL-6 δημιουργώντας θυγατρικά κύτταρα με όμοιο υποδοχέα με αυτά ( κλωνική φύση ανοσολογικής απάντησης ). Σημειακές μεταλλάξεις στην μεταβλητή περιοχή του BCR ( somatic hypermutations ή SHM ) αυξάνουν τον βαθμό συγγένειας με το Ag και τα κύτταρα με το μεγαλύτερο βαθμό συγγενείας επιλέγονται προς επιβίωση. ( Berek 1991, Lindhout 1997 ). Κάθε αθώο κύτταρο επανακυκλοφορεί συνεχώς ώστε να περνά από τον κάθε λεμφαδένα κάθε μέρα και από τον σπλήνα κάθε δύο μέρες για να αυξηθεί η πιθανότητα να έρθει σε επαφή o BCR του με το Ag. Τελικά διαφοροποιημένα Β λεμφοκύτταρα γίνονται πλασματοκύτταρα ή κύτταρα μνήμης. ( MacLennan 1994 ). Τα κύτταρα μνήμης είναι CD27+CD20+ και εκφράζουν ανοσοσφαιρίνη επιφανείας ( IgG, IgA ή ΙgE ). Έχουν μεγάλη διάρκεια ζωής και μετά από έκθεση σε Ag ερεθισμό μετατρέπονται ταχέως σε εξειδικευμένα πλασματοκύτταρα. Τα πλασματοκύτταρα είναι CD138+CD38+ IRF/MUM+, cytig+ και παράγουν αντισώματα. Αρχικά τα πλασματοκύτταρα παράγουν ΙgM. Αποτελεί πενταμερές μόριο με 10 θέσεις για σύνδεση με Ag. Αυτό του δίνει το πλεονέκτημα να παγιδεύει πολύ εύκολα τα Αg και να τα παρουσιάζει στα λεμφοκύτταρα. Επιπλέον λόγω της δομής του είναι το πιο αποτελεσματικό 40

αντίσωμα για την ενεργοποίηση του συμπληρώματος καθώς χρειάζεται μόνο ένα μόριο του για να το πραγματοποιήσει και όχι δύο όπως η IgG. Η έλλειψη τμήματος F c του στερεί το χρήση του στην οψωνινοποίηση και στην κυτταροτοξικότητα προκαλούμενη από κύτταρο και εξαρτώμενη από αντίσωμα ( ADCC ). Παρουσία των εκκρινόμενων κυτταροκινών από τα T h2 ξεκινά η σύνθεση διαφορετικών IgC H διατηρώντας ίδιες τις μεταβλητές περιοχές και συντίθενται έτσι αντισώματα ( ΙgG, IgA, ΙgE ) με διαφορετικές φυσικές ιδιότητες άλλα ίδιο Ag στόχο ( Ig class switch ή Ig-CS ). ( Liu 1996; Schwartz 1995, Küppers 1999 ). H ΙgG ενεργοποιεί το συμπλήρωμα και δρα στην οψωνινοποίηση και στον ADCC. Επιπλέον μεταφέρεται μέσω του πλακούντα και προστατεύει το έμβρυο. Η ΙgΑ συντίθεται λόγω της IL-5 και του TGF-β και δρα στην προστασία των βλεννογόνων, ενώ η αντοχή του σε πρωτεολυτικά ένζυμα το καθιστά συστατικό του μητρικού γάλακτος. Η ΙgΕ συντίθεται λόγω της IL-4 και του IL-13 και δρα στην προστασία κατά ελμινθικών λοιμώξεων. Σε περίπτωση μη πεπτιδικών Ag έχουμε απευθείας διέγερση και πολλαπλασιασμό των Β λεμφοκυττάρων χωρίς συμμέτοχη των T h2, παραγωγή μόνο IgM ενώ δεν δημιουργούνται κύτταρα μνήμης. Το Σχήμα 3 κάτωθεν αναπαριστά την προαναφερθείσα διαδικασία παραγωγής των Β λεμφοκυττάρων. 41

Σχήμα 3 : Παραγωγή του Β λεμφοκύτταρου 3.2 Το νεοπλασματικό κύτταρο της ΧΛΛ Όπως περιγράφηκε τα Β κύτταρα πολλαπλασιάζονται με μεγάλο ρυθμό και ο ανασυνδυασμός του DNA είναι απαραίτητο στοιχείο στην εξέλιξή τους. Εξαλλαγή σε οποιοδήποτε στάδιο μπορεί να προσφέρει στο κύτταρο πλεονέκτημα επιβίωσης. Τα θυγατρικά κλωνικά κύτταρα κληρονομούν το πλεονέκτημα και διαφοροποιούνται σε πλασματοκύτταρα που παράγουν μονοκλωνική Ig. Το αρχικό βήμα στην κακοήθη εξαλλαγή των Β κυττάρων αφορά την αναδιάταξη των γονιδίων για την σύνθεση των Ιg. Η μεγαλύτερη όμως πιθανότητα να προκληθεί γενετική εξαλλαγή είναι κατά την προσαρμογή του BCR με σωματικές υπερμεταλλάξεις και κατά την αλλαγή τάξης της Ig εξαιτίας της μεγάλης αναδιαμόρφωσης του DNA. Στην επιφάνεια των παθολογικών Β λεμφοκυττάρων, εκφράζεται ο CD-5, ο οποίος εκφράζεται στα φυσιολογικά Β λεμφοκύτταρα του δευτερογενούς 42