RAA Cele trei obiective principale ale diagnosticului şi managementul faringoaamigdalitei cu streptococ de grup A: Societatea americană de boli infectioase (IDSA): 1. Prevenţia RAA 2. Prevenţia complicaţiilor supurative 3. Scăderea rapidă a ratei de infecţie Tratamentul va începe cât mai curând posibil, fără aştepta rezultatul culturii. Tratamentul antibiotic previne RAA, chiar dacă a fost iniţiat la 9 zile de la debutul bolii. RAA Boala inflamatorie autoimuna a tesutului conjunctiv, acuta, febrila, autolimitata Afecteaza in principal cordul, articulatiile, sistemul nervos Precedata de infectie faringiana cu Streptococ β-hemolitic grup A Etiologie: Streptococ grup A proteina M - mai frecv sunt citate serotipurile: 1, 3, 5, 6,18, 19( reumatogene ) Epidemiologie Boala se intalneste mai frecvent intre 5-15 ani cu distributie egala pentru fete si baieti. Se considera ca 5% din anginele streptococice sunt urmate de RAA 30% din anginele premonitorii sunt simptomatice sau cu simptomatologie minima. Conditii socio-economice bune si tratament corect al faringoamigdalitei streptococice incidenta bolii PATOGENIE - inca neclara deoarece nu s-a stabilit legatura intre infectia streptococica si modificarile de organe 1. Teoria citoxicitatii considera ca anumite toxine ale streptococului grup A produc modificarile cardiace,insa nu explica intervalul de latenta intre infectie si aparitia bolii 2. Teoria imunologica explica intervalul de latenta 14-28 zile dupa infectia(f.a) ca o consecinta unui raspuns hiperimun atat pe imunitatea celulara cat si umorala din partea unui organism susceptibil (HLA-DR4,-2,-3, - DRW10). **S-a demonstrat coincidenta Ag intre capsula strep si structuri cord, SNC, tes.conjunctiv, cu aparitia autoac DIAGNOSTIC Criteriile Jones(1944,revizuite in1992): Majore: Cardita, poliartrita, coree, eritem marginat, noduli subcutanati. Minore: Artragii Febra Reactanti faza acuta(vsh,proteina C reactiva), Prelungirea intervalului PR CLINIC-PERIOADA DE STARE ARTRITA: principalul semn major, de obicei febrile; cea mai frecventa manifestare in RAA, este prezenta la 3/4 caz la primul puseu 2 forme poliartrita (2 articulatii cel putin) monoartrita (10-25%din manif. majore) Localizare: artic mari, rar mici, cu evol. fluxionara, migratorie, semne inflamatorii (2-7 zile), nu lasa sechele CARDITA Cea mai importanta/singura care angajeaza prognosticul. sechele valvulare- 40% la primul puseu risc de o noua cardita la urmatoarele. fara relatie directa intre severitatea carditei si artritei
70% apar in prima saptamana. mimetismul Sunt considerate manifestari sugestive de cardita: tahicardia disproportionata cu febra, prezenta si in somn, asurzirea zg1, zgomote cardiace. indepartate, suflu semnificativ Clasificare: usoara: cord N, absenta Insuf.cardiace,pericardita izolata, suflu sistolic<gradul3 moderata: cord usor marit, fara insuficienta cardiaca, suflu sistolic intens severa: cardiomegalie, insuficienta cardiaca, suflu sistolic intens Endocardita: asurzire zgomote cardiace, apar noi sufluri, schimb caract suflu Pericardita: durere, zgomote cardiace asurzite frecatura pericardica, ortopnee Miocardita: tahicardie + insuficienta cardiaca COREE miscare coreica invol. aritmica, ilogica, bilaterala, accentuata de emotii, dispare in somn hipotonie, tulburari de coordonare, cerebeloasa tulburari psihice (iritabilitate, apatie, crize nemotivate ras-plans, modif atentie) se asociaza afectare cardiaca in 18-30% tratament al RAA puseu acut tratament evolutie buna dupa 1-2 saptamani NODULI MEYNET manifestare tardiva a atacului (cateva sapt.), f. rari forma severa de boala se observa dupa mai multe atacuri in prezenta unei cardiopatii 0,1-1cm duri, durerosi, suprafete extensie (cot, genunchi, coloana vertebrala) ERITEM MARGINAT rash fugace placarde eritematoase roz usor proeminente serpiginoase, migratorii, nepruriginoase dispare in ore, zile. localizat pe trunchi, membre. recidiva dupa saptamani, luni. prezent la 10%, in forme severe. Obligatoriu Infectie streptococica grupa in antecedente: Exudat faringian pozitv(cultura sau test rapid antigen streptococic), Titru anticorpi antistreptococ pozitv sau in crestere Pentru diagnostic in prezenta dovezii infectiei streptococice sunt necesare : o 2 criterii majore si 1 minor sau 1major si 2 criterii minore o SPM? DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Artrita: Artrita bacteriana Artrita reumatoida Artrita posttraumatica Artrita reactiva(shigella,salmonella, Yersinia) Purpura rheumatoida Leucemie acuta LES Necroza aseptica cap femural, Colita ulceroasa, Boala Lyme
Cardita: miocardita virala, pericardita virala, endocardita, Cardiopatii congenitale, boala Kawasaki suflu inocent Coree: B. Wilson, LES, Coree Huntinghton, Ticuri TRATAMENT Repaus la pat Dupa stabilirea diagnosticului de RAA se recomnda repaus la pat si monitorizarea cordului. Se recomanda repaus in formele fara cardita timp de 2-3 saptamani in acest interval dispar febra,alte simptome In cazul coreei, pacientul va fi plasat intr-un salon cu multa liniste. Tratament antibiotic: penicilina ramane tratamentul de electie cu exceptia celor alergici se poate administra pentru 10 zile Benzatin Penicilina (G) 600.000u/zi(<27kg) sau 1.200.000/zi(>27kg) intr-o singura injectie sau Penicilina V 40mg/kg in 3 administrari -10 zile La alergici se foloseste Eritromicina 20-40 mg/kg in 3-4 prize 10 zile. Apoi va continua cu preventia secundara o la cei fara cardita: benzatin penicilina 1.200.000U la3-4 saptamani timp de 5 ani sau pana la 21 ani o la pacientii cu cardita: timp de 10 ani (in functie de afectarea cardiaca si expunerea la infectie streptococica se poate continua) Se mai pot folosi penicilina V250 mg de 2ori/zi sau Eritromicina 250mg de 2ori/zi(alergici), acelasi interval Tratament antiinflamator RAA fara afectare cardiaca Aspirina 80-100mg/kg sub 25kg; 65-80mg/kg peste25 kg Max. 3,9g/zi divizata in 4 doze. Aceasta doza se foloseste pentru 2 saptamani,apoi se reduce treptat in urmatoarele 4-6 s RAA-cardita usoara /medie - aceleasi doze de Aspirina 4-8s cu scadere treptata in 4s RAA cu cardita severa Prednison 2mg/kg pentru 2 saptamani cu reducere trepta in urmatoarele 3-4 saptamani. In ultima saptamana adauga aspirina ca doza de atac pentru 3-4s pentru a preveni reaparitia simptomatologiei Cardita persistenta va prelungi durata terapiei cu prednison Tratamentul antiinflamator nu reduce incidenta afectarii cronice cardiace. MONOARTRITA LA COPIL - proces inflamator al unei articulatii. Artrita acuta: procesul inflamator articular cu durata de 15 zile, artrita subacuta: durata 15 zile- 3 luni, artrita cronica durata peste 3 luni. Incidenta: 5-10/100 000 copii (sub 16 ani) pentru formele cronice, 20-40/100 000 copii pentru formele acute. Stabilirea diagnosticului datele de anamneza: debutul, localizarea, modificarile locale, impotenta functionala, existenta unui factor declansator (traumatism), contextul epidemiologic (episod infectios care precede artrita). Anamneza in familie exista manifestari articulare de tipul afectiunilor reumatismale cronice, psoriazis, patologie articulara asociata cu uveite sau enteropatie cronica. Datele clinice deficientele de mobilitate a membrelor, tumefactia, durerea, caldura sau roseata locala. manifestari asociate: cutanate, intestinale, ganglionare, prezenta unui focar infectios.
Investigatii paraclinice In mod obisnuit se efectueaza: hemograma, reactanti de faza acuta: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva. La tumefactie punctionabila - efectuarea punctiei articulare, studiul citologic si bacteriologic. Nr.leucocite diferentiaza artrita inflamatorie (> 1500 elemente/mm3) de artrita posttraumatica (< 1000 elemente/mm3). posibila etiologie infectioasa - prelevarea de probe biologice pentru culturi (hemocultura, lichid articular), serologie pentru boala Lyme, antecedente digestive recente + manifestari articulare - serologie pentru salmonella sau yersinia, context viral eruptiv recent - serologie pentru parvovirus B 19. debut al unui reumatism cronic - factor reumatoid, anticorpi antinucleari, examen oftalmologic, tipare HLA, analiza lichidului articular (ragocite). Examen radiologic Se recomanda examen radiologic bilateral si comparativ. In functie de orientarea diagnostica si suspectarea unei spondiloartropatii se recomanda radiografia de bazin. Echografia este indispensabila in caz de implicare a articulatiei soldului pentru depistarea unui lichid articular devine inutila in cazul articulatiilor usor palpabile (genunchi). Examenele complementare (CT, RMN, Scintigrafie osoasa) nu sunt necesare decat in situatii deosebite. DIGNOSTIC ETIOLOGIC Artrita acută traumatică Anamneza poate orienta diagnosticul (traumatism). Se vor investiga tulburările hemostazei (hemofilie) în cazul unui traumatism declanşator al unei hemartroze. Existenţa unei hemartroze - şi posibilitatea unei fracturi intraarticulare sau leziuni articulare majore. În caz de leziuni ale ţesuturilor moi -necesar RMN. (angiom sinovial, sinovită vilonodulară). Artrita acută infecţioasă Monoartrita acută în context febril de etiologie bacteriană este o urgenţă terapeutică prin riscul de leziuni osteocartilaginoase ireversibile. Suspiciunea de artrită septică - spitalizare rapidă cu prelevări bacteriologice la nivel articular şi periferic (hemoculturi). Investigaţiile paraclinice o leucocitoză cu neutrofilie, o creşterea VSH, proteina C reactivă o citologia lichidului articular cu 10 000-20 000 elem/mm3 cu predominenţa polinuclearelor. o Cel mai frecvent se izolează stafilococul, streptococul, Haemophilus influenzae Tratament: Antiinfectios, antiinflamator, suportiv Artrita din boala Lyme în zona endemică,incubatie :4-20 zile,varsta:oricare infecţia cu spirocheta Borrelia Burgdorferi-capusa. Eruptie maculoeritematoasa post intepatura:eritem migrator Precoce(sapt.): frebra cefalee,mialgii,artralgii,limfadenpatii Tardiv(luni): diseminare infectie-meningita,paralizii nervi,miocardita,artrita Serologia permite diagnosticul titru crescut al IgM, (infecţia recentă) Lichidul articular- >10 000 elemente/mm3, sindrom inflamator biologic. Precoce localizata <8 ani Amoxi,50mg/kg/zi/p.o(max1,5g)in3 adm14-21zile. >8ani,Doxycyclina 100mg,p.o.de2ori/zi 14-21 zile Ceftriaxon30 mg(max1000mg/zi)sau 1g/zipt 14-21 zile Artrita reactivă artrită survenită în cursul unei infecţii care nu comportă prezenţa de microbi în articulaţie. Modelul clasic - artrită postinfecţioasă din infectia streptococica
Artrita postinfectioasa Artropatie reactiva post inf.steptococ A,G Apare dupa 14 zile post faringita stept.(+) Nu este migratorie, persista luni de zile, pauci sau poliarticulara(arti.mici, mari) Artalgii, Febra, mialgii Foarte RAR leziuni valvulare ASLO (în cazul în care ASLO este normal dozarea altor elemente ca streptodornaza pentru stabilirea diagnosticului este utilă. ) Absenta criteriilor majore Tratament: AINS,profilaxie secundara cu penicilina 1 an(+/-) Sinovita acută benignă a şoldului - etiologie necunoscută (virală), localizată la nivelul şoldului. Tabloul clinic caracteristic: o apariţie brutală cu durere acută a şoldului, cu impotenţă funcţională a articulaţiei o copil 3-6 ani o sex M: F = 2:1 Examenul clinic- limitare dureroasă articulară. Examenul radiologic şi echografic - prezenţa lichidului articular. Investigaţiile biologice - absenţa sindromului inflamator. Evoluţia - regresia manifestărilor clinice în 3-5 zile, influenţată de repaus Tratament: AINS Artrita subacută - artrita micobacteriană, artrita din leucemia acută, artrita ce relevă o metastază a neuroblastomului. Tabloul clinic stare generală alterată, durere articulară permanentă în situaţia în care se constată citopenie periferică şi mielograma confirmă diagnosticul. Dg,Tratament specific Monoartrita cronică monoartritele din poliartritele sistemice, poliartritele cu factor reumatoid pozitiv sau negativ, spondilopatiile, reumatismul psoriazic.