Κλινική εξέταση Παναγιώτα Μήτρου Παθολόγος
Κλινική εξέταση Επισκόπηση Ακρόαση Επίκρουση Ψηλάφηση
Επισκόπηση ΘΡΕΨΗ ΟΨΗ
Κλινική εκτίμηση της κατάστασης θρέψης Απαραίτητη σε κάθε ασθενή Ιστορικό διαιτητικών συνθηκών Επισκόπηση Αντικειμενική εξέταση
Κλινική εκτίμηση της κατάστασης θρέψης Διαφορά ανάμεσα σε προηγούμενες και τωρινές διαιτητικές συνήθειες Πχ πόσες φορές έτρωγε και τρώει τις μεγάλες κατηγορίες τροφίμων 1. Κρέας, ψάρι, πουλερικά 2. Γαλακτοκομικά 3. Λίπη 4. Λαχανικά, φρούτα 5. Ψωμί, δημητριακά 6. Γλυκά, οινοπνευματώδη, αναψυκτικά Αριθμός, ποσότητα, κατανομή γευμάτων Μεταβολές βάρους (πόσα κιλά σε πόσο διάστημα) Ιστορικό διαιτητικών συνθηκών
Κλινική εκτίμηση της κατάστασης θρέψης Επισκόπηση-Αντικειμενική εξέταση Σημεία ενδεικτικά διαταραχής θρέψης Λευκωπές ραβδώσεις κοιλακής χώρας Επιπεφυκίτιδα, βλεφαρίτιδα, συγχειλίτιδα, ατροφία θηλών γλώσσας Μυική ατροφία, μειωμένη μυική ισχύς Έλλειψη βιταμίνης Α: ξηρότητα δέρματος, υπερκεράτωση, ξηρότητα, θολερότητα επιπεφυκότων Έλλειψη βιταμίνης Β: επιπεφυκίτιδα, σμηγματορροική δερματίτιδα ρινοχειλικής περιοχής, παραισθησίες, κατάργηση τενόντιων αντανακλαστικών
Η γωνιακή χειλίτιδα (ή όπως αλλιώς ονομάζεται γωνιακή στοματίτιδα) είναι μία φλεγμονώδης αλλοίωση στη γωνία των χειλιών που συχνά είναι αμφοτερόπλευρη. Φαίνονται σχισμές στο δέρμα και στα χείλη που σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να αιμορραγούν και να δημιουργηθούν έλκη με εφελκίδες. Αίτια 1. Διατροφικές ανεπάρκειες (βιταμίνη Β2, σίδηρος, ψευδάργυρος) 2. Ηλικιωμένοι που χάνουν τα δόντια τους μπορεί να αναπτύξουν γωνιακή χειλίτιδα επειδή κλείνει το στόμα σε μεγαλύτερο βαθμό. 3. Χαμηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος 4. Μικρόβια, μύκητες 5. Φαρμακευτικές ουσίες που προκαλούν ξήρανση του δέρματος 6. Πρωτοπαθή υπερβιταμίνωση Α
Γλωσσίτιδα Αίτια 1. Διατροφικές ανεπάρκειες (βιταμίνη Β2, σίδηρος, ψευδάργυρος) 2. Μικρόβια, μύκητες 3. Φαρμακευτικές ουσίες
Διατροφικές διαταραχές Ανορεξία Βουλιμία
ψυχογενής ανορεξία νεαρές γυναίκες, μέσης-υψηλής κοινωνικοοικονομικής τάξης φόβος παχυσαρκίας, κακή εικόνα για τον εαυτό τους έμετοι, χρήση καθαρτικών, διουρητικών, εναλλαγή με βουλιμία ενδοκρινικές διαταραχές με διατήρηση τρίχωσης εφηβαίου, μαζικού ιστού, επινεφριδιακής, θυρεοειδικής λειτουργίας
Πιθανά ευρήματα από την κλινική εξέταση σε άτομα με νευρογενή ανορεξία Βραδυκαρδία Ορθοστατική πίεση ή αρτηριακή πίεση Υποθερμία Καρδιακό φύσημα (1/3 με πρόπτωση της μιτροειδούς) Θαμπά, αδύναμα μαλλιά Βαθουλωμένα μάγουλα, ωχρό δέρμα Ατροφικοί μαστοί Ατροφική κολπίτιδα Οίδημα με επίμονο εντύπωμα στα άκρα Απίσχνανση, μπορεί να φορά φαρδύτερα ρούχα Επίπεδο συναίσθημα Κρύα άκρα, ακροκυάνωση
Πιθανά ευρήματα από την κλινική εξέταση σε νευρογενή βουλιμία Βραδυκαρδία Ορθοστατική πίεση ή αρτηριακή πίεση Υποθερμία Καρδιακό φύσημα (1/3 με πρόπτωση της μιτροειδούς) Μαλλιά χωρίς λάμψη Ξηροδερμία Παρωτίτιδα Σημείο Russell (κάλοι στη ραχιαία επιφάνεια μιας φαλαγγικής άρθρωσης από αυτοπροκαλούμενο έμετο). Άφθες Αμυχές στην υπερώα Διαβρώσεις του σμάλτου των δοντιών Μπορεί να φαίνεται εντελώς φυσιολογικό άτομο
Κριτήρια εισαγωγής στο νοσοκομείο λόγω διατροφικής διαταραχής Νευρογενής Ανορεξία 75% του ιδανικού σωματικού βάρους ή συνεχιζόμενη απώλεια βάρους παρά την εντατική αντιμετώπιση Άρνηση λήψης τροφής Λίπος σώματος <10% Καρδιακός ρυθμός <50 παλμοί ανά λεπτό την ημέρα, <45 παλμοί ανά λεπτό τη νύχτα Συστολική πίεση <90 Ορθοστατικές μεταβολές στον παλμό (>20 παλμοί ανά λεπτό) ή στην αρτηριακή πίεση (>10 mmhg) Θερμοκρασία <35,5 ο C Αρρυθμία
Κριτήρια εισαγωγής στο νοσοκομείο λόγω διατροφικής διαταραχής Λιποθυμία Νευρογενής Βουλιμία Συγκέντρωση καλίου ορού <3,2 mmol/l Συγκέντρωση χλωρίου ορού <88 mmol/l Οισοφαγικά τραύματα Καρδιακές αρρυθμίες, παρατεταμένο QTc Υποθερμία Κίνδυνος αυτοκτονίας Αιματέμεση Αποτυχία απάντησης σε θεραπεία ως εξωτερικός ασθενής
Διαφορική διάγνωση των διατροφικών διαταραχών Κακοήθεια, όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος Γαστρεντερικό: φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, δυσαπορρόφηση, κοιλιοκάκη Ενδοκρινικές παθήσεις: σακχαρώδης διαβήτης, υπερθυρεοειδισμός, υπολειτουργία της υποφύσεως, νόσος Addison Κατάθλιψη, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, ψυχιατρική διάγνωση Άλλες χρόνιες νόσοι ή χρόνιες λοιμώξεις Σύνδρομο άνω μεσεντέριας αρτηρίας (μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα μιας διαταραχής της διατροφής)
Απώλεια βάρους Το ΣΒ εμφανίζει συχνές διακυμάνσεις Παραταύτα: Κάθε πρόσφατη ακούσια απώλεια βάρους >5% ΣΒ θεωρείται σημαντική και πρέπει να διερευνάται
ΑΝΑΙΜΙΑ
ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΜΕ ΑΝΑΙΜΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ζωτικά σημεία Δέρμα (έλκη κνημών,κοιλονυχία,ευθραστότητα νυχιών, ωχρότητα,πετέχειες,εκχυμώσεις,spiders) Eπιπεφυκότες (ίκτερος,ωχρότητα) Βυθός οφθαλμού (οίδημα οπτικής θηλής, αιμορραγίες) Στοματική κοιλότητα (γωνιακή χειλίτιδα, αιμορραγίες, ατροφία θηλών, ουραιμική απόπνοια) Λεμφαδένες Οστά (στερνική ευαισθησία) Καρδιαγγειακό (φυσήματα, περιφερικά οιδήματα, υγροί ρόγχοι) Κοιλία (ηπατοσπληνομεγαλία, ασκίτης, μάζες) Νευρολογική εκτίμηση(περιφερική νευρίτιδα, σημείο Romberg, διαταραχές ισορροπίας)
ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ
Νοσήματα του δέρματος
ΑΦΘΕΣ
ΕΠΙΧΕΙΛΙΟΣ ΕΡΠΗΤΑΣ
ΕΡΠΗΤΑΣ ΖΩΣΤΗΡΑΣ
ΜΥΚΗΤΙΑΣΗ
ΔΟΘΙΗΝΑΣ
ΑΚΜΗ
Νοσήματα των νυχιών
Ονυχομυκητίαση
Παρωνυχία
Λοιμώξεις σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη
Ψωρίαση
Νοσήματα του καρδιαγγειακού
Κυάνωση Κυανή χρώση του δέρματος και βλεννογόνων Εξαρτάται από την αναχθείσα αιμοσφαιρίνη (όταν ξεπερνάει τα 5 συνολικά γραμμάρια εμφανίζεται η κυάνωση) Η κυάνωση των καρδιοπαθειών είναι ιδιαίτερα φανερή στα χείλη, γλώσσα, βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας, επιπεφυκότες, νύχια
Μιτροειδικό προσωπείο Κυανέρυθρη χρώση παρειών και χειλέων
Χαρακτηριστικές χειρονομίες που χρησιμοποιεί ο ασθενής για να περιγράψει καρδιακό πόνο
Κλινικά σημεία ολικής καρδιακής ανεπάρκειας Ταχυκαρδία Κυάνωση Διόγκωση σφαγιτίδων Διόγκωση ήπατος Οιδήματα κάτω άκρων
Οιδήματα Αίτια 1) Καρδιακής αιτιολογίας στο 40% 2) Ιδιοπαθές φλεβικό ή λεμφικό οίδημα στο 27% 3) Οριακή πνευμονική υπέρταση (31-40 mmhg) στο 42% 4) Πνευμονική υπερταση (>40mmHg) στο 20% 5) Πρωτεϊνουρία (1-3 g την ημέρα) στο 13% 6) Οίδημα φαρμακευτικο από αντιϋπερτασικά φάρμακα (Px Isoptin, Norvasc, Co Aprovel, Κλπ)
Ενδοκρινικά νοσήματα Υπερθυρεοειδισμός Αίτιο απώλειας βάρους χωρίς ανορεξία εντυπωσιακή η αύξηση της όρεξης χαρακτηριστική η ταχυκαρδία
Υποθυρεοειδισμός Ενδοκρινικά νοσήματα
Ενδοκρινικά νοσήματα Επινεφριδιακή ανεπάρκεια
Ενδοκρινικά νοσήματα Σ. Cushing
Σακχαρώδης Διαβήτης
Χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι ΣΕΛ, RA, σκληρόδερμα, ελκώδης κολίτις, ν. Crohn
Σύνδρομα δυσαπορρόφησης
Νεοπλασματικά νοσήματα CA, λεμφώματα, σαρκώματα
Μεταβολικές διαταραχές Υπερκαλιαιμία (ουραιμία, ν. Addison): μυική αδυναμία Υποκαλιαιμία (διαρροικό σύνδρομο, δυσαπορρόφηση, χρήση διουρητικών, χρήση Β12): μυική αδυναμία, αρρυθμίες, νοητικές διαταραχές, δυσκοιλιότητα Υπασβεστιαιμία (υποπαραθυρεοειδισμός, σ. δυσαπορρόφησης, ΧΝΑ): καταβολή, τετανία, νοητικές διαταραχές, συχνουρία Υπερασβεστιαιμία (υπερπαραθυρεοειδισμός, οστικές μεταστάσεις, ΠΜ, σαρκοείδωση, δηλητηρίαση με βιτ. D, παρατεταμένη ακινησία, θειαζίδες, λεμφώματα, λευχαιμίες, υπερθυρεοειδισμός): μυική αδυναμία, πολυουρία, δυσκοιλιότητα
Νοσήματα μυικού συστήματος Συχνή η ελάττωση της ισχύος πολλών μυικών ομάδων (σημείο) Μυική ατροφία ή ψευδουπερτροφία Πολυμυοσίτιδα: 1. άγνωστης αιτιολογίας νόσος του ΣΙ 2. 10% συνοδεύει κακοήθη νοσήματα που μπορεί να εκδηλωθούν και 1-2 έτη αργότερα (άτομα μεγάλης ηλικίας). 3. Μυική αδυναμία που αφορά κυρίως τους μυς των ώμων, των βραχιόνων, των ισχίων και των μηρών. 4. 2/3 αδυναμία καμπτήρων τραχήλου (πέφτει το κεφάλι πίσω) 5. Πόνος, ευαισθησία των μυών, μυική ατροφία, μυικές συσπάσεις
Δερματομυοσίτιδα: Πολυμυοσίτιδα με δερματική συμμετοχή (σκοτεινέρυθρο εξάνθημα παρειών, τραχήλου, ώμων, θωρακικού τοιχώματος, περικογχικό οίδημα)
Νοσήματα μυικού συστήματος Μυασθένεια: 1. Σημαντική μυική αδυναμία 2. Γυναίκες, HLA-DR3 (+) 3. Συχνά συνδυάζεται με θύμωμα, θερεοτοξίκωση, RA, ΣΕΛ 4. Βλεφαρόπτωση, διπλωπία, δυσχέρεια κατάποσης, μάσησης, ομιλίας 5. Βλάβη: νευρομυική σύναψη 6. Αυτοαντισώματα συνδεόμενα με τους υποδοχείς ακετυλοχολίνης 7. Διάγνωση: αύξηση μυικής ισχύος μετά από ένεση προστιγμίνης
Νοσήματα νευρικού συστήματος Μυική ατροφία, κατάργηση τενόντιων αντανακλαστικών, διαταραχές αισθητικότητας
Νοσήματα νευρικού συστήματος Πολυνευρίτιδα: Διάσπαρτες αισθητικές και κινητικές διαταραχές των περιφερικών νεύρων Πόνος, ευαισθησία, παραισθησίες, αδυναμία (κυρίως στα περιφερικά τμήματα των άκρων), κόπωση Μπορεί να υπάρχει ευαισθησία των μυών κατά την ψηλάφηση Αίτια: λοιμώξεις (διφθερίτιδα, μηνιγγίτιδα, πνευμονία, TBC), χρ. Δηλητηριάσεις (οινόπνευμα, Ρ, σουλφοναμίδες), μεταβολικά αίτια (ΣΔ, πορφυρία, ουρική νόσος), στερητικά αίτια (έλλειψη βιτ. C,B), CA (παρανεοπλασματικά σύνδρομα)
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Χρόνιες ανεπάρκειες οργάνων Νεοπλάσματα Χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι Χρόνιες λοιμώδεις νόσοι Ενδοκρινικά νοσήματα Ψυχογενή νοσήματα Νοσήματα μυικού συστήματος Μεταβολικές διαταραχές Νοσήματα νευρικού συστήματος