ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ

ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΒΙΟΪΑΤΡΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Ενδοεπιθηλιακός (in situ) καρκίνος του μαστού: Α. in situ πορογενής καρκίνος του μαστού Β. in situ λοβιακός καρκίνος του μαστού Βιβλιογραφική έρευνα Μαρία Μουρκογιάννη Εισηγητής: Νικόλαος Γκίβαλος Αθήνα, 2017

ATHENS UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES FACULTY OF HEALTH AND CARING PROFESSIONS DEPARTMENT OF MEDICAL LABORATORIES POSTGRADUATE PROGRAMME (MSC) BIOMEDICAL METHODS AND TECHNOLOGY IN DIAGNOSIS MASTER THESIS In situ breast cancer: A. Ductal carcinoma in situ (DCIS) B. Lobular carcinoma in situ (LCIS) Review Maria Mourkogianni Rapporteur: Nikolaos Givalos Athens, 2017

Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω τους καθηγητές μου Νίκο Γκίβαλο και Γιώργο Καρίκα, καθώς και όλους τους καθηγητές του μεταπτυχιακού προγράμματος «Βιοϊατρικές Μέθοδοι και Τεχνολογία στη Διάγνωση», που χωρίς τη βοήθεια και συμπαράστασή τους δε θα ήταν δυνατόν να ολοκληρώσω αυτή μου την προσπάθεια. I

In situ πορογενής καρκίνος του μαστού: ιστολογικοί τύποι, προγνωστικές παράμετροι και θεραπευτική αντιμετώπιση. Βιβλιογραφική έρευνα In situ λοβιακός καρκίνος του μαστού: διάγνωση, κλινική σημασία, θεραπευτική διαχείριση. Βιβλιογραφική έρευνα II

Πρόλογος Ο καρκίνος του μαστού εμφανίζεται ολοένα και συχνότερα στις γυναίκες τα τελευταία χρόνια. Η έγκαιρη διάγνωσή του είναι καθοριστικής σημασίας για τη διασφάλιση ποιότητας και διάρκειας ζωής. Η εντόπιση ενός πρώιμου καρκίνου του μαστού (και ο in situ καρκίνος θεωρείται τέτοιος) διασφαλίζει την ίαση στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Με τον όρο in situ αναφερόμαστε σε επιθηλιακά κύτταρα του μαστού που έχουν γίνει καρκινικά αλλά ακόμη βρίσκονται στη φυσιολογική τους θέση εντός των πόρων ή των λοβών του μαστού. Ο πορογενής in situ καθώς και ο λοβιακός in situ καρκίνος του μαστού είναι πολύ σημαντικοί μια και είναι οι άμεσοι πρόδρομοι του διηθητικού καρκίνου που μπορεί να αποβεί μοιραίος. Συχνότερος και πιο εύκολα ανιχνεύσιμος είναι ο πορογενής in situ καρκίνος. Το ποσοστό των πορογενών καρκίνων in situ είναι 85% σε σχέση με όλους τους in situ καρκίνους του μαστού. Το 15% που υπολείπεται και αφορά το λοβιακό καρκίνο in situ είναι πιθανό στην πραγματικότητα να είναι μεγαλύτερο, μια και πολλά περιστατικά είναι δύσκολο να ανιχνευθούν. Η μαστογραφία ως μέσο προληπτικού ελέγχου στις γυναίκες άνω των 40 ετών έπαιξε σημαντικό ρόλο στην αύξηση των περιπτώσεων πορογενούς καρκίνου του μαστού. Ο λοβιακός καρκίνος δεν εμφανίζει σημαντικά μαστογραφικά ευρήματα και έτσι χάνεται ένα πλεονέκτημα για πρώιμη διάγνωση. Πριν τη μαστογραφία οι καρκίνοι του μαστού εντοπίζονταν σε προχωρημένα στάδια με ό,τι συνεπάγεται αυτό για την πορεία της νόσου. Η μαστεκτομή ήταν ο βασικός τρόπος θεραπείας. Η μαστογραφία έκανε εφικτό την εντόπιση πρωιμότερων σταδίων καρκίνου και πιο αποτελεσματική τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του πορογενούς καρκίνου του μαστού επίσης άλλαξε με την εισαγωγή της βαθμονόμησης αξιολόγησης της βλάβης σύμφωνα με το Van Nuys Prognostic Index (VNPI). Η μέθοδος αυτή κατηγοριοποίησε της γυναίκες που θα είχαν οφέλη από διάφορους ιατρικούς χειρισμούς και περιόρισε την εφαρμογή της ακτινοθεραπείας και μαστεκτομής στις ασθενείς που τις είχαν ανάγκη. Η ταξινόμηση του πορογενούς in situ καρκίνου του μαστού έχει εμφανίσει δυσκολίες μιας και υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις, είτε προς τον τύπο είτε προς το βαθμό της ατυπίας. Το κάθε σύστημα ταξινόμησης δίνει διαφορετικές κατευθύνσεις πρόγνωσης και θεραπείας. Μία ολοκληρωμένη ταυτοποίηση ενός in situ καρκινώματος θα πρέπει να περιλαμβάνει τον ιστολογικό τύπο, το βαθμό, το στάδιο κατά TNM και τη θετικότητα ή μη των υποδοχέων. Πρόσφατα αξιολογείται και η παρουσία γονιδίων που σχετίζονται με τον καρκίνο του μαστού. Το VNPI και εδώ προσέφερε της υπηρεσίες του κατηγοριοποιώντας τα διάφορα πορογενή in situ καρκινώματα σε βαθμούς που ξέφευγαν από την υποκειμενική γνωμάτευση του παθολογοανατόμου. Έτσι η κάθε ασθενής με πορογενή καρκίνο του μαστού μπορεί να δεχθεί τη θεραπεία που ενδείκνυται για τον τύπο του καρκίνου της, χωρίς την υπερθεραπεία που γινόταν παλαιότερα και με ασφάλεια ώστε να μην υπάρχει ο κίνδυνος εξέλιξης σε διηθητικό. III

Περιεχόμενα 1. Εισαγωγή 1 2. Πορογενής in situ καρκίνος του μαστού 2.1. Ιστορική αναδρομή 5 2.2. Κλινική Παρουσίαση 7 2.3. Μέγεθος, έκταση, διανομή 8 2.4. Χειρουργική αντιμετώπιση 11 2.5.Σταδιοποίηση 17 2.6. Ταξινόμηση 17 2.7.Θεραπευτική αντιμετώπιση 23 2.8. Van Nuys Prognostic Index 24 2.9. Μοριακά χαρακτηριστικά του DCIS 35 2.10. Άτυπη πορογενής υπερπλασία 37 2.11. Συμπεράσματα 40 3. Λοβιακός in situ καρκίνος του μαστού 3.1. Ιστορική αναδρομή - Κλινική Παρουσίαση 41 3.2. Διάγνωση, Επίπτωση και Ηλικιακή κατανομή 44 3.3. Παθολογική Ανατομική 45 3.4. Κλινική Σημασία 53 3.5 Θεραπευτική Διαχείριση 56 3.6. Άτυπη υπερπλασία των λοβίων 59 3.7.Συμπεράσματα 61

4. Περίληψη 62 5. Abstract 64 6. Βιβλιογραφία 66

1.Εισαγωγή Ο κάθε μαστός αποτελείται από το μαζικό αδένα, το περιμαστικό λίπος και το δέρμα που τον περιβάλλει, με τη θηλή. Ο μαζικός αδένας αποτελείται από 15-20 λοβούς. Κάθε λοβός εκβάλλει με δικό του εκφορητικό πόρο στη θηλή και υποδιαιρείται σε 20-40 λόβια. Περαιτέρω τα λόβια υποδιαιρούνται σε πόρους και αδενικά λόβια, το σύνολο των οποίων αποτελεί τη τελική πορολοβιακή μονάδα του μαζικού αδένα (εικόνα 1-2). Εικόνα 1. Ανατομία του γυναικείου μαστού. http://www.apimages.com 1

Εικόνα 2. Ανατομία του γυναικείου μαστού https://mastoskotsifopoulos.wordpress.com/2014/03/22/%ce%b1%ce%bd%ce%b1%cf%8 4%CE%BF%CE%BC%CE%AF%CE%B1-%CF%84%CE%BF%CF%85- %CE%BC%CE%B1%CF%83%CF%84%CE%BF%CF%8D/ 2

Κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας τα υψηλά επίπεδα των οιστρογόνων που εκκρίνονται από τις ωοθήκες αλλά και η προγεστερόνη διατηρούν τους μαστούς πυκνούς. Καθώς οι γυναίκες εισέρχονται στην εμμηνόπαυση ο αδενικός ιστός και τα λόβια του μαστού ατροφούν και αντικαθίσταται από λίπος. Έτσι παρατηρείται σταδιακή μείωση της πυκνότητας των μαστών που έχει ως συνέπεια τη μεγαλύτερη ευαισθησία της μαστογραφίας στην ανίχνευση του καρκίνου. Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες. Κάθε χρόνο παγκόσμια διαγνώσκονται 1,7 εκατομμύρια καινούργιες περιπτώσεις γυναικών με καρκίνο του μαστού και καταγράφονται 522.000 θάνατοι από αυτήν την αιτία (1). Στις ΗΠΑ ο καρκίνος του μαστού αποτελεί το 14,6% όλων των νοεδιαγνωσμένων καρκίνων με πιθανότητα 1 γυναίκα στις 8 κάποια στιγμή της ζωής της να εμφανίσει αυτή τη νόσο (2). Αν και θεωρείται ασθένεια των ανεπτυγμένων χωρών, τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση των ποσοστών της και στις αναπτυσσόμενες χώρες εξαιτίας της αύξηση του μέσου όρου ζωής σε αυτές τις χώρες, τη μεγαλύτερη ηλικία τεκνοποίησης, τη μείωση του χρόνου θηλασμού καθώς και την υιοθέτηση πιο δυτικότροπων τρόπων ζωής (1). Ο καρκίνος του μαστού από μόνος του δεν προκαλεί το θάνατο αλλά αν αφεθεί χωρίς θεραπεία θα δώσει απομακρυσμένες μεταστάσεις που συνήθως είναι μοιραίες. Αποτελεί την 5 η αιτία θνησιμότητας από καρκίνο γενικά αλλά είναι η πρώτη αιτία θνησιμότητας από καρκίνο ανάμεσα στις γυναίκες τόσο στις ανεπτυγμένες όσο στις αναπτυσσόμενες χώρες (πίνακας 1) (4). Πίνακας 1. Συχνότητα, θνησιμότητα και επιπολασμός βασικών τύπων καρκίνου για την EU27 στο γυναικείο πληθυσμό το 2008. Πηγή EUCAN Factsheets/European Union (27) 3

Η επιστήμη τα τελευταία χρόνια έχει ανακαλύψει πολλά «όπλα» για τη θεραπευτική αντιμετώπισή του καρκίνου του μαστού με πάντα όμως καλύτερης πρόγνωσης δεδομένα σε πρώιμα διαγνωσμένες βλάβες. Μία τέτοια αρχική μορφή καρκίνου του μαστού διαπραγματεύεται και αυτή η διπλωματική, δηλαδή τον πορογενή και λοβιακό in situ καρκίνο του μαστού (ductal carcinoma in situ of the breast, DCIS, lobular carcinoma in situ of the breast, LCIS). In situ στα λατινικά σημαίνει επί τόπου και αυτό ακριβώς είναι αυτή η μορφή καρκίνου. Το DCIS αποτελείται από καρκινικά κύτταρα που αναπτύσσονται μέσα σε ένα γαλακτοφόρο πόρο, τα οποία, σε αντίθεση με το διηθητικό καρκίνο, δε διασπούν τη βασική του μεμβράνη, δεν επεκτείνονται πέρα από αυτόν και δε μπορούν να δώσουν μεταστάσεις. Η θεραπεία του αφορά τη χειρουργική αφαίρεση της βλάβης, είτε με ογκεκτομή είτε με μαστεκτομή, χωρίς εμπλοκή χημειοθεραπείας. Μπορεί να εφαρμοστεί ακτινοθεραπεία στην προσβεβλημένη περιοχή αλλά σε όλες τις περιπτώσεις θεωρείται καλής προγνώσεως καρκίνος. To LCIS αποτελείται από καρκινικά κύτταρα που αναπτύσσονται μέσα σε ένα λόβιο, δεν επεκτείνονται πέρα από αυτό και άρα δε μπορούν να δώσουν μεταστάσεις. Η θεραπευτική του αντιμετώπιση μπορεί να αφορά απλή παρακολούθηση της ασθενούς ή να είναι ανάλογη με τους χειρισμούς που γίνονται για τον DCIS. Σήμερα με την εφαρμογή της μαστογραφίας σαν έλεγχος ρουτίνας σε γυναίκες πάνω από σαράντα ετών καθώς και με την ευαισθητοποίηση του πληθυσμού πάνω στο θέμα του καρκίνου του μαστού, παρατηρείται αύξηση των νεοδιαγνωσμένων DCIS και LCIS. Πιο συγκεκριμένα από το 1973 έως το 1992 υπήρξε αύξηση κατά 557% σε διαγνώσεις DCIS (4). Αυτό αποτελεί θετικό γεγονός γιατί αυξάνονται τα ποσοστά αποτελεσματικής θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου μια και στα αρχικά της στάδια θεωρείται σχεδόν ιάσιμη. 4

2. Πορογενής in situ καρκίνος του μαστού 2.1. Ιστορική αναδρομή Τα πρώτα γραπτά κείμενα που αναφέρονται σε καρκίνο του μαστού εμφανίζονται το 3000-2500 π.χ. στην Αίγυπτο. Αναφέρεται ότι η ασθένεια δεν θεραπεύεται όταν ο μαστός είναι «δροσερός στην αφή, πρησμένος και με τάση επέκτασης της βλάβης». Στην Αρχαία Ελλάδα βρίσκουμε αφιερώματα στον Ασκληπιό σε σχήμα μαστού. Ο Λεωνίδας της Αλεξάνδρειας, τον 1 ο αιώνα μ.χ. έκανε ογκεκτομές σε μικρούς όγκους αφήνοντας ευρεία όρια εκτομής. Ο Γαληνός το 200 μ.χ. συμπέρανε ότι ο καρκίνος οφειλόταν σε συσσώρευση μαύρης χολής στο αίμα και ότι ο καρκίνος ήταν συστηματική νόσος. Ακολούθησε ο χριστιανισμός που προτιμούσε τα θαύματα από τη χειρουργική. Το μεσαίωνα ο αραβικός πολιτισμός πήρε τη σκυτάλη στην εξέλιξη της ιατρικής και έχουμε τον Αλμπουκάσι (Abu Al-Qasim Al Zahrawi) στην Ισπανία που χρησιμοποιούσε καυστικές ουσίες στους όγκους και εφήυρε εργαλεία για την αφαίρεση όγκων. Η αναγέννηση προήγαγε τη χειρουργική και αναζητήθηκαν οι αιτίες του καρκίνου του μαστού. Παρατηρήθηκε επίσης η κληρονομικότητα της νόσου. Το 19 ο αιώνα με την εφαρμογή της αποστείρωσης και της αναισθησίας σημειώθηκε μεγάλη πρόοδος στην έκβαση των χειρουργείων. Παρατηρήθηκαν στο μικροσκόπιο καρκινικά κύτταρα και αναγνωρίστηκαν ως ζωντανά κύτταρα. Η ανακάλυψη ότι ο καρκίνος του μαστού εξαπλώνεται μέσω των λεμφαδένων αποτέλεσε τη βάση για τις χειρουργικές τεχνικές εκτομής (5). Εικόνα 3. Εργαλεία για μαστεκτομή 18 ου αιώνα. Goussier, Louis-Jacques, Livourne : L impreimerie de e diteurs, 17. National Library of Medicine (USA). https://blog.hsl.virginia.edu 5

Ο πορογενής in situ καρκίνος του μαστού προσδιορίστηκε ως παθολογική οντότητα στις αρχές του 20 ου αιώνα κυρίως από χειρουργούς που ενδιαφέρονταν για τη μικροσκοπική μελέτη των όγκων που συναντούσαν. Δεν ήταν τόσο συχνός στη διάγνωσή του τότε, περίπου το 1-2% των νεοδιαγνωσμένων καρκίνων του μαστού, μια και συνήθως ανευρισκόταν όταν είχε σχηματίσει μία μεγάλη απτή μάζα, δηλαδή είχε προχωρήσει σε διηθητικό καρκίνο (6). Τον πρωτοανέφερε ο J.C.Warren ως «ανώμαλη εμπλοκή» (7). Ακολούθησαν οι Cheatle και Bloodgood, ο πρώτος στο Λονδίνο και ο δεύτερος στη Βαλτιμόρη με σχεδόν ταυτόχρονες μελέτες σε υπερπλαστικές πορογενείς βλάβες του μαστού. Οι περιγραφές του πορογενούς καρκινώματος ταυτίζονται με κάποιους από τους ιστολογικούς υπότυπους που αναγνωρίζονται σήμερα. Ο μικροθηλώδης τύπος αναφέρεται και από τους δύο αν και δεν ονομάζεται έτσι (8,9). Παρατηρείται επίσης από τον Bloodgood ο φεγεσωρικός (comedo) και ηθμοειδής υπότυπος (cribiform) (10). To 1938 οι Lewis και Geschickter κατέγραψαν 40 ασθενείς με φαγεσωρικού τύπου καρκίνωμα αναφέροντας ένα 5ετές ποσοστό επιβίωσης 85%. Η έρευνά τους περιλάμβανε και οχτώ γυναίκες που είχαν μόνο χειρουργική αντιμετώπιση. Δυστυχώς δεν έγινε διαχωρισμός των βλαβών σε μόνο πορογενή ή με ανάμιξη και διηθητικού καρκίνου (11). Η κατεξοχήν θεραπεία τότε ήταν η μαστεκτομή (12). Μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχε μεγάλο κλινικό ενδιαφέρον για τον ιστολογικό υπότυπο του πορογενούς in situ καρκίνου κυρίως γιατί σε όλες τις περιπτώσεις γινόταν μαστεκτομή και γιατί σπάνια μία βλάβη αποτελούνταν μόνο από ένα τύπο. Σύγχυση υπήρχε και στην ονομασία της νόσου μια και κάποιες περιπτώσεις αρχικά διεγνωσμένου πορογενούς in situ καρκίνου έδιναν μεταστάσεις, γεγονός που υποδηλώνει ότι υπήρχε και διηθητική εμπλοκή χωρίς να έχει αναγνωρισθεί. Για να αντιμετωπισθεί αυτό το πρόβλημα εισήχθησαν οι όροι πορογενές μη διηθητικό καρκίνωμα και προδιηθητικό πορογενές καρκίνωμα (13). 6

2.2. Κλινική Παρουσίαση Ο καρκίνος του μαστού που αναπτύσσεται στο επιθήλιο των τελικών πόρων του αδένα ονομάζεται πορογενής. Όταν περιορίζεται στο επιθήλιο χωρίς να διηθεί την βασική μεμβράνη των πόρων ονομάζεται πορογενές καρκίνωμα in situ (DCIS), δηλαδή καρκίνωμα «επί τόπου». Ο πορογενής in situ καρκίνος του μαστού αφορά νεοπλασματική βλάβη που χαρακτηρίζεται από αυξημένη επιθηλιακή αναγέννηση με κυτταρική ατυπία και με την τάση να εξελιχθεί σε διηθητικό καρκίνωμα του μαστού. Η ιστολογική ταξινόμησή του κατά WHO είναι ICD-O code 8500/2. Ονομάζεται και ενδοπορογενές καρκίνωμα (intraductal carcinoma) και πορογενής ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (ductal intraepithelial neoplasia). Θεωρείται πρόδρομος του διηθητικού καρκινώματος μαστού και υπάρχουν πολλές ενδείξεις ότι με συντηρητική θεραπεία, δηλαδή αφαίρεση ολόκληρης της βλάβης, υπάρχει συνήθως ίαση. Φαίνεται ότι το DCIS δεν είναι θανατηφόρος νόσος και οι θάνατοι που συμβαίνουν αφορούν μη διεγνωσμένο διηθητικό καρκίνωμα τη στιγμή της αρχικής διάγνωσης (14). Σε χώρες που γίνεται έλεγχος του πληθυσμού, το μεγαλύτερο ποσοστό του DCIS (>85%) ανιχνεύεται από τις απεικονιστικές μεθόδους. Περίπου ένα 10% των DCIS σχετίζονται με κλινικά ευρήματα και περίπου 5% ανιχνεύεται τυχαία σε χειρουργικά δείγματα που πάρθηκαν για άλλους λόγους (15). Κλινικά ευρήματα που σχετίζονται με DCIS είναι κάποια εμφανή ανωμαλία στο μαστό, παθολογικό έκκριμα θηλής ή/και αλλοιώσεις θηλής που σχετίζονται με την ασθένεια Paget. Η μαστογραφία αποτελεί την πιο σημαντική μέθοδο για τον προσδιορισμό του DCIS. Στα τρέχοντα προγράμματα απεικόνισης το 10-30% όλων των ανιχνευμένων βλαβών είναι DCIS.Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μαστογραφική ανίχνευση βασίζεται στην παρουσία μικροαποτιτανώσεων που σχετίζονται με αυτήν τη βλάβη. Ένα ποσοστό 17% των βλαβών στερείται μικροαποτιτανώσεων, είναι είτε μικροσκοπικές ή παρουσιάζονται σα διαταραχή της αρχιτεκτονικής. Μπορεί επίσης να δώσουν την εικόνα μάζας λεμφαδένων ή να μη ειδικής πύκνωσης των μαστών (15). 7

2.3. Μέγεθος, έκταση, διανομή Το μέγεθος και η έκταση είναι σημαντικοί παράγοντες στη διαχείριση του DCIS. Η εκτίμηση της έκτασης του DCIS είναι σύνθετη και χρειάζονται τόσο τα ευρήματα της μαστογραφίας όσο της ιστολογικής διάγνωσης. Μια και στη πλειονότητά τους οι DCIS δεν είναι ανιχνεύσιμοι με την αφή, η μαστογραφική εκτίμηση είναι ο οδηγός της εκτομής. Έτσι οι πληροφορίες από τη μαστογραφία είναι σημαντικές για την έκταση εκτομής στο χειρουργείο. Η μαστογραφική έκταση του DCIS ορίζεται ως η μεγαλύτερη απόσταση ανάμεσα στις πιο περιφερικές συσσωρεύεις ύποπτων μικροαποτιτανώσεων. Η ιστολογική έκταση ορίζεται ως η μεγαλύτερη απόσταση ανάμεσα στις πιο περιφερικές εστίες που έχουν ταυτοποιηθεί ιστολογικά ως εστίες DCIS. Έρευνες έχουν δείξει ότι τόσο η μαστογραφία όσο και η μαγνητική τομογραφία του μαστού γενικά υποτιμούν το ιστολογικό ή το πραγματικό μέγεθος των DCIS κατά 1-2εκ. με τη μαγνητική να δίνει ακριβέστερα αποτελέσματα (16). Το DCIS μπορεί να εμφανιστεί ως πολυεστιακή διεργασία εξαιτίας της παρουσίας πολλαπλών εστιών σε δισδιάστατες απεικονίσεις. Αυτοί οι όγκοι δεν είναι απαραίτητο να αντιπροσωπεύουν διαφορετικές εστίες μια και σε τρισδιάστατη απεικόνισή τους τείνουν να έχουν συνέχεια παρά ασυνέχεια. Πιο συγκεκριμένα, τα χαμηλής διαφοροποίησης DCIS έχουν συνεχόμενη ανάπτυξη ενώ τα καλά διαφοροποιημένα μπορεί να παρουσιάζουν πολυεστιακή ανάπτυξη. Αυτά τα αποτελέσματα έχουν άμεση εφαρμογή στην αξιοπιστία της αξιολόγησης των ορίων στα χειρουργικά δείγματα. Τα όρια στα χαμηλής διαφοροποίησης DCIS είναι πιο αξιόπιστα από τα υψηλής. Σε πολυεστιακή εξεργασία τα χειρουργικά όρια ίσως βρίσκονται ανάμεσα στις εστίες, δίνοντας τη λάθος εντύπωση ελεύθερων ορίων. Η διανομή του DCIS στο μαστό δεν είναι πολυκεντρική και μπορεί να έχουμε όγκο σε δύο ή περισσότερες απομακρυσμένες περιοχές που να διαχωρίζονται από υγιή ιστό. Το DCIS παρουσιάζει τμηματικότητα στη διανομή. Πρακτικά δύο προφανώς ανεξάρτητες περιοχές με ύποπτες μαστογραφικά μικροαποτιτανώσεις συνήθως δεν αντιπροσωπεύουν δύο ξεχωριστές εστίες DCIS αλλά μάλλον ένα μεγαλύτερο όγκο που είναι μαστογραφικά αόρατος εξαιτίας των μη ανιχνεύσιμων μαστογραφικά μικροαποτιτανώσεων. Μικροαποτιτανώσεις μικρότερες των 80μ δε φαίνονται στους συμβατικούς μαστογράφους (17 ). Οι μικροαποτιτανώσεις θεωρούνται ύποπτες όταν είναι 10 ή περισσότερες ανά κ. εκ μαζικού αδένα, όταν δημιουργούν εκμαγείο των πόρων, έχουν μικροκοκκιώδη διαμόρφωση, δημιουργούν γραμμικές σκιάσεις ή είναι συρρέουσες (17) (Εικόνες 4-7). Δυσκολία στην ανάγνωση της μαστογραφία παρουσιάζεται όταν δεν παρατηρούνται αποτιτανωμένες μάζες ή παραμόρφωση της αρχιτεκτονικής του μαστού (18). 8

Εικόνα 4. Διάσπαρτες πυκνές αποτιτανώσεις σε μαστογραφία. https://engineering.purdue.edu Εικόνα 5. Σχηματισμός εκμαγείων των πόρων σε μαστογραφία. https://radiopaedia.org 9

Εικόνα 6. Συρρέουσες αποτιτανώσεις σε μικρή έκταση του μαστού. http://lubbockonline.com Εικόνα 7. Άμορφες αποτιτανώσεις διάσπαρτες στο μαστό. http://www.radiologyassistant.nl 10

2.4. Χειρουργική αντιμετώπιση Τα συνηθέστερα ύποπτα για καρκίνο μαστού μαστογραφικά ευρήματα είναι οι μάζες και οι αποτιτανώσεις. To 75% των DCIS ανιχνεύονται εξαιτίας μαστογραφικά ορατών αποτιτανώσεων. Άλλα ύποπτα ευρήματα είναι η ανώμαλη κατανομή του μαζικού ιστού, η διαταραχή της αρχιτεκτονικής του μαζικού αδένα, η πάχυνση ή η εσολκή του δέρματος, η εσολκή της θηλής και η διόγκωση των παρακείμενων λεμφαδένων. Η χειρουργική εξαίρεση της βλάβης είναι απαραίτητη και η μαστογραφία είναι πολύτιμο εργαλείο στην καθοδήγησή της. Η περίπτωση της ψηλαφητής μάζας διευκολύνει το χειρουργό να κάνει την εκτομή με σχετική ασφάλεια ως προς τα ελεύθερα χειρουργικά όρια, όταν όμως τα ευρήματα είναι μόνο αποτιτανώσεις η σήμανση με σύρμα (hooked wire) με τη βοήθεια της μαστογραφικής απεικόνισης είναι απαραίτητη (19). Το σύρμα αυτό λειτουργεί ως σήμανση της βλάβης και επιτρέπει στο χειρουργό να κάνει εκτομή σε λιγότερο μαζικό ιστό, τόσο όσο να είναι επαρκής για τη θεραπεία της ασθενούς και να εξασφαλίσει τη μικρότερη δυνατή δυσμορφία (εικόνα 5). Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται η λεπτή ισορροπία της αισθητικής που απαιτεί όσο το δυνατό λιγότερο αφαίρεση μαζικού ιστού με την ογκολογία που ζητάει μεγάλο εύρος εκτομής ώστε να διασφαλιστούν τα ελεύθερα χειρουργικά όρια. Ο αριθμός των συρμάτων που χρησιμοποιούνται είναι συνήθως δύο με τέσσερα. Στόχος είναι η ολική εξαίρεση της βλάβης με ικανά ελεύθερα χειρουργικά όρια. Η πρώτη εκτομή είναι και η καλύτερη ως προς το αισθητικό αποτέλεσμα όσο και ως προς την αξιολόγηση του μεγέθους της βλάβη και την αξιολόγηση των ορίων. Μία συμπληρωματική εκτομή μειώνει την πιθανότητα σωστής εκτίμησης τόσο του μεγέθους της βλάβης όσο και του εύρους των ορίων. Ο ιστός που αφαιρείται στη συνέχεια ελέγχεται μαστογραφικά ώστε με τη σύγκριση της μαστογραφίας πριν το χειρουργείο να διασφαλίζεται ότι έχουν εξαιρεθεί όλες οι αποτιτανώσεις που είχαν αρχικά απεικονιστεί και κατά συνέπεια και όλη η βλάβη. Ο προσανατολισμός του ιστού γίνεται με ράμματα στο χειρουργείο ώστε να μπορεί ο ακτινολόγος να συγκρίνει τις δύο μαστογραφίες (εικόνες 8-10). 11

Εικόνα 8. Μαστογραφία με άμορφες αποτιτανώσεις σημασμένες με σύρμα. http://www.ijri.org 12

Εικόνα 9. Χειρουργικό δείγμα μαστού σημασμένο με σύρμα. http://eurorad.org Εικόνα 10. Α. Δύο βλάβες σημασμένες με διαφορετικού μήκους σύρματα. Β. μαστογραφική απεικόνιση των βλαβών. https://plasticsurgerykey.com 13

Η παραπάνω τεχνική με το σύρμα αυξάνει τη πιθανότητα να αφαιρεθεί ολοκληρωτικά η βλάβη με την πρώτη φορά αν και δεν αποτελεί απόλυτη εγγύηση. Ελλιπείς εκτομές συνήθως συμβαίνουν όταν η μαστογραφική εικόνα δεν ανταποκρίνεται σε όλη την έκταση της βλάβης. Τα όρια της βλάβης σημαίνονται με μελάνι ώστε να μπορούν να ελεγχθούν με ασφάλεια και να καθορισθεί το ελεύθερο εύρος τους. Η χρήση τεσσάρων διαφορετικών χρωμάτων, ένα για κάθε πλευρά είναι προτιμότερη. Έτσι αν μία χρωματισμένη πλευρά εμπλακεί σε μη ελεύθερα όρια θα είναι πολύ ευκολότερο να γίνει η συμπληρωματική εκτομή (εικόνα 11-13). Εικόνα 11. Βλάβη με σύρμα και ράμματα, σημασμένη με διαφορετικά χρώματα. http://www.rcpa.edu.au 14

Εικόνα 12. Βλάβη με σύρμα και ράμματα, σημασμένη με διαφορετικά χρώματα. http://www.rcpa.edu.au Εικόνα 13. Τομές του παρασκευάσματος όπου διακρίνονται τα όρια βαμμένα με διαφορετικά χρώματα. http://www.rcpa.edu.au 15

Από τη στιγμή που ο χειρουργός ενημερωθεί από τον ακτινολόγο ότι η βλάβη έχει αφαιρεθεί ολικά μπορεί να οριοθετήσει το χώρο της εκτομής με μεταλλικά κλιπ (εικόνα 14). Αυτά θα σημαίνουν τη περιοχή σε περίπτωση που χρειασθεί ακτινοθεραπεία ή συμπληρωματική εκτομή (20). Εικόνα 14. Χειρουργικά κλιπ που οριοθετούν το χώρο της εκτομής. www.researchgate.net 16

2.5. Σταδιοποίηση Τα DCIS καρκινώματα ακολουθούν όπως όλοι οι όγκοι τη σταδιοποίηση κατά ΤΝΜ. Το σύστημα ΤΝΜ βασίζεται σε χαρακτηριστικά του αρχικού όγκου (Τ, tumor), την έκταση των λεμφαδενικών μεταστάσεων (N, nodes) και τις απομακρυσμένες μεταστάσεις (M, metastases). Όπως είναι φανερό τα DCIS καρκινώματα θα είναι Ν0 και Μ0 μιας και εξ ορισμού το πορογενές καρκίνωμα in situ αναπτύσσεται μέσα στο γαλακτοφόρο πόρο και δε διασπά τη βασική του μεμβράνη έτσι δε θα προσβάλλει λεμφαδένες ούτε θα δώσει μεταστάσεις (21). 2.6. Ταξινόμηση Η ταξινόμηση των DCIS έχει παρουσιάσει δυσκολίες γιατί δεν ακολουθείται απ όλους ένα σύστημα. Έχουν προταθεί διάφορα συστήματα ταξινόμησης των DCIS, όπως βάσει του βαθμού κακοήθειας (χαμηλού, μέσου και υψηλού βαθμού κακοήθειας) ή των ιστολογικών χαρακτηριστικών (φαγεσωρικό, συμπαγές, µικροθηλώδες, ηθμοειδές, από διαυγή κύτταρα κ.α.) Αν και δεν υπάρχει παγκόσμια συμφωνία στη βαθμονόμηση του DCIS, έχουμε απομακρυνθεί από την παραδοσιακή ταξινόμηση βάση αρχιτεκτονικής. Η πρότερη μέθοδος ταξινόμησης των DCIS βασιζόταν στο μικροσκοπικό τρόπο ανάπτυξης της βλάβης και έτσι προέκυψαν οι υπότυποι του DCIS που είναι ο φαγεσωρικός υπότυπος (comedo), ο ηθμοειδής (cribriform), ο συμπαγής (solid), ο μικροθηλώδης (micropapillary) και ο θηλώδης (papillary). Ο φαγεσωρικός υπότυπος χαρακτηρίζεται από παρουσία κεντρικής νέκρωσης. Η διάγνωση για φαγεσωρικού τύπου DCIS δίνεται ακόμη και αν μόνο ένας πόρος έχει μεγάλα, άτυπα κύτταρα με άφθονη κεντρική ενδοαυλική νέκρωση. Η βασική στοιβάδα του πόρου είναι αλλοιωμένη και υπάρχει πιο χαλαρή και αποδιοργανωμένη μεσοκυττάρια ουσία με παρουσία ινοβλαστών, λεμφοκυττάρων, ιστιοκυττάρων και μικρών αιμοφόρων αγγείων. Υπάρχουν μεγάλα επιθηλιακά κύτταρα με κακό προσανατολισμό, μεγάλοι πυρήνες και πολλαπλά πυρήνια (εικόνα 15). Ο φαγεσωρικός υπότυπος συνήθως είναι erbb2 θετικός και συνυπάρχει και με άλλους υπότυπους του DCIS. Έχει περισσότερο επιθετική συμπεριφορά από τους άλλους υπότυπους και γι αυτό αντιμετωπίζεται και πιο επιθετικά θεραπευτικά με μαστεκτομή 17

Εικόνα 15. Φαγεσωρικός (comedo) υπότυπος πορογενούς in situ καρκίνου μαστού. www.breastpathology Ο συμπαγής υπότυπος έχει χαρακτηριστικό ότι τα καρκινικά κύτταρα έχουν καταλάβει όλον τον πόρο. Τα κύτταρα είναι σχετικά μικρά σε μέγεθος και μπορεί να συνυπάρχει και νέκρωση. Μαζί με τον φαγεσωρικό υπότυπο συνήθως είναι τα χαμηλής διαφοροποίησης DCIS (εικόνα 16). Ο ηθμοειδής υπότυπος έχει κενά ανάμεσα στα καρκινικά κύτταρα εντός του πόρου, με εμφάνιση παρόμοια με «τρύπες σε ελβετικό τυρί». Τα κύτταρα είναι καλά διαφοροποιημένα, με μικρούς πυρήνες, καλό προσανατολισμό και ήπιο πολυμορφισμό (εικόνα 17). Συνήθως είναι υψηλής διαφοροποίησης DCIS και καλύτερης προγνώσεως από το φαγεσωρικό και συμπαγή υπότυπο. Στο θηλώδη υπότυπο τα κύτταρα διατάσσονται σε σχήμα όπως το φύλλο της φτέρης εντός του πόρου. Δεν υπάρχουν κενά όπως έχει ο ηθμοειδής υπότυπος αλλά τα κύτταρα συνδέονται μεταξύ τους με ένα ασύμμετρο σχηματισμό. Μπορεί να υπάρχει νέκρωση ή αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα (εικόνα 18). Όταν τα κύτταρα έχουν μικρότερο μέγεθος συγκριτικά με τα συνήθη καρκινικά κύτταρα, τότε αναφερόμαστε σε μικροθηλώδη υπότυπο (εικόνα 19). Είναι μάλλον χαμηλής διαφοροποιήσεως DCIS με τάση για εξέλιξη σε διηθητικό καρκίνο. 18

Εικόνα 16. Συμπαγής (solid) υπότυπος πορογενούς in situ καρκίνου μαστού. http://tvmouse.ucdavis.eduk Εικόνα 17. Ηθμοειδής (cribriform) υπότυπος πορογενούς in situ καρκίνου μαστού. www.breastpathology 19

Εικόνα 18. Θηλώδης (papillary) υπότυπος πορογενούς in situ καρκίνου μαστού. http://webpathology.com Εικόνα 19. Μικροθηλώδης (micropapillary) υπότυπος πορογενούς in situ καρκίνου μαστού. http://webpathology.com 20 om

Τα πιο μοντέρνα συστήματα χρησιμοποιούν το βαθμό της κυτταρικής ατυπίας είτε μόνο του είτε σε συνδυασμό με το βαθμό νέκρωσης και τον προσανατολισμό των κυττάρων. Τα διεθνή συνέδρια που έχουν γίνει γι αυτό το ζήτημα ενθαρρύνουν αυτήν την αλλαγή και προτείνουν, μέχρι να υπάρξουν καινούργια δεδομένα, η βαθμονόμηση του DCIS να βασίζεται κυρίως σε πυρηνικά χαρακτηριστικά του κυττάρου (22) όπου υπάρχει μεγαλύτερη συμφωνία μεταξύ των παθολογοανατόμων. Το DCIS διαχωρίζεται από τούς παθολογοανατόμους σε τρεις βαθμούς που εξαρτώνται από το βαθμό της πυρηνικής ατυπίας, την ενδοαυλική νέκρωση και σε μικρότερο βαθμό στη μιτωτική δραστηριότητα και τις αποτιτανώσεις. Έτσι έχουμε το DCIS υψηλής διαφοροποίησης και άρα χαμηλού βαθμού κακοήθειας (grade 1), που αποτελείται από μικρά κύτταρα που αναπτύσσονται σε τόξα, ηθμούς, μικροθηλώδεις σχηματισμούς ή συμπαγείς διατάξεις. Οι πυρήνες είναι κανονικού μεγέθους και έχουν φυσιολογική χρωματίνη με ευδιάκριτο πυρήνα. Οι μιτώσεις είναι σπάνιες. Μπορεί να υπάρχουν μικροαποτιτανώσεις, αποπτωτικά κύτταρα εντός του πόρου αλλά η παρουσία νέκρωσης ή η φαγεσωρική (comedo) εικόνα δεν είναι αποδεκτή στο DCIS υψηλής διαφοροποίησης. Το ενδιάμεσου βαθμού DCIS (grade 2), αποτελείται από κύτταρα παρόμοια με αυτά του DCIS υψηλής διαφοροποίησης, σχηματίζοντας συμπαγείς, ηθμοειδής ή μικροθηλώδεις διατάξεις, αλλά μερικοί πόροι περιέχουν ενδοπορική νέκρωση. Η φαγεσωρική εικόνα είναι εμφανής. Κάποια κύτταρα έχουν μέτρια ατυπία και αδρή χρωματίνη. Η κατανομή των αποτιτανώσεων είναι παρόμοια με της υψηλής διαφοροποίησης ή μπορεί να παρουσιάζει διατάξεις τόσο της χαμηλής όσο και της υψηλής. Το DCIS χαμηλής διαφοροποίησης και άρα υψηλού βαθμού κακοήθειας (grade 3), είναι συνήθως μεγαλύτερο από 5mm αλλά κάθε πόρος <1mm με τα τυπικά μορφολογικά χαρακτηριστικά αρκεί για τη διάγνωση. Αποτελείται από χαμηλής διαφοροποίησης άτυπα κύτταρα που εμφανίζονται σε ένα στρώμα, σχηματίζοντας μικροθηλώδεις, ηθμοειδείς ή συμπαγείς διατάξεις. Οι πυρήνες είναι πολύμορφοι, φτωχά προσανατολισμένη, με ανώμαλη και συσσωρευμένη χρωματίνη και εμφανές πυρήνιο. Μιτώσεις μπορεί να υπάρχουν αλλά δεν είναι απαραίτητο. Χαρακτηριστική είναι η φαγεσωρικού τύπου νέκρωση με άφθονα νεκρωτικά συγκρίματα στους πόρους, που περιβάλλεται από συμπαγή υπερπλαστικά, μεγάλα, πολύμορφα καρκινικά κύτταρα. Η παρουσία ενδοπορικής νέκρωσης δεν είναι απαραίτητη και αρκεί μία μονή στοιβάδα χαμηλά αναπλαστικών κυττάρων να επικαλύπτουν τον πόρο σε επίπεδη διάταξη. Άμορφες αποτιτανώσεις είναι συνηθισμένες (21). 21

Μία μειοψηφία DCIS μπορεί να αποτελείται από ατρακτόμορφα, αποκρινή, δίκην σφραγιστήρα δακτυλίου, νευροενδοκρινή, πλακώδη ή διαυγή κύτταρα. Δεν υπάρχει κοινή γραμμή ως προς την κατάταξη αυτών των DCIS. Με την αξιολόγηση των πυρηνικών χαρακτηριστικών των κυττάρων και το βαθμό νέκρωσης πολλά αποκρινή DCIS μπορούν να χαρακτηριστούν υψηλού βαθμού διαφοροποίησης. Τα διαυγή και ατρακτόμορφα DCIS έχουν τυπική χαμηλή διαφοροποίηση με την υψηλού βαθμού πυρηνική ατυπία να είναι εξαιρετικά σπάνια. Το μεγαλύτερο ποσοστό των αποκρινών DCIS είναι αρνητικά στα οιστρογόνα, την προγεστερόνη και το BCL2 αλλά θετικά στα ανδρογόνα (21). Ο χαρακτηρισμός ενός πορογενούς καρκίνου in situ ως grade1 ή 2 στην πράξη αντιμετωπίζει δυσκολίες γιατί υπεισέρχεται η υποκειμενική διάγνωση του παθολογοανατόμου. Συμφωνία υπάρχει στα grade3 DCIS, όπου η φαγεσωρικού τύπου νέκρωση καθορίζει την ταξινόμηση. 22

2.7. Θεραπευτική αντιμετώπιση Μέχρι το 1989, όταν η ακτινοθεραπεία άρχισε να χρησιμοποιείται ως θεραπεία ρουτίνας για την αντιμετώπιση του DCIS, εφαρμοζόταν μόνο ογκεκτομή. Σήμερα το DCIS αντιμετωπίζεται είτε με ογκεκτομή, είτε με ογκεκτομή και ακτινοβολία, είτε με μαστεκτομή. Οι ποικίλες εκφράσεις του DCIS δημιουργούν το ερώτημα ως προς το ποια μέθοδος είναι η καλύτερη να ακολουθηθεί. Το πρώτο ερώτημα είναι αν θα επιλεγεί η ογκεκτομή ή η μαστεκτομή. Σε περίπτωση ογκεκτομής τίθεται το ερώτημα της μετέπειτα ακτινοθεραπείας. Δεν είναι απαραίτητη η ακτινοβόληση του προσβεβλημένου μαστού σε όλες τις περιπτώσεις και χρειάζεται να εξετασθούν και άλλες παράμετροι προκειμένου να παρθεί αυτή η απόφαση. Πάντα σε μία ογκεκτομή μπαίνει το ερώτημα αν έχει διασφαλισθεί η μη επανεμφάνιση του DCIS ή ακόμα η εξέλιξή του σε διηθητικό καρκίνο. Από την άλλη η μαστεκτομή εξασφαλίζει περισσότερο τα παραπάνω, θεωρείται όμως επιθετική μορφή θεραπείας και σε πολλές περιπτώσεις υπερθεραπεία (23). Από την κλινική έρευνα του National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP-Β17), το 1993, βρέθηκε ότι σε βάθος 5ετίας υπήρξε σε ποσοστό 10% τοπική επανεμφάνιση της νόσου σε ασθενείς με DCIS που έκαναν ογκεκτομή ακολουθούμενη από ακτινοβολία σε αντιδιαστολή με 21% ασθενών που έκαναν μόνο ογκεκτομή. Στα οχτώ χρόνια παρακολούθησης το ποσοστό των ασθενών που επανεμφάνισαν τοπικά DCIS μειώθηκε από 27% σε 12% όταν ακολούθησε ακτινοθεραπεία την επέμβαση. Αυτά τα αποτελέσματα οδήγησαν να εκδοθεί η οδηγία να γίνεται ακτινοθεραπεία του μαστού σε όλες τις ασθενείς που είχαν DCIS και το είχαν αντιμετωπίσει χειρουργικά με ογκεκτομή (24). Αυτή η οδηγία μετέπειτα αμφισβητήθηκε γιατί δεν ήταν δυνατόν να χωριστούν οι περιπτώσεις σε υποομάδες ώστε να βρεθούν ποιες κατηγορίες θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν μόνο με ογκεκτομή. Οι έρευνες που ακολούθησαν από διάφορες ομάδες, συμπεριλαμβανομένου και του NSABP (25),υπέδειξαν ότι διάφοροι παράγοντες, όπως ο βαθμός πυρηνικής ατυπίας, το μέγεθος του όγκου και τα ελεύθερα όρια, ίσως είναι σημαντικά στην πρόβλεψη των ασθενών με DCIS που μπορεί να επανεμφανίσουν τη νόσο. Η χρήση ενός συνδυασμού αυτών των παραγόντων ίσως θα μπορούσε να επιλέξει τις υποομάδες των ασθενών υποψήφιες για μόνο ογκεκτομή, ογκεκτομή με ακτινοθεραπεία ή μαστεκτομή (26-27). 23

2.8. Van Nuys Prognostic Index Το πρόβλημα επιλογής κατάλληλης θεραπείας των ασθενών με DCIS ήταν το θέμα προς έρευνα από τον Silverstein στο Van Nuys της Καλιφόρνια όπου το 1995 πρότεινε την κατάταξη των ασθενών σε τρεις ομάδες, ανάλογα με το βαθμό πυρηνικής ατυπίας και την παρουσία ή όχι φαγεσωρικού τύπου νέκρωσης. Στόχος ήταν η πρόβλεψη της επανεμφάνισης της νόσου. Έτσι προσδιορίστηκε η ομάδα 1 με υψηλής διαφοροποίησης DCIS (χαμηλού βαθμού κακοήθειας) και απουσία φαγεσωρικού τύπου νέκρωση, η ομάδα 2 με υψηλής διαφοροποίησης DCIS και φαγεσωρικού τύπου νέκρωση (μέσου βαθμού κακοήθειας) και η ομάδα 3 με χαμηλής διαφοροποίησης (υψηλού βαθμού κακοήθεια) DCIS με ή χωρίς φαγεσωρικού τύπου νέκρωση (28). Αυτή η κατάταξη όμως δεν ήταν επαρκής για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας γιατί δε λάμβανε υπόψιν δύο σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες για την επανεμφάνιση της νόσου, το μέγεθος του όγκου και τα ιστολογικά όρια μετά την εκτομή (29). Έτσι αναπτύχθηκε το Van Nuys Prognostic Index (VNPI) ώστε να ξεπεραστεί αυτό το πρόβλημα. Στους πίνακες 2, 3 και 4 φαίνεται η πιθανότητα τοπικής υποτροπής του DCIS ανάλογα με το μέγεθος του όγκου, το εύρος των ελεύθερων ορίων και την παθολογοανατομική σταδιοποίηση αντίστοιχα. Πίνακας 2. Πιθανότητα τοπικής υποτροπής του DCIS ανάλογα με το μέγεθος του όγκου σε 333 ασθενείς. (Silverstein MJ, et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer. 1996 Jun 1) 24

Πίνακας 3. Πιθανότητα τοπικής υποτροπής του DCIS ανάλογα με το εύρος των ελεύθερων ορίων σε 333 ασθενείς. (Silverstein MJ, et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer. 1996 Jun 1) Πίνακας 4. Πιθανότητα τοπικής υποτροπής του DCIS ανάλογα με την παθολογοανατομική σταδιοποίηση σε 333 ασθενείς. (Silverstein MJ, et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer. 1996 Jun 1) 25

Το VNPI ποσοτικοποιεί τρεις σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες για την τοπική επανεμφάνιση της νόσου, το μέγεθος του όγκου, το εύρος των ορίων και την παθολογοανατομική σταδιοποίηση, βάζοντάς τους σε ένα αριθμητικό σύστημα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ώστε να προβλέψει την πιθανή έκβαση της νόσου και την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας (30). Για κάθε παράγοντα δίνεται ένας αριθμός από το 1 έως το 3, με το 1 να αποτελεί την καλύτερη βαθμολογία και το 3 τη χειρότερη. Προσθέτοντας τη βαθμολογία από τον κάθε παράγοντα βρίσκεται μια συνολική βαθμολογία που επιτρέπει την κατάταξη των ασθενών στην κατάλληλη κατηγορία θεραπευτικής αντιμετώπισης. Πιο συγκεκριμένα ο βαθμός 1 δίνεται σε μικρούς όγκους (<15mm), ο βαθμός 2 σε όγκους μεσαίου μεγέθους (16-40mm) και ο βαθμός 3 σε μεγάλους όγκους (>41mm). Ανάλογα ο βαθμός 1 δίνεται σε ελεύθερα όρια 10mm από τον όγκο ή ευρύτερα, ο βαθμός 2 σε ελεύθερα όρια μεταξύ 1-9mm από τον όγκο και ο βαθμός 3 σε ελεύθερα όρια μικρότερα του 1mm. H παθολογοανατομική σταδιοποίηση κατατάσσεται ανάλογα. Η βαθμολογία 3 δίνεται στα DCIS χαμηλής διαφοροποίησης με ή χωρίς φαγεσωρικού τύπου νέκρωση. Τα υψηλής διαφοροποίησης DCIS χωρίζονται ανάλογα με την παρουσία ή όχι φαγεσωρικού τύπου νέκρωσης. Έτσι ο βαθμός 2 δίνεται σε υψηλής διαφοροποίησης DCIS με φαγεσωρικού τύπου νέκρωση και ο βαθμός 1 όταν δεν υπάρχει νέκρωση. Η βαθμολογία VNPI προκύπτει αν προσθέσουμε τις τρεις βαθμολογίες που χαρακτηρίζουν ένα DCIS, δηλαδή VNPI = βαθμολογία παθολογοανατομικής ταξινόμησης + βαθμολογία ελεύθερων ορίων + βαθμολογία μεγέθους όγκου Εφαρμόζοντας αυτόν τον τύπο προκύπτουν εφτά βαθμολογίες από 3-9. Το καλύτερο προγνωστικά αποτέλεσμα είναι το 3, με ένα βαθμό σε κάθε προγνωστικό παράγοντα και το χειρότερο το 9, με τρεις βαθμούς σε κάθε παράγοντα. Με βάση τη βαθμολογία τους τα DCIS χωρίζονται σε τρεις ομάδες, αυτά με βαθμολογία 3 ή 4, αυτά με βαθμολογία 5,6 ή 7 και αυτά με βαθμολογία 8 ή 9. Είναι φανερό ότι η κάθε ομάδα έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά και διαφορετική πρόγνωση ως προς την εξέλιξη της νόσου. Πιο συγκεκριμένα η ομάδα με χαμηλή βαθμολογία VNPI 3 ή 4 έχει την καλύτερη πρόγνωση και η θεραπευτική αντιμετώπιση του DCIS περιορίζεται στην ογκεκτομή χωρίς συνακόλουθη ακτινοθεραπεία. Η μεσαίας VNPI βαθμολογίας ομάδα αντιμετωπίζεται με ογκεκτομή και ακτινοβολία ενώ η υψηλής VNPI βαθμολογίας με μαστεκτομή και δεν ωφελείται από την ακτινοθεραπεία. Τα αποτελέσματα αυτά προέκυψαν μετά από 8ετή παρακολούθηση 333 ασθενών με αποκλειστικά DCIS από δύο κέντρα, το The Breast Center, στο Van Nuys στην Καλιφόρνια και το Children s Hospital στο San Francisco επίσης στην Καλιφόρνια. Από αυτές τις ασθενείς οι 195 είχαν κάνει μόνο ογκεκτομή και οι 138 ογκεκτομή ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία. Με βάση τη VNPI βαθμολογία τους χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες, χαμηλής, μέσης και υψηλής βαθμολογίας. Η παρακολούθηση αφορούσε το χρονικό διάστημα ελεύθερο νόσου. Από την έρευνα προέκυψε ότι οι ασθενείς με βαθμολογία VNPI 3 ή 4 είχαν παρόμοια εξέλιξη είτε έκαναν ακτινοθεραπεία είτε όχι (Πίνακας 5).

Πίνακας 5. Πιθανότητα τοπικής υποτροπής του DCIS ανάλογα με τη θεραπεία σε 101 ασθενείς με βαθμολογία VNPI 3 ή 4.( Silverstein MJ, et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer. 1996 Jun 1) Αντιθέτως ασθενείς με βαθμολογία VNPI 5, 6 ή 7 ωφελήθηκαν από την ακτινοθεραπεία. Υπάρχει μία μείωση κατά 17% τοπικής επανεμφάνισης της νόσου σε ασθενείς που δέχτηκαν ακτινοθεραπεία σε σχέση με τις ασθενείς που έκαναν μόνο ογκεκτομή χωρίς ακτινοθεραπεία (Πίνακας 6). Πίνακας 6. Πιθανότητα τοπικής υποτροπής του DCIS ανάλογα με τη θεραπεία σε 209 ασθενείς με βαθμολογία VNPI 5,6 ή 7. (Silverstein MJ, et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer. 1996 Jun 1) 27

Στις ασθενείς με βαθμολογία VNPI 8 ή 9 φαίνεται ότι η τοπική ακτινοθεραπεία δεν έχει σημαντικά οφέλη. Στην ομάδα που δέχτηκε ακτινοθεραπεία παρατηρείται μείωση επανεμφάνισης της νόσου, παραμένουν όμως τα ποσοστά υποτροπής πολύ υψηλά (Πίνακας 7) (30). Πίνακας 7. Πιθανότητα τοπικής υποτροπής του DCIS ανάλογα με τη θεραπεία σε 23 ασθενείς με βαθμολογία VNPI 8 ή 9. (Silverstein MJ, et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer. 1996 Jun 1) Συνολικά η πιθανότητα υποτροπής της νόσου σε ασθενείς που έχουν ομαδοποιηθεί σύμφωνα με τη VNPI βαθμολογία φαίνεται στον πίνακα 8. 28

Πίνακας 8. Πιθανότητα υποτροπής του DCIS σε 333 ασθενείς ομαδοποιημένες σύμφωνα με τη βαθμολογία VNPI. (Silverstein MJ, et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer. 1996 Jun 1) Με αυτήν την έρευνα γίνεται φανερό ότι η σύσταση του NSABP για ακτινοθεραπεία σε όλες τις ασθενείς με ογκεκτομή δεν θα ωφελήσει όλες τις περιπτώσεις γιατί δεν λαμβάνει υπόψιν της την ετερογένεια του DCIS ούτε τις διαφορές των τριών υποομάδων ασθενών. Από την ακτινοθεραπεία περισσότερο θα ωφεληθούν ασθενείς με βαθμολογία VNPI 3 ή 4, χαμηλής διαφοροποίησης όγκους ή μικρούς μη φαγεσωρικούς όγκους (26). Τέτοιες ασθενείς αποτελούν το 30% της συνολικής DCIS ομάδας (27). Οι ασθενείς με βαθμολογία VNPI 8 ή 9 αν και ωφελούνται από την ακτινοθεραπεία, τα ποσοστά υποτροπής παραμένουν υψηλά γι αυτό συνιστάται μαστεκτομή. Η πιο δύσκολη ως προς την επιλογή της θεραπείας ομάδας είναι η μεσαία, δηλαδή αυτή με βαθμολογία VNPI 5, 6 ή 7. Σε αυτή την ομάδα πρέπει να εξεταστούν ξεχωριστά οι επί μέρους παράμετροι για να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπεία. Στην περίπτωση που έχουμε μεσαία VNPI βαθμολογία και βαθμολογία ορίων εκτομής 2 ή 3 μπορεί να εφαρμοστεί επαναληπτική ογκεκτομή ώστε να βελτιωθεί η βαθμολογία και κατά συνέπεια και η πιθανότητα υποτροπής της νόσου. Από την άλλη μία βαθμολογία VNPI 7 μπορεί να οδηγήσει σε μαστεκτομή ενώ μία βαθμολογία 5 σε καμία άλλη ιατρική πράξη. Η επιλογή θεραπείας είναι εξειδικευμένη ανάλογα με τα επιμέρους στοιχεία του DCIS (31). Με τη χρήση του VNPI οι ασθενείς πλέον χωρίζονται σε τρεις υποομάδες, η κάθε μία με διαφορετικό προγνωστικό ποσοστό υποτροπής μετά από ογκεκτομή και με διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση. Συστήνεται στην υποομάδα με βαθμολογία VNPI 3 ή 4 ογκεκτομή, στην υποομάδα με βαθμολογία VNPI 5, 6 ή 7 ογκεκτομή με ακολουθούμενη ακτινοθεραπεία και στην υποομάδα με βαθμολογία 8 ή 9 μαστεκτομή. 29

Στο ίδιο πανεπιστήμιο του Van Nuys της Καλιφόρνια το 2003 ο Silverstein μετά από κλινική έρευνα σε 706 ασθενείς με DCIS που είχαν κάνει ογκεκτομή, πρότεινε την εισαγωγή και της ηλικίας της ασθενούς σαν προγνωστικό παράγοντα στο Van Nuys Prognostic Index. Έτσι ο τροποποιημένος τύπος του VNPI διαμορφώνεται ως εξής: VNPI = βαθμολογία παθολογοανατομικής ταξινόμησης + βαθμολογία ελεύθερων ορίων + βαθμολογία μεγέθους όγκου + ηλικία ασθενούς Η βαθμολογία ως προς την ηλικία της ασθενούς διαμορφώνεται ως εξής: 1 βαθμός για γυναίκες 61 ετών ή μεγαλύτερες, 2 βαθμοί για ηλικίες 40-60 ετών και 3 βαθμοί για 39 ετών ή νεότερες. Έτσι η μικρότερη βαθμολογία VNPI που μπορεί να πάρει κάποια ασθενείς με DCIS είναι το 4 και η μεγαλύτερη το 12. Η πιθανότητα τοπικής υποτροπής της νόσου αυξάνεται όσο αυξάνεται και η VNPI βαθμολογία. Η πιθανότητα τοπικής υποτροπής του DCIS σε ασθενείς που έχουν ομαδοποιηθεί σύμφωνα με την ηλικία φαίνεται στον πίνακα 9. Πίνακας 9. Πιθανότητα υποτροπής του DCIS ανάλογα με την ηλικία σε 706 ασθενείς που έχουν κάνει ογκεκτομή, ομαδοποιημένες σύμφωνα με τη βαθμολογία VNPI. (Silverstein MJ, The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast, The American Journal of Surgery 186 (2003) 337-343) Από τις 706 ασθενείς, οι 426 είχαν κάνει μόνο ογκεκτομή και οι 280 ογκεκτομή και ακτινοθεραπεία. Πάλι οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες ανάλογα με τη βαθμολογία Van Nuys, δηλαδή ομάδα με βαθμολογία 4, 5 ή 6, ομάδα με βαθμολογία 7, 8 ή 9 και ομάδα με βαθμολογία 10, 11 ή 12. Η παρακολούθηση διήρκησε 81 μήνες και τα συμπεράσματα που προέκυψαν ως προς τη θεραπευτική αντιμετώπιση του DCIS είναι ανάλογα με την πρώτη κλινική έρευνα που διεξήχθη στο ίδιο πανεπιστήμιο. Καταγράφηκε ότι οι διάφοροι συνδυασμοί της πυρηνικής 30

ατυπίας, η παρουσία φαγεσωρικού τύπου νέκρωσης, το μέγεθος του όγκου, το εύρος των ορίων και η ηλικία είναι σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες ως προς την υποτροπή του DCIS σε ασθενείς με συντηρητική θεραπευτική αντιμετώπιση. Ο συνδυασμός αυτών των παραμέτρων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την επιλογή της υποομάδας της οποίας το ποσοστό υποτροπής της νόσου είναι τόσο υψηλό, ακόμα και με ακτινοθεραπεία, ώστε να προτιμάται η μαστεκτομή σαν θεραπευτική αντιμετώπιση. Από την άλλη μεριά μπορεί να αξιολογηθεί το όφελος ή μη της ακτινοθεραπείας στην περίπτωση των ασθενών που έχουν κάνει ογκεκτομή. Αυτή η πληροφορία είναι πολύ χρήσιμη μια και η ακτινοθεραπεία μπορεί να έχει επιπλοκές και επιπλέον η χρήση της αποκλείει πρόσθετη ακτινοθεραπεία στην περίπτωση που έχουμε υποτροπή ή ακόμα καινούργια εστία καρκίνου. Όπως και στην πρώτη κλινική έρευνα έτσι και σε αυτή συνιστάται ογκεκτομή σε ασθενείς της πρώτης ομάδας, δηλαδή με βαθμολογία VNPI 4, 5 ή 6, ογκεκτομή ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία σε ασθενείς της δεύτερης ομάδας, βαθμολογίας VNPI 7, 8 ή 9 και μαστεκτομή στις ασθενείς της τρίτης ομάδας, βαθμολογίας VNPI 10, 11 ή 12 (29). Στον πίνακα 10 φαίνεται η πιθανότητα τοπικής υποτροπής ανάλογα με το μέγεθος του όγκου, στον πίνακα 11 η πιθανότητα τοπικής υποτροπής ανάλογα με το εύρος των ορίων και στον πίνακα 12 η πιθανότητα τοπικής υποτροπής ανάλογα με την παθολογοανατομική σταδιοποίηση σύμφωνα με την τροποποιημένη βαθμολογία VNPI. Πίνακας 10. Πιθανότητα υποτροπής του DCIS ανάλογα με το μέγεθος του όγκου σε 706 ασθενείς που έχουν κάνει ογκεκτομή, ομαδοποιημένες σύμφωνα με την τροποποιημένη βαθμολογία VNPI. (Silverstein MJ, The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast, The American Journal of Surgery 186 (2003) 337-343) 31

Πίνακας 11. Πιθανότητα υποτροπής του DCIS ανάλογα με το εύρος των ορίων σε 706 ασθενείς που έχουν κάνει ογκεκτομή, ομαδοποιημένες σύμφωνα με την τροποποιημένη βαθμολογία VNPI. (Silverstein MJ, The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast, The American Journal of Surgery 186 (2003) 337-343) Πίνακας 12. Πιθανότητα υποτροπής του DCIS ανάλογα με την παθολογοανατομική σταδιοποίηση σε 706 ασθενείς που έχουν κάνει ογκεκτομή, ομαδοποιημένες σύμφωνα με την τροποποιημένη βαθμολογία VNPI. (Silverstein MJ, The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast, The American Journal of Surgery 186 (2003) 337-343) 32

Στον πίνακα 13 φαίνεται η πιθανότητα τοπικής υποτροπής σε ασθενείς με DCIS σύμφωνα με το τροποποιημένο VNPI. Πίνακας 13. Πιθανότητα υποτροπής του DCIS σε 706 ασθενείς που έχουν κάνει ογκεκτομή, σύμφωνα με την τροποποιημένη βαθμολογία VNPI με βαθμολογίες 4-12. (Silverstein MJ, The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast, The American Journal of Surgery 186 (2003) 337-343) Στον πίνακα 14 οι ασθενείς έχουν ομαδοποιηθεί ανάλογα με την τροποποιημένη βαθμολογία VNPI σε τρεις ομάδες ανάλογα με τη βαθμολογία του DCIS, δηλαδή ομάδα με βαθμολογία 4, 5 ή 6, ομάδα με βαθμολογία 7, 8 ή 9 και ομάδα με βαθμολογία 10, 11 ή 12. Στον πίνακα 15 φαίνεται η συνιστώμενη θεραπεία ανάλογα με τη βαθμολογία VNPI που θα συγκεντρώσει ένας όγκος DCIS. 33

Πίνακας 14. Πιθανότητα υποτροπής του DCIS σε 706 ασθενείς που έχουν κάνει ογκεκτομή, ομαδοποιημένες σύμφωνα με την τροποποιημένη βαθμολογία VNPI. (Silverstein MJ, The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast, The American Journal of Surgery 186 (2003) 337-343) Πίνακας 15. Συνιστώμενη θεραπεία ανάλογα με τη βαθμολογία κατά Van Nuys Prognostic Index Βαθμολογία VNPI Συνιστώμενη Θεραπεία 4,5,6 Ογκεκτομή 7,8,9 Ογκεκτομή + ακτινοθεραπεία 10,11,12 Μαστεκτομή 34

2.9. Μοριακά χαρακτηριστικά του DCIS Τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευθεί πολλές μελέτες πάνω στα βιολογικά και μοριακά χαρακτηριστικά του DCIS. Αυτές έχουν δείξει ότι τα καρκινικά κύτταρα του DCIS είναι παρόμοια με του διηθητικού καρκίνου του μαστού (Invasive Ductal Carcinoma, IDC), αν και δεν έχουν διηθητική ικανότητα (33-35). Οι ομοιότητες απαντώνται και στα γενετικά προφίλ, όπου το DCIS έχει ταξινομηθεί σε αυλικούς, βασικούς και erbb2 μοριακούς υπότυπους, που είχαν αρχικά ανιχνευθεί σε έρευνες για το διηθητικό καρκίνο (36). Οι βιολογικές και μοριακές διαφορές των καρκινικών κυττάρων του DCIS και των κυττάρων του IDC, που είναι υπεύθυνο για διήθηση, μέχρι στιγμής είναι πολύ δύσκολο να εντοπιστούν. Έγινε πρόσφατα γνωστό ότι τα γειτονικά στρωματικά κύτταρα πρέπει να συνεργαστούν με τα καρκινικά κύτταρα ώστε να υπάρξει διήθηση, αλλά οι κυτταρικοί και μοριακοί μηχανισμοί που θέτονται σε λειτουργία μένει να ανιχνευθούν (37). Η γνώση της εξέλιξης του DCIS, πως αναπτύσσεται και αν και πότε θα μετατραπεί σε διηθητικό, θα ήταν πολύ χρήσιμη για την αντιμετώπιση της ασθένειας. Ξέρουμε ότι κάποια DCIS εξελίσσονται σε IDC διότι σχεδόν όλα τα IDC εξαιρούνται με γενετικά όμοια DCIS στον ίδιο όγκο. Αυτό που δε ξέρουμε είναι το ποσοστό των DCIS που θα εξελιχθεί σε IDC είτε γιατί ανιχνεύονται και εξαιρούνται πριν μεταλλαχθούν είτε γιατί δυστυχώς δεν ανιχνεύονται καθόλου. Παρόλα αυτά υπάρχουν κάποιες κλινικές μελέτες ασθενών με DCIS που αρχικά διαγνώσθηκαν εσφαλμένα ως καλοήθεις όγκοι και κατά συνέπεια δεν αφαιρέθηκαν ολότελα, που υποδεικνύουν ότι τουλάχιστον το ένα τρίτο και ίσως και περισσότερο των DCIS τελικά θα εξελιχθούν σε IDC αν δεν εντοπιστούν έγκαιρα (38-39). Δεν έχουν ακόμη βρεθεί οι μοριακοί δείκτες που θα μπορούσαν να προβλέψουν ποιος υπότυπος του DCIS μπορεί να εξελιχθεί σε IDC ή να ταυτοποιήσουν ασθενείς με υψηλότερο ρίσκο να αναπτύξουν IDC. Η ακριβής μοριακή συμπεριφορά του IDC δεν είναι ακόμα απόλυτα κατανοητή και συγκεκριμένα το πώς εξελίσσεται σε DCIS. Αρκετές μελέτες όμως εστιασμένες στη γενετική υπογραφή του DCIS προτείνουν ότι το DCIS είναι ο πρόδρομος του IDC (40-41). Το χαμηλού βαθμού DCIS είναι ο πρόδρομος του χαμηλού βαθμού IDC και το υψηλού βαθμού DCIS ο πρόδρομος του υψηλού βαθμού IDC (42). Έχουν γίνει προσπάθειες να κατηγοριοποιηθούν οι υπότυποι του DCIS βάση ανοσοϊστοχημείας και να καθιερωθούν προγνωστικοί δείκτες. Ανοσοϊστοχημικά σα μέθοδος ρουτίνας ελέγχεται η θετικότητα ή μη στους υποδοχείς οιστρογόνων (Estrogen receptor,er), στους υποδοχείς προγεστερόνης (Progesterone receptor,pr) και στον υποδοχέα τυροσίνης-κινάσης erbb2. Κάποιες μελέτες έχουν εστιάσει στην υπερέκφραση του erbb2. Παρατηρήθηκε ότι η θετικότητα στο erbb2, το μέγεθος του όγκου και η 35

υψηλή πυρηνική ατυπία είχαν άμεση σχέση με τη σύντομη υποτροπή σε περιπτώσεις DCIS που είχαν αντιμετωπισθεί με ογκεκτομή (43). Άλλες έρευνες έδειξαν ότι η υπερέκφραση του erbb2 σχετίζεται με πρώιμη υποτροπή σε μεγαλύτερα ποσοστά από τους erbb2 αρνητικούς όγκους (44). Όλες αυτές οι παρατηρήσεις οδηγούν στο συμπέρασμα ότι σημαντικά αλλά διαφορετικά εκφρασμένα γονίδια ίσως να βρίσκονται σε erbb2 θετικά DCIS και σχετίζονται με υψηλό ποσοστό υποτροπής και εξέλιξη σε διηθητικό καρκίνωμα. O Agosto-Arroyo et al (45) βρήκε ότι το γονίδιο PROM1 υπερεκφράζεται στους DCIS με erbb2 υπότυπο συγκρινόμενο με τους ER/PR θετικούς και τους τριπλά αρνητικούς υπότυπους. Το PROM1 κωδικοποιεί την prominin-1, μία μεμβρανική γλυκοπρωτεΐνη που εμπλέκεται και σε άλλους τύπους καρκίνου. Η υπερέκφραση του PROM1 σε erbb2 θετικά DCIS ίσως σχετίζεται με την εξέλιξή τους σε IDC. Τα erbb2 θετικά DCIS υποεκφράζονται ως προς τα γονίδια TTF1, TTF2 και ESR1 συγκρινόμενα με DCIS θετικά σε ER/PR. O Collins et al (46) βρήκε κάποια σχέση ανάμεσα στο μονοκλωνικό αντίσωμα trastuzumab και την έκφραση του TTF1, επιβεβαιώνοντας ότι το trastuzumab ενισχύει τη αντιγραφική δραστηριότητα του οιστρογονικού υποδοχέα ER και την έκφραση του TTF1. Αυτό ίσως εξηγεί την αντίσταση στη θεραπεία με trastuzumab των TTF1 αρνητικών όγκων. Μία έρευνα των Min, et al προτείνει τη σχέση της έκφρασης των Ki67/BCL2 σαν πιθανό προγνωστικό δείκτη των DCIS (47). Άλλη έρευνα προτείνει τη σχέση CC8+/FOXP3 ως προγνωστικό παράγοντα (48). Έχει επίσης μελετηθεί η συνέκφραση των ογκοκατασταλτικών γονιδίων p16 και p53 στη πρόγνωση της ενδοεπιθηλιακής πορογενούς υπερπλασίας ως προς την εξέλιξή της σε πορογενές in situ καρκίνωμα (49). Η έρευνα πάντως προς τα μοριακά χαρακτηριστικά του DCIS και η σχέση τους προς την πρόγνωση της νόσου βρίσκεται ακόμα στην αρχή της και χρειάζεται περισσότερη τεκμηρίωση έως ότου δώσει καινούργια δεδομένα στη διαχείριση της νόσου. 36

2.10. Άτυπη πορογενής υπερπλασία Στην άτυπη πορογενή υπερπλασία ή άτυπη υπερπλασία των πόρων (Atypical Ductal Hyperplasia-ADH) θεωρείται μια καλοήθης κατάσταση στην οποία υπάρχουν περισσότερα μη φυσιολογικά κύτταρα στο περίβλημα των πόρων του μαστού. Τα επιθηλιακά κύτταρα έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά με αυτά των κυττάρων σε χαμηλού βαθμού DCIS. Στην ADH ο πόρος μπορεί είτε να καλύπτεται από μία δεύτερη σειρά επιθηλιακών κυττάρων χωρίς ατυπία είτε να έχει καταληφθεί μερικώς. Η βλάβη είναι μικρότερη των 2-3mm και μπορεί να είναι πολυκεντρική. Για να δοθεί διάγνωση για ADH πρέπει να υπάρχουν το πολύ δύο πόροι με υπερπλαστικά στοιχεία. Ο ιστολογικός τύπος μπορεί να έχει χαρακτηριστικά μικροθηλώδη, συμπαγή ή ηθμοειδή όπως στον DCIS και να υπάρχουν μικροαποτιτανώσεις (50) (εικόνα 20). Αν και είναι πολύ σημαντικός ο διαχωρισμός ανάμεσα στην ADH και τον DCIS για την περαιτέρω θεραπευτική αντιμετώπιση της ασθενούς, υπάρχει δυσκολία στη διαφορική διάγνωση τους. Η ADH δεν έχει κλινικά χαρακτηριστικά και μπορεί να βρεθεί είτε ακτινοδιαγνωστικά είτε με παρακέντηση κάποιου ογκιδίου του μαστού. Στη μαστογραφία μπορεί να φανούν μάζες, ασυμμετρίες στην πυκνότητα του μαστού, μικροαποτιτανώσεις ή αρχιτεκτονικές διαταραχές. Στον υπέρηχο μαστού εμφανίζονται υπόηχες μάζες με ακανόνιστο ή κανονικό σχήμα και μικρολοβωτά όρια (51). Τόσο η μαστογραφία όσο η μαγνητική μαστού (56% και 32% αντίστοιχα) έχουν υψηλά ποσοστά αποτυχίας διάγνωσης της ADH (52). Ο δείκτης κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου του μαστού είναι 4-5 φορές μεγαλύτερος σε ασθενείς με ADH σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Έχει εκτιμηθεί ότι το ποσοστό εμφάνισης καρκίνου του μαστού είναι 17-26% στα 10 χρόνια (53). Υψηλότερο δείκτη κινδύνου έχουν οι νέες γυναίκες και αυτές με πολυκεντρικό ADH (54). Θεραπευτικά προτείνεται η αφαίρεση της βλάβης αφού σχετίζεται με εξέλιξη σε in situ πορογενές και διηθητικό καρκίνο (55) (εικόνα 21). O Page δεν βρήκε βλάβες που θα αναβάθμιζαν τη διάγνωση αν η αρχική διάγνωση με παρακέντηση εμφάνιζε 0-2 εστίες με ADH (56) αλλά άλλες μελέτες έχουν βρει κακοήθειες σε ποσοστό 12% των περιπτώσεων (57). Στην περίπτωση που τα χειρουργικά όρια δεν είναι ελεύθερα από ADH οι οδηγίες είναι αμφιλεγόμενες. Προτείνεται από μία μερίδα ερευνητών η εκ νέου αφαίρεση της βλάβης μιας και ένα ποσοστό 25% ίσως έχει DCIS ή διηθητικό καρκίνο στο σημείο εκτομής (58). Η χρήση χημειοπροστασίας με tamoxifen έδειξε σε μία μελέτη του NSABP trial ότι η γυναίκες με ατυπία είχαν μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του μαστού κατά 75% σε 7 χρόνια (59). 37

Εικόνα 20. Άτυπη πορογενής υπερπλασία. Η πρώτη εικόνα δείχνει ηθμοειδούς υπότυπου ADH με αποτιτανώσεις εντός του πόρου ενώ η δεύτερη μικροθηλώδους υπότυπου. https://www.researchgate.net/figure/51156403_fig2_figure-2-atypicalductal-hyperplasia-a-cribriform-atypical-ductal-hyperplasia-b 38

Εικόνα 21. Η εξέλιξη της άτυπης πορογενούς υπερπλασίας σε διηθητικό καρκίνο του μαστού. https://eclass.uoa.gr/modules/document/file.php/med807/ 39

2.11. Συμπεράσματα Ο πορογενής in situ καρκίνος του μαστού (DCIS) αποτελεί μία ετερογενή ομάδα καρκίνων του μαστού και μία ενιαία θεραπευτική αντιμετώπισή τους δεν είναι εφικτή. Κάποιοι όγκοι δεν απαιτούν περαιτέρω θεραπεία πέρα από την εκτομή, άλλοι χρειάζονται εκτομή με ακτινοθεραπεία ενώ κάποιοι άλλοι απαιτούν μαστεκτομή. Η κλινική και παθολογοανατομική πληροφορία είναι απαραίτητη για τη σωστή επιλογή της κατάλληλης θεραπείας για κάθε ασθενή. Το Van Nuys Prognostic Index (VNPI) προσέφερε την ποσοτικοποίηση της πληροφορίας των προγνωστικών παραγόντων ώστε να οριστούν υποομάδες ασθενών που θα δεχθούν ένα είδος θεραπείας. Έτσι αποφεύγονται μαστεκτομές και ακτινοθεραπείες όπου δεν είναι απαραίτητες. Οι ασθενείς μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες ανάλογα με τη παθολογοανατομική σταδιοποίηση, δίνοντας έμφαση στο πυρηνικό βαθμό ατυπίας και τη νέκρωση, το μέγεθος του όγκου, το εύρος των ελεύθερων χειρουργικών ορίων και την ηλικία της ασθενούς. Στο μέλλον και άλλοι παράγοντες, όπως οι βιολογικοί δείκτες, ίσως θα μπορούσαν να συμπεριληφθούν στον λογάριθμο VNPI όταν αποδειχθεί ότι είναι στατιστικά σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες της νόσου. Οι υπάρχουσες θεραπείες είναι αρκετά αποτελεσματικές αν και επιδέχονται περαιτέρω βελτίωση. Οι καλύτερες μέθοδοι πρώιμης ανίχνευσης και νέες μέθοδοι ακριβής εντόπισης των ορίων του όγκου θα βελτίωναν κατά πολύ της υποτροπές της νόσου. Η καλύτερη κατανόηση των μοριακών μηχανισμών της διήθησης θα μπορούσε να οδηγήσει σε νέα θεραπευτικά πρωτόκολλα για τον πορογενή in situ καρκίνου του μαστού ώστε να αποκλεισθεί η εξέλιξή του. Οι έρευνες όσον αφορά τον πορογενή καρκίνο του μαστού τώρα στρέφονται περισσότερο προς το γονιδιακό του στίγμα παρά στα μορφολογικά του χαρακτηριστικά. Ο στόχος είναι η εύρεση των γενετικών αλλαγών που προηγούνται των μορφολογικών. Αν θεωρήσουμε το πορογενή καρκίνο του μαστού ως κακοήθη φαινότυπο ο οποίος δεν έχει ακόμα μάθει πώς να γίνει διηθητικός και να προκαλέσει μεταστάσεις, η ελπίδα για θεραπεία βρίσκεται στην εύρεση αυτής της διαδικασίας και της αποτροπής της σε γενετικό επίπεδο. Τα αποτελέσματα ακόμη δεν έχουν προσφέρει καινούργιες θεραπευτικές προσεγγίσεις και υπάρχουν πολλά ερωτήματα να απαντηθούν. Όταν συμβεί αυτό θα έχουμε φτάσει λίγο πιο κοντά στην κατανόηση της νόσου. 40

3. Μη διηθητικός (in situ) λοβιακός καρκίνος του μαστού 3.1. Ιστορική αναδρομή - Κλινική Παρουσίαση Το 1919 ο J. Ewing περιέγραψε στο βιβλίο του Neoplastic Diseases προκαρκινικές αλλαγές στο μαστό, που αργότερα ταυτοποιήθηκαν ως λοβιακός in situ καρκίνος του μαστού (Εικόνα 22). Το 1932 ο Broders εισήγαγε τον όρο intra-acinar carcinoma (κυψελιδικό καρκίνωμα) για τις νεοπλαστικές μετατροπές των επιθηλιακών κυττάρων που παραμένουν προσκολλημένα στην βασική μεμβράνη του αρχικού τόπου προέλευσής τους. Οι F W Foote και F W Stewart το 1941 ονόμασαν και περιέγραψαν αυτές τις προκαρκινικές αλλαγές ως λοβιακός in situ καρκίνος του μαστού ταυτόχρονα με τον Muir, που χρησιμοποίησε τον όρο intraacinar carcinoma για την ίδια βλάβη (60). Εικόνα 22. Ο καθηγητής James Edwing, πρωτοπόρος στον τομέα του http://content.time.com/time/covers/0,16641,19310112,00.html 41

Από την πρώτη περιγραφή του in situ λοβιακού καρκίνου του μαστού των F W Foote και F W Stewart λίγα έχουν αλλάξει. Το μη διηθητικό καρκίνωμα in situ ή Lobular Cancer In Situ (LCIS) δε θεωρείται κακοήθεια του μαστού αλλά παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη κακοήθειας. Πολλές φορές προτιμάται να χρησιμοποιείται ο όρος λοβιακή ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (Lobular Intraepithelial Neoplasia-LIN) σαν πιο ήπιος. Συνήθως δε χρειάζεται να αντιμετωπιστεί χειρουργικά και αποτελεί τυχαίο εύρημα σε βιοψίες που πραγματοποιούνται είτε γιατί υπάρχει ύποπτο εύρημα στο μαστό είτε γιατί υπάρχει κάποια ανωμαλία σε μαστογραφία. Το τυχαίο της εύρεσης του δεν επιτρέπει τον καθορισμό της συχνότητάς του στο γενικό πληθυσμό. Η χειρουργική του αφαίρεση προτείνεται μόνο αν υπάρχει ψηλαφητό ογκίδιο, συνοδές αποτιτανώσεις ή η ιστολογική έκθεση το έχει χαρακτηρίσει πλειόμορφου τύπου (61). To LCIS συνίσταται σε ακανόνιστη αύξηση των κυττάρων που καλύπτουν το εσωτερικό τοίχωμα των λοβίων των γαλακτοφόρων αδένων του μαστού, τα οποία κύτταρα όμως δε διηθούν το τοίχωμα τους (Εικόνες 23-24). Η αλλοίωση αυτή δε σχηματίζει ψηλαφητή μάζα, ανιχνεύεται δύσκολα μαστογραφικά μιας και συνήθως δε σχηματίζονται αποτιτανώσεις και επιβεβαιώνεται με βιοψία. Η παρακέντηση μαστού (FNA, Fine Needle Aspiration) ίσως κινήσει υπόνοια για LCIS αν βρεθούν κύτταρα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου εντός των λοβών (62). Το LCIS είναι σπανιότερο από το DCIS (πορογενές καρκίνωμα in situ), εμφανίζεται στις γυναίκες της προ-εμμηνοπαυσιακής ηλικίας και πολύ συχνά είναι πολυεστιακό ( pleomorphic). Το LCIS έχει ανακύψει συζήτηση για το αν μπορεί να θεωρηθεί πρόδρομος του διηθητικού λοβιακού ή πορογενούς καρκίνου του μαστού μια και ένα ποσοστό 15-20% των γυναικών με LCIS θα αναπτύξουν διηθητικό καρκίνο του μαστού στον ίδιο ή τον άλλο μαστό (63-64). Επιπλέον στις περιπτώσεις που εφαρμόστηκε η διπλή μαστεκτομή, τα δύο τρίτα των περιπτώσεων εμφάνιζαν LCIS και στους δύο μαστούς (62). Η εμφάνιση καρκίνου του μαστού στον άλλο μαστό από το ήδη προσβεβλημένο από LCIS, σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο απομακρυσμένης μετάστασης. Επίσης η παρουσία μεταλλαγών στα γονίδια BRCA1/BRCA2 πριν τα 40 έτη, αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού στον άλλο μαστό κατά 50% σε βάθος 25ετίας (65). Αν και το LCIS έχει αναγνωριστεί ως ξεχωριστή οντότητα καρκίνου, η σοβαρότητά του και ο τρόπος αντιμετώπισής του παραμένει αμφιλεγόμενος. Έχοντας αρχικά θεωρηθεί πρόδρομος διηθητικού καρκίνου, όπως το DCIS, αντιμετωπίστηκε με μαστεκτομή. Καθώς υπήρξαν ενδείξεις ότι ο κίνδυνος προσβολής από καρκίνο υπήρχε και στους δύο μαστούς, εφαρμόστηκε η διπλή μαστεκτομή σε αρκετές περιπτώσεις. Οι πιο πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι το LCIS είναι 42

περισσότερο δείκτης αυξημένου κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου παρά πρόδρομος διηθητικού καρκινώματος, επιτρέποντας μία πιο ήπια θεραπευτική προσέγγιση (66). Εικόνα 23. Αναπαράσταση φυσιολογικών λοβίων και πόρων. http://www.arizonabreast-cancer-specialists.com/about-cancer/lcis.html Εικόνα 24. Αναπαράσταση των λοβίων του μαστού με LCIS. http://www.arizonabreast-cancer-specialists.com/about-cancer/lcis.html 43

3.2. Διάγνωση, Επίπτωση και Ηλικιακή κατανομή Η διάγνωση του DCIS βασίζεται, όπως είδαμε, στα απεικονιστικά ευρήματα μιάς screening μαστογραφίας.. Ο LCIS, από την άλλη μεριά, είναι μία μικροσκοπική αλλοίωση που δεν δημιουργεί ψηλαφητό όγκο (ούτε άλλα κλινικά ευρήματα, όπως έκκριση από τη θηλή του μαστού) και που, σπάνια μόνο, συνδυάζεται με κάποια μαστογραφική ανωμαλία. Η ανίχνευση του LCIS είναι συνήθως τυχαία, με την βλάβη να ανευρίσκεται από τον παθολογοανατόμο κατά την μικροσκοπική εξέταση, παρακείμενη σε κάποια άλλη ψηλαφητή βλάβη για την οποία στην πραγματικότητα πραγματοποιήθηκε η βιοψία μαστού. Συνεπώς, ο LCIS δεν έχει ούτε ψηλαφητικά ευρήματα στην κλινική εξέταση, ούτε απεικονιστικά ευρήματα στην μαστογραφία και η διάγνωση του αποτελεί, συνήθως, τυχαίο ιστολογικό εύρημα μιας βιοψίας μαστού, στην οποία η γυναίκα υποβλήθηκε για κάποιον άλλο λόγο. Όσον αφορά την συχνότητα του LCIS, είναι σαφές ότι πρόκειται για μία ασυνήθη βλάβη, ανευρισκόμενη συνήθως ως τυχαίο μικροσκοπικό εύρημα στο παρασκεύασμα μιας βιοψίας μαστού. Ο Haagensen, ανασκοπώντας περίπου 10.000 καλοήθεις βιοψίες μαστού, με σκοπό να προσδιορίσει την επίπτωση του LCIS, αναφέρει ότι in situ λοβιακός καρκίνος ανιχνεύθηκε σε 3,8% των βιοψιών για καλοήθεις βλάβες του μαστού (67). To νούμερο αυτό ενδεχομένως είναι υπερβολικό, αφού οι Page και συν. βρήκαν in situ λοβιακό καρκίνο μόνο σε 0,5% από 10.000 και πλέον καλοήθεις βιοψίες μαστού (68). Η πραγματική επίπτωση του LCIS μπορεί να μην γίνει ποτέ γνωστή, αφού είναι σαφές ότι η νόσος απαντάται σε πολλές ασυμπτωματικές γυναίκες που δεν υποβάλλονται ποτέ σε βιοψία μαστού. Από πλευράς ηλικιακής κατανομής, ο LCIS, για λόγους που δεν είναι γνωστοί, απαντάται σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ( ± 90% των περιπτώσεων), ή ενναλακτικά, σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης με οιστρογόνα. Στην σειρά του Haagensen, που περιελάμβανε 297 ασθενείς, η μεγάλη πλειονότητα των ασθενών ήταν προεμμηνοπαυσιακές, με το peak της συχνότητας της νόσου στην ηλικία μεταξύ 40 και 50 ετών (69). Είναι γνωστό ότι η λοβιακή αρχιτεκτονική του μαστού συνήθως υποστρέφει μετά την εμμηνόπαυση, εκτός από περιπτώσεις διέγερσης του μαζικού αδένα από λήψη οιστρογόνων και πολλές από τις γυναίκες με LCIS που διαγνώστηκε μετά την εμμηνόπαυση ελάμβαναν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης με οιστρογόνα. 44

3.3 Παθολογική Ανατομική Η μικροσκοπική ανατομική κατανομή του LCIS στους λοβούς και οι αλλαγές της μορφολογίας που υπάρχουν σε αυτές τις δομές επηρεάζουν την ιστολογική εμφάνιση του μαστού. Στην τυπική μορφή του LCIS ένας πληθυσμός νεοπλασματικών κυττάρων αντικαθιστά το φυσιολογικό επιθήλιο των λοβίων και των τελικών πορολοβιακών μονάδων. Αυτά τα κύτταρα μπορεί να είναι τόσο υπερπληθή ώστε να προκαλέσουν μεγέθυνση των λοβίων σε σχέση με το μη προσβεβλημένο μαστό. Η μεγέθυνση των λοβίων από μόνη της δεν αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο μιας και η διάμετρός των λοβίων ποικίλει ακόμα και μέσα στο ίδιο ιστολογικό δείγμα. Η ποσοτική μέτρηση του LCIS έχει επίσης συμπεριληφθεί στα διαγνωστικά κριτήρια. Από κάποιους ερευνητές έχει θεωρηθεί ότι χρειάζονται να έχουν προσβληθεί τουλάχιστον δύο λόβια (70). Άλλοι συμπεραίνουν ότι ένα και μόνο λόβιο αρκεί για τη διάγνωση του (71). Θεωρώντας ότι μια δειγματοληπτική βιοψία μπορεί να αστοχήσει στο να βρει όλους τα προσβεβλημένα λόβια, δεν υπάρχει ασφάλεια στο κριτήριο του ενός ή των δύο λοβίων με LCIS για να βγει η διάγνωση (62). Στο ίδιο δείγμα εξάλλου είναι δυνατόν να έχουμε υγιή και προσβεβλημένα λόβια. Σε κάποιες περιπτώσεις είναι δυνατό να έχουμε λοβιακή υπερπλασία σε ένα μόνο λόβιο, όπου κάποιες και όχι όλες οι τελικές πορολοβιακές μονάδες είναι επηρεασμένες. Έχει προταθεί ότι τουλάχιστον το 50% ενός λοβίου πρέπει να έχει λοβιακή υπερπλασία ώστε να μπορεί να γίνει διάγνωση για LCIS(71). Όταν η υπερπλασία είναι κάτω από 50% τότε έχουμε άτυπη λοβιακή υπερπλασία (Atypical Lobular Hyperplasia-ALP). Στο μικροσκόπιο ο LCIS περιγράφεται ανώμαλος πολλαπλασιασμός των επιθηλιακών κυττάρων, τα οποία πληρούν τον αυλό των λοβίων με τη λοβιακή δομή άθικτη. Τα πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα είναι ομοιόμορφα, μεγεθυμένα και μεταξύ τους δεσμός έχει ελαττωθεί. Ο λόγος πυρήνα- κυτταρόπλασμα δεν έχει διαταραχθεί και δεν υπάρχουν μιτώσεις ή νεκρώσεις. Τις περισσότερες φορές εμφανίζει χαμηλό πυρηνικό βαθμό, θετική δραστηριότητα οιστρογονικών υποδοχέων και χαμηλό δείκτη πολλαπλασιασμού (72). Ο Haagensen και οι συνεργάτες του περιέγραψαν ως τύπο Α ή τυπικό LCIS την μικροσκοπική εικόνα όπου έχουμε αραιό κυτταρόπλασμα και μικρούς ομοιόμορφους πυρήνες χωρίς πυρήνια και ομογενής χρωματίνη (εικόνα 25) (68). 45

Εικόνα 25. Λοβιακό in situ καρκίνωμα τύπου Α. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/s1875918109000105 Εικόνα 26. Λοβιακό in situ καρκίνωμα τύπου Β. https://oncohemakey.com/lobularcarcinoma-in-situ-and-atypical-lobular-hyperplasia/ 46

Στην περίπτωση που έχουμε πλειόμορφη κυτταρολογική εικόνα, τότε αναφερόμαστε σε LCIS τύπου Β. Τα κύτταρα εδώ έχουν πιο άφθονο κυτταρόπλασμα από του τύπου Α, υπερπλοειδικούς μεγαλύτερους πυρήνες και μερικές φορές έχουν πυρήνια (εικόνα 26). Σε κάποιες περιπτώσεις τα κυτταρικά χαρακτηριστικά αυτού του τύπου μοιάζουν με αυτά του πορογενούς in situ καρκίνου του μαστού. Μπορεί να υπάρχουν κύτταρα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου, με κενοτόπια που πληρούνται από βλέννη και εκτοπίζουν τον πυρήνα στην περιφέρεια του κυττάρου (εικόνα 27). Εικόνα 27. Λοβιακό in situ καρκίνωμα με κύτταρα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου. https://oncohemakey.com/lobular-carcinoma-in-situ-and-atypical-lobularhyperplasia/ Μια άλλη προσέγγιση ταυτοποίησης γίνεται σύμφωνα με τον ιστολογικό υπότυπο των κυττάρων του LCIS, δηλαδή συμπαγής, φαγεσωρικός, ηθμοειδής και θηλώδης (73). Στο συμπαγή υπότυπο τα καρκινικά κύτταρα έχουν καταλάβει όλο το λόβιο. Τα κύτταρα είναι σχετικά μικρά σε μέγεθος και μπορεί να συνυπάρχει και νέκρωση (εικόνα 28). 47

Εικόνα 28. Συμπαγής (solid) υπότυπος λοβιακού in situ καρκίνου μαστού. http://www.pacificbreastpathology.com/blog/image-gallery/image-gallery/ Στο φαγεσωρικό υπότυπο χαρακτηριστική είναι η παρουσία κεντρικής νέκρωσης (εικόνα 29). H διάγνωση για φαγεσωρικού τύπου LCIS δίνεται ακόμη και αν μόνο ένα λόβιο έχει μεγάλα, άτυπα κύτταρα με άφθονη κεντρική νέκρωση. Υπάρχει πιο χαλαρή και αποδιοργανωμένη μεσοκυττάρια ουσία με παρουσία ινοβλαστών, λεμφοκυττάρων, ιστιοκυττάρων και μικρών αιμοφόρων αγγείων. Υπάρχουν μεγάλα επιθηλιακά κύτταρα με κακό προσανατολισμό, μεγάλοι πυρήνες και πολλαπλά πυρήνια. Ο φαγεσωρικός υπότυπος, όπως και οι άλλοι υπότυποι του LCIS είναι E- Cadherin αρνητικός και μπορεί να συνυπάρχει και με άλλους υπότυπους του LCIS (εικόνα 30). Έχει περισσότερο επιθετική συμπεριφορά από τους άλλους υπότυπους και γι αυτό αντιμετωπίζεται και πιο επιθετικά θεραπευτικά με μαστεκτομή. Διαγνωστικό πρόβλημα μπορεί να προκύψει γιατί συγχέεται συχνά με DCIS φαγεσωρικού υπότυπου (74). H διαφορική διάγνωση μπορεί να βγει βασιζόμενη στα αρχιτεκτονικά και κυτταρολογικά χαρακτηριστικά της βλάβης, στο κλασσικό ανοσοϊστοχημικό προφίλ του LCIS όπου θετικοί είναι ο οιστρογονικός και προγεστερονικός υποδοχέας καθώς και η κερατίνη υψηλού μοριακού βάρους και αρνητικοί ο EGFR-2 και η E-Cadherin (75). 48

Εικόνα 29. Φαγεσωρικός (comedo) υπότυπος λοβιακού in situ καρκίνου μαστού. https://oncohemakey.com/lobular-carcinoma-in-situ-and-atypical-lobularhyperplasia/ Εικόνα 30. Λοβιακό καρκίνωμα in situ με κεντρική νέκρωση. Η ανοσοϊστοχημική χρώση E-Cadherin είναι αρνητική. https://oncohemakey.com/lobular-carcinoma-insitu-and-atypical-lobular-hyperplasia/ 49

Ένας πιο επιθετικός υπότυπος του LCIS είναι ο πλειομορφικός (Pleomorphic subtype of Lobular Carcinoma In Situ- PLCIS). Οι πλειομορφικοί LCIS έχουν υψηλότερου βαθμού χαρακτηριστικά από τον κλασσικό LCIS και η βιολογική τους συμπεριφορά είναι παρόμοια με το DCIS. Πρώτη φορά περιγράφτηκε από τον Frost et al το 1996 ως ένα ή περισσότερα διογκωμένα λόβια με αυξημένα σε μέγεθος ασύνδετα κύτταρα, με ανώμαλους πυρήνες και άφθονο ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα (76) (εικόνα 31). Ο PLCIS συχνά εμφανίζει φαγεσωρικού τύπου νέκρωση και αποτιτανώσεις και έτσι μπορεί να είναι μαστογραφικά ανιχνεύσιμος, σε αντίθεση με τον κλασσικό LCIS (77). Είναι ανοσοϊστοχημικά αρνητικός στην πρωτεΐνη E-Cadherin (εικόνα 32). Θεωρείται δείκτης αυξημένου κινδύνου για εμφάνιση διηθητικού καρκίνου του μαστού, όπως και ο κλασσικός LCIS. Υπάρχει όμως η υποψία ότι ο PLCIS φέρει μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης σε διηθητικό καρκίνο εξαιτίας των πιο επιθετικών μοριακών και ιστολογικών χαρακτηριστικών του, που παραπέμπουν περισσότερο σε πορογενή καρκίνο παρά λοβιακό (78). Οι Reis-Filho et al αναγνώρισαν τις ίδιες γενετικές αλλαγές τόσο στο PLCIS όσο και στη διηθητική εξέλιξή του, υποστηρίζοντας ότι ο PLCIS είναι περισσότερο πρόδρομος βλάβη διηθητικών ασθενειών παρά δείκτης κινδύνου. Οι Fasola et al δε βρήκαν διαφορές ως προς την εξέλιξη του PLCIS μεταξύ των ομάδων ασθενών με PLCIS που έκαναν ακτινοθεραπεία και αυτών που δεν έκαναν (79). Προτείνεται ο PLCIS να αντιμετωπίζεται όπως ο DCIS, με έλεγχο της αρνητικότητας των ορίων της εκτομής (80-82). Ο τομέας αυτός μένει ακόμα να ερευνηθεί. Ακτινοδιαγνωστικά ο PLCIS μπορεί να ανιχνευθεί αφού εμφανίζει αποτιτανώσεις, σε αντίθεση με τον κλασσικό LCIS (83). Τα ευρήματα είναι κυρίως άμορφες, κατά ομάδες αποτιτανώσεις στη μαστογραφία, ανώμαλη, υπόηχη μάζα στον υπέρηχο ή ετερογενή μη σαφές εύρημα στη μαγνητική μαστού (εικόνα 33)(84). 50

Εικόνα 31. Πλειομορφικός in situ λοβιακός καρκίνος (PLCIS). http://www.breastpathology.info/sloane/lobular-neoplasia.html Εικόνα 32. Πλειομορφικός in situ λοβιακός καρκίνος (PLCIS). Ανοσοϊστοχημική χρώση E-Cadherin. http://www.breastpathology.info/sloane/lobular-neoplasia.html 51

Εικόνα 33. Μαστογραφία σε πλειομορφικό LCIS: Άμορφες αποτιτανώσεις http://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=ser&sub=def&pag=dis&itemid=98076 52

3.4 Kλινική Σημασία Όπως είδαμε, ο DCIS αποτελεί μία βλάβη- πρόδρομο (precursor) επακόλουθου διηθητικού πορογενούς καρκινώματος, δηλαδή έναν αρχόμενο και πρώιμο πορογενή καρκίνο, που χάρη στην screening μαστογραφία, ανιχνεύθηκε στην μη διηθητική του, ακόμη, φάση και που αν αφεθεί χωρίς περαιτέρω θεραπεία θα εξελιχθεί, σε άλλοτε άλλο χρόνο (που εξαρτάται από τα βιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου) σε έναν διηθητικό, πλέον, πορογενή καρκίνο. H κλινική σημασία του LCIS είναι τελείως διαφορετική. Ο LCIS δεν αποτελεί πρόδρομη βλάβη ενός διηθητικού καρκινώματος, αλλά έναν ιδιαιτέρως ισχυρό δείκτη αυξημένου κινδύνου της γυναίκας αυτής για επακόλουθη εμφάνιση διηθητικού καρκίνου του μαστού, είτε πορογενούς είτε λοβιακού, οπουδήποτε στους δύο μαστούς. Το γεγονός αυτό ανέδειξαν προοπτικές μελέτες παρακολούθησης των γυναικών στις οποίες, σε μία βιοψία μαστού, διαγνώστηκε LCIS. Οι μελέτες αυτές έχουν πλέον αποδείξει ότι οι γυναίκες με LCIS έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν κάποια στιγμή στο μέλλον διηθητικό καρκίνο του μαστού, παρότι η ακριβής συχνότητα επακόλουθου διηθητικού καρκίνου ποικίλλει από μελέτη σε μελέτη, από 4% μέχρι 33%. Στις σειρές με μεγαλύτερο χρόνο παρακολούθησης και πλέον παρατεταμένο follow-up των γυναικών με LCIS, η πιθανότητα επακόλουθης ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου του μαστού ήταν 13% στα 10 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση του LCIS, 26% στα 20 χρόνια και 35% στα 35 χρόνια μετά τη διάγνωση, σε αδρές γραμμές περίπου 1% κατ έτος (85) (Πίνακας 16). Πίνακας 16. LCIS: Κίνδυνος καρκίνου του μαστού αναλόγως του follow-up Έτη μετά την διάγνωση Κίνδυνος καρκίνου του μαστού (%) 10 13% 20 26% 35 35% 53

Kαίριας σημασίας είναι η διαπίστωση ότι και οι δύο μαστοί (και όχι μόνον αυτός στον οποίον ανιχνεύθηκε LCIS) διατρέχουν τον ίδιο μακροχρόνιο κίνδυνο. Έτσι, 48% των επακόλουθων διηθητικών καρκίνων ανευρίσκονται στον ίδιο μαστό με το αρχικώς διαγνωσθέν LCIS, 39% στον αντίθετο μαστό και 13% των ασθενών εμφανίζουν αμφοτερόπλευρο καρκίνο του μαστού (πίνακας 17). Πίνακας 17. LCIS: Κίνδυνος καρκίνου του μαστού Ca στον ίδιο μαστό 48% Ca στον αντίθετο μαστό 39% Αμφοτερόπλευρος Ca μαστού 13% Επίσης ζωτικής σημασίας είναι η διαπίστωση ότι ο επακόλουθος διηθητικός καρκίνος στις γυναίκες με LCIS μπορεί να είναι είτε πορογενής είτε λοβιακός. Χαρακτηριστικά, μόνο 27% των επακόλουθων καρκίνων ήταν διηθητικά λοβιακά καρκινώματα, με τις υπόλοιπες (και περισσότερες) περιπτώσεις να είναι διηθητικά πορογενή καρκινώματα (85) (πίνακας 18). Πίνακας 18. LCIS: Κίνδυνος καρκίνου του μαστού Ιστολογικός τύπος Διηθητικός πορογενής Ca 73% Διηθητικός λοβιακός Ca 27% Άλλοι παράγοντες που φαίνεται να αυξάνουν ακόμη περισσότερο τον κίνδυνο μελλοντικού διηθητικού καρκίνου μετά την αρχική διάγνωση του LCIS είναι: α) το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού, στη μητέρα ή την αδελφή της γυναίκας με LCIS και β) η ηλικία της γυναίκας κατά την διάγνωση του LCIS. Γυναίκες στις οποίες ο in situ λοβιακός καρκίνος διαγνώσθηκε πριν την ηλικία των 40 ετών φαίνεται ότι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από εκείνες στις οποίες ο LCIS διαγνώσθηκε μετά τα 40 έτη Και οι δύο παρατηρήσεις σχετικά με τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού, που αναφέρθηκαν παραπάνω (ίδιος κίνδυνος επακόλουθου διηθητικού καρκίνου και στους δύο μαστούς, όχι μόνον σε αυτόν στον οποίο αρχικώς ανιχνεύθηκε LCIS και πιθανότητα εμφάνισης είτε πορογενούς συνηθέστερα- είτε λοβιακού καρκίνου) 54

ακυρώνουν την υπόθεση ότι ο in situ λοβιακός καρκίνος, αυτός καθ αυτός, εξελίσσεται σε διηθητικό καρκίνωμα. Αν ίσχυε κάτι τέτοιο, ο επακόλουθος διηθητικός καρκίνος στις γυναίκες με LCIS θα εμφανιζόταν αποκλειστικά στον ίδιο μαστό και θα ήταν ίδιου, μόνο, ιστολογικού τύπου (διηθητικός λοβιακός). Tα μέχρι σήμερα, λοιπόν, δεδομένα υποδηλώνουν ότι ο in situ λοβιακός καρκίνος του μαστού, ακόμη και όταν δεν αφαιρεθεί, δεν εξελίσσεται, αυτός καθ αυτός, σε διηθητικό καρκίνωμα, σε πλήρη αντιδιαστολή με τον in situ πορογενή καρκίνο. Συμπερασματικά, σήμερα είναι γενικώς αποδεκτό ότι ο in situ λοβιακός καρκίνος του μαστού αποτελεί έναν (ιδιαιτέρως ισχυρό) δείκτη αυξημένου κινδύνου και δεν είναι, αυτός καθ αυτός, «κακοήθης» με την συνήθη έννοια του όρου. Αυτό έχει ωθήσει κάποιους συγγραφείς να προτείνουν την αντικατάσταση της ονομασίας «in situ λοβιακός καρκίνος» με κάποια εναλλακτική και λιγότερο «απειλητική» ορολογία (που δε θα συμπεριλαμβάνει την λέξη «καρκίνος»), όπως «λοβιακή νεοπλασία του μαστού (lobular neoplasia, LN)», υποδεικνύοντας ότι η επωνυμία «καρκίνος» είναι συχνά παραπλανητική, προκαλεί υπέρ του δέοντος άγχος στην γυναίκα και μπορεί να οδηγεί σε πιο επιθετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις. Οι προτάσεις, ωστόσο, αυτές δεν έχουν τύχει γενικότερης αποδοχής. 55

3.5 Θεραπευτική Διαχείριση Παρά την απροθυμία, ακόμη, της ιατρικής κοινότητας για αλλαγή της ονομασίας «in situ λοβιακός καρκίνος» σε «λοβιακή νεοπλασία του μαστού», η θεραπευτική διαχείριση της νόσου έχει αλλάξει σημαντικά μετά την καλύτερη κατανόηση της κλινικής της σημασίας και την γνώση, πλέον, ότι ο LCIS αποτελεί, στην ουσία, έναν δείκτη αυξημένου κινδύνου και όχι έναν «πραγματικό καρκίνο», με την συνήθη έννοια του όρου. Έτσι, σήμερα, η ετερόπλευρη μαστεκτομή (στην πλευρά της ιστολογικής βλάβης), ακόμη και σε συνδυασμό με βιοψία-καθρέφτη (mirrorbiopsy) του αντίθετου μαστού (τακτική διαδεδομένη στο παρελθόν) έχει πλέον εγκαταληφθεί και, με βάση τα όσα γνωρίζουμε για την κλινική σημασία του LCIS, η μαστεκτομή στην πλευρά και μόνο της βλάβης δεν έχει καμία θέση στην σύγχρονη θεραπευτική διαχείριση της νόσου. Η γυναίκα στην οποία, σε μια βιοψία μαστού, διαγνώσθηκε LCIS οφείλει σήμερα να ενημερωθεί πλήρως ότι εντοπίστηκε ένας δείκτης αυξημένου κινδύνου για επακόλουθο καρκίνο του μαστού, οπουδήποτε στους δύο μαστούς της και, με την κατάλληλη πληροφόρηση, να συμφιλιωθεί με την ορολογία και με την, συχνά υπέρ του δέοντος αγχώδη και ανακριβή, χρήση της διατύπωσης «καρκίνος». Ακολούθως, καλείται να επιλέξει ανάμεσα σε δύο θεραπευτικές προσεγγίσεις: είτε εφ όρου ζωής παρακολούθηση, είτε αμφοτερόπλευρη ολική μαστεκτομή, με ή χωρίς αποκατάσταση. Στην πρώτη (και ευρύτερα αποδεκτή) περίπτωση, η γυναίκα θα μπεί σε ένα πρόγραμμα παρακολούθησης εφ όρου ζωής, με συνδυασμό κλινικής εξέτασης από έμπειρο γιατρό και απεικονιστικών μεθόδων, όπως η ψηφιακή μαστογραφία, το υπερηχογράφημα μαστού ή/και η μαγνητική μαστογραφία ανά τακτά χρονικά διαστήματα (ετησίως ή ανά εξάμηνο). Στο άλλο άκρο του θεραπευτικού φάσματος, η πλέον επιθετική προσέγγιση είναι η αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή (με ή χωρίς αποκατάσταση), η οποία, όταν επιλέγεται, θα πρέπει να γίνεται μετά από ενδελεχή ενημέρωση της γυναίκας ότι η επέμβαση είναι αμιγώς προφυλακτική, με σκοπό να εξαλείψει τον μελλοντικό της κίνδυνο για καρκίνο του μαστού, και όχι θεραπευτική. Σε κάθε περίπτωση, η επιλογή θα πρέπει να βασίζεται στο πως αντιλαμβάνεται η συγκεκριμένη γυναίκα την αναλογία κινδύνου/οφέλους. Αφού πρώτα εξοικειωθεί με τον κίνδυνο ενός μελλοντικού καρκίνου του μαστού, έναν κίνδυνο, σε αδρές γραμμές, της τάξης του 25% για τα επόμενα 25-30 χρόνια, η επιλογή πρέπει να βασίζεται στο πως αντιλαμβάνεται η ίδια αυτόν τον κίνδυνο: το ποτήρι για τη γυναίκα αυτή είναι 75% γεμάτο ή 25% άδειο; Πάντως, με τα σημερινά δεδομένα, η αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή πρέπει να θεωρείται περιττή για την πλειονότητα των γυναικών με LCIS. 56

Για τις ασθενείς με κλασσικό LCIS συνιστάται συνήθως η δια βίου παρακολούθηση. Η αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή (με ή χωρίς άμεση αποκατάσταση) έχει ενδεχομένως θέση στις γυναίκες με πλειομορφικό LCIS ή σε εκείνες με LCIS και ισχυρό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού. Τέλος, τα τελευταία χρόνια και με σκοπό την μείωση του κινδύνου στις γυναίκες με DCIS (όπως και σε άλλες ομάδες γυναικών αυξημένου κινδύνου), έχει προταθεί η χημειοπροφύλαξη με την χορήγηση ταμοξιφένης. Ο LCIS είναι συνήθως ανοσοϊστοχημικά έντονα θετικός σε υποδοχείς οιστρογόνων (και προγεστερόνης). Επί του παρόντος, ωστόσο, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα, σχετικά με την χρήση χημειοπροφύλαξης με ταμοξιφένη στις γυναίκες με LCIS. Μία μελέτη του NSABP P-1 ( National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) στις ΗΠΑ αξιολόγησε ότι η χρήση του ανταγωνιστή των οιστρογόνων Tamoxifen (Selective Estrogen Receptor Modulators, SERMs) για 5 χρόνια μείωσε τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού κατά 49% στο σύνολο των ασθενών. Ειδικότερα για την υποομάδα με LCIS η μείωση ήταν της τάξης του 56% (83). Σε πιο πρόσφατη μελέτη του NSABP P-2 για την Ταμοξιφένη και την Ραλοξιφένη βρέθηκε ότι τα οφέλη ήταν ισοδύναμα και για τους δύο αυτούς Εκλεκτικούς Τροποποιητές του Οιστρογονικού Υποδοχέα (SERMs), μειώνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού (πίνακας 19). Η υποομάδα με LCIS είχε όφελος 2,5 φορές περισσότερο από τις ομάδες που δεν είχαν ιστορικό LCIS. Επιπλέον η Ραλοξιφένη είχε λιγότερες παρενέργειες όσον αφορά τα θρομβοεμβολικά επεισόδια και την εμφάνιση καρκίνου ουροδόχου κύστεως (84). Μία άλλη μελέτη από το IBIS-1 ( International Breast Cancer Intervention Study I) έδειξε ότι υπήρχε μείωση κατά 29% σε όλους τους καρκίνους του μαστού με τη χορήγηση της Ταμοξιφένης και 34% μείωση για τους οιστρογονικά θετικούς όγκους μετά από 10 χρόνια (86). 57

Πίνακας 19. Kίνδυνος εμφάνισης Ca μαστού σε γυναίκες με LCIS, χωρισμένες σε δύο ομάδες αναλόγως της χημειοπροφύλαξης. http://www.nsabp.pitt.edu/star/index.asp 58

3.6. Άτυπη υπερπλασία των λοβίων Ο όρος άτυπη λοβιακή υπερπλασία (Atypical Lobular Hyperplasia-ALH) χρησιμοποιείται για να περιγράψει την υπερπλασία των κυττάρων του τοιχώματος των λοβίων των γαλακτοφόρων αδένων του μαστού. Ο όρος εισήχθη από τους Haagensen et al το 1978 για διαχωρίσει και ταυτοποιήσει ιστολογικές υπερπλασίες στα λόβια του μαστού (68). Ο LCIS και η ALH διαφέρουν στο βαθμό που τα υπερπλαστικά κύτταρα διατείνουν το λόβιο, κυτταρολογικά όμως είναι όμοια. Ο Rosen (62) προτείνει ο όρος υπερπλασία να καλύπτει ένα μεγάλο εύρος υπερπλαστικών καταστάσεων, από την ήπια ατυπία μέχρι την ALH και να καταλήγει στο LCIS. Όπως και ο LCIS έτσι και η ALH συνήθως είναι τυχαίο εύρημα μια και οι δύο ιστολογικές οντότητες δεν παρουσιάζουν κλινικά ή ακτινολογικά ευρήματα και η συνήθης κλινική πρακτική είναι η παρακολούθηση της βλάβης. Ιστολογικά στην ALH έχουμε μερική διάταση των κυψελίδων των λοβίων του μαστού παρόμοια με αυτήν που βλέπουμε στο LCIS. Η διαφορά της ALH είναι ότι η διάταση έγκειται σε ποσοστό μικρότερο από το 50% των λοβίων (88) (εικόνα 34). Τα κύτταρα είναι ομοιόμορφα, στρογγυλά ή ωοειδή, με σπάνια μιτωτική δραστηριότητα. Στην πιο επιθετική της μορφή μπορεί να βρεθεί μαζί με LCIS, όπου η διάγνωση που επικρατεί είναι αυτή του LCIS (89). Ο κίνδυνος να αναπτυχθεί διηθητικός καρκίνος σε ασθενείς με ALH είναι τέσσερεις φορές μεγαλύτερος από αυτόν του γενικού πληθυσμού και αυτός ο κίνδυνος διπλασιάζεται στην περίπτωση που υπάρχει οικογενειακό ιστορικό καρκίνου. Το ποσοστό να αναπτυχθεί καρκίνος είναι 10% σε 15 χρόνια (90). Οι καρκίνοι που μπορούν να εμφανιστούν είναι κυρίως λοβιακού τύπου χωρίς να αποκλείονται και οι πορογενείς και αφορούν και τους δύο μαστούς (88). Οι μελέτες ως προς τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου σε ασθενείς με ALH και τη θεραπευτική αντιμετώπιση υστερούν. Μία μελέτη με μικρό όμως δείγμα ασθενών έδειξε ότι από 16 ασθενείς που είχαν διάγνωση ALH από βιοψία βελόνης, στο 62% επιβεβαιώθηκε αυτή τη διάγνωση και με χειρουργική εκτομή. Σε δύο περιπτώσεις η διάγνωση αναβαθμίστηκε σε LCIS. Δόθηκε χημειοπροστασία (tamoxifen) στο 44% των ασθενών και μετά από 3 χρόνια καμία δεν είχε αναπτύξει καρκίνο του μαστού. Από το 56% που δεν πήρε χημειοπροστασία, μία ασθενής ανέπτυξε καρκίνο του μαστού. Η συγκεκριμένη μελέτη προτείνει την αφαίρεση της βλάβης για επιβεβαίωση της διάγνωσης και χημειοπροστασία (91). Άλλοι ερευνητές συνιστούν την παρακολούθηση της ασθενούς όπως και στις ασθενείς με LCIS (92). 59

Εικόνα 34. ALH (πάνω) σε σύγκριση με LCIS (κάτω). Στην ALH δεν έχουν καταληφθεί όλα τα λόβια με υπερπλαστικά κύτταρα. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc314428/figure/f1/ 60