ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Ι. Φλώρος Διευθυντής ΜΕΘ ΓΝ «Λαϊκό»
Αίτια αναπνευστικών διαταραχών Εισπνοή μικροβίων, αλλεργιογόνων, καπνού και άλλων τοξικών ουσιών προκαλούν λοιμώξεις, ερεθισμό και φλεγμονές, που μπορεί να καταλήξουν σε αποφράξεις και όγκους Πολλά άτομα έχουν οικογενειακή προδιάθεση για άσθμα και άλλες διαταραχές των πνευμόνων Επειδή η επαρκής ανταλλαγή Ο2 και CO2 εξαρτάται από την επαρκή παροχή αίματος στους πνευμονικούς ιστούς, τα καρδιαγγειακά νοσήματα προκαλούν προβλήματα στο αναπνευστικό Περιοριστικά νοσήματα: η σκολίωση και η κύφωση μειώνουν το μέγεθος της θωρακικής κοιλότητας, η αρθρίτιδα αυξάνει την ακαμψία του θωρακικού τοιχώματος, οι νευρομυϊκές διαταραχές μειώνουν τη δύναμη των αναπνευστικών μυών
Λήψη ιστορικού Καπνιστικές συνήθειες, ιστορικό αλλεργιών, αναπνευστικά νοσήματα (πχ άσθμα, πνευμονία, βρογχίτιδα, φυματίωση), επαγγελματική έκθεση σε ουσίες (πχ αμίαντος, σκόνη, καυσαέρια), βράγχος, κεφαλαλγία, ρινική συμφόρηση, βήχας, δύσπνοια Εκτίμηση της φαρμακευτικής αντιμετώπισης συνοδών νοσημάτων Έλεγχος παλαιότερων ακτινογραφιών θώρακα Εισαγωγές σε νοσοκομεία Ανάγκη μηχανικού αερισμού
Φυσική εξέταση Μετά από το ιστορικό ακολουθεί η φυσική εξέταση που έχει τυπικά τα στάδια: Επισκόπηση Ψηλάφηση Επίκρουση Ακρόαση
Αντικειμενικά ευρήματα Παρατήρηση δέρματος για κυάνωση και χεριών για πληκτροδακτυλία, συχνότητα βάθος ρυθμός αναπνοών, υπερβολική ανησυχία, ύπαρξη συριγμού ή ρόγχου, παραγωγικός ή μη-παραγωγικός βήχας, ποσότητα και χρώμα πτυέλων Τα πτύελα που συνοδεύουν τον παραγωγικό βήχα είναι εκκρίσεις από το βρογχικό δένδρο και όχι ρινικές εκκρίσεις ή σάλιο Συριγμός: ήχος που παράγεται από την προώθηση του αέρα διαμέσου στενεμένων αεραγωγών Ρόγχος: ήχος που προκαλείται από εκκρίσεις στους μεγάλους αεραγωγούς
Πτύελα Ο πρωινός παραγωγικός βήχας για 3 μήνες το χρόνο για περισσότερο από 1 έτος είναι ο ορισμός της χρόνιας βρογχίτιδας. Κίτρινα ή πράσινα βλεννοπυώδη πτύελα σχετίζονται με λοιμώξεις του αναπνευστικού. Παχύρευστα και δύσοσμα πτύελα είναι χαρακτηριστικά στις βρογχεκτασίες. Ροδόχροα πτύελα παράγονται στο πνευμονικό οίδημα
Θωρακικό άλγος Καθορισμός θέσης Τύπου (πλευριτικού τύπου, σωματικού τύπου) Βαρύτητας, Έναρξης (σταδιακή, οξεία) Περιοδικότητα (διαλείπον, συνεχές) Διάρκεια (λεπτά, μέρες) Παράγοντες που επιδεινώνουν ή ανακουφίζουν (π.χ. επιδείνωση/ανακούφιση με την αναπνοή ή την αλλαγή θέσης) Διάστημα εκτός εργασίας Ο πλευριτικού τύπου πόνος είναι εντοπισμένος, οξύς πόνος που επιδεινώνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις
Κυάνωση Κυανή ή κυανέρυθρη χροιά του δέρματος και των βλεννογόνων Οφείλεται στην παρουσία αυξημένης ποσότητας αιμοσφαιρίνης μη συνδεδεμένης με O2 Από κλινική άποψη χωρίζεται σε κεντρική και περιφερική, μπορεί όμως να συνυπάρχουν και οι δύο τύποι Η κεντρική κυάνωση παρατηρείται σε καρδιαγγειακές και πνευμονικές παθήσεις ή στην ελάττωση του Ο2 στον εισπνεόμενο αέρα Συχνά συνυπάρχει πληκτροδακτυλία Η πληκτροδακτυλία είναι αποτέλεσμα φλεγμονωδών αλλαγών στα οστά των δακτύλων λόγω παρατεταμένης ανεπάρκειας Ο2
Σειρά ακρόασης των πνευμόνων Ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή θέση και αναπνέει βαθιά και αργά από το στόμα Το στηθοσκόπιο μετακινείται από τη μία πλευρά της μεσαίας γραμμής του θώρακα στην αντίστοιχη περιοχή της άλλης, συγκρίνοντας τους ήχους της μίας πλευράς με αυτούς της άλλης Σημειώνεται ταχύπνοια, βραδύπνοια και αναπνευστική δυσχέρεια
Φαρμακευτική αγωγή Παρούσα και παλαιότερη φαρμακευτική αγωγή για το αναπνευστικό Εισπνεόμενα Χρήση νεφελοποιητή Οξυγονοθεραπεία Πιθανές αλλαγές στη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να εξηγούν νεοεμφανιζόμενα συμπτώματα. Φάρμακα τοξικά για τον πνεύμονα (π.χ. αμιωδαρόνη) ή που προκαλούν συμπτώματα από το αναπνευστικό (π.χ. β-blockers). Ιστορικό αλλεργιών σε φάρμακα ή τρόφιμα
Κυριότερα συμπτώματα Δύσπνοια Θωρακικός πόνος Απόχρεμψη Αιμόπτυση Θορυβώδης αναπνοή Βήχας Βράγχος φωνής Γενική κόπωση/αδυναμία
Διαγνωστικές εξετάσεις μέθοδοι απεικόνισης (α/α θώρακος, CT, MRI), εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας (πνευμονικός όγκος, ροή αέρα), αέρια αρτηριακού αίματος, επίχρισμα φάρυγγος, επεμβατικές μέθοδοι (βρογχοσκόπηση, διαθωρακική βιοψία)
Δοκιμασίες εκτίμησης του αναπνευστικού συστήματος- Σπιρομέτρηση H λειτουργική εκτίμηση του αναπνευστικού συστήματος γίνεται με τη σπιρομέτρηση. Ο εξεταζόμενος εκπνέει μέσα από ένα στόμιο σε μια ειδική συσκευή που ονομάζεται σπιρόμετρο. Με αυτήν μπορούν να μετρηθούν δύο βασικές παράμετροι της αναπνοής η ταχέως εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα (FVC) και o ταχέως εκπνεόμενος όγκος αέρα στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1). Η FEV είναι ο όγκος αέρος που εκπνέεται από τους πνεύμονες μετά από τη μέγιστη εισπνοή με βίαια μέγιστη εκπνοή. Ο FEV1 είναι ο όγκος αέρος που εκπνέεται από τους πνεύμονες μετά από τη μέγιστη εισπνοή με βίαια μέγιστη εκπνοή στο πρώτο δευτερόλεπτο της εκπνοής. Φυσιολογικά ο FEV1 είναι το 75% του FVC, δηλαδή το 75% του εκπνεόμενου όγκου εξέρχεται από τους πνεύμονες στο 1 ο δευτερόλεπτο της εκπνοής. Σπιρόμετρο FVC/ VC FEV1=75% FVC 23
Σπιρομέτρηση
Εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας Το ροόμετρο (σπιρόμετρο) χρησιμοποιείται για τη μέτρηση της μέγιστης εκπνευστικής ροής Υπάρχουν και σπιρόμετρα εκγύμνασης, τα οποία χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση της αναπνευστικής λειτουργίας
Αέρια αρτηριακού αίματος - Οξυμετρία Τι είναι εξέταση αερίων αρτηριακού αίματος ; Είναι η εξέταση που μας επιτρέπει : (α) να διαπιστώσουμε αν ο ασθενής έχει υποξυγοναιμία (χαμηλό επίπεδο Οξυγόνου στο αίμα) ή αν βρίσκεται σε αναπνευστική ανεπάρκεια ή όχι και το είδος αυτής. (β) την παρακολούθηση της βελτίωσης ή όχι κατά τη διάρκεια της θεραπείας Πως γίνεται η εξέταση αυτή ; Χρησιμοποιώντας μία σύριγγα ινσουλίνης, (αφού προηγουμένως έχει ηπαρινισθεί, προς αποφυγή πήξης του αίματος), λαμβάνουμε αρτηριακό αίμα συνήθως από την κερκιδική αρτηρία που βρίσκεται στον καρπό του χεριού ή από την βραχιόνιο αρτηρία και το εισάγουμε σε ειδικό μηχάνημα (αναλυτή αερίων). Οι κυριότερες παράμετροι, μεταξύ πολλών, που μετρούνται, είναι : Οξυγόνο Διοξείδιο του άνθρακος ph (παράμετρος που δείχνει αν υπάρχει οξέωση ή αλκάλωση)
Αέρια αρτηριακού αίματος Το παλμικό οξύμετρο χρησιμοποιείται για τη μέτρηση του κορεσμού του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο Τιμή >95% θεωρείται φυσιολογική Η τεχνολογία της παλμικής οξυμετρίας χρησιμοποιεί τα χαρακτηριστικά της απορρόφησης του φωτός από την αιμοσφαιρίνη, αφού υπάρχει μια διαφορά χρώματος μεταξύ αρτηριακής αιμοσφαιρίνης (κορεσμένης με οξυγόνο) το οποίο είναι έντονα κόκκινο και φλεβικής αιμοσφαιρίνης (πτωχής σε οξυγόνο) το οποίο είναι πιο σκούρο Η άλλη ένδειξη είναι οι σφυγμοί (το οξύμετρο εκτιμά τις διαστολές των τριχοειδών ανά λεπτό)
ΜΕΘΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Ο2
Τραχειοβρογχική Αναρρόφηση Οι συσκευές αναρρόφησης μπορεί να είναι επιτοίχιες ή φορητές Οι καθετήρες είναι διαφόρων μεγεθών, από εύκαμπτο υλικό, με άνοιγμα για να εφαρμόζει το δάχτυλο του χειριστή Το υλικό πρέπει να είναι αποστειρωμένο Η αναρρόφηση μπορεί να γίνει από το στόμα, τη μύτη ή την τραχειοστομία
Δοσιμετρικός ψεκαστήρας Κατανέμει το φάρμακο απ ευθείας στους πνεύμονες Ο ασθενής σε όρθια θέση Ανακινούμε και αφαιρούμε το προστατευτικό κάλυμμα Πιέζουμε στο τέλος της εκπνοής, ο ασθενής εισπνέει αργά και κρατάει την αναπνοή του για 10 sec Εναλλακτικά υπάρχουν ειδικές προεκτάσεις (αεροθάλαμοι) με επιστόμια για μέγιστη χορήγηση
Θεραπεία με νεφελοποιητή Χορηγεί φάρμακα με τη βοήθεια προωθητικού αερίου Το φάρμακο τοποθετείται στο ειδικό δοχείο (μπορεί να χρειαστεί να προσθέσουμε φυσιολογικό ορό) Χρησιμοποιείται επιστόμιο ή μάσκα Ενεργοποιούμε τον συμπιεστή Ο ασθενής διατηρεί χαμηλή και σταθερή συχνότητα αναπνοών, ενώ κάθε τόσο παίρνει βαθιά αναπνοή
Δύσπνοια Υποκειμενικό αίσθημα δυσχέρειας στην αναπνοή ή η συνειδητή αντίληψη της αναπνοής που είναι δυσανάλογη προς την προσπάθεια Συνηθέστερο σύμπτωμα των ασθενών που έρχονται στα ΤΕΠ σε ποσοστό 20%
Αίτια της δύσπνοιας ΧΑΠ Βρογχικό Άσθμα Πνευμονία Πνευμοθώρακας Πνευμονική Εμβολή Τραύμα Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Πνευμονικό Οίδημα Ενδοκρινολογική εκτροπή (κετοξέωση) Αιματολογικά νοσήματα (αναιμία) Ψυχιατρικά νοσήματα (κρίση πανικού υστερία) Διάταση κοιλιάς Νευρολογικά νοσήματα (νευρομυϊκά, ΑΕΕ) Τοξικολογικά
ΑΡΧΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Κορεσμός του Ο2 με οξυμετρία ΗΚΓ και καρδιακή συχνότητα Αρτηριακή πίεση Μέγιστη εκπνευστική ροή (PEFR)
Εκτίμηση της κλινικής εικόνας της δύσπνοιας Όψη πάσχοντος Επίπεδο συνείδησης Ταχύπνοια (RR>25) SpO2< 93% Ακροαστική εικόνα (εισπνοή, εκπνοή, σιγή) Εργώδης αναπνοή-χρήση επικουρικών μυών Παρεκτόπιση τραχείας Stridor (εισπνευστικός συριγμός) Καθιστή θέση (ορθόπνοια) Ταχυκαρδία βραδυκαρδία Παράδοξος σφυγμός Εφίδρωση
Πνευμονία Είναι η οξεία λοίμωξη του πνευμονικού ιστού Προκαλείται από παθογόνους μικροοργανισμούς (ιοί, βακτήρια, μύκητες), περιβαλλοντικούς ερεθισμούς (τοξικές ουσίες, αέρια, σκόνη) ή από εισρόφηση τροφής, υγρών και ξένων σωμάτων Ο πιο συχνός τύπος οφείλεται στον πνευμονιόκοκκο (66% των περιπτώσεων πνευμονίας που νοσηλεύονται) Η θεραπεία περιλαμβάνει αντιβιοτικά και ενδεχομένως χορήγηση οξυγόνου και παυσιπόνων
ARDS Διαγνωστικά κριτήρια Berlin 2012 definition of ARDS The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition. JAMA 2012 Jun 20; 307:2526 Εγκατάσταση : οξεία (1εβδομάδα) Οξυγόνωση: PaO2/FIO2 ~ 200 300 ήπιο PaO2/FIO2 ~101-199 μέτριο PaO2/FIO2 < 100 βαρύ Ακτινογραφία θώρακα: Αμφοτερόπλευρα διάχυτα διηθήματα δ.δ υγρό, ατελεκτασία, ή οζίδια Καρδιαγγειακό: Απουσία καρδιακής αιτίας Γνωστός προδιαθεσικός παράγοντας
Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) είναι ένας γενικός όρος που περιλαμβάνει διάφορες ονομαζόμενες παθήσεις (Χρόνια βρογχίτιδα,πνευμονικό εμφύσημα,χρόνια αποφρακτική νόσος των αεραγωγών,κλπ) οι οποίες όμως στην ουσία είναι απόψεις του ιδίου προβλήματος. Πρόκειται για χρόνια πάθηση, βραδείας εξέλιξης,η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών (παρεμπόδιση της ροής του αέρα). Η σημαντικότερη αιτία της είναι το κάπνισμα. Όσο μεγαλύτερη είναι η έκθεση στον καπνό των τσιγάρων (ποσότητα τσιγάρων ημερησίως και χρόνια καπνίσματος),τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος για ανάπτυξη της νόσου. Αποτελεί μία από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας σε όλο τον κόσμο.
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΕΜΦΥΣΉΜΑΤΟΣ Η ανάπτυξη μεγάλων εμφυσηματικών κύστεων-φυσαλίδων Συμπίεση γειτονικού πνευμονικού παρεγχύματος Ελάττωση της σχέσης αερισμού αιμάτωσης Εντονη δύσπνοια
ΕΜΦΥΣΗΜΑ
ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΕΣ ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΑΠ Η διάγνωση τίθεται συνήθως από τα ίδια τα συμπτώματα, αποδεικνύεται δε με τη σπιρομέτρηση. Έτσι όταν η FEV1 είναι μικρότερη από 80% της προβλεπόμενης και το πηλίκο FEV1/VC μικρότερο από 70% της προβλεπόμενης σημαίνει ότι υπάρχει απόφραξη στους αεραγωγούς. Η βαρύτητα της νόσου καθορίζεται από την τιμή της FEV1: Ήπια ΧΑΠ όταν η FEV1 είναι 60-80% της προβλεπόμενης Μέτρια ΧΑΠ όταν η FEV1 είναι 40-59% της προβλεπόμενης Βαριά ΧΑΠ όταν η FEV1 είναι μικρότερη από 40% της προβλεπόμενης
Επείγουσα αντιμετώπιση ΧΑΠ Χορήγηση Ο2 Fio2=24-28% SaO2>90% Ανάταξη της υποξαιμίας Αντιχολινεργικά Κορτικοειδή Μεθυλξανθίνες Αντιβιοτικά Επαρκής ενυδάτωση Όχι κατασταλτικά Όχι αντισταμινικά
Βρογχικό 'Ασθμα Το βρογχικό άσθμα είναι μία χρόνια φλεγμονώδης πάθηση των αεραγωγών. Στην ουσία πρόκειται για μία υπεραντίδραση των αεραγωγών (το τοίχωμα των οποίων διαθέτει μυϊκές ίνες) σε διάφορους παράγοντες, με αποτέλεσμα οι μυϊκές ίνες να συσπώνται (βρογχόσπασμος) προκαλώντας στένωση του αυλού των αεραγωγών. Συνυπάρχουν επίσης οίδημα και άφθονες παχύρρευστες εκκρίσεις, τα οποία επιτείνουν τη στένωση αυτή. Έτσι, περιορίζεται η ροή του αέρα που διέρχεται μέσω αυτών.
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΚΡΙΣΗΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Χορήγηση Ο2: SaO2>90% και PaO2>60mmHg Βραχείας διάρκειας εισπνεόμενοι β2 αγωνιστές: Σαλβουταμόλη (Aerolin) Κορτικοστεροειδή; Πρεδνιζόνη (Prezolon) Solucortef Solumedrol Αντιχολινεργικά Ιπρατρόπιο (atrovent) Θειικό μαγνήσιο! Αμινοφυλλίνη!
ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Οι βλάβες δεν εντοπίζονται σε ένα τμήμα ή σε ένα λοβό του πνεύμονα αλλά προσβάλλουν ολόκληρο το πνευμονικό παρέγχυμα. Αίτια: λοιμώξεις, αυτοάνοσα νοσήματα, αλλεργική αντίδραση, φάρμακα, καρδιοπάθειες ή και κακοήθεις νόσοι
ΥΠΕΖΩΚΟΤAΣ 1.ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ 2.ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟ ΥΓΡΟ 3.ΝΕΟΠΛΑΣΊΕς ΥΠΕΖΩΚΟΤΑ
ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ
ΥΠΟ ΤΑΣΗ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ
ΑΙΜΟΘΩΡΑΚΑΣ