AugĜa patoloăiju diagnostika Dace Matule 30.01.2010
Visefektīvāka diagnostika - kombinēta: Ja amniocentēzi veiktu visām grūtniecēm virs 35 ( ~ 15 20%) no visām grūtniecēm, diagnosticētu mazāk kā pusi Dauna sindromu Efektīvāka diagnostika: Mātes vecums Brīvais β-hcg un PAPP-A Ultrasonogrāfija 11 13 nedēĝās Kakla kroka nuchal translucency - KK Deguna kauls un augšžokĝa kauls AugĜa sirdsdarbība - SD Asins plūsma trikuspidālajās vārstulēs un ductus venosus Invazīva diagnostika nepieciešama 20% 3%, uzlabo hromasomālu patoloăiju diagnostiku 50% 95%
I trimestra skrīninga priekšrocības Precīza grūtniecības laika noteikšana Agrīna augĝa attīstības patoloăiju diagnostika DaudzaugĜu u grūtniecību precīza diagnostika Veicot 11 13 nedēĝu US izmeklējumu iespējams identificēt grūtnieces ar preeklampsijas risku
Hromosomālo patoloăiju diagnostika Pētījumi pēdējo 30 gadu laikā, lai atrastu ne-invazīvas diagnostikas metodes ( pētot mātes asinīs atrastās augĝa šūnas, RNS vai DNS ) neveiksmīgi, lai precīzi noteiktu augĝa hromosomālos defektus Precīza diagnostika veicot amniocentēzi vai CVS - horiona biopsija Grūtniecības pārtraukšanās risks pēc CVS I trimestrī = amniocentēzei II trimestrī = ~ 1% Amniocentēzi veic ne ātrāk kā 16 gr.ned., jo ir ~2% pārtraukšanās risks un 1,5% Talipes equinovarus salīdzinot ar CVS I trim. vai amnioc.ii trimestrī CVS veic ne ātrāk kā 11 gr.ned., jo ir ekstremitāšu patoloăiju, micrrognathia, microglossia attīstības risks
Hromosomālo patoloăiju diagnostika Katrai grūtniecei ir augĝa hromasomālo attīstības patoloăiju risks Pamatriskv veido mātes vecums un gestācija Individuālo risku aprēėina pareizinot pamatrisku ar relatīvo risku, kuru aprēėina pēc skrīninga testos iegūtiem rezultātiem Relatīvais risks, vadoties no dotās sonogrāfiskās vai bioėīmiskās atrades tiek aprēėināts dalot hromosomāli patoloăisko augĝu skaitu ar veselo augĝu skaitu ar doto atradi
Mātes vecums Trisomijas 21 risks saistībā ar mātes vecumu Samazinās grūtniecības laikā, jo 30% augĝu ar trisomiju 21 no 12 40 gr.ned. antenatāli aiziet bojā
Mātes vecums citu hromasomālo patoloăiju risks Trisomiju18,13 augĝu antenat.bojāeja ~ 80% Ternera sindr. nav saistīts ar mātes vec., augĝa bojāeja no 12 40 gr.ned.~ 80% Prevalence: 12ned. 1:1500 40ned. 1:4000 Triploida attīst patol. nav saistita ar mātes.vec. Prevalence 1:2000 12.ned ar Ĝoti augstu% antenat.bojāeju
Mātes vecums un trisomijas 21 risks lai gan risks saistībā ar mātes vecumu, vairums ir jaunākām par 35 70-os un 80-os gados trisomijas diagnostika CVS vai amniocentēze 35 g.v. Tā kā ~ 5% grūtnieču bija 35 g.: 5% invazīvu vu testu trisomijas21 diagnostika 30% Šodien grūtnieces 35 g.v. ~ 20% no visām grūtniecēm, ~ 50% trisomijas21 augĝi šajā vecuma grupā
Kakla kroka ( KK ) - definīcija KK šėidruma uzkrāšanās biezuma mērījums augĝa kakla daĝas rajonā zem ādas I gr.trimestrī Jēdziens KK kakla kroka tiek lietots neatkarīgi vai šėidruma tilpums ir ar septām, atrodas tikai kakla daĝā vai aptver visu augli Hromosomu un citu patoloăiju sastopamība saistīta ar KK biezumu nevis izskatu II trimestrī KK parasti izzūd,retāk ir gadījumi, kad veidojas kakla daĝas tūska, cistiskās higromas ar vai bez hydrops foetalis
KK mērījumi optimāli : 11 ned. 13 ned. 6d, CRL 45 84mm Ātrākais 11 nedēĝas, jo: US skrīnings rada nepieciešamību veikt CVS, bet veicot CVS pirms 11 ned. var veidoties augĝa attīstības patoloăijas Ja US veic ne ātrāk kā 11 gr.ned., var diagnosticēt lielākās augĝa attīstības anomālijas Vēlākais 13 nedēĝas 6 dienas, jo: ja diagnosticē augli ar izteiktām patoloăijām, iespējams grūtniecību pārtraukt vēl I trimestrī Pēc 13 nedēĝas patoloăiska šėidruma uzkrāšanās kakla daĝā samazinās Pēc 13ās nedēĝas auglis mēdz ieħemt vertikālu stāvokli, daudz grūtāk fiksēt atbilstošu horizontālu attēlu un veikt KK mērījumus
KK pareizi mērījumi!!! Mērījumus veic attēlā, kas ietver tikai augĝa galvu un krūšu kurvja augšdaĝu Precīzs attēla vidusgriezums mid-saggital Auglis atrodas neitrālā stāvoklī galva vienā līmenī ar mugurkaulu Hiperekstensija kĝūdaini palielina NT mērījumu Fleksija samazina NT mērījumu Jāredz amnija un ādas robežu
KK biezuma palielināšanās korelē ar CRL 75 80% augĝiem ar trisomiju21 KK ir virs 95ās percentiles AugĜiem ar trisomiju21 KK biezums nekorelē ar mātes vecumu Bet! mātes vecums + KK biezums nodrošina efektīvu I trimestra augĝa attīstības patoloăiju diagnostiku
Katram auglim ar izmērītu CRL un KK aprēėina relatīvo risku, Ħemot vērā mātes vecumu un grūtniecības laiku Ja 20 g.v - KK ir bieza, tad viħas RR risks ir daudz augstāks kā 40 g.v. ar plānu ( normālu ) KK
Kakla krokas biezums normā palielinās saistībā ar CRL Vidējais, 1ās, 5ās un 95ās percentiles biezums palielinās saistībā ar CRL 99ās percentiles biezums ir virs 3,5mm un tas nemainās korelācijā ar CRL KK biezuma atrade var būt: Ar CRL izmaiħām saistīta - zilā Ar CRL izmaiħām nesaistīta sarkanā josla
KK atrade : Grupā, kurā KK mainās korelējot ar CRL: 95% - normāla kariotipa augĝi 5% - trisomija 21 30% - trisomija 18 15% - trisomija 13 20% - Ternera sindroms Grupā, kurā KK atrade nemainās saistībā ar CRL: ~ 2 mm nemainās I trimestrī, salīdzinoši mazai normāla kariotipa augĝu grupai ~ 3,4mm - trisomija 21 ~ 5,5mm trisomija 18 ~ 4mm trisomija 13 ~ 9,2mm Ternera sindroms
AugĜa sirdsdarbība - SD Nosaka 6 10 ciklos, lietojot pulsa viĝħa Dopleru Normālas grūtniecības laikā SD ~ 5.gr.nedēĜā 110x /min ~ 10.gr.nedēĜās 170x / min Līdz 14.nedēĜai samazinās līdz 150x / min Trisomiju gadījumā: Trisomija 21 SD ir nedaudz ātrāka un 15% gad. - virs 95ās centiles Trisomija 18 SD ir lēnāka un 15% ir zem 5ās centiles Trisomija 13 - ir ievērojami ātrāka un 85% ir virs 95ās centiles
SD nozīme trisomijas 13 diagnostikā Nosakot SD un iekĝaujot SD I trimestra kombinētā US + bioė. var uzlabot trisomijas 13 diagnostiku, trisomiju 21,18 diagnostikā SD nav nozīmes SD Ĝauj atdiferencēt trisomiju 13 no trisomijas 18, jo abos gadījumos ir sabiezēta KK un samazināts brīvais β HCG un PAPP-A
Bioėīmija trisomijas ir saistītas ar dažādu feto-placentāru rādītāju izmaiħām serumā II trimestra skrīnings, Ħemot vērā mātes vecumu un dažādu seruma rādītāju ( kop. vai brīvais β-hcg, AFP, ue3, inhibīns A ) identificē 56 71% trisomiju 21, viltus poz. 5% I trimestra skrīnings, kombinējot vecumu, KK, SD, brīvo β-hcg un PAPP-A identificē 90% trisomiju 21, viltus poz. 3%
BIOĖĪMISKĀ ATRADE TRISOMIJAS 21 GADĪJUMĀ I TRIMESTRĪ Triomijas 21 gadījumā brīvais β-hcg ir 2x augstāks salīdzinot ar normāla kariotipa augĝiem un PAPP-A samazināts ~ par pusi Diagnostiskā precizitāte 65%, viltus pozitīvā atrade 5%
Bioėīmisko atradi ( brīvo β HCG un PAPP-A ) ietekmē: Gestācijas vecums, svars, rase, smēėēšana, IVF Katrai pacientei tiek veikti aprēėini, Ħemot vērā šos individuālos faktorus Melnās rases sievietēm PAPP-A par 60% augstāki Smēėējošām sievietēm un IVF pacientēm PAPP-A samazināts, tas jāħem vērā, lai neveidotos viltus pozitīvs trisomijas 21 risks
I trimestra trisomijas 21 bioėīmiskais skrīnings salīdzinot ar normāla kariotipa grūtniecību Brīvais β-hcg ir paaugstināts - salīdzinoši starpība ir lielāka 13 kā 11 grūtniecības nedēĝās PAPP-A ir zemāks salīdzinoši starpība ir lielāka 11 kā 13 grūtniecības nedēĝās Normāla kariotipa un trisomijas21 atšėirība PAPP-A radītājos 11 nedēĝās ir lielāka kā brīvā β-hcg rādītāji 13 nedēĝās bioėīmiskais skrīnings 11 nedēĝās ir precīzāks kā 13 nedēĝās
Kombinēta skrīninga efektivitāte Salīdzinot trisomijas 21 un normāla kariotipa grūtniecības Lielāka bioėīmisko marėieru atšėirība ir 11 kā 13 nedēĝās Lielāka KK atšėirība ir 11 kā 13 nedēĝās Skrīnings efektīvāks 11 kā 13 nedēĝās 92% 84% 80%
Skrīninga efektivitāte Kombinētais trisomijas skrīnings ir efektīvāks 11 kā 13 nedēĝās Iedzimtu augĝa patoloăiju US diagnostika ir labāka 12 kā 11 gr.nedēĝās un daudz labāka kā 10 grūtniecības nedēĝās Visefektīvāk bioėīmiskais skrīnings 10 vai 11 nedēĝās, US 12 nedēĝās Ja bioėīmiju un US veic 12 nedēĝās diagnostika 84%, viltus poz. 3% Ja bioėīmiju veic 10 ned. Un US 12.ned. diagnostika 94%
Citu hromosomālo patoloăiju diagnostika salīdzinot ar normāla kartiotipa grūtniecību,ja vidējais brīvais β-hcg 1,0 MoM un PAPP-A - 1,0 MoM Brīvais β-hcg PAPP-A Trisomija21 2.0 0.5 Trisomija18 0.2 0.2 Trisomija13 0.3 0.4 Ternera sindr. 1.2 0.5 Triploidija Lieks hromosomu komplekts, kas nāk no mātes 69,XXX ( digynic) Lieks hromosomu komplekts, kas nāk no tēva 69,XYY ( diandric ) 0.2 0.1 9.0 0.7
Citu hromosomālo patoloăiju diagnostika salīdzinot ar normāla kartiotipa grūtniecību,ja vidējais brīvais β-hcg 1,0 MoM un PAPP-A - 1,0 MoM
Trisomijas 18 un trisomijas 13 diagnostika 11 13 grūtniecības nedēĝās Trisomijas18 sastopamība salīdzinot ar trisomiju 21 1 :2,5 Trisomijas 13 sastopamība salīdzinot ar trisomiju 21 1 : 7 Visas trisomijas saistītas ar mātes vecumu, KK, PAPP-A Dauna sindroma skrīnings I trimestrī ar precizitāti 90% ( viltus poz.-3%), trisomiju 18 un 13 ~ 75%
Atšėirības trisomiju diagnostikā: KK ir biezāka trisomiju 18,13 gadījumā, salīdzinot ar trisomiju 21 PAPP-A ir zemāks trisomiju 18,13, gadījumā salīdzinot ar trisomiju 21 Brīvais β-hcg trisomijas 21 gadījumā paaugstināts trisomiju 18,13 gadījumā pazemināts Trisomijas13 gadījumā DS ir paātrināta, to nenovēro trisomiju 21,18 gadījumos Pievienojot katrai trisomijai raksturīgu specifisku algoritmu, uzlabo trisomiju diagnostiku Trisomiju 81,13 gadījumā no 75% 95% KĜūdaini pozitīvā atrade 3% 3,1%
Efektīvs trisomijas 21 I trimestra skrīnings Nodrošina izmeklējot visas grūtnieces pirmajā trimestrī kombinējot grūtnieces vecumu, KK, SD, brīvo β-hcg, PAPP-A Pievienojot I trimestra skrīningam jaunos US marėierus uzlabojas diagnostika Jaunos marėierus var izmeklēt visām I trimestra grūtniecēm vai tikai 15% vidējas riska grupas ( risks pēc pamatrādītājiem 1:51 1:1000) Jaunie US marėieri: Deguna kauls Sejas leħėis Plūsma ductus venosus Trikuspidālā plūsma
Papildus ultrasonogrāfiskie marėieri visām grūtniecēm vai grūtniecēm ar vidēju vai augstu risku 1 :51 1 :1000 15% Augsta riska grupa ( 1 :50) 1,5% populācijas 85% trisomija21 Vidēja riska grupa (1:51 1:1000) 15% populācijas 14% trisomija21 Zema riska grupa (< 1:1000 ) 83% populācijas 1% trisomija21 Papildus marėieru pielietojums - padziĝināts US izmeklējums CVS Risks 1 : 1000 Risks < 1: 1000 US 20 ned
Deguna kauls Precīzi vidus-griezumā Ehogēns deguna gals Taisnstūra formas augšžokĝa kauls Hipoehigēns diencephalon centrā KK
Deguna kauls 11-13 nedēĝā nevizualizē: Normāla kariotipa augĝiem 1-3% Trisomija 21 60% Trisomija 18 50% Trisomija 13 40% Deguna kaulu visbiežāk neredz: Grūtniecība ir 11 nedēĝas, ne 13 KK sabiezēta Melnā rase
Deguna kaula vizualizācija trisomijas 21 gadījumā Iespējamā taktika Deguna kaulu noteikt visos gadījumos Deguna kaulu noteikt tikai riska grupā, kuru veido pēc izmainītiem KK, SD, brīvais β-hcg, PAPP-A = 15% no kopējā skaita Deguna kaula vizualizācija uzlabo kombinētā skrīninga efektivitāti - 90 93%, samazina viltus pozitīvo atradi - 3 2,5%
Deguna kaula vizualizācija trisomijas 21 gadījumā visām grūtniecēm vai tikai vidēja riska grupai Augsta riska grupa ( 1 :50) 1,5% populācijas 85% trisomija21 Vidēja riska grupa (1:51 1:1000) 15% populācijas 14% trisomija21 Zema riska grupa (< 1:1000 ) 83% populācijas 1% trisomija21 Papildus marėieru pielietojums - padziĝināts US izmeklējums CVS Risks 1 : 1000 Risks < 1: 1000 US 20 ned
AugĜa sejas leħėis Mēra 11 13.ned 6.d, CRL 45-84mm Sejas leħėis samazinās,palielinoties CRL Ja CRL 45mm leħėis 84 Ja CRL 84mm leħėis 76 Sejas leħėis virs 95ās percentiles: Normāla kariotipa augĝiem 5% Trisomija 21-45% Trisomija 18-55% Trisomija 13-45%
Plūsma ductus venosus Īss asinsvads, kas savieno v.umbilicalis ar v.cava inferior Galvenā loma oksigenēto asiħu sadalei uz smadzenēm ~ 20% no oksigenētām cauri aknu lokam nokĝūst sirdī labajā pr.kamb. caur foramen ovale kreisajā pr.kamb, kreisais kambaris aortā Slēdzās tūlīt pēc dzimšanas Nosaka - vai ir reversa plūsma Reversu plūsmu atrod ~ 4% augĝu 11 13 nedēĝās: Ja grūtniecība ir 11 nedēĝas, nevis 13 Sabiezēta KK PAPP-A zems Melna rase Reversa plūsma saistīta ar: Hromasomālām patoloăijām Sirdskaitēm AugĜa antenatālas bojāejas risku Tomēr 80% augĝiem ar reversu plūsmu nav problēmu
Plūsma ductus venosus Reversu plūsmu atrod Normāla kariotipa augĝiem 3% Trisomija 21 65% Trisomija 18 55% Trisomija 13 55%
Trisomija 21 un efektīvs skrīnings Ja kombinē vecumu, KK, SD, brīvo β-hcg, PAPP-A: Diagnostika 90% Viltus pozitīva atrade- 3% Ja skrīningam pievieno ductus venosus plūsmu: Diagnostika - 95% Viltus pozitīva atrade 2.5%
Pievienojot ductus venosus kombinētajam I trimestra skrīningam uzlabojas trisomijas 21 diagnostika 90 % 95% Augsta riska grupa ( 1 :50) 1,5% populācijas 85% trisomija21 Vidēja riska grupa (1:51 1:1000) 15% populācijas 14% trisomija21 Zema riska grupa (< 1:1000 ) 83% populācijas 1% trisomija21 Papildus marėieru pielietojums - padziĝināts US izmeklējums CVS Risks 1 : 1000 Risks < 1: 1000 US 20 ned
Plūsma ductus venosus un sirdskaites Iedzimtu sirdskaišu sastopamība 4 : 1000 Sirdskaišu risks pieaug, ja KK sabiezēta AugĜiem ar sabiezētu KK sirdskaišu risks: Pieaug, ja ductus venosus plūsma ir reversa Samazinās, ja ductus venosus plūsma ir normāla Ja ductus venosus ir reversa plūsma obligāti jāveic augĝa sirds izmeklēšana
AugĜa antenatālās bojāejas risks un reversa plūsma ductus venosus AugĜa antenatālās bojāejas risks no 11ās gr.ned. līdz dzemdībām ir 2% vispār Ja 11-13 gr.ned. atrod reversu plūsmu - ~ 10% antenat. augĝa bojāeja AugĜa antenat.bojāejas risks pieaug, ja: Ja dustus venosus plūsma ir reversa PAPP-A is zems Melnā rase Aptaukošanās Ja ductus venosus plūsma ir reversa: augĝa augšanas momitorings - US 20., 28. gr.ned. A.uterinae PI
Trikuspidālā regurgitācija 11 13 nedēĝās atrod: Normāla kariotipa augĝiem 1% Trisomija 21 55% Trisomija 18 30% Trisomija 13 30% TR biežāk satop: Ja izmeklē augli 11, nevis 13 nedēĝās Sabiezēta KK
Trikuspidālā regurgitācija un sirdskaites Iedzimtu sirdskaišu risks ir 4 : 1000 Sirdskaišu risks pieaug, ja KK ir sabiezēta Ja auglis ir sabiezēta KK, sirdskaišu risks pieaug, ja: Ir trikuspidālā regurgitācija Samazinās, ja trikuspidālā plūsma ir normāla Ja ir trikuspidālā regurgitācija obligāti jāveic augĝa sirds izmeklējums
II trimestra skrīnings ja atrod raksturīgu patoloăiju, jāmeklē pārējās Trisomija 21 Deguna kaula hipoplāzija Sabiezēta KK un zemdeguna ādas kroka Sirdskaites Ehogēni fokusi sirdī Duodenāla atrēzija Ehogēnas zarnu cilpas Viegli izteikta hidronefroze Īsāks femur 5 pirksta vidusfalangas hipoplāzija Trisomija 18: zemenes formas galva, plexus chorioid.cistas,paliel.cisterna magna, šėeltne, mikrognātija,kakla kroka, sirdskaite,diafragmas trūce, barības vada atrēzija,1 a.umbilicalis,nieru patoloă., Ehogēnas zarnas,mielomeningocēle,retardācija, īsas ekstremit.,radius aplāzija, krustoti pirksti, greizās pēdas Trisomija 13: holoprosenceplaly,microcephaly, sejas patoloă.,sirdskaite,palielinātas, ehogēnas nieres, polidaktilija Ternera sindroms: cistiskas higromas, vispārēja tūska, ascīts, šėidrums pleirā, sirdskaites, nieru attīstības patoloăijas,
Ja II trimestra izmeklējumā atrod izteiktu = lielu augĝa attīstības patoloăiju Veikt vai neveikt augĝa kariotipa noteikšanu atkarīgs no patoloăijas liela izteikta, izolēta vai neliela Ja diagnosticē izteiktu, bet vienu patoloăiju rekomendē dg amniocentēzi, jo: Šādas patoloăijas sastop reti un izmeklējumi nebūs dārgi Pat arī tad, ja patoloăijas ir Ĝoti smagas, ar dzīvotspēju nesavienojamas rekomendē kariotipa noteikšanu Ja patoloăija ir izolēta, bet pēc dzimšanas iespējama veiksmīga korekcija- kariotipu nosaka, lai izslēgtu hromosomālas patoloăijas īpaši trisomiju 18 un 13
Ja II trimestra izmeklējumā atrod vienu = nelielu augĝa attīstības patoloăiju Mazās attīstības patoloăijas = soft markers sastop bieži un tās visticamāk nākotnē nebūs saistītas ar invaliditāti, ja vien tas nav saistīts ar hromosomālu patoloăiju Ja tiktu veiktas diagnostiskas amniocentēzes visiem augĝiem ar mazām patoloăijām Ĝoti dārgu un pieaug grūtniecības pārtraukšanās riski. Jākonsultē par individuālu risku sakarā ar attīstības patoloăiju Individuālo risku aprēėina Ħemot vērā pamatrisku ( veido vecums, KK, SD, brīvais β-hcg, PAPP-A ) kopā ar dotās patoloăijas risku dotai grūtniecei Izolētas patoloăijas iespējamais risks trisomijas 21 gadījumā: 1 ja ir plexus chorioideus cista, ehogēns fokuss sirdī, viegli izteikta hidronefroze, īsāks femur 10 - ja ir sabiezēta kakla kroka, prenazālā tūska, hipoplastisks deguna kauls
Sabiezēta kakla kroka Sabiezēta kakla kroka saistīta ar: Trisomiju 21 un citām hromosomālām patoloăijām Vairāk kā 50 augĝa attīstības patoloăijām un ăenētiskiem sindromiem AugĜa antenatālu bojāeju Tomēr vairumā gadījumu kakla krokas tūska izzūd un jaundzimušie ir veseli Iespējamie sabiezētas kakla krokas attīstības mehānismi: Iedzimtas sirdskaites, sirdsdarbības disfunkcija Venoza stāze kaklā un galvā Izmainīta ekstracellulārās matrices uzbūve Limfātiskās cirkulācijas attīstības traucējumi AugĜa anēmija AugĜa hipoproteinēmija Iedzimtas augĝa infekcijas
KK veidošanās iemesli Iedzimtas sirds patoloăijas/sd disfunkcija Gan normāla karitoipa, gan hrom. patoloă. gadījumos ir korelācija KK biezumam un sirdskaišu sastopamībai AugĜiem ar sabiezētu KK un ar/bez sirdskaitēm biežāk ir trikuspidāla regurgitācija un reversa ductus venosus plūsma Venoza stāze galvas-kakla daĝā Videnes kompresija diafragmas trūces gadījumā Šaurs krūšukurvis kaulu displāzijas gadījumā Izmainīta ekstracellulārās matrices uzbūve Daudzi no ekstracellulārās matrices veidojošo komponentu proteīniem ir iekodēti uz 21,18, 13 hromosomām Izmainīta ekstracel.matrices uzbūve vairākos ăenētiskos sindromos, kas saistīti ar izmainītu kolagēna vielmaiħu (II tipa ahondroăenēze),fibroblastu augšanas receptoru defektiem(ahondroplāzija) Limfātiskās atteces traucējumi AugĜiem ar Ternera sindromu ir dermas limfvadu hipoplāzija Hrom.normāliem augĝiem limfvadu hipoplāziju/aplāziju iespējami iedzimti sindromi ( Noonan syndr., iedzimta limfedēma) AugĜa anēmija sabiezēta KK veidijas, ja Hb ~ 7 g/dl Izosensibilizācija parasti sākas pēc 16.gr.ned., jo līdz tam nav nobriedusi augĝa retikoloendoteliālā sistēma Bet ja augĝa anēmijas iemesls ir saistīts ar ăen.sindr.( piem.- talasēmija, porfīrija u.c.) veidojas sabiezēta KK, jo asinsrite ir hiperdinamiska AugĜa hipoproteinēmija I trimestrī sabiezēta KK, kas saistīta ar hipoproteinēmiju var liecināt par iedzimtu nefrotisku sindromu Iedzimtas infekcijas ~10% neskaidras etioloăijas II un III trimestra augĝu hydrops.gad;ijumos ir mātes infekcijas anamnēzeiespējama arī augĝa inficēšanās Bet grūtniecēm ar normāla kariotipa augli un sabiezētu KK tikai ~ 1,5% ir infekcijas anamnēze Vienīga infekcija, kurai ir saistība ar sabiezētu KK = parvovīruss B19
Sabiezēta KK liecina par: Hromosomālu patoloăiju Hromosomālu patoloăiju sastopamība pieaug saistībā ar KK biezumu ja KK ir 5 95ai percentilei iespējamo patoloăiju sastopamība = 0.2%, ja KK biezums ir 6,5mm = 65% Iedzimto hrom.patololoăiju grupā 50% - trisomija21, 25% - trisomija18,13, 10% - Ternera sindroms, 5% - triploida hr.patol.,10% -citas hromasomu patol. Iespējamu antenatālu augĝa bojāeju Hrom.normāliem augĝiem iespējamība 1%, ja KK ir no 5-95ai percentilei, 20%, ja kakla kroka ir virs 6,5mm Vairums gadījumu antenatāla bojāeja līdz 20 nedēĝām, novēro sabiezētās KK progresiju ăeneralizētu hydrops foetalis Iedzimtām attīstības patoloăijām Sastopamība hrom.normāliem augĝiem 1,5%, ja KK ir no 5-95 percentilei, 2,5% - ja KK ir no 95-99ai percentilei, 45% - ja KK ir virs 6,5mm
Kā prognostiski izvērtēt sabiezētu KK Piemēram: KK 3,5-4,4mm No 100 augĝiem 12 nedēĝās ar KK= 3,5-4,4mm 20hrom.patoloă., 80 normāls kariotips No 80 normāla kariotipa augĝiem 2 ( 2,5%)antenatāli ies bojā 8 no 80 normāla kariotipa augĝiem (10%) būs iedzimtas attīstības patoloăijas 70 augĝi piedzims veseli.
Sabiezēta KK un veselo augĝu korelācija Lai gan sabiezēta KK ir saistīta ar augĝa attīstības anomālijām, antenatālu bojāeju un hromosomālo patoloăiju, vairumā gadījumu augĝi piedzims veseli. TādēĜ KK mērijums ir indikātors ātrai un precīzai dif.diagnozei kuram auglis būs patoloăija un kurš būs vesels
Ja KK ir mazāka par 99 - o percentili = mazāka par 3,5mm Vai veikt CVS kariotipēšanu saistīts ar pacienta individuālo risku, kas veidojas no vecuma, US atrades, brīvā β-hcg un PAPP-A un vecāku lēmuma Jāveic US izmeklējums 11-13 grūtniecības nedēĝās un 20 gr.ned. Ja netiek atrastas patoloăijas vecāki tiek informēti, ka visticamāk auglis normāli attīstās un piedzims vesels. Risks nav lielāks kā augĝiem ar normālu KK
Ja KK ir biezāka par 3,5mm atrod 1% visām grūtniecēm Tā kā ir augsts hromosomālu patoloăiju risks rekomendē CVD vai amniocentēzi Ja ir ăenētisku sindromu ăimenes anamnēze, ko var noteikt pēc DNS CVS meklē arī šo sindromus 11-13 nedēĝās veic detalizētu, uz ăenētiskām patoloăijām orientētu US US atkārto 20 nedēĝās Ja II trimestrī KK ir pilnībā izzudusi un nav citas atrades visticamāk auglis piedzims vesels
Ja KK ir vairāk par 3,5mm, 11-13 nedēĝas patoloăiju neatrod un KK saglabājas arī 14-16 nedēĝās un veidojas kakla tūska un hydrops foetalis 20-22 nedēĝās: Nosaka kariotipu ne tikai trisomijām, bet arī citiem iedzimtiem ăenētiskiem sindromiem Grūtniecei meklē toksoplazmozi, citomegalovīrusu, parvovīrusu B19 US katras 4 nedēĝas 10% augĝa antenatālas bojāejas risks vai citu ăenētisku sindromu iespējamība Nervu sistēmas traucējumu iespēja 3-5%
11 13 + 6 nedēĝas CVS Anomāliju US Hromosomāla patoloăija Lielas iedzimtas patoloăijas Lemj par grūtniecības pārtraukšanu ALGORITMS AUGěIEM AR SABIEZĒTU KK Patoloăiju neatrod Normāls kariotips Patoloăiju neatrod 14 16 nedēĝās Anomāliju US AugĜa sirds US Patoloăiju neatrod Normāla biezuma KK 20 22 nedēĝas US izmeklēšana AugĜa sirds US Nav patol. Kakla tūska Lielas iedzimtas patoloăijas Antenatāla augĝa bojāeja Patoloăijas neatrod Saglabājas bieza KK, tūska Meklē iespējamu infekciju Ăenētiski izmeklējumi Iedzimtas smagas patoloăijas Antenat.bojāeja
Ăenētiski sindromi, kuru gadījumā atrod sabiezētu KK * - iespējams noteikt kariotipējot Achondrogenesis Fowler syndrome Osteogenesis imperfecta type II* Achondroplasia* Fryn syndrome Perlman syndrome Adrenal hyperplasia* GM1-Gangliosidosis* Roberts syndrome Asphyxiating thoracic dystrophy Hydrolethalus syndrome Robinow syndrome Beckwith Wiedemann syndrome Hypochondroplasia Short-rib polydactyly syndrome Blackfan-Diamond anemia Hypophosphatasia Smith Lemli Opitz syndrome* Blomstrand osteochondrodysplasia Infantile polycystic kidney disease Spinal muscular atrophy type 1* Campomelic dysplasia Jarcho Levin syndrome Stickler syndrome CHARGE association Joubert syndrome Thalassaemia-a* Cleidocranial dysplasia Long chain HAD deficiency* Thanatophoric dysplasia* Cornelia de Lange syndrome Lymphedema Treacher Collins syndrome Di George syndrome* Meckel Gruber syndrome Trigonocephaly C syndrome Dyserythropoietic anemia Mucopolysaccharidosis type VII* VACTER association Ectrodactyly-cleft palate syndrome Myotonic dystrophy* Vitamin D resistent rickets Erythropoietic porphyria Nance Sweeney syndrome Zellweger syndrome* Fanconi anemia Fetal akinesia deformation sequence Nephritic syndrome* Noonan syndrome*
AugĜa US izmeklējums 11-13 grūtniecības nedēĝās ne tikai CRL Visbiežāk diagnosticējamās patoloăijas Ar sabiezētu KK kroku saistītās Lielas sirds attīstības patoloăijas Diafragmas trūci Exomphalos Megacystis Skeleta un ekstremitāšu patoloăijas Ar normāla biezuma KK Acrania/anencephalia Ventriculomegalia Holoprosencephaly Spina bifida Gastroschisis
Iedzimtas sirdskaites un lielo asinsvadu patoloăiju sastop 8/1000 Puse no patoloăijām asimptomātiskas, puse- letālas vai nepieciešama ėirurăiska iejaukšanās Sirdskaišu dēĝ 20% foetus mortus, 30% jaundzimušo nāves gadījumi Sabiezēta KK augĝiem ar sirdskaiti ir gan hromosomālu patoloăiju gadījumā, gan normāla kariotipa augĝiem Normāla kariotipa augĝiem sirdskaišu sastopamība ir 3 no 1000 ar KK no 5-95ai percentilei, 125 ja KK ir biezāka par 5,5mm KK virs 3,5mm atrod 1% augĝu liels sirdskaišu risks. Jāveic sirds US 14-16 un 20-22 nedēĝās Ja KK ir no 95-99ai percentilei sirdskaites sastop 2%
Diafragmas trūce sastopamība - sporādiska 1:4000, diafragmas trūces gadījumā hromosomālu patoloăiju, galvenokārt trisomiju 18 atrod 20% AugĜiem ar diafragmas trūci sabiezēta KK ir 40% - saistīts ar plaušu hipoplāziju, prognostiski nelabvēlīgs iznākums Ja KK nav sabiezēta prognoze daudz labvēlīgāka, jo diafragmas trūces gadījumā vēdera dobuma orgānu ieslīdēšana notiek vēlāk II vai III trimestrī
Visiem augĝiem 8 10 nedēĝās redz exomphalos, retrakcija līdz 11 nedēĝām 5 dienām 11-13 nedēĝās exomphalos redz 1 no 1000 4x vairāk kā dzimšanas brīdī. Sastopamība ir sporādiska Hromosomālu patoloăiju sastopamība, pārsvarā trisomija18 ir 60% I trimestrī, II trimestrī 30%, dzimšanas brīdī 15% augĝiem ar hromos.patol. Augsts i/u bojāejas risks. Hromosomālu patoloăiju risks ir augstāks, ja trūces maisā ir tikai zarnu cilpas, ne aknas Sabiezētu KK novēro 85% augĝu ar hrom.patoloăiju un 40% normāla kariotipa augĝiem ar exomphalos
Urīnpūsli 11 gr.ned. redz 95% un 100% - 13.ned. UrīnpūšĜa Ø 6mm AugĜa nieres redz 11ned 75%,12ned 85%, 13ned 95% Ja I trimestrī urīnpūšĝa Ø virs 7 mm megacystis, sastopamība 1:1500 Ja Ø 7-15mm trisomiju 81,13 sastopamība 20% Ja nav hrom.patoloăijas 90% urīnpūšĝa izmēri kĝūst normāli Ja Ø virs 15mm hrom.patol 10%. Normāla kariotipa augĝu grupā veidojas obstruktīvas nieru saslimšanas hidronefroze displastisku nieru sindroms Ja megacystis kombinējas ar sabiezētu KK 75% - hromosomālas patoloăijas, ~ 25% normāls kariotips
Skeleta displāzijas 1:4000 25% foetus mortus antenatalis, 30% iet bojā neonatālā periodā Daudzas skeleta displāzijas var diagnosticēt I trimestī, bieži atrod sabiezētu KK KK sabiezējums saistīts ar venozo stāzi videnes kompresijas dēĝ, izmainītas ekstracelulārās matrices uzbūves dēĝ Achondrogenesis Achondroplasia* Asphyxiating thoracic dystrophy Blomstrand osteochondrodysplasia Campomelic dysplasia Cleidocranial dysplasia Hypochondroplasia Hypophosphatasia Jarcho Levin syndrome Nance Sweeney syndrome Osteogenesis imperfecta type II* Roberts syndrome Robinow syndrome Short-rib polydactyly syndrome Thanatophoric dysplasia* VACTER association
Ventrikulomegalia 1% augĝu 20-22 grūtniecības nedēĝās, ventriculus lateralis - virs 10mm Iemesli hromosomālas/ăenētiskas patoloăijas, intrauterīni asinsizplūdumi, iedzimta infekcija, daudzos gadījumos etioloăija neskaidra Vairumā gadījumu II trimestra diagnostika I trimestrī dianosticē ja ap plexus chorioideus, kas normā aizħem ventriculus lateralis, ir šėidrums
Ventrikulomegalia 1% augĝu 20-22 grūtniecības nedēĝās, ventriculus lateralis - virs 10mm Iemesli hromosomālas/ăenētiskas patoloăijas, intrauterīni asinsizplūdumi, iedzimta infekcija, daudzos gadījumos etioloăija neskaidra Vairumā gadījumu II trimestra diagnostika I trimestrī dianosticē ja ap plexus chorioideus, kas normā aizħem ventriculus lateralis, ir šėidrums
Holoprosencephaly sastopamība 1:10000, nenotiek prosencephalon dalīšanās galvas smadzeħu puslodēs ~ 50% trisomija13 Atkārtošanās risks ~ 6% 12-13 nedēĝās visualizē vienu centrālu vidusdaĝas ventrikuli, kombinējas ar sejas patoloăijām (ciklopija,šėeltnes, deguna attīstības anomālijas)
Holoprosencephaly sastopamība 1:10000, nenotiek prosencephalon dalīšanās galvas smadzeħu puslodēs ~ 50% trisomija13 Atkārtošanās risks ~ 6% 12-13 nedēĝās vizualizē vienu centrālu vidusdaĝas as ventrikuli, kombinējas ar sejas patoloăijām ( ciklopija, šėeltnes, deguna attīstības anomālijas )
Spina bifida 1:1000 Sastop, ja ir hromosomālas patoloăijas, diabetus mellitus, teratogēni medikamenti ( antiepileptiskie ) ~ 10%. Pārēja etioloăija nav zināma Atkārtotas nervu caurulītes defekta risks nākošā grūtniecībā ~ 5% Folskābe pirms grūtniecības samazina nervu caurulītes attīstības risku par 75% 95% augĝu ar spina bifida II trimestrī ir galvaskausa kaulu deformācija ( lemon sign) un smadzenīšu novietojuma patoloăijas pazīme ( banana sign). I trimestī šīs pazīmes redz ~ 50% gadījumā pēc 12 grūtniecības nedēĝas
DvīĦu grūtniecība 1% Grūtniecības pārtraukšanās risks VienaugĜu gr., ja 11-13 ned.redz dzīvu augli pirms 24 nedēĝas priekšlaicīga bojāeja ~ 1% Bizigotu dvīħos 2% Monozigotu dvīħos~10% ( TTTS) Perinatāla mirstība ~0,5% vienaugĝu grūtniecībās 2% - bizigotu 4% - monozigotu Augšanas aizkave VienaugĜu grūtniecībā zem 5ās parcentiles ~ 5% jaundzimušie 20% - Bizigotu 30% - monozigotu Priekšlaicīgu dzemdību risks no 24 32 nedēĝai 1% - vienaugĝu 5% - bizigotu 10% - monozigotu Anatomiski defekti 1% - vienaugĝu 1% - katrā no bizigotu augĝiem 4% - katrā no monozigotu augĝiem
Ăenētisku patoloăiju risks dvīħu grūtniecības gadījumā Bizigotu dvīħu gadījumā katram no augĝiem ir tāds pats hrom.patoloăiju risks kā vienaugĝu grūtniecības gadījumā. Tādejādi risks, ka vismaz vienam auglim būs ăenētiska patoloăija ir 2x lielāks Monozigotu dvīħu gadījumā abu augĝu ăenētiskas patoloăijas risks ir tāds pats kā vienaugĝu grūtniecības gadījumā
DvīĦu grūtniecības gadījumā ăenētisko skrīningu veic balstoties uz: vecumu, KK, SD, brīvo β-hcg, PAPP-A Bihorionālu dvīħu gadījumā diagnostikas precizitāte 90% un viltus pozitīvā atrade 3% katram auglim = 6% grūtniecībai. Katram auglim ir savs trisomijas21 risks, jo ir atšėirības KK biezumā Monohorionālu dvīħu gadījuma viltus pozitīvā atrade ~ 8%, jo vienam no augĝiem sabiezēta KK ir agrīna TTTS pazīme Monohorionāli augĝi ir monozigoti un ar vienādu kariotipu. Tomēr augĝiem ar hromosomālu patoloăiju var atšėirties KK biezumi Trisomijas21 risku aprēėina katram auglim, balstoties uz vecumu, KK, SD, brīvo β-hcg, PAPP-A un grūtniecības risku aprēėina kā vidējo risku starp abiem augĝiem
Amniocentāze dvīħu grūtniecības gadījumā diagnosticē kariotipu abiem augĝiem. Grūtniecības pārtraukšanās risks 2% CVS gadījumā dvīħu grūtniecībai 2% pārtraukšanās risks, 1% diagnostikas kĝūda iespējams materiālu sajaukšanās vai punkcijas laikā materiāls no vienas un tās pašas placentas Ja vienam no augĝiem tiek konstatēta hromosomāla patoloăija ar CVS augĝa redukcija līdz 16 nedēĝām samazina grūtniecības pārtraukšanās risku salīdzinot at selektīvu fetocīdu pēc 16 nedēĝām Ja vecāki vēlas kariotipēšanu priekšroka CVS salīdzinot ar amniocentēzi.
Agrīna preeklampsijas PE diagnostika sastop 2% grūtniecību Preeklampsijas risku iespējams paredzēt Ħemot vērā anamnēzi, ĖMI,ăimenes anamnēzi Prognostiski nozīmīgie izmeklējumi: TA A.uterinae PI PAPP-A! PLGF placental growth factor Šāds skrīninga plāns diagnosticē~90% agrīnas un 45% vēlīnas PE grūtnieces Viltus pozitīva atrade ~ 5%
Reăistr istrējieties 5. Baltijas Valstu ultrasonogrāfijas konferencei Baltic Beach Hotel, Jūrmal rmalā 2010.Gada 23. 24.aprīlī www.ultrasound-riga2010.info riga2010.info