Σύγχρονη Απεικονιστική προσέγγιση στην Περιφερική Αρτηριακή Νόσο. Ποιά εξέταση και πότε; Ντούνης Χρήστος Ιατρός Ακτινολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. Ιπποκράτειο
Το πρώτο βήμα: Υπερηχογραφική προσέγγιση Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου
ULTRASOUND
ανακάλυψη πιεζοηλεκτρικού φαινομένου (Pierre Curie) 1940 απεικόνιση κοιλιακού συστήματος εγκέφάλου (Karl Theo Dussik) 1949 1o Β-mode scanner (Joseph Holmes, William Wright, and Ralph Meyerdirk) 1965 1880 Supersonic Reflectoscope (Floyd Firestone) 1941 υπολογισμός τοιχώματος εντέρου (John Wild) 1962 1o B-mode scanner σε παραγωγή (Siemens)
Ηχητικά κύματα με συχνότητα >20ΚHz 3 φυσικές αρχές (ανάκλαση, σκέδαση & απορρόφηση) Αποστολή παλμών Διαφορετική απορρόφηση του ήχου Εικόνα
A-mode (amplitude) M-mode (motion)
B-mode ή 2D-mode (brightness) Απεικόνιση σε Grey scale Ένταση τόνου του γκρι ανάλογη με το ανακλώμενο σήμα Δυνατότητα επεξεργασίας της εικόνας
C-mode Doppler mode Color Doppler Continuous Wave Doppler Pulsed Wave Doppler Duplex
Εφαρμογές στην περιφερική αρτηριακή νόσο Carotid artery disease Screening test Follow up Lower extremity arteries Screening test Follow up Upper extremity arteries Σύνδρομο υποκλοπής Σύνδρομο θωρακικής εξόδου Αιμοκαθαιρόμενος ασθενής / fistula Renal artery disease
Φάσμα αυξημένων περιφερικών αντιστάσεων Φάσμα μειωμένων περιφερικών αντιστάσεων Φλεβικό φάσμα
Α. Καρωτίδες αρτηρίες Ενδείξεις εξέτασης με US - προληπτικός έλεγχος - ΑΥ, ΣΝ, ΣΔ, Υπερλιπιδαιμίες - α/α ΑΕΕ / ΤΙΑ - οπτικά ελλείμματα - συγκοπτικά επεισόδια - αγγειίτιδες - προεγχειρητικός έλεγχος (ενδαρτηρεκτομή/stent) - ΜΤΧ follow up - τραύμα τραχηλικής χώρας - σύνδρομο υποκλοπής υποκλειδίου αρτηρίας (SSS)
Ειδικότητα & Ευαισθησία >85% Εμπειρία ιατρού Συνεργασία ασθενούς Σωματοδομή / ανατομικές παραλλαγές EF
Βήμα 1 ο B mode εξέταση - απεικόνιση ανατομίας - απεικόνιση αθηρωματικών πλακών και μελέτη των χαρακτηριστικών τους (πάχος, μήκος, αποτιτάνωση, πιθανές εξελκώσεις) - εύρος αυλού - απεικόνιση καρωτιδικού βολβού
Βήμα 2 ο Υπολογισμός του IMT (Intimal Medial Thickness) - μέτρηση σε 3 σημεία - μέτρηση σε περιοχές ελεύθερες αθηρωματικών αλλοιώσεων - μήκος εξεταζόμενης περιοχής τουλάχιστον 1εκ ESH/ESC hypertension guidelines (2013) carotid IMT > 0.9 mm has been re-confirmed as a marker of asymptomatic organ damage
Βήμα 3 ο μελέτη με Color Doppler - ανάδειξη βατότητας - ανάδειξη φοράς ροής - ανάδειξη έμμεσων σημείων στένωσης (στροβιλισμός, aliasing)
Βήμα 4 ο προσδιορισμός και αξιολόγηση φασμάτων - φάσμα χαμηλών περιφερικών αντιστάσεων - σημαντικοί δείκτες PSV, EDV, PSV ratio - μετρήσεις στα σημεία στένωσης
Right PSVcca=95cm/sec PSVica=622cm/sec EDVica=270cm/sec PSVratio>6 Left PSVcca=101cm/sec PSVica=197cm/sec EDVica=21cm/sec PSVratio<2 Near occlusion <50%
Χρήση US για follow up μετά ενδαρτηρεκτομή ή τοποθέτηση stent Έλεγχος βατότητας Φασματική ανάλυση (αναμένουμε φυσιολογικές κυματομορφές και ταχύτητες)
Βήμα 5 ο έλεγχος σπονδυλικών αρτηριών - βατότητα - κατεύθυνση ροής - φασματική ανάλυση
Σύνδρομο υποκλοπής υποκλειδίου αρτηρίας (SSS) - στένωση εγγύς τμήματος της υποκλείδιας αρτηρίας - αναστροφή ροής στη σύστοιχη σπονδυλική αρτηρία - κλινική συμπτωματολογία άνω άκρου (ασθενής σφυγμός, ΑΠ, νευρολογική σημειολογία) Ευρήματα - PSVvert - διφασική κυματομορφή - αναστροφή ροής - pavus tardus σε άπω υποκλείδια αρτηρία
Β. Αρτηρίες κάτω άκρων Ενδείξεις εξέτασης με US - screening test - κλινική συμπτωματολογία (διαλείπουσα χωλότητα, άλγος, υπαισθησία, δερματικά έλκη, αψηλάφητες σφύξεις) - προεγχειρητικός έλεγχος - follow up - αναζήτηση επιπλοκών (ψευδοανευρύσματα, διαχωρισμός)
Β. Αρτηρίες κάτω άκρων Ενδείξεις εξέτασης με US - screening test - κλινική συμπτωματολογία (διαλείπουσα χωλότητα, άλγος, υπαισθησία, δερματικά έλκη, αψηλάφητες σφύξεις) - προεγχειρητικός έλεγχος - follow up - αναζήτηση επιπλοκών (ψευδοανευρύσματα, διαχωρισμός)
Βήμα 1 ο Ανάπαυση ασθενούς για τουλάχιστον 10 λεπτά (αποφυγή παθολογικών φασμάτων) Βήμα 2 ο B mode εξέταση - αδρός έλεγχος της ανατομίας - ανάδειξη έκτασης αθηρωματικών αλλοιώσεων Βήμα 3 ο μελέτη με Color Doppler - ανάδειξη βατότητας - ανάδειξη έμμεσων σημείων στένωσης
B mode Αδρός έλεγχος ανατομίας Μελέτη αθηρωματικών αλλοιώσεων Color Doppler Ανάδειξη βατότητας Ανάδειξη κατεύθυνσης ροής
Βήμα 4 ο Προσδιορισμός και αξιολόγηση των φασμάτων - φάσμα αυξημένων περιφερικών αντιστάσεων (τριφασικό) - λήψη φασμάτων σε ExIA, CFA, SFA, POPA, PTA, ATA - σημαντικοί δείκτες PSV, διάμετρος αυλού - μετρήσεις σε σημεία εγγύς και άπω της στένωσης καθώς και στο σημείο της στένωσης
Χρήση US για follow up μετά τοποθέτηση μοσχεύματος / τοποθέτηση stent επανέλεγχος 3 και 6 μήνες στον 1 ο χρόνο, ετήσιος επανέλεγχος μετά τον 1 ο χρόνο έλεγχος βατότητας φασματική ανάλυση εκτίμηση PSV ή PSVratio
Γ. Αρτηρίες άνω άκρων Ενδείξεις εξέτασης με US - σύνδρομο θωρακικής εξόδου - αιμοκαθαιρόμενος ασθενής - τραύμα - δυσανεξία στο ψύχος
Βήμα 1 ο Λεπτομερές ιστορικό και κλινική εξέταση ασθενούς (οδηγεί πολύ συχνά σε διάγνωση) Βήμα 2 ο B mode εξέταση - αδρός έλεγχος της ανατομίας - συχνές οι ανατομικές παραλλαγές Βήμα 3 ο Μελέτη με Color Doppler -Ανάδειξη βατότητας Βήμα 4 ο Προσδιορισμός και αξιολόγηση φασμάτων
Τριφασικό σήμα R PSV υποκλ. 80-120cm/sec PSV βραχ. 60-80cm/sec PSV κερκ. 40-60cm/sec Φασματική ανάλυση Δεν υπάρχουν κριτήρια στένωσης Θερμοκρασία και μυική άσκηση επηρεάζουν φασματική ανάλυση (μονοφασικό σήμα) Η αρτηριοσκλήρυνση περιορίζεται στο αρχικό τμήμα της υποκλείδιας α. (πλην ΧΝΑ υπό αιμοκάθαρση) Ύπαρξη παράπλευρου δικτύου (στενώσεις χωρίς συμπτωματολογία)
Μετατροπή φυσιολογικού τριφασικού σήματος σε μονοφασικό λόγω μείωσης περιφερικών αντιστάσεων
Σύνδρομο θωρακικής εξόδου (TOS) Σύνολο κλινικών συνδρόμων λόγω συγγενούς ή επίκτητης πίεσης του βραχιονίου πλέγματος ή/και των υποκλείδιων αγγείων - neurogenic TOS (90-95%) - venous TOS (50-60%) - arterial TOS (3%) Εξέταση με τα χέρια σε ουδέτερη θέση και σε ανάταση. US ευρήματα ανευρύσματα/ψευδοανευρύσματα μασχαλιαίας/υποκλείδιας αρτηρίας αρτηριακοί θρόμβοι διατεταμένο παράπλευρο δίκτυο στένωση σε δυναμική εξέταση
PSV μετά άσκηση PSV σε σοβαρή στένωση
Αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς Έλεγχος για δημιουργία AVF Έλεγχος λειτουργικότητας AVF Radial artery/ulnar artery diameter 2mm Monophasic artery flow Cephalic vein diameter 2,5mm (with tourniquet) throughout its course Arterialized vein
Δ. Νεφρικές αρτηρίες Ενδείξεις εξέτασης με US - πρωτοεμφανιζόμενη ΑΥ σε νεαρή ηλικία - έξαρση ΑΥ σε μέχρι πρότεινως ρυθμιζόμενο ασθενή - κακοήθης ΑΥ - αζωθαιμία μη αποδιδόμενη σε άλλους παράγοντες - αορτολαγόνιος αθηρωματική νόσος - ατροφικός νεφρός - προεγχειρητικός και ΜΤΧ έλεγχος - αγγειίτιδες % ινομυώδης δυσπλασία
Βήμα 1 ο B mode εξέταση - έλεγχος νεφρών (μέγεθος, σχήμα, ηχογένεια, πάχος φλοιού) - έλεγχος νεφρικών αρτηριών (από την έκφυση έως τους ενδονεφρικούς κλάδους) - μελέτη αθηρωματικών αλλοιώσεων/στενώσεων
Βήμα 2 ο Μελέτη με Color Doppler και προσδιορισμός και αξιολόγηση φασμάτων - φάσμα περιφερικών αντιστάσεων - σημαντικοί δείκτες PSV, PDV, PSVratio, RI
RI interlobar=0,5 PSVdistal=95cm/sec
PSV proximal=450cm/sec RI interlobar=0,84
- σημαντική η χρήση των υπερήχων στην ανάδειξη του αγγειακού δικτύου και της παθολογίας αυτού - 1 ης γραμμής εξέταση - δυνατότητα επαναληψιμότητας - αναίμακτη μέθοδος Χρήση ανά περίσταση & συνδιασμός απεικονιστικών μεθόδων θα μας δώσουν το βέλτιστο αποτέλεσμα