ΑΣΚΗΣΗ ΠΡΑΞΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ Ι ΤΜΗΜΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ-ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑΣ, ΤΕΙ ΚΡΗΤΗΣ, ΣΗΤΕΙΑ O Κύριος Κώστας ήταν 72 ετών με πρόσφατη διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας και υπέρτασης. Ο Κος Κώστας δεν καταλάβαινε τη σημασία του προβλήματός του. Το μόνο πρόβλημα ήταν το πρήξιμο στους αστραγάλους. Δεν έδινε σημασία σε κανένα καρδιακό πρόβλημα. Το πρόβλημά του ήταν τα πόδια του (άγνοια κινδύνου). Βγήκε από το νοσοκομείο μετά από δύο ημέρες παραμονή εκεί. Θα άρχιζε να παίρνει ένα νέο διουρητικό και συμπλήρωμα καλίου. Ο γιατρός του είχε συστήσει να προσλάβει νοσοκόμα και ένας διαιτολόγος να του καταρτίσει σιτηρέσιο. Ο Κος Κώστας θα έτρωγε φαγητά με μικρή περιεκτικότητα σε νάτριο, θα είχε περιορισμένη λήψη υγρών και θα ακολουθούσε τις οδηγίες του γιατρού.. 1. Ποιές άλλες παθήσεις θα μπορούσαν μόνες ή σε συνδυασμό να προκαλέσουν αυτό το πρόβλημα στον Κο Κώστα; (Καρδιά Ήπαρ Νεφρά). 2. Γιατί η δίαιτα του Κυρίου Κώστα περιορίζει τα υγρά και ελέγχει την ποσότητά τους; (Νερό, νάτριο).
3. Υποθέστε τρόπους δράσης των διουρητικών. 4. Πότε δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα διουρητικά; 5. Ο Κύριος Κώστας λιποθυμούσε συχνά το πρωί. Που οφειλόταν; 6. Μπορεί η χορήγηση διουρητικού να προκαλέσει αλκάλωση στον Κύριο Κώστα; (K +, H + ); 7. Γιατί χορηγείται συμπλήρωμα καλίου στον Κο Κώστα; Είναι επικίνδυνη η υποκαλιαιμία; 8. Όλα τα διουρητικά απαιτούν χορήγηση καλίου; 9. Μπορεί να χρειαστεί αλλαγή διουρητικού στον Κύριο Κώστα; 10. Γιατί η δίαιτα του Κυρίου Κώστα πρέπει να είναι φτωχή σε νάτριο και με ποίες διατροφικές οδηγίες-μέτρα μπορεί να περιοριστεί η πρόσληψη νατρίου από τον κύριο Κώστα; 11. Υπάρχουν τρόφιμα/ποτά που απαγορεύονται στον Κύριο Κώστα; Αντιπηκτικά; Καρδιοτονωτικά; 12. Ποιες συγκεκριμένες ενέργειες στο σπίτι του (με τη βοήθεια νοσοκόμου, διαιτολόγου κ.λπ.) θα βοηθούσαν τον Κο Κώστα να ακολουθήσει την δίαιτά του;
Το οίδημα που οφείλεται σε καρδιοπάθεια σπάνια εμφανίζεται νωρίς γιατί είναι αποτέλεσμα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, που αποτελεί μεταγενέστερο στάδιο της καρδιοπάθειας. Τα οιδήματα αυτά οφείλονται στην στάση του αίματος και εξίδρωση υγρού λόγω της υδροστατικής πίεσης. Αίτια οιδήματος κάτω άκρων Kαρδιακή ανεπάρκεια Φλεβική στάση (ετερόπλευρο λόγω θρόμβωσης ή κιρσοειδής διεύρυνσης φλεβών) Νόσοι των νεφρών (νεφρωσικό σύνδρομο, οξεία σπειραματονεφρίτιδα) Κίρρωση ήπατος Λεμφοίδημα (δεν αφήνει εντύπωμα) Όταν ένας ασθενής παραπονιέται για οίδημα σαν το πρωταρχικό του σύμπτωμα, σημαίνει ότι η αιτιολογία δεν είναι καρδιακή, αλλά οφείλεται σε φλεβική στάση, θρομβοφλεβίτιδα, νεφρωσικό σύνδρομο, λεμφοίδημα ή ιδιοπαθές οίδημα. Το οίδημα σπάνια εμφανίζεται σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια όταν βρίσκονται κάτω από καλό ιατρικό έλεγχο, ιδιαίτερα σήμερα που διατίθεται η αποτελεσματική θεραπεία με διουρητικά, έτσι, η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να είναι εξαιρετικό βαριά, με ηπατική διόγκωση, ασκίτη και αυξημένη φλεβική πίεση, αλλά να μη σημειώνεται σημαντικό οίδημα στα σφυρά. Τα οιδήματα της καρδιακής ανεπάρκειας αναπτύσσονται σε περιπατητικούς ασθενείς στα κάτω άκρα και σε κατακεκλιμένους στην περιοχή του ιερού οστού. Συνήθως είναι αμφοτερόπλευρα, ζυμώδη, επώδυνα και θερμά και υποχωρούν την νύχτα με την κατάκλιση. Ο άρρωστος παρουσιάζει αύξηση του σωματικού βάρους. Ο άρρωστος εκτός από τα οιδήματα των κάτω άκρων παρουσιάζει δύσπνοια κατά την κόπωση, ορθόπνοια, παροξυντική νυκτερινή δύσπνοια, κόπωση, αδυναμία, διάταση τραχηλικών φλεβών, μεγαλοκαρδία, υγρά ακροαστικά στις βάσεις.
Διάταση τραχηλικών φλεβών Συμπερασματικά: Το οίδημα της καρδιακής ανεπάρκειας είναι η άθροιση υγρού στο διάμεσο χώρο και οφείλεται κυρίως στην αύξηση της υδροστατικής πίεσης. Έχει τα παρακάτω χαρακτηριστικά: είναι διίδρωμα κατανέμεται στα κατωφερέστερα μέρη του σώματος και τους πιο χαλαρούς ιστούς. Έτσι, για τον περιπατητικό άρρωστο, το οίδημα εκδηλώνεται στα πόδια, σφυρά, κνήμες κ.λ.π., ενώ για τον κατάκοιτο στην οσφυοϊερά περιοχή της ράχης. είναι ανώδυνο, μαλακό και στην πίεση σχηματίζει εντύπωμα. Η θερμοκρασία και το χρώμα του δέρματος είναι συνήθως φυσιολογικά. Αν η στάση είναι χρόνια, το χρώμα παίρνει σκοτεινή απόχρωση, κυρίως από τα κατάλοιπα ιχνών αιμοσφαιρίνης που το διαποτίζουν. Μόλις τεθεί η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας θα πρέπει να αρχίσει αμέσως η θεραπεία. Βασικό μας μέλημα όπως πριν είναι να βρούμε την αιτία, μήπως μπορεί να αρθεί. Και χωρίς άρση της αιτίας, πάντως, με τη σωστή θεραπεία και μερικές αλλαγές στον τρόπο ζωής, η κατάσταση της υγείας των ασθενών βελτιώνεται και αισθάνονται καλύτερα. Η θεραπεία θα μειώσει το αίσθημα αδυναμίας, τη δύσπνοια και το οίδημα, θα βελτιώσει την ικανότητα προς άσκηση, θα επιβραδύνει την εξέλιξη της πάθησης και θα αυξήσει την επιβίωση. Γενικότερα η γνώση του προβλήματος και η σωστή αντιμετώπιση έχουν βοηθήσει σημαντικά
τόσο στη βελτίωση της ζωής των ασθενών αυτών όσο και στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσής τους. Εκπαίδευση του ασθενούς και υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Οι ασθενής θα πρέπει να μάθουν για τη κατάσταση τους, καθώς και για την φαρμακευτική τους αγωγή (τη δράση των φαρμάκων, τα ονόματα, τις δόσεις και τις παρενέργειες τους). Περιορισμός του αλατιού στην αρχή από το τραπέζι και αργότερα κατά το μαγείρεμα του φαγητού Η κατανάλωση άλατος θα πρέπει να είναι αυστηρά μειωμένη στα άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια. Ο λόγος είναι ότι η αυξημένη κατανάλωση άλατος ευνοεί την κατακράτηση υγρών, η οποία επιβαρύνει την καρδιά, προκαλεί δύσπνοια και οίδημα. Η αυξημένη κατανάλωση άλατος μπορεί να προκαλέσει διαταραχές στους ηλεκτρολύτες του σώματος όπως το κάλιο και το μαγνήσιο. Η καθημερινή δίαιτα περιλαμβάνει περίπου τρία κουταλάκια αλάτι. Οι ασθενείς που χρειάζεται να μειώσουν το αλάτι μπορούν να το μειώσουν κατά 30% απλά βγάζοντας την αλατιέρα από το τραπέζι τους. Αν κάποιος ασθενής μαγειρεύει χωρίς αλάτι μπορεί να μειώσει κατά 30% ακόμη την κατανάλωση. (Η συνήθης ημερήσια διατροφή «Δυτικού Τύπου» περιέχει 10 γρ. αλάτι, αν απαλειφθεί το αλάτι τού τραπεζιού 3-5 γρ. και αν απαλειφθεί όλο το αλάτι από το μαγείρεμα 2-3 γρ.). Αλάτι διαφόρων τροφών Τροφές πλούσιες σε αλάτι ημερησίως Αλάτι, σόδα, αντιόξινα (πλην τού Maalox) Ψωμί, μακαρόνια, μπισκότα Γάλα, τυρί, γιαούρτι Καπνιστά κρέατα και ψάρια, αλλαντικά Έτοιμοι ζωμοί κρέατος, μπύρα Κάθε κονσέρβα Όλες σχεδόν οι σάλτσες και τουρσιά κ.λ.π. τού εμπορίου Ξηροί καρποί, σοκολάτα Κρέας, αυγά: έχουν μέτρια ποσότητα νατρίου. Συνιστώνται έως 1-2 ισοδύναμα
Τροφές πτωχές σε αλάτι Νωπά φρούτα, λαχανικά Πατάτες και ρύζι ανάλατα Ελαιόλαδο Ανθότυρο, αποβουτυρωμένο γάλα Ζελέ, σταφίδες Τσάι, καφές, φυσικοί χυμοί, Coca-Cola Αποφυγή έντονης κόπωσης και συγκίνησης Αποφυγή σωματικής κοπώσεως. Είναι λάθος ή άσκηση σε αρρώστους πού έχουν καρδιακή κάμψη. Βέβαια, οι άρρωστοι με ήπια μορφή κάμψης δικαιούνται να ακολουθούν τις καθημερινές τους ασχολίες, οι οποίες συνεπάγονται και μέτριο βαθμό βαδίσματος. Οι ασθενείς με μετρίου βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να ενθαρρύνονται να ασκούνται, πάντα όμως μετά από συνεννόηση με το γιατρό. Εν τούτοις, συνιστάται να αναπαύονται αρκετά μεσημέρι και βράδυ και να διακόπτουν την εργασία τους όταν συνεπάγεται σωματική κόπωση δυσανάλογη προς την καρδιακή τους κατάσταση. Μείωση βάρους και καθημερινό ζύγισμα Οι παχύσαρκοι ασθενείς θα πρέπει να μειώσουν το βάρος τους. Θα πρέπει να ζυγίζονται καθημερινά και να συμβουλεύονται τον γιατρό τους σε κάθε περίπτωση αύξησης του βάρους του πάνω από 1,5-2 κιλά σε μια εβδομάδα. Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να ζυγίζονται κάθε πρωί διότι η αύξηση του σωματικού βάρους κατά βάση σημαίνει κατακράτηση υγρών. Υπολιπιδαιμική δίαιτα Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια λόγω στεφανιαίας νόσου θα πρέπει να ακολουθούν υπολιπιδαιμική δίαιτα. Έλεγχος και σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως Σε οιαδήποτε μορφή καρδιακής ανεπάρκειας, είναι απολύτως απαραίτητη η αντιμετώπιση της συνυπάρχουσας αρτηριακής υπερτάσεως (η οποία στο μεγαλύτερο ποσοστό των μεσηλίκων ατόμων είναι η αιτία της κάμψης). Επίσης η αύξηση της πολλές φορές είναι αιτία οξέος πνευμονικού οιδήματος.
Η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να αποφεύγεται Σε ασθενείς με υποψία αλκοολικής μυοκαρδιοπάθειας η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να απαγορεύεται αυστηρά. Το κάπνισμα θα πρέπει επίσης να απαγορευθεί Διόρθωση αρρυθμιών Οι παροδικές διαταραχές του ρυθμού περιλαμβάνουν συνήθως παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμό, συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές ή κοιλιακή ταχυκαρδία, πλήρη κολποκοιλιακο αποκλεισμό, κομβικό ρυθμό εξαιτίας τοξικού δακτυλιδισμού και σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου. Τόσο οι ταχείς, όσο και οι βραδείς καρδιακοί ρυθμοί μπορεί να είναι επιβλαβείς και θα πρέπει να θεραπεύονται Φάρμακα Διουρητικά: Μια από τις εκπληκτικότερες προόδους στη θεραπευτική αγωγή της καρδιακής ανεπάρκειας τα τελευταία 40 χρόνια υπήρξε η χρήση των διουρητικών, με αποκορύφωμα την εισαγωγή των θειαζιδικών διουρητικών από το στόμα το 1957. Το 40% περίπου των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια δεν ανταποκρίνονται στην ανάπαυση στο κρεβάτι και τη δακτυλίτιδα και απαιτούν θεραπεία με διουρητικά για να εξουδετερωθεί η υπερογκαιμία της καρδιακής ανεπάρκειας. Αρχικά χορηγούνται σε μικρές δόσεις οι οποίες αυξάνουν εάν επιδεινωθεί η κατάσταση του αρρώστου. Συνήθως χρησιμοποιείται η φουροσεμίδη (Lasix). Οι ασθενείς λαμβάνουν διουρητικά για να αυξήσουν την αποβολή των υγρών και του άλατος. Τα διουρητικά όμως έχουν και ανεπιθύμητες ενέργειες. Μια από τις πιο κοινές είναι και η απώλεια καλίου. Το κάλιο είναι σημαντικό συστατικό του σώματος και βοηθά στην ηλεκτρική σταθερότητα της καρδιάς όσο και στην καλή λειτουργία του νευρικού συστήματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούν τις τιμές του καλίου στο αίμα ή αλλιώς τα διουρητικά που λαμβάνουν πρέπει να έχουν και καλιοσυντηρητικό. Πολλά φρούτα όπως οι μπανάνες, τα πορτοκάλια, τα γκρέιπφρουτ και λαχανικά περιέχουν κάλιο και η κατανάλωσή τους βοηθά. Αν κάποιος ασθενής όμως έχει νεφρική ανεπάρκεια θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί με τα επίπεδα του καλίου. Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης: Τα φάρμακα αυτά αυξάνουν την επιβίωση των αρρώστων με καρδιακή ανεπάρκεια και πρέπει, αν δεν
υπάρχει αντένδειξη, να τα παίρνουν όλοι. Η πιο συχνή παρενέργεια που έχουν είναι ο ξηρός, επίμονος βήχας. Τότε τα αντικαθιστούμε με αναστολείς της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Δακτυλίτιδα: Απαραίτητη σε αρρώστους με κολπική μαρμαρυγή, για ρύθμιση της ταχυκαρδίας. β-αναστολείς: Και αυτά τα φάρμακα αυξάνουν την επιβίωση των αρρώστων με καρδιακή ανεπάρκεια και πρέπει, αν δεν υπάρχει αντένδειξη, να τα παίρνουν όλοι. Αρχικά χορηγούνται σε μικρές δόσεις και σε αρρώστους σταθεροποιημένους (έχουν δοκιμασθεί η μετοπρολόλη, η βισοπρολόλη και η καρβεντιλόλη). Άλλα φάρμακα: Ανάλογα με την αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας (νιτρώδη, αντιαρρυθμικά ή αντιπηκτικά κ.λ.π.) Εξετάσεις αίματος Από τις εξετάσεις αίματος ενδιαφέρον παρουσιάζουν η ουρία και κρεατινίνη, οι ηλεκτρολύτες, οι λειτουργικές δοκιμασίες ήπατος και η αρίθμηση αιμοσφαιρίων του αίματος. Ουρία και κρεατινίνη: Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε φαρμακευτική αγωγή με διουρητικά μπορεί να παρουσιάζουν μια ελαφρά αύξηση της ουρίας του αίματος και φυσιολογική ή αυξημένη κρεατινίνη. Συνήθως η αύξηση της ουρίας είναι αναλογικά υψηλότερη από την αύξηση της κρεατινίνης. Ηλεκτρολύτες: Σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να υπάρχει υπονατριαιμία αραίωσης και μετρίου βαθμού ουραιμία. Η συγκέντρωση καλίου μπορεί να είναι μειωμένη όταν ακολουθείται αγωγή με θειαζίδες ή φουροσεμίδη. Λειτουργικές δοκιμασίες ήπατος: Σε μέτρια καρδιακή ανεπάρκεια οι τρανσαμινάσες, η αλκαλική φωσφατάση, η άμεση και έμμεση χολερυθρίνη μπορεί επίσης να είναι αυξημένες. Σε ασθενείς με από μακρού χρονολογούμενη σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιακή κίρρωση μπορεί να παρατηρηθεί μείωση παραγωγής αλβουμινών, λόγω ηπατικής ανεπάρκειας. Η αρίθμηση αιμοσφαιρίων του αίματος: Η αναιμία μπορεί να προκαλέσει κοιλιακή δυσλειτουργία ή να επιδεινώσει μια ήδη μειωμένη κοιλιακή λειτουργία.
Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει αναιμία από αραίωση ενώ αντίθετα η υπερβολική διούρηση μπορεί να οδηγήσει σε αιμοσυγκέντρωση. Υπολογίζεται ότι τα επόμενα χρόνια η καρδιακή ανεπάρκεια θα είναι η πιο συχνή διάγνωση και θα ευθύνεται για τις περισσότερες εισαγωγές στα νοσοκομεία Προληπτικά μέτρα και υγιεινοδιαιτητική αγωγή στην καρδιακή ανεπάρκεια Περιλαμβάνονται μέτρα για: την πρόληψη και θεραπεία των νόσων που προκαλούν την αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια (π.χ. πρόληψη ρευματικού πυρετού, ενδοκαρδίτιδας, στεφανιαίας νόσου με καταπολέμηση της υπέρτασης, υπερλιπιδημίας, διαβήτη κ.α.) την καταπολέμηση των συνδρόμων που συνυπάρχουν και επιδεινώνουν την καρδιακή ανεπάρκεια (π.χ. αρρυθμιών, υπέρτασης κ.α.) τη δίαιτα απίσχνασης αν το άτομο είναι παχύσαρκο, και δραστικός περιορισμός του αλατιού, την ήρεμη διαβίωση ενδεχομένως με χορήγηση ηρεμιστικών φαρμάκων περιορισμός της σωματικής άσκησης στα όρια των δυνατοτήτων του ατόμου και την αιτιολογική αγωγή που περιλαμβάνει τη διόρθωση ανατομικών βλαβών των βαλβίδων, υπέρτασης κ.λπ. Βασικές αρχές δράσης στο σπίτι Αγοράστε μια αξιόπιστη ζυγαριά. Αγοράστε ένα απλό ή ηλεκτρονικό πιεσόμετρο. Αποκτήστε ένα τετράδιο καταγραφής βάρους, σφίξεων και αρτηριακής πίεσης πρωί απόγευμα. Καταγράφετε καθημερινά βάρος, πίεση και σφίξεις. Τα φάρμακα που θεραπεύουν την καρδιακή ανεπάρκεια, έχουν υποτασική δράση. Γενικώς προσέχετε να διατηρείτε μια λογική τιμή αρτηριακής πιέσεως ώστε να μην νοιώθετε αδυναμία ούτε όμως και υπέρταση. Μην τρώτε αργά το βράδυ. Μην τρώτε ποτέ τόσο ώστε να χορταίνετε. Το αλάτι να είναι ελάχιστο στην τροφή σας όχι όμως ανύπαρκτο όταν κάνετε
χρήση διουρητικών. πρωτεΐνες. την αγορά. Πάντως αν δεν υπάρχει άλλη πάθηση φροντίζετε να έχετε διατροφή πλήρη σε Βαδίζετε τις μέρες με καλό καιρό σε ευθείς δρόμους, ευχάριστους στη βάδιση. Μην τρέχετε να προλάβετε το λεωφορείο. Μην σηκώνετε φορτωμένες τσάντες από Μην προσπαθείτε να ανοίγετε το παράθυρο που σφήνωσε. Μην σπρώχνετε επίμονα τη ντουλάπα να πάει πιο δίπλα. Μην τινάζετε χαλιά στις βεράντες. Φροντίζετε να κάνετε αντιγριππικό και αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο στη σωστή εποχή. Φροντίζετε το χειμώνα να έχετε τόση θέρμανση που η ατμόσφαιρα να μη γίνεται ξερή ούτε να κυκλοφορείτε με την κακοκαιρία στους δρόμους. Αν αντιληφθείτε ότι έχετε πυρετό ή ότι κρυολογήσατε καλέστε οπωσδήποτε το γιατρό να σας εξετάσει και να δώσει αγωγή αν το νομίζει αναγκαίο. Παρακολουθείτε να δείτε αν πρήζονται τα πόδια σας. Φροντίζετε να μην τραυματίζονται οι κνήμες διότι πολλές φορές δημιουργούνται άτονα έλκη και μολύνσεις. Παρατηρείτε αν έχετε έντονη δίψα. Κάνετε εργαστηριακό έλεγχο, γενική αίματος, ΤΚΕ, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, νάτριο, κάλιο, ουρικό οξύ, χοληστερίνη, τριγλυκερίδια, HDL, LDL, SGOT, SGPT, λευκώματα ορού, γενική ούρων (τουλάχιστον μία φορά στο τρίμηνο τους ηλεκτρολύτες). Είναι δύσκολο στο μη ιατρό να υποθέσει το αίτιο κάποιου συμπτώματος, αν δηλαδή είναι φαρμακευτικής αιτιολογίας ή οφείλεται στην καρδιακή ανεπάρκεια ή σε κάποια άλλη πάθηση. Καλό είναι οι καρδιοπαθείς να συμβουλεύονται τον ιατρό τους χωρίς να υποβαθμίζουν κανένα νέο σύμπτωμα.
ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ
Τα Διουρητικά στην αντιμετώπιση των Οιδημάτων Εισαγωγή: Τα ερωτήματα που πρέπει να απαντώνται σε κάθε οιδηματώδη ασθενή είναι: α) Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται ένα οίδημα; β) Ποιες μπορεί να είναι οι συνέπειες της αφαίρεσης του ύδατος; και γ) Πόσο γρήγορα πρέπει να αφαιρείται το πλεόνασμα του ύδατος; 1). Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το οίδημα: Είναι γνωστό ότι μόνο το πνευμονικό οίδημα απειλεί τη ζωή και για το λόγο αυτό χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση. Αντίθετα σε άλλες οιδηματώδες καταστάσεις το ύδωρ μπορεί να αφαιρεθεί σταδιακά, αν δεν υπάρχει βέβαια άμεσος κίνδυνος για τη ζωή του ασθενή. Αυτό είναι πολύ σημαντικό να το θυμόμαστε ιδιαίτερα μάλιστα σε κιρρωτικούς ασθενείς, όπου η υποκαλιαιμία, η μεταβολική αλκάλωση και η ταχεία αφαίρεση του ύδατος που επιτυγχάνονται με τα διουρητικά, μπορεί να οδηγήσουν σε ηπατικό κώμα ή σε ηπατονεφρικό σύνδρομο. Ορισμένα διουρητικά (π.χ. θειαζίδες) προκαλούν υποκαλιαιμία λόγω της αύξησης της διούρησης, της νατριούρησης και της καλιούρησης (50 mg HCTZ Κ+ 0,5 meq/l). Σχέση υποκαλαιμίας και αλκάλωσης. Η συνεπαγόμενη της υποκαλαιμίας έξοδος καλίου από τα κύτταρα θα οδηγήσει σε είσοδο Η+ και αλκάλωση. Κάλιο, πρωτόνια και οξείδωση-αλκάλωση
Επίσης τα διουρητικά της αγκύλης και οι θειαζίδες προκαλούν αύξηση της απελευθέρωσης Η+ από τα νεφρά. Δράση κάλιο-συντηρητικών διουρητικών (π.χ. αμιλορίδη) 2). Ποιες μπορεί να είναι οι συνέπειες της αφαίρεσης του ύδατος: Να αυξάνεται η έκκριση των "υποογκαιμικών ορμονών", δηλαδή της ρενίνης, της νορεπινεφρίνης και της ADH, στους περισσότερους από τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή κίρρωση του ήπατος. Βέβαια δεν πρέπει να λησμονείται ότι οι περισσότεροι από αυτούς ωφελούνται από τη σωστή και λογική χρήση των διουρητικών, αφού στην καρδιακή ανεπάρκεια βελτιώνεται η καρδιακή παροχή (αυξάνεται περίπου κατά 20%), όπως επίσης και οι κλινικές της εκδηλώσεις. 3). Πόσο γρήγορα πρέπει να αφαιρείται το ύδωρ του οιδήματος: Όταν χορηγούνται διουρητικά, το ύδωρ που χάνεται προέρχεται αρχικά από το πλάσμα. Αυτό προκαλεί μείωση της φλεβικής και συνεπώς και της υδραυλικής πίεσης στα τριχοειδή, γεγονός που βοηθά στην αποκατάσταση του όγκου του πλάσματος, διαμέσου κινητοποίησης του ύδατος του διαμέσου χώρου (οιδήματος) προς τον αγγειακό (η ταχύτητα με την οποία συμβαίνει αυτό ποικίλλει). Σε ασθενείς με γενικευμένο οίδημα λόγω καρδιακής ανεπάρκειας ή νεφρωσικού συνδρόμου, το
ύδωρ μπορεί να μετακινηθεί γρήγορα (2-3 λίτρα μέσα σε 24 ώρες). Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με κίρρωση του ήπατος και ασκίτη (όχι αυτοί με περιφερικό οίδημα), όπου το ύδωρ μπορεί να μετακινηθεί μόνο διαμέσου των περιτοναϊκών τριχοειδών. Έχει εκτιμηθεί ότι σε τέτοιες περιπτώσεις η μέγιστη ποσότητα που μπορεί να μετακινηθεί με ασφάλεια είναι 500-750 ml το 24ωρο. Για την εκτίμηση της κατάστασης του ενδοαγγειακού όγκου σημαντική βοήθεια παρέχουν και τα επίπεδα της ουρίας και κρεατινίνης του ορού. Αυτά αποτελούν δείκτες του βαθμού μείωσης των υγρών του οργανισμού (αφυδάτωσης), αφού παρέχουν πληροφορίες για την ιστική αιμάτωση και γενικά τον όγκο του αίματος. Όταν λοιπόν οι παράμετροι αυτές παραμένουν σταθερές μπορεί να υποτεθεί ότι τα διουρητικά δεν οδήγησαν σε σημαντική μείωση της αιμάτωσης των νεφρών και άρα και των άλλων οργάνων. Αντίθετα η σημαντική αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης του ορού υποδηλώνουν ότι δεν πρέπει να συνεχιστεί η παραπέρα μείωση του ύδατος του οργανισμού και ότι πρέπει να εφαρμοστούν άλλα θεραπευτικά μέτρα (λ.χ. αγγειοδιασταλτικά ή ινότροπα σε καρδιακή ανεπάρκεια). Όσον αφορά στην έναρξη της διουρητικής αγωγής σε οιδηματικούς ασθενείς, ενδείκνυται μόνο όταν τα συντηρητικά μέσα, όπως ο περιορισμός πρόσληψης νατρίου και η κατάκλιση, αδυνατούν να κινητοποιήσουν το οίδημα. Άλλες βέβαια ενδείξεις τους είναι η παρουσία διαταραχών της αναπνευστικής λειτουργίας, η ανύψωση του διαφράγματος από το ασκιτικό υγρό και η μείωση της καρδιακής παροχής λόγω της υπερογκαιμίας. Καρδιακή ανεπάρκεια Σε περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στη βασική καρδιακή νόσο και στον μηχανισμό που ευθύνεται για το σχηματισμό του οιδήματος. Επί παρουσίας λοιπόν περιφερικού οιδήματος επιβάλλεται ο περιορισμός της πρόσληψης νατρίου (επιτρέπονται από 1,0-2,0 γραμμάρια άλατος την ημέρα). Βέβαια σε σοβαρή μείωση της πρόσληψης νατρίου επιβάλλεται και η μείωση της προσλαμβανόμενης ποσότητας ύδατος για να αποφεύγεται έτσι η πρόκληση υπονατριαιμίας.
Τα διουρητικά της αγκύλης έχουν το πλεονέκτημα ότι μειώνουν απ ευθείας την περίσσεια ύδατος (δεν αποκαθιστούν την καρδιακή λειτουργία), ενώ συνοδεύεται η χρήση τους από πολλές ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία), εκ των οποίων η πρώτη σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα αιφνίδιων θανάτων, όπως επίσης και από μεταβολική αλκάλωση. Σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να διαπιστωθεί αντίσταση στη δράση των διουρητικών της αγκύλης, ακόμη και όταν αυτά χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις και η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι μετά τη δράση τους στο ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle και την μη επαναρρόφηση σημαντική ποσότητας Na+, Cl- και ύδατος, οι νεφροί αντιρροπιστικά επαναρροφούν νάτριο και ύδωρ, σε απώτερα σημεία των σωληναρίων, προφανώς λόγω της δράσεως των "υποογκαιμικών ορμονών", με αποτέλεσμα να χάνεται το διουρητικό αποτέλεσμα.
Το φαινόμενο αυτό αντιμετωπίζεται με αύξηση των δόσεων του διουρητικού/χορήγηση ή με συνεχή έγχυσή του και όχι με αύξηση της συχνότητας χορήγησής τους ανά 24ωρο. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να δοκιμαστεί επίσης συνδυασμός διουρητικών της αγκύλης με θειαζίδες, αφού αναστέλλεται έτσι η επαναρρόφηση του νατρίου σε περισσότερα σημεία. Όμως και πάλι μπορεί να μην επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα (πιθανά λόγω έντονης δράσης της αλδοστερόνης που ασκείται σε απώτερο σημείο του σωληναρίου), εξ αιτίας του δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμού που υπάρχει στις περιπτώσεις αυτές. Αυτό το πρόβλημα αντιμετωπίζεται με ταυτόχρονη χορήγηση του διουρητικού της αγκύλης με σπειρονολακτόνη (12,5-75 mg/24ωρο, αποκλείει τους υποδοχείς της αλδοστερόνης). Η χρήση της τελευταίας σχετίζεται με μείωση της θνησιμότητας των ασθενών αυτών, πιθανά λόγω βελτίωσης των επιπέδων του καλίου του ορού, τα οποία μειώνονται από τη δράση των διουρητικών της αγκύλης, γεγονός που πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπ όψιν.
Τέλος σε ορισμένες περιπτώσεις με έντονο περιφερικό οίδημα, τα διουρητικά της αγκύλης δεν απορροφώνται από τον βλεννογόνο του στομάχου (από τα 160-240 mg λιγότερο από το 50% απορροφάται και δρα), γι' αυτό και πρέπει να χορηγούνται σε μεγαλύτερες δόσεις ή καλύτερα πρέπει να δίδονται ενδοφλέβια. Αποτελεσματικοί είναι και οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης (ακεταζολαμίδη), διότι αποβάλλουν νάτριο και διττανθρακικά και με τον τρόπο αυτό αποκαθιστούν τόσο την αλκάλωση, όσο και την υπερφόρτωση της κυκλοφορίας. Κίρρωση ήπατος Η θεραπεία του οιδήματος σε κίρρωση του ήπατος ποικίλλει ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου. Ωστόσο οι περισσότεροι κιρρωτικοί ασθενείς φαίνεται να χρειάζονται διουρητικά, από τη δράση των οποίων έχει ιδιαίτερη σημασία ο ρυθμός απώλειας των υγρών. Έτσι με τη χρήση τους και την επακόλουθη αποβολή ύδατος, κινητοποιείται το οίδημα (για να αποκατασταθεί ο όγκος του πλάσματος που μειώθηκε), όμως η αποβαλλόμενη ποσότητα δεν πρέπει να ξεπερνά τα 500-750 ml/24ωρο, επειδή η επιθετικότερη διούρηση μπορεί να οδηγήσει σε υποογκαιμία (τονίζεται ότι δε χρειάζεται έντονη διούρηση όταν δεν υπάρχει ασκίτης υπό τάση). Όμως συχνά σε κιρρωτικούς ασθενείς συμβαίνει να υπάρχει αντίσταση στη δράση της φουροσεμίδης, αφού περίπου μόνο οι μισοί απαντούν στις συνήθεις δόσεις της και το 90% στις μέγιστες. Ωστόσο πριν θεωρηθεί ότι υπάρχει αντίσταση στη δράση των διουρητικών αυτών, πρέπει να εκτιμάται αν υπάρχει συμμόρφωση του ασθενούς με τη δίαιτα χωρίς αλάτι, με μέτρηση του νατρίου των ούρων 24ώρου (πρέπει να είναι κατώτερο από 100 meq). Σ' αυτούς λοιπόν που έχουν πραγματική αντίσταση στη δράση των διουρητικών, η οποία οφείλεται σε αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου στα εγγύς σωληνάρια (λόγω δράσης της αγγειοτασίνης-ii και της νορεπινεφρίνης) και στα αθροιστικά (λόγω έντονης δράσης της αλδοστερόνης), η εξήγηση του φαινομένου βρίσκεται μάλλον στο βραδύ ρυθμό αποβολής του φαρμάκου στα ούρα. Ειδικότερα σημειώνεται ότι τα περισσότερα διουρητικά έχουν υψηλό βαθμό σύνδεσης με τα λευκώματα του ορού και για το λόγο αυτό η είσοδός τους στα ουροφόρα σωληνάρια γίνεται με έκκριση και όχι με σπειραματική διήθηση. Η υπολευκωματιναιμία λοιπόν που οδηγεί σε
μείωση της σύνδεσης του φαρμάκου με τα λευκώματα, συμβάλλει ώστε μεγαλύτερη ποσότητά του να διαχέεται στο διάμεσο χώρο, οπότε στους νεφρούς φθάνει τελικά μικρότερη. Όμως στην κίρρωση του ήπατος η μείωση της έκκρισης των διουρητικών στα σωληνάρια οφείλεται και στην κατακράτηση των χολικών αλάτων, τα οποία δρουν ανταγωνιστικά με τα διουρητικά κατά τη διαδικασία έκκρισής τους ή και τοξικά. Αντίθετα η σπειρονολακτόνη είναι το μόνο διουρητικό που δεν χρειάζεται να περάσει στο σωληναριακό αυλό για να δράσει (διέρχεται από το πλάσμα στα σωληναριακά κύτταρα, όπου ανταγωνίζεται τη δράση της αλδοστερόνης), αν και σε πολλούς κιρρωτικούς ασθενείς δεν πετυχαίνεται επαρκής διούρηση, ακόμη και με 400 mg του φαρμάκου αυτού. Έχει ιδιαίτερη σημασία σε κιρρωτικούς ασθενείς να αποφεύγεται η πρόκληση υποκαλιαιμικής αλκάλωσης, αφού πολλοί από αυτούς εμφανίζουν τότε ηπατικό κώμα και ανανήπτουν μόνο με χορήγηση KCI. Ειδικότερα η υποκαλιαιμία προκαλεί ηπατικό κώμα επειδή επιτείνει την παραγωγή αμμωνίας από τα νεφροσωληναριακά κύτταρα, με αποτέλεσμα οι ποσότητες αυτές να προστίθενται στα ήδη υψηλά επίπεδα που υπάρχουν στο αίμα, λόγω της ηπατικής ανεπάρκειας. Αυτή η δράση της υποκαλιαιμίας φαίνεται να συμβαίνει εξ αιτίας του ότι η ανταλλαγή (απομάκρυνση) στα σωληναριακά κύτταρα των K+ γίνεται με επαναρρόφηση Η+, οπότε η ενδοκυττάρια οξέωση που προκαλείται αποτελεί πλέον τον ισχυρό διεγέρτη παραγωγής αμμωνίας. Το διουρητικό πρώτης εκλογής στη θεραπεία της υπερυδάτωσης (οιδήματα ασκίτης) της κίρρωσης του ήπατος είναι η σπειρονολακτόνη. Αυτή είναι αποτελεσματικότερη της φουροσεμίδης και δεν προκαλεί υποκαλιαιμία, αν και αυτή έχει παρενέργειες. Νεφρωσικό σύνδρομο Κύριος στόχος της θεραπείας στο νεφρωσικό σύνδρομο με οιδήματα είναι η αντιμετώπιση της βασικής νεφρικής νόσου με κορτικοειδή ή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Όμως ο περιορισμός του νατρίου της τροφής, η περιοδική ανύψωση των κάτω άκρων κατά τη διάρκεια της ημέρας και η σφικτή περίδεσή τους με ελαστικό επίδεσμο επίσης αυξάνει τη διούρηση, αφού έτσι αυξάνεται η φλεβική επιστροφή αίματος στην καρδιά. Τονίζεται ωστόσο ότι στο νεφρωσικό
σύνδρομο όταν τα οιδήματα δεν είναι έντονα και δεν προκαλούν δυσφορία στον ασθενή, δεν χρειάζονται αντιμετώπιση με διουρητικά και ίσως ο περιορισμός μόνο του νατρίου της τροφής (50-70 meq/24ωρο) είναι ικανός να τα περιορίσει. Όταν αναμένονται τα αποτελέσματα της θεραπείας της βασικής νεφρικής νόσου σε ασθενείς με σημαντικού βαθμού οιδήματα μπορεί παράλληλα να χορηγούνται και διουρητικά της αγκύλης.