12. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΑ Τα ενδομήτρια σπειράματα (Intra-Uterine Devices IUD), είναι συσκευές που τοποθετούνται στην ενδομητρική κοιλότητα και παρέχουν ασφαλή, μακροχρόνια και πλήρως αναστρέψιμη αντισύλληψη. Για να επιτευχθεί η ευρεία χρήση των σπειραμάτων στις γυναίκες που έχουν ένδειξη, πρέπει να κατανοήσουμε τους κινδύνους, τα οφέλη, τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις χρήσης τους. ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΙ ΤΥΠΟΙ Διατίθενται δύο μεγάλες κατηγορίες σπειραμάτων: Α. Σπειράματα χαλκού Τα σπειράματα χαλκού αποτελούνται από ένα στέλεχος από αδρανή βιολογικά πλαστική ουσία συνήθως πολυαιθυλένιο, γύρω από το οποίο υπάρχει έλασμα χαλκού (Εικόνα 1). Τα σπειράματα αυτά εμβαπτίζονται σε ακτινοσκιερές ουσίες, για να είναι ανιχνεύσιμα στις ακτινογραφίες. Copper-7 (Gravigard) Copper-Τ Multiload Novagard (Nova-T) Εικόνα 1: Τύποι σπειραμάτων χαλκού. Β. Σπειράματα ελεγχόμενης αποδέσμευσης λεβονοργεστρέλης (Mirena ) Τα σπειράματα αυτά έχουν σχήμα Τ, αποτελούνται από στέλεχος πολυαιθυλενίου και διαθέτουν ένα έκδοχο από πολυδιμεθυλσιλοξάνη, που περιέχει 52 mg λεβονοργεστρέλης (Εικόνα 2). Το σπείραμα απελευθερώνει 20 μg λεβονοργεστρέλης ημερησίως. Το στέλεχος επίσης περιέχει θειικό βάριο, που καθιστά το σπείραμα ανιχνεύσιμο στις ακτινογραφίες. Εικόνα 2: Σπείραμα λεβονοργεστρέλης (Mirena ) Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 241
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Διάφοροι μηχανισμοί έχουν κατά καιρούς προταθεί για τη δράση των σπειραμάτων χαλκού. Αυτοί περιλαμβάνουν αναστολή της κινητικότητας και βιωσιμότητας των σπερματοζωαρίων, μεταβολή της κίνησης του ωαρίου και βλάβη ή καταστροφή του ωαρίου. Φαίνεται ότι η δράση των σπειραμάτων γίνεται πριν, αλλά και μετά τη γονιμοποίηση του ωαρίου, αλλά πάντως πριν την εμφύτευση. Γενικά τα σπειράματα δρουν ως ξένο σώμα και αλλοιώνουν το περιβάλλον του ενδομητρίου, προκαλώντας τοπική άσηπτη φλεγμονώδη αντίδραση. Η λευκοκυτταρική διήθηση που ακολουθεί, δημιουργεί εχθρικό και αφιλόξενο περιβάλλον για το ωάριο, τα σπερματοζωάρια, αλλά και τον ζυγώτη. Επιπλέον ο χαλκός προκαλεί αύξηση της ινωδολυτικής δραστηριότητας λόγω αύξησης του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου και έχει σπερματοκτόνο δράση. Επιπρόσθετα, τα σπειράματα λεβονοργεστρέλης επιδρούν στο ενδομήτριο καθώς και στην ποσότητα και σύσταση της τραχηλικής βλέννης. ΥΠΟΨΗΦΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣ Γυναίκες που έχουν χαμηλό κίνδυνο σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων Γυναίκες που επιθυμούν μακροχρόνια, αναστρέψιμη αντισύλληψη Γυναίκες με τις εξής καταστάσεις: Σακχαρώδη Διαβήτη Ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου* Μηνορραγία/Δυσμηνόρροια* Θηλασμό Καρκίνο μαστού Ηπατικά νοσήματα ΣΗΜΕΙΩΣΗ: * Σε γυναίκες με λειτουργικές αιμορραγίες ή σε εκείνες που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, ενδείκνυται το σπείραμα λεβονοργεστρέλης, διότι ελαττώνει ή διακόπτει την έμμηνο ρύση. Στο θηλασμό και σε περιπτώσεις καρκίνου του μαστού, ενδείκνυνται μόνο τα σπειράματα χαλκού. Το σπείραμα λεβονοργεστρέλης αντενδείκνυται σε περιπτώσεις ηπατικών νοσημάτων. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣ Κύηση Πυελική φλεγμονώδης νόσος (παρούσα ή στους τελευταίους 3 μήνες) Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (παρούσα) Σηπτική κατάσταση της λοχείας ή μετά από έκτρωση (παρούσα ή στους τελευταίους 3 μήνες) Πυώδης τραχηλίτιδα Κολπική αιμορραγία άγνωστης αιτιολογίας Κακοήθεια του γεννητικού συστήματος Χωροκατακτητικές ανωμαλίες που παραμορφώνουν ή αποκλείουν την ενδομητρική κοιλότητα (συγγενείς ανωμαλίες, ινομυώματα, πολύποδες) Αλλεργία στα συστατικά των σπειραμάτων ή νόσος του Wilson (για τα σπειράματα χαλκού) Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 242
12. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ Εκτός από τη συνήθη προγραμματισμένη τοποθέτηση των ενδομήτριων σπειραμάτων ως αντισυλληπτικής μεθόδου, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και ως επείγουσα αντισύλληψη. Το σπείραμα τοποθετείται στη μήτρα μέχρι και 5 ημέρες μετά την χωρίς προφύλαξη επαφή, με σκοπό να αποτρέψει μία ανεπιθύμητη κύηση. Το ποσοστό επιτυχίας αγγίζει το 99%, σαφώς υψηλότερο από οποιαδήποτε άλλη μέθοδο που χρησιμοποιείται για τον σκοπό αυτό. Για επείγουσα αντισύλληψη χρησιμοποιούνται συνήθως τα μικρά σπειράματα χαλκού. Αυτά πλεονεκτούν έναντι των δισκίων, αφενός λόγω της απουσίας των παρενεργειών που εμφανίζουν τα δισκία λόγω της περιεκτικότητας σε οιστρογόνα, αφετέρου διότι δίνεται η δυνατότητα διατήρησής τους, σε περιπτώσεις που απαιτείται μακροχρόνια, αναστρέψιμη αντισύλληψη. ΧΡΟΝΟΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ Θεωρητικά ο ιδανικός χρόνος για την τοποθέτηση σπειράματος είναι η ημέρα της ωοθυλακιορρηξίας, όταν ο τραχηλικός αυλός είναι κατά το μέγιστο βαθμό διεσταλμένος και τα υψηλά επίπεδα προγεστερόνης ηρεμούν τις συσπάσεις της μήτρας που προκαλούνται από τους χειρισμούς της τοποθέτησης. Ωστόσο δεν επιλέγεται ο χρόνος αυτός λόγω της πιθανότητας κύησης που μπορεί να συνυπάρξει με το σπείραμα. Η τοποθέτηση είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί είτε αμέσως μετά το τέλος της εμμήνου ρύσης, είτε μετά από έκτρωση. Μία ώρα περίπου πριν την τοποθέτηση κρίνεται απαραίτητη η χορήγηση μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους. Δεν έχει τεκμηριωθεί αν η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικού πρακτικά έχει όφελος. Άκρως απαραίτητη πριν την τοποθέτηση σπειράματος κρίνεται η διενέργεια γυναικολογικής εξέτασης προς αποκλεισμό της ύπαρξης φλεγμονής ή άλλων καταστάσεων, και η λήψη κολποτραχηλικού επιχρίσματος προς αποκλεισμό κακοήθειας ή άλλης παθολογικής κατάστασης του τραχήλου. Κρίνεται επίσης απαραίτητη η ενημέρωση της γυναίκας για τον συστηματικό αυτοέλεγχο της σωστής θέσης του σπειράματος μετά από κάθε έμμηνο ρύση. Επίσης, θα πρέπει να ενημερώνεται και να είναι ευαισθητοποιημένη για την αναγνώριση συμπτωμάτων που δυνατόν να έχουν σχέση με τις τρεις σοβαρότερες επιπλοκές, δηλαδή την απόρριψη του σπειράματος, τη μόλυνση και την εγκυμοσύνη, ώστε να προσφύγη στον ιατρό της προς αντιμετώπιση του προβλήματος. ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ 1. Αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση για την εκτίμηση του μεγέθους και της θέσης της μήτρας, καθώς και για τον αποκλεισμό της ύπαρξης φλεγμονής. 2. Καθαρισμός και αντισηψία κόλπου και τραχήλου. 3. Μυλομέτρηση και σύλληψη του προσθίου ή οπισθίου χείλους του τραχήλου, ανάλογα με τη θέση της μήτρας, με μονοδοντωτή λαβίδα. 4. Εισαγωγή του προωθητήρα που εμπεριέχει το σπείραμα στην κοιλότητα της μήτρας μέχρι τον πυθμένα της. 5. Αφαίρεση του προωθητήρα. Το IUD παραμένει στην κοιλότητα και αυτόματα λαμβάνει το κανονικό του σχήμα (Εικόνα 3). 6. Αποκοπή του νήματος 4 εκ. από το έξω τραχηλικό στόμιο, ώστε να παρέχεται αφενός η δυνατότητα στην ασθενή να ελέγχει την παρουσία του, αφετέρου στον ιατρό η αφαίρεσή του. 7. Επιθυμητή η προληπτική χορήγηση ενός μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους, ώστε να αποφευχθούν οι κράμπες που εμφανίζονται μετά την τοποθέτηση του σπειράματος. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 243
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Εικόνα 3: Τοποθέτηση IUD. (1) εισαγωγή προωθητήρα μέχρι τον πυθμένα (2) απώθηση του IUD δια του εμβόλου, (3) το IUD ευρισκόμενο στην κοιλότητα της μήτρας λαμβάνει το κανονικό του σχήμα. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΑΡΑΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΑ - ΣΥΓΚΟΠΗ: Συμβαίνει περίπου σε 1 στις 100 γυναίκες, ιδιαίτερα σ αυτές που έχουν τραχηλική στένωση. Είναι αποτέλεσμα ερεθισμού του πνευμονογαστρικού νεύρου. Για την αποφυγή αυτής της επιπλοκής, καλό είναι να χορηγούνται προληπτικά ηρεμιστικά ή αναλγητικά. ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΜΗΤΡΑΣ: Συμβαίνει περίπου σε 1 στις 1000 τοποθετήσεις. Μπορεί να είναι μερική ή πλήρης. Σε πλήρη διάτρηση, πιθανότατα το σπείραμα να μεταναστεύσει μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Μετά τη διάγνωση της διάτρησης, η ακριβής θέση του σπειράματος ανευρίσκεται με υπερηχογράφημα ή ακτινογραφία κοιλίας. Στη συνέχεια αφαιρείται λαπαροσκοπικά ή με λαπαροτομία. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΟΝΟΣ: Αποτελεί την συνηθέστερη επιπλοκή, και κατά συνέπεια την συνηθέστερη αιτία αφαίρεσης του σπειράματος. Η συχνότητά της κυμαίνεται μεταξύ 4-15%. Η αιμορραγία μπορεί να έχει τη μορφή της μηνορραγίας ή της μητρορραγίας, είτε να εμφανίζεται ως μεσοκυκλική σταγονοειδής αιμόρροια. Αυτό οφείλεται στην παρουσία παραγόντων που έχουν ινωδολυτική ικανότητα. Ο πόνος οφείλεται στη σύσπαση της μήτρας και υφίεται με τη χορήγηση φαρμάκων που αναστέλλουν την σύνθεση προσταγλανδινών, όπως η ινδομεθακίνη, η ναπροξένη, το μεφαιναμικό οξύ, κλπ. ΑΝΑΙΜΙΑ: Τα σπειράματα είναι δυνατόν να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν σιδηροπενική αναιμία, ιδιαίτερα σε γυναίκες που δεν διατρέφονται σωστά. ΠΥΕΛΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ: Η επιπλοκή αυτή είναι σχετικά συχνή. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος φαίνεται ότι επικεντρώνεται τις πρώτες 20 ημέρες από την τοποθέτηση του σπειράματος, ιδιαίτερα σε γυναίκες με έντονη σεξουαλική δραστηριότητα. Οι παράγοντες που συντελούν στην ανάπτυξη φλεγμονής είναι: Τοπική άσηπτη φλεγμονή στο ενδομήτριο Αυξημένος όγκος και διάρκεια εμμήνου ρύσης Πιθανή άνοδος μικροβίων από το νήμα του σπειράματος Πιθανή είσοδος παθογόνων μικροοργανισμών κατά την τοποθέτηση Έκθεση σε σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα Παρατεταμένη διάρκεια χρήσης του σπειράματος Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 244
12. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΑ Οι μικροοργανισμοί που απομονώνονται συχνότερα αναφέρονται στον Πίνακα 1: Πίνακας 1: Παθογόνοι μικροοργανισμοί, υπεύθυνοι για τη δημιουργία φλεγμονής σε γυναίκες με ενδομήτριο σπείραμα. Αερόβιοι Αναερόβιοι 1. Σταφυλόκοκκοι 1. Πεπτόκοκκοι 2. Στρεπτόκοκκοι 2. Πεπτοστρεπτόκοκκοι 3. E. Coli 3. Γαλακτοβάκιλλοι 4. Εντερόκοκκοι 4. B. Fragilis 5. Diptheroides 5. Χλαμύδια 6. Πρωτέας 7. Gardnerella Vaginalis 8. Ακτινομύκητες 9. Γονόκοκκος Για την αντιμετώπιση της πυελικής φλεγμονής συχνά είναι απαραίτητη η χορήγηση συνδυασμού αντιβιοτικών φαρμάκων, διότι δεν επαρκεί συνήθως η μονοθεραπεία, και επιβάλλεται η αφαίρεση του σπειράματος 24 48 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Ας σημειωθεί ότι η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών δεν φαίνεται να ωφελεί ιδαίτερα σ αυτές τις περιπτώσεις. Αντίθετα βοηθά η προσεκτική επιλογή και ο έλεγχος των γυναικών πριν την τοποθέτηση του σπειράματος. ΠΑΡΕΚΤΟΠΙΣΗ ΑΠΟΡΡΙΨΗ: Αφορά 1-10 ανά 100 τοποθετήσεις κατά τον πρώτο χρόνο χρήσης και οφείλεται στις συσπάσεις της μήτρας. Πολλές φορές η παρεκτόπιση ή η απόρριψη του σπειράματος δεν γίνεται αντιληπτή, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε ανεπιθύμητη κύηση. Ως εκ τούτου πρέπει οι γυναίκες να ενημερώνονται και να λαμβάνουν οδηγίες για το πως να ελέγχουν το νήμα του σπειράματος, ώστε να είναι σίγουρες ότι βρίσκεται στη θέση του. Η παρουσία μεγάλης ποσότητας αίματος κατά την έμμηνο ρύση, έντονες συσπάσεις της μήτρας και η παρουσία ινομυωμάτων, είναι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα παρεκτόπισης/ απόρριψης. ΚΥΗΣΗ: Η συχνότητά της κυμαίνεται μεταξύ 2 4%. Η κύηση σε γυναίκες με ενδομήτριο σπείραμα, θα καταλήξει κατά 50-60% σε αυτόματη έκτρωση, αν δεν αφαιρεθεί. Αυτό το ποσοστό είναι 2,5 έως 5 φορές μεγαλύτερο από αυτό του γενικού πληθυσμού. Περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις αποβολών θα γίνουν στο 2ο τρίμηνο, και υπάρχει σοβαρό ενδεχόμενο η έκτρωση να είναι σηπτική. Εάν το σπείραμα παραμείνει και η κύηση εξελιχθεί, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος πρόωρου τοκετού, ενδομητρίου θανάτου και γέννησης νεογνού χαμηλού σωματικού βάρους. ΕΞΩΜΗΤΡΙΟΣ ΚΥΗΣΗ: Αποτελεί μια πιθανή επιπλοκή από τη χρήση ενδομητρίου σπειράματος. Ωστόσο σύμφωνα με τον ΠΟΥ, η εξωμήτριος κύηση είναι κατά 50% σπανιότερη σε γυναίκες που χρησιμοποιούν σπείραμα, από εκείνες που δεν χρησιμοποιούν καμμιά μέθοδο αντισύλληψης. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 245
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η πυελική φλεγμονώδης νόσος που επιπλέκει ένα ενδομήτριο σπείραμα, είναι ασυνήθης, και ο κίνδυνος επικεντρώνεται τις πρώτες 20 ημέρες από την τοποθέτηση. Πολυτόκες, αλλά και άτοκες γυναίκες με χαμηλό κίνδυνο για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, είναι κύριες υποψήφιες για τοποθέτηση σπειράματος. Η χημειοπροφύλαξη πριν την τοποθέτηση του σπειράματος δεν έχει ιδιαίτερο όφελος. Τα σπειράματα χαλκού είναι πολύ αποτελεσματικά για επείγουσα αντισύλληψη, αν τοποθετηθούν τις πρώτες 5 ημέρες μετά από χωρίς προφύλαξη επαφή. Σε γυναίκες με ιστορικό έκτοπης κύησης, στις οποίες υπάρχει αντένδειξη χορήγησης αντισυλληπτικών από το στόμα, μπορεί να χρησιμοποιηθούν τα ενδομήτρια σπειράματα ως μέθοδος αντισύλληψης. Το σπείραμα λεβονοργεστρέλης (Mirena ) αποτελεί μια καλή εναλλακτική πρόταση έναντι της υστερεκτομίας σε περιπτώσεις σοβαρής μηνο-μητρορραγίας. Σε περιπτώσεις κύησης, συνιστάται η αφαίρεση του σπειράματος. Τα σπειράματα που τοποθετούνται για αντισύλληψη, πρέπει να αφαιρούνται σε γυναίκες που μπαίνουν σε εμμηνόπαυση (μετά από 1 έτος αμηνόρροιας). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 246