Παθολογία του εμμηνορρυσιακού κύκλου. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΣ, MD,MSc,PhD. ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ

Transcript

1 Παθολογία του εμμηνορρυσιακού κύκλου ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΣ, MD,MSc,PhD. ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ

2 Για το ενδομήτριο, είναι σημαντικότερη η σειρά εμφάνισης και επίδρασης των ορμονών επί του ενδομητρίου απ ότι η ποσότητα των ορμονών: Οιστρογόνα Συνδυασμός οιστρογόνα & προγεστερόνη Σταθερή μείωση όλων Κάθε γυναίκα αυτόματα αναγνωρίζει την τυπική έμμηνο ρύση (έναρξη, διάρκεια, ποσότητά)

3 Εμμηνορρυσιακός κύκλος Συχνά αποκλίσεις σε διάρκεια και ποσότητα (πρώτα χρόνια μετά εμμηναρχή, εφηβεία, προεμμηνοπαυσιακή περίοδο) Ανωοθυλακιορρηκτικοί κύκλοι πριν τα 20 και μετά τα 40 έτη Τα 3-4 πρώτα χρόνια μετά-εμμηναρχή: αυξημένη διάρκεια Αναπαραγωγικά χρόνια: σταθεροποίηση διάρκειάς Τα 8-10 χρόνια προ της εμμηνοπαύσεως: διακυμάνσεις (με αυξητικές τάσεις στην διάρκεια) & ωοθυλακιορρηξίες σε αραιότερα διαστήματα Η μέση διάρκεια του κύκλου επηρεάζεται από τον σωματότυπο ( ακραίο ΒΜΙ = πολύ μειωμένο ή πολύ αυξημένο ποσοστό λίπους = επιμήκυνση διάρκειας κύκλου)

4 Διακύμανση διάρκειας κύκλου = διακύμανση διάρκειας ωοθυλακικής φάσης Λίγα χρόνια μετά την εμμηναρχή, ηωχρινικήφάση= ημέρες - σταθερή ως περιεμμηνόπαυση 25 ετών, >40% των κύκλων = ημέρες ετών, 60% των κύκλων = ημέρες

5 Αναπαραγωγή: μόνο 15 % των κύκλων = 28 ημέρες <1% έχουν φυσιολογικό κύκλο <21 ή >35 ημέρες 20% των γυναικών εμφανίζουν διαταραχές κύκλου Συνήθης διάρκεια εμμήνου ρύσεως = 4 6 ημέρες 3% γυναικών έχουν παθολογική διάρκεια (<2 ή >7) Μέση απώλεια αίματος = 30 ml (παθολογική >80 ml)

6 Χαρακτηριστικά εμμηνορρυσιακού κύκλου Φυσιολογικά Παθολογικά Διάρκεια 4 6 ημέρες < 2 ή >7 ημέρες Αποβαλλόμενος όγκος αίματος 30 ml > 80 ml Μεσοδιάστημα ημέρες

7 Μεσοκυκλική σταγονοειδής αιμόρροια Μη επαναλαμβανόμενο = αιφνίδια μείωση οιστρογόνων κατά την ωοθυλακιορρηξία Επαναλαμβανόμενο συστηματικά = παθολογία ενδομητρικής κοιλότητας

8 Μηχανισμός έναρξης και διακοπής εμμηνορρυσίας Άγνωστος Η παλαιότερη θεωρία: αγγειόσπασμος σπειροειδών αρτηριδίων και ισχαιμικής νέκρωσης Η έναρξη της εμμήνου ρύσεως οφείλεται σε ενζυμική αυτοπεψία του λειτουργικού στρώματος του ενδομητρίου. Παραμένει η υπόθεση για διακοπή εμμηνορρυσίας: αιμόσταση αιμορραγούντος ενδομητρίου μέσω: μηχανισμού πήξης τοπικού αγγειόσπασμου επανεπιθηλιοποίησης

9 Αυτόπεριορισμός εμμηνορρυσίας 1) Σταθερή μείωση των εκκρινόμενων οιστρογόνων & προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο => καθολική απόπτωση ενδομητρίου 2) Η εξαρτώμενη από οιστρογόνα-προγεστερόνη αναγέννηση ενδομητρίου, στρώματος και μικροκυκλοφορίας = δομικά σταθερή χωρίς κατά τόπους βλάβες. Το ενδομήτριο δεν επιδιορθώνεται αλλά επανακατασκευάζεται.

10 Διαταραχές κύκλου α) διαταραχή ρυθμικότητας ελεύσεως εμμηνορρυσίας και β) διαταραχή διάρκειας ή ποσότητας εμμήνων

11 Διαταραχές ρυθμικότητας Συχνομηνόρροια: κύκλος < 24 ημερών Αραιομηνόρροια: κύκλος > 35 ημερών Αμηνόρροια : απουσία εμφάνισης αυτόματης εμμηνορρυσίας σε ηλικία 14 ετών με απουσία ανάπτυξης ύψους και 2 ο γενών χαρακτηριστικών φύλου (1 ο παθής αμηνόρροια) απουσία εμφάνισης αυτόματης εμμηνορρυσίας σε κορίτσια 16 ετών με φυσιολογική ανάπτυξη ύψους και 2 ο γενών χαρακτηριστικών φύλου (1 ο παθής αμηνόρροια) απουσία εμμηνορρυσίας (με προηγούμενο αυτόματο κύκλο) για διάστημα > 3 συνεχόμενους καταμήνιους κύκλους ή > 6 μηνών (2 ο παθής αμηνόρροια)

12 Διαταραχές διάρκειας ή ποσότητας εμμηνορρυσίας Ολιγομηνόρροια: διάρκεια < 2 ημερών ή μεγαλύτερη αλλά με ελάχιστη καφεοειδή εκροή αίματος Μηνορραγία: διάρκεια > 7 ημερών ή ποσότητα > 80 ml (πολυμηνόρροια) Μητρορραγία: αιμορραγία άσχετη με κύκλο

13 Δυσλειτουργική αιμορραγία μήτρας Ελλάδα: ποσότητα και/ή διάρκεια αιμορραγίας, όταν αποκλεισθούν οργανικά παθολογικά αίτια ΗΠΑ: αιμορραγίες μετά από ανωοθυλακιορρηξία Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής & Εμβρυολογίας (ESRHE : European Society of Human Reproduction and Embryology): «κάθε σοβαρή αιμορραγία ( ποσότητα αποβολής ή διάρκεια αποβολής ή συχνή αποβολή αίματος) αποκλειστικά από την μήτρα, που δεν οφείλεται σε: παθολογία της πυέλου, σε επιπλοκή κύησης σε συστηματική νόσο» Ανεξάρτητη από ωοθυλακιορρηξία

14 Αίτια στην εφηβεία Ταπρώταχρόνιαμετάτην εμμηναρχή, η ανωριμότητα του άξονα ΥΥΩ είναι υπεύθυνη για την ανωοθυλακιορρηξία (συχνότερη) Η ανεπάρκεια του ωχρού σωματίου ευθύνεται για ελλειπή έκκριση προγεστερόνης (2 η αλλά πολύ σπανιότερη)

15 Διαφορική διάγνωση ανώμαλης αιμορραγίας από την μήτρα (διάγνωση εξ αποκλεισμού) Κύηση & επιπλοκές της Επαπειλούμενη, ατελής ή αναπόφευκτος έκτρωση Τροφοβλαστική νόσος Έκτοπη κύηση Αποκόλληση ή χαμηλή πρόσφυση πλακούντα Φάρμακα & ιατρογενή αίτια Αντιπηκτικά Αντιψυχωσικά Κορτικοστεροειδή Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης Σεροτονίνης Φυτικά συμπληρώματα διατροφής: τζινσενκ, σόγια Ορμονική υποκατάσταση Αντισυλληπτικά δισκία Ενδομητρικά σπειράματα Ταμοξιφένη Θυρεοειδική θεραπεία Συστηματικές νόσοι Σακχαρώδης διαβήτης Υπερπλασία επινεφριδίων ή νόσος Cushing Θυρεοειδοπάθεια Ηπατοπάθεια Νεφροπάθεια Αιματολογικά νοσήματα όπως λευχαιμία & θρομβοπενία Διαταραχές πήξης αίματος Αδένωμα υπόφυσης ή υπερπρολακτιναιμία Καταστολή υποθαλάμου (από στρες, απώλεια βάρους, έντονη γυμναστική) Παχυσαρκία Παθολογία γενν. συστήματος Πυελική φλεγμονώδης νόσος (PID) Λοιμώξεις γενν. υστήματος Νεοπλασματικές οντότητες Καλοήθεις ανατομικές ανωμαλίες: αδενομύωση, ινομυώματα, πολύποδες ενδομητρίου/ενδοτραχήλου Προκαρκινικές καταστάσεις: τραχηλική δυσπλασία, υπερπλασία ενδομητρίου Καρκινικές καταστάσεις: καρκίνος τραχήλου εκ πλακωδών κυττάρων, ΑδενοCa ενδομητρίου, Ορμονοπαραγωγοί όγκοι, Λειομυοσάρκωμα Τραύμα: απόξεση, ρήξη μήτρας, κακοποίηση

16 Ιστορικό εμμηνορρυσιακού κύκλου εμμηναρχή, ρυθμικότητα ποσότητα διάρκεια Διάγνωση συνοδά συμπτώματα (κολπικής αιμόρροιας μετά την επαφή, μεσοκυκλική σταγονοειδής αιμόρροια) ωοθυλακιορρηκτικό / ανωοθυλακιορρηκτικό κύκλο??? Γυναικολογικό ιστορικό & μαιευτικό ιστορικό σεξουαλικές συνήθειες (ηλικία έναρξης σεξουαλικών επαφών, αριθμός συντρόφων, αντισυλληπτικές μέθοδοι) προληπτικές εξετάσεις ασθενούς (εξέταση κατά Παπανικολάου) Ατομικό & οικογενειακό αναμνηστικό: ανασκόπηση συστημάτων συστηματικές νόσοι, ιατρογενείς αιτίες, φαρμακευτικής αιτιολογίας

17 Κλινική εξέταση ζωτικά σημεία (σφύξεις, ΑΠ, θερμοκρασία) ύψος & βάρος (ΒΜΙ) φυσική εξέταση σημεία ενδοκρινοπάθειας: δασυτριχισμός, ραβδώσεις δέρματος, διόγκωση θυρεοειδούς εκτίμηση 2 ο γενών χαρακτηριστικών φύλου πετέχιες ή εκχυμώσεις (διαταραχή πήξης) διόγκωση ήπατος εξαρτηματική μάζα γυναικολογική εξέταση (διορθικά ή αμφίχειρη)

18 Εργαστηριακός έλεγχος αίματος κατά την εισαγωγή ασθενούς λόγω σοβαρής δυσλειτουργικής αιμορραγίας Γενική αίματος & αιμοπετάλια Ομάδα αίματος, παράγοντας Rhesus Διασταύρωση 2 μονάδων συμπυκνωμένων ερυθρών Μέτρηση βhcg ή δοκιμασία κύησης ούρων Έλεγχος πήξης αίματος (PT, aptt, Ινωδογόνο) Βιοχημικές εξετάσεις ηπατικής & νεφρικής λειτουργίας TSH, PRL, FSH, LH, E2, Prog, T, DHEA-S, 17OH-Prog

19 Υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων διακοιλιακά (σεξουαλικά ανενεργείς γυναίκες ) διακολπικά Έγχρωμο Doppler: αγγείωση 3D/4D υπερ/γραφία: συγγενείς ανωμαλίες Υπολογιστική τομογραφία (CT): σπάνια χρήση Μαγνητική τομογραφία (MRI): σπάνια χρήση

20 Βιοψίες ενδομητρίου Συνήθως σε γυναίκες >35 ετών, Δεν πρέπει να παραλείπονται σε νέες Ειδικά, σε παρατεταμένη έκθεση μόνο σε οιστρογόνα (ανωοθυλακιορρηξία) λόγω κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου ενδομητρίου Υστεροσκοπικά κατευθυνόμενη λήψη (μέθοδο εκλογής) πλήρης επισκόπηση και λήψη βιοψιών από ύποπτα σημεία Τεχνικές αναρρόφησης ενδομητρίου, σε εξωτερικά ιατρεία => ΌΧΙ πλήρης κάλυψη Κλασματική απόξεση (απόξεση ενδοτραχήλου και ενδομητρίου μετά από διαστολή τραχήλου) = διαγνωστική και θεραπευτική μέθοδος

21 Θεραπεία Αρχίζει πριν ολοκληρωθεί η διάγνωση Η βαρύτητα των εκδηλώσεών (ζωτικά σημεία, διάρκεια και ποσότητα αποβαλλόμενου αίματος) καθορίζει θεραπευτικούς χειρισμούς

22 Λ.Α.Μ.Ε. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στόχος της θεραπείας της Λ.Α.Μ.Ε.., αφού αποκλεισθεί κάθε άλλη παθολογία ΕΙΝΑΙ: 1. Να σταματήσουμε την μητρορραγία 2. Αποκατάσταση όγκου αίματος 3. Διόρθωση αναιμίας 4. Να αποκαταστήσουμε τον συγχρονισμό του ενδομητρίου 5. Να ξαναγεμίσουμε τις αποθήκες σιδήρου

23 Λ.Α.Μ.Ε. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΠΙΟΥ ΒΑΘΜΟΥ (φυσιολογική Hb) ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΡΗΣΗ ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟΥ ΕΡ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΙΣΩΣΠΡΟΓΕΣΤΕΡΙΝΟΕΙΔΗ Ή ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ

24 Λ.Α.Μ.Ε. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΡΙΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Hb > 9 gr/dl ΠΡΟΓΕΣΤΕΡΙΝΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΣΙΔΗΡΟΥ Σε ενεργή αιμορραγία: ΜΣΑΦ = 50% μείωση ροής, αναστολής συνθετάσης προσταγλανδινών.

25 Λ.Α.Μ.Ε. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΟΒΑΡΟΥ ΒΑΘΜΟΥ Ηb b < 9 gr ΘΕΡΑΠΕΙΑ I.V. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΥΨΗΛΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ I.V./ P.O. Ή ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ ΣΥΝΕΧΙΣΗ ΜΕ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΣΙΔΗΡΟΥ

26 Χορήγηση iv συνεζευγμένων οιστρογόνων: Ακολουθεί θεραπεία per os με συνεζευγμένα οιστρογόνα Εναλλακτική θεραπεία: αντισυλληπτικά δισκία

27 Διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις ανάλογα με την ηλικία της ασθενούς, τα κυκλικώς χορηγούμενα προγεσταγόνα, τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά δισκία ή αυτοκόλλητα ή κολπικοί δακτύλιοι, τα GnRH ανάλογα, η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης χορηγούμενη διαδερμικά, ήαπότοστόμα, η ενδομήτρια συσκευή βραδείας απoδέσμευσης λεβονοργεστρέλης (Mirena ).

28 Διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις Ιδιαίτερη προσοχή πριν από μακροχρόνια χρήση (συγκεκριμένες ενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και δυνητικές επιπλοκές) H νταναζόλη (danazol) πιο αποτελεσματική από ΜΣΑΦ, προγεσταγόνα και ΑΔ, αλλά μακροχρόνια δεν είναι ανεκτή λόγω ανδρογονικών παρενεργειών. Στην οξεία φάση έχουν χρησιμοποιηθεί αναστολείς τις ινωδόλυσης όπως το τρανεξαμικό οξύ (tranexamic acid). μείωση έως και 80% της μηνορραγίας αντενδείκνυται σε ασθενείς με ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου ή μειωμένη αντιθρομβίνη ΙΙΙ.

29 Επεμβατικές θεραπείες Κλασματική απόξεση: αποκλεισμό κύησης, διακόπτει άμεσα την αιμορραγία, ιστολογική εξέταση των ξεσμάτων Θερμική καταστροφή ενδομητρίου (endometrial ablation): όταν οι προηγούμενες φαρμακευτικές θεραπείες απέτυχαν υστεροσκοπική καθοδήγηση ή τυφλά. laser, ηλεκτροδιαθερμίες, μικροκύματα και κρυοθεραπείες ποσοστό επιτυχίας: 90% Υστερεκτομή: πλέον μόνιμη θεραπευτική λύση (περιεμμηνοπαυσιακά) μείζονα επέμβαση.