ΕΛΚΟΣ ΠΙΕΣΗΣ (ΚΑΤΑΚΛΙΣΗ) Ορισμός Έλκος Πίεσης (ή Κατάκλιση) ονομάζεται η τοπική βλάβη του δέρματος ή / και των υποκείμενων ιστών, συνήθως πάνω σε οστικές προβάλλουσες περιοχές (λόγω δυνάμεων πίεσης με αποτέλεσμα την μείωση της αιμάτωσής του και την ανάπτυξη υποξίας) σε συνδυασμό με δυνάμεις κατάτμησης και / ή δυνάμεις τριβής. Συνήθεις θέσεις εμφάνισης κατάκλισης Πτέρνες, πέλματα και δάκτυλα των ποδιών, σφυρά, διατροχαντήριο ακρολοφία, μηροί, κνήμες, λαγόνιο ακρολοφία, ιγνυακό βόθρο, κόκκυγα. Γόνατα, ιγνυακό βόθρο, ιερό οστό, ισχία, αγκώνες, ωμοπλατιαίες άκανθες, παλάμες και δάκτυλα των χεριών, πτερύγια αυτιών. Ακανθώδεις αποφύσεις της σπονδυλικής στήλης, ινιακό οστό. Εργαστήριο Βασικές Αρχές Νοσηλευτικής Β εξάμηνο 1
Σημεία, όπου δεν υπάρχουν οστέινες περιοχές, αλλά υπάρχουν μαλακά μόρια όπως για παράδειγμα στην κοιλιακή χώρα, στο επιγάστριο, στο στήθος (στις θηλές στις γυναίκες), στην περιγεννητική περιοχή (λόγω παρατεταμένης χρήσης ουροκαθετήρα) και στους ρώθωνες λόγω ύπαρξης ρινογαστρικού καθετήρα ή ρινικών κανουλών οξυγόνου. Αιτιολογία Οι παράγοντες που είναι υπαίτιοι για τη δημιουργία των κατακλίσεων ταξινομούνται σε εξωτερικούς, εσωτερικούς. Ι. Εξωτερικοί παράγοντες: Πίεση: Είναι η κάθετη δύναμη που ασκείται στο σημείο επαφής. Η παρατεταμένη πίεση η οποία υπερβαίνει τα 32 mmhg (πίεση στα τριχοειδή των ιστών), παρεμποδίζει την αιμάτωση των ιστών και σταδιακά προκαλείται ερυθρότητα, φλύκταινα, οίδημα, ανοξία και τελικά νέκρωση του δέρματος και των υποκείμενων ιστών. Η εξωτερική αυτή πίεση προκαλεί σε 4 ώρες βλάβη του μυϊκού ιστού και σε 12 ώρες βλάβη του δέρματος (το δέρμα έχει μεγαλύτερη αντοχή στην ισχαιμία). Τριβή: Με την τριβή του σώματος (κατά την αλλαγή θέσης του ασθενή πάνω στο κρεβάτι ή την λανθασμένη τοποθέτηση εξοπλισμού πχ σκωραμίδας) πάνω σε ανθεκτική σκληρή επιφάνεια, όπως στρώμα, σεντόνια, ερεθίζεται το δέρμα και αποσπάται η επιδερμίδα. Συνδυασμό πίεσης και τριβής (δυνάμεις διάτμησης): Οι δυνάμεις αυτές αυξάνουν την επίδραση της ισχαιμικής πίεσης και διασπούν τις λεπτές βιολογικές δομές. Αυτό συμβαίνει συνήθως σε καθιστή ή ημικαθιστή θέση αρρώστου χωρίς υποστήριγμα ποδιών. Κατ αυτόν τον τρόπο ο ασθενής γλιστράει προς τα κάτω (μετακινείται το σώμα ενώ το δέρμα παραμένει στο ίδιο σημείο), πιέζονται οι ιστοί και τα αγγεία και προκαλείται ισχαιμία. Η παρουσία ξένων σωμάτων π.χ. ψίχουλα, κουμπιά ή πτυχές του κάτω ιματισμού συμβάλλουν στην δημιουργία κατακλίσεων. Υγρασία: Η υγρασία από εκκρίματα και απεκκρίματα (ούρα, κόπρανα), πλημμελή φροντίδα μετά τη χρήση δοχείου, εφίδρωση ή άλλα υγρά του σώματος αποτελούν εστίες μικροβίων, μαλακώνουν το δέρμα και προδιαθέτουν στην δημιουργία κατακλίσεων. ΙΙ. Εσωτερικοί παράγοντες: Παρατεταμένη ακινησία. Διαταραχές κινητικότητας / αισθητικότητας (μείωση ή απώλεια): λόγω παθήσεων, γήρατος, χειρουργικών επεμβάσεων βλαβών του εγκεφάλου. Εργαστήριο Βασικές Αρχές Νοσηλευτικής Β εξάμηνο 2
Κακή θρέψη: (ιδιαίτερα υπολευκωματιναιμία, ανεπάρκεια βιταμινών και ιχνοστοιχείων) και η ελάττωση της μυϊκής μάζας σε συνδυασμό με την υφιστάμενη ξηρότητα του δέρματος. Διαταραχές κυκλοφορίας. Συνυπάρχουσες νόσοι: όπως ο καρκίνος, η κυκλοφορική ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι ορθοπεδικές παθήσεις, η νεφρική ανεπάρκεια κ.α. Ιδιαίτερη προσοχή σε περιφερικές αγγειοπάθειες (διαβητικοί, κωματώδεις και νεφροπαθείς ασθενείς) σε ηλεκτρολυτικές διαταραχές και διαταραχές των μηχανισμών πήξης, σε ασθενείς με διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης και νευρολογικούς ασθενείς (Parkinson, Alzheimer, περιφερική νευροπάθεια), σε χαμηλή αρτηριακή πίεση (οδηγεί σε φτωχή αιμάτωση των ιστών), σε αναιμία (χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης, επομένως κακή οξυγόνωση και υποξία). Λήψη φαρμάκων: όπως τα στεροειδή που επηρεάζουν την σύνθεση και αποδόμηση του κολλαγόνου. Ηλικία: Ατροφικό δέρμα με απώλεια ελαστικότητας και μείωση του κολλαγόνου του υποδόριου λίπους. Απίσχναση: (προεξοχή οστών) που οδηγεί στην κατά τόπους αυξημένη πίεση στους ιστούς σε πολύ αδύναμα άτομα αλλά και η παχυσαρκία λόγω της δυσκολίας που έχουν οι ασθενείς να μετακινούνται, των αυξημένων τάσεων τριβής που έχουν κατά την μετακίνησή τους όπως και η αυξημένη εφίδρωση που ευνοεί την ανάπτυξη κατακλίσεων. Κάπνισμα: (προκαλεί αγγειοσύσπαση, οπότε μείωση της αιμάτωσης στην περιφερικούς ιστούς). Σταδιοποίηση κατακλίσεων Η σταδιοποίηση του έλκους μας βοηθά στην εκτίμηση της βαρύτητας της κατάκλισης και μας προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες για τη θεραπεία που πρέπει να ακολουθήσουμε. Έχουν προταθεί πολλά μοντέλα για την σταδιοποίηση των κατακλίσεων. Η European Pressure Sores Advisory Panel (EPUAP) προτείνει σαν βασικό στοιχείο για την σταδιοποίηση, το βάθος καταστροφής των ιστών - Thickness classification - σε τέσσερα στάδια, σύμφωνα με τα ακόλουθα: Στάδιο 1: Ερυθρότητα χωρίς εντύπωμα σε ανέπαφο δέρμα. -Ερυθρότητα που δεν υποχωρεί παρά την άρση της πίεσης για περισσότερο από 20-30. Αποχρωματισμός δέρματος, θερμότητα, οίδημα και σκλήρυνση. Εργαστήριο Βασικές Αρχές Νοσηλευτικής Β εξάμηνο 3
Στάδιο2: Απώλεια μερικού πάχους δέρματος που περιλαμβάνει την επιδερμίδα, το χόριο ή και τα δύο. Το έλκος είναι επιφανειακό και παρουσιάζεται κλινικά ως εκδορά ή φλύκταινα. Στάδιο 3: Απώλεια ολικού ολικού πάχους δέρματος που περιλαμβάνει καταστροφή ή και νέκρωση του υποδόριου ιστού (με τάση επέκτασης στους μυς και τα οστά) χωρίς σπήλαιο. Το βάθος στην κατηγορία αυτή διαφέρει ανάλογα με το σημείο εντοπισμού της. Υπάρχουν ανατομικές θέσεις όπως τα αυτιά, η μύτη, τα σφυρά, η ινιακή χώρα όπου τα έλκη αυτού του σταδίου είναι ρηχά (λόγω έλλειψης λιπώδους και υποδόριου ιστού). Πιθανότητα εσχάρας. Στάδιο 4: Εκτενής καταστροφή ιστών, με βλάβη στους μύες, ή και τους τένοντες, ή και τα οστά. Εμφάνιση νεκρωμάτων, μόλυνση, εκροή, δυσοσμία, που παρεμποδίζουν την ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού.. Σχηματισμός σπηλαίου. Πιθανότητα εσχάρας. Ο αντικειμενικός σκοπός για την περιποίηση της κατάκλισης είναι η άρση των παραγόντων, εσωτερικών και εξωτερικών, που προκαλούν τη δημιουργία κατάκλισης. Πρόληψη Οι κατακλίσεις είναι ένα σοβαρό πρόβλημα με δυσμενείς επιπτώσεις για τον άρρωστο. Ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισης της κατάκλισης είναι η πρόληψη. Διατήρηση του δέρματος στεγνού και καθαρού συνεχώς (άμεση απομάκρυνση των αιτίων όπως τα βιολογικά υγρά: κόπρανα, ούρα, ιδρώτας από το δέρμα του ασθενή). Ενυδάτωση του δέρματος και προστασία του με χρήση λοσιόν / γαλακτώματος ενυδάτωσης ή άλλου τύπου κρεμών όπως οι κρέμες αδιαβροχοποίησης που εμποδίζουν την άμεση επαφή δέρματος και υγρών. Χρήση μέσων ελάττωσης ή άρσης της πίεσης στα ευένδωτα σημεία όπως είναι τα αεροστρώματα (συνεχούς ή εναλλασσόμενης πίεσης), επιθέματα αφρού, μαξιλάρι είτε αφρού, είτε gel σιλικόνης, είτε κυψελίδων αέρα. (Προσοχή αντενδείκνυται η χρήση γαντιών με νερό κάτω από τις φτέρνες διότι οδηγεί σε εμφάνιση ισχαιμίας). Αποφυγή μηχανικού τραυματισμού από την εφαρμογή στηριγμάτων, συνδετήρων ή νάρθηκα, μεταφορά σε φορείο ή αμαξίδιο όπως και κατά την τοποθέτηση σκωραμίδας. Φροντίδα νυχιών του ασθενή για την αποφυγή αυτοτραυματισμού. Εργαστήριο Βασικές Αρχές Νοσηλευτικής Β εξάμηνο 4
Αποφυγή εγκαυμάτων από εφαρμογή παγοκύστεων, θερμοφόρων ή ιατρικών συσκευών που μπορεί να προκαλέσουν βλάβες στο δέρμα όπως σωλήνες οξυγόνου, αναπνευστήρα. Τακτικός έλεγχος με επισκόπηση δέρματος για τον έγκαιρο εντοπισμό των περιοχών δέρματος με προβληματική κυκλοφορία αίματος και φροντίδα για την αποκατάσταση κυκλοφορίας αίματος στις προβληματικές περιοχές: Εντριβή με ενυδατικά σκευάσματα με κυκλική κίνηση με φορά προς τα έξω. Δεν γίνεται εντριβή στην ερυθρή περιοχή (προσωρινή βλάβη), αλλά στις γύρω περιοχές. Αποφυγή τριβής πάνω από οστικές προεξοχές και χρήση ημισέντονου για την μετακίνηση του ασθενή επί κλίνης (χωρίς σύρσιμο). Φροντίδα για μείωση των οιδημάτων εάν υπάρχουν. Συχνή αλλαγή θέσης κάθε 2 ώρες χρησιμοποιώντας όλες τις θέσεις ύπτια, πλάγιες, πρηνή - (εκτός αντένδειξης). Παροχή επαρκούς θρέψης (βιταμίνες, ιχνοστοιχεία, πρωτεΐνες, συμπληρώματα διατροφής), χορήγηση επαρκούς όγκου υγρών. Ρύθμιση ή/και άρση των συνοδών προβλημάτων Η προαγωγή της επούλωσης κατευθύνεται στους εξής στόχους: Επαρκής θρέψη Χορήγηση συμπληρωμάτων (ψευδάργυρος, χαλκός, σίδηρος) Συμπληρώματα βιταμινών (A,B,C και Κ) Διόρθωση αιματοκρίτη και ηλεκτρολυτών Χρήση επουλωτικών σκευασμάτων (επιθέματα κολλαγόνου/ κυτταρίνης) Επαρκής οξυγόνωση των ιστών Αποφυγή φαρμάκων που καθυστερούν την επούλωση Διαφορά έλκους πίεσης- τραύματος Η κατάκλιση εξ ορισμού δεν είναι τραύμα. Τραύμα είναι η λύση της συνεχείας των ιστών. Για να γίνει η λύση της συνεχείας των ιστών, πρέπει να παρεμβληθεί κάποιο αμβλύ ή οξύ όργανο κ.λ.π. Στο έλκος πίεσης (κατάκλιση) συμπιέζονται οι μύες, κατεξοχήν, και οι οστέϊνες περιοχές, συνεπώς οι μύες διηνίζονται και απομακρύνονται ο ένας από τον άλλο. Κατ αυτόν τον τρόπο δημιουργείται η εξέλκωση. Η δημιουργία του έλκους πίεσης γίνεται σταδιακά. Αρχικά υπάρχει ερυθρότητα, οι ιστοί δεν οξυγονώνονται και νεκρώνονται λόγω συμπίεσης (τριβής και πίεσης) με αποτέλεσμα να απομακρύνονται οι ιστοί μεταξύ τους. Εργαστήριο Βασικές Αρχές Νοσηλευτικής Β εξάμηνο 5
Παρ όλη τη διαφορά που υπάρχει μεταξύ των δύο η περιποίηση γίνεται κατά τον ίδιο τρόπο, με την ίδια διαδικασία, (με άσηπτη τεχνική). Και στις δυο περιπτώσεις δεν πρέπει να γίνει επιμόλυνση, εξαιτίας της παρουσίας αίματος. Επιθέματα κατάκλισης Η επιλογή κατάλληλου επιθέματος γίνεται ανάλογα με την βαρύτητα της κατάκλισης (που αφορά σε: στάδιο, παρουσία & παραγωγή εξιδρώματος, παρουσία νεκρωτικού ιστού, παρουσία κρύπτης ή μη, μόλυνση/επιμόλυνση/λοίμωξη). Τα είδη επιλογής επιθεμάτων είναι πολλά, ξεκινώντας από την απλή αποστειρωμένη γάζα. Άλλα εξειδικευμένα επιθέματα διαχείρισης ενός έλκους κατάκλισης είναι: το υδροκολλοειδές, το υδροτριχοειδικό, το αφρώδες (όλα με παρουσία ή μη Ag), επιθέματα σιλικόνης, σπόγγος ίππειου κολλαγόνου, σπρέι κολλαγόνου κ.α. ΠΕΡΙΠΟΙΗΣΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΗΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ 1. Συγκεντρώστε το υλικό σας: Σετ αλλαγής τραύματος (μεταλλικό νεφροειδές που περιέχει: γάζες διαφόρων μεγεθών, χειρουργική λαβίδα, ψαλίδι ιστών, διαχωριστικό, ανατομική λαβίδα, δείκτη αποστείρωσης) Γάντια μιας χρήσεως (2 ζεύγη) Νεφροειδές μίας χρήσεως Νεφροειδές μίας χρήσεως με βαμβάκι στο κυρτό μέρος του Κάψα με τολύπια γάζας N/S 0.9% 250 ml με συσκευή ορού ( ή φλεωοκαθετήρας) Αδιάβροχο τετράγωνο Λευκοπλάστ ή αυτοκόλλητα τύπου fixomull Βαζελινούχος αντιμικροβιακή γάζα Εκτός δίσκου: παραβάν 2. Επιβεβαιώστε την ταυτότητα του ασθενή, εξηγήστε του τη διαδικασία και εξασφαλίστε τη συναίνεσή του. Παρέχετε ιδιωτικότητα με το παραβάν ή τραβώντας την κουρτίνα. 3. Πλύνετε τα χέρια σας και φορέστε γάντια μίας χρήσης.. Εργαστήριο Βασικές Αρχές Νοσηλευτικής Β εξάμηνο 6
4. Δώστε την κατάλληλη θέση στον ασθενή: ανάλογα με τη θέση της κατάκλισης (πχ πλάγια θέση Sim σε κατάκλιση κόκκυγα). Τραβήξτε τα κλινοσκεπάσματα ώστε να αποκαλυφθεί η περιοχή της κατάκλισης. 5. Τοποθετήστε το αδιάβροχο τετράγωνο κάτω από τον ασθενή και το νεφροειδές μίας χρήσεως στο επίπεδο της κατάκλισης, με το κυρτό μέρος να εφάπτεται στον ασθενή. 6. Εμποτίστε τολύπια γάζας με φυσιολογικό ορό και χρησιμοποιήστε τα ταμποναριστά στα αυτοκόλλητα που στερεώνουν τα υπάρχοντα επιθέματα. 7. Αφαιρέστε προσεκτικά τα αυτοκόλλητα και τα υπάρχοντα επιθέματα ένα - ένα. Παρατηρήστε το χρώμα και την οσμή στην εσωτερική πλευρά των επιθεμάτων. Απορρίψτε τα στο νεφροειδές με την εσωτερική πλευρά εκτεθειμένη ώστε να μπορεί να ελεγχθεί και από συναδέλφους. Μετά την απομάκρυνση του τελευταίου επιθέματος παρατηρήστε την κατάσταση του έλκους. 8. Απορρίψτε κατάλληλα το νεφροειδές με τα επιθέματα. Αφαιρέστε τα γάντια, πραγματοποιείστε υγιεινή των χεριών και φορέστε καθαρά γάντια. 9. Τοποθετήστε το νεφροειδές με το βαμβάκι στο επίπεδο της κατάκλισης, με το κυρτό μέρος να εφάπτεται στον ασθενή. 10. Αφού ελέγξετε την καταλληλότητα του σετ αλλαγής τραύματος, τοποθετήστε το παραπλεύρως του ασθενή, σε σημείο που να μην εμποδίζει και που να μπορούν να τηρηθούν οι κανόνες άσηπτης τεχνικής. Ανοίξτε τη συσκευασία και προετοιμάστε με τους κατάλληλους χειρισμούς τα εργαλεία διατηρώντας τα αποστειρωμένα. 11. Εκπλύνετε με φυσιολογικό ορό την περιοχή του τραύματος.* Σημείωση: Επαναλάβετε την έκπλυση όσες φορές χρειαστεί κατά τη διάρκεια της περιποίησης. 12. Χρησιμοποιώντας το ψαλίδι με το κυρίαρχο χέρι σας και τη χειρουργική λαβίδα με το μη κυρίαρχο, αφαιρέστε ενδεχόμενους νεκρωτικούς ιστούς (εσχάρες), 4 τους οποίους απορρίπτετε στο νεφροειδές. 13. Χρησιμοποιώντας την ανατομική και τη χειρουργική λαβίδα σχηματίστε τολύπιο με μία αποστειρωμένη γάζα. 14. Καθαρίστε την περιοχή του τραύματος με το τολύπιο από το κέντρο προς τα έξω, με ήπιες κυκλικές κινήσεις. Απορρίψτε το τολύπιο στο νεφροειδές, σχηματίστε καινούργιο και επαναλάβετε τον καθαρισμό όσες φορές χρειαστεί. Σημείωση: Σε μικρού βαθμού κατάκλιση αρκεί το πλύσιμο της κατάκλισης με φυσιολογικό ορό. Σε ρυπαρά έλκη, σε περιπτώσεις τοπικών λοιμώξεων, ή ακόμα σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή ή σε έλκη με σοβαρές επιμολύνσεις απαιτείται η χρήση κάποιων αντισηπτικών διαλυμάτων Εργαστήριο Βασικές Αρχές Νοσηλευτικής Β εξάμηνο 7
όπως χλωρεξιδίνης, υπεροξειδίου του υδρογόνου (Η 2 0 2 ) περιεκτικότητας 3%, ή ακόμα ιωδιούχου ποβιδόνης (betadine) 10%. Τα διαλύματα αυτά σε κάθε περίπτωση δεν θα πρέπει να παραμένουν πάνω στους ιστούς για χρονικό διάστημα άνω του ενός λεπτού (μετά την παρέλευση ενός λεπτού δρουν τοξικά εμποδίζοντας την διαδικασία επούλωσης) και πρέπει να απομακρύνονται με την χρήση άφθονου φυσιολογικού ορού. 15. Παραγγείλτε στο βοηθό σας να σας σερβίρει μία βαζελινούχο αντιμικροβιακή γάζα, την οποία χειρίζεστε με τη χειρουργική και την ανατομική λαβίδα τηρώντας άσηπτη τεχνική. Εφαρμόστε τη γάζα στην περιοχή του τραύματος. Προσοχή: Χειριστείτε τη βαζελινούχο αντιμικροβιακή γάζα πάνω από το ανοιχτό σετ αλλαγής τραύματος, το οποίο μπορεί να χρησιμεύσει ως αποστειρωμένο πεδίο. Σημείωση: Σε κατάκλιση προχωρημένου σταδίου μετά από τον καθαρισμό της περιοχής με ορό και με κατάλληλη αντισηπτική διάλυση, στεγνώνεται το εσωτερικό της κατάκλισης με μια αποστειρωμένη γάζα και εφαρμόζεται κατάλληλο για την περίσταση επίθεμα το οποίο στερεώνεται στη συνέχεια εξωτερικά 16. Εφαρμόστε επιθέματα αποστειρωμένων γαζών πάνω από τη βαζελινούχο αντιμικροβιακή γάζα. Στερεώστε με λευκοπλάστ ή με το αυτοκόλλητο fixomull. Σημείωση: Τα τελευταία χρόνια συστήνεται η αποφυγή χρήσης τοπικών αντιβιοτικών σκευασμάτων (αλοιφές, σπρέι, πούδρα), διότι δεν προσφέρουν πλήρη θεραπεία και ευνοούν την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών μικροοργανισμών στην υπό δημιουργία νέα επιφάνεια της κατάκλισης, επιβραδύνοντας την διαδικασία της επούλωσης. Εξάλλου, η επιμόλυνση μιας κατάκλισης μεγάλου βαθμού απαιτεί την ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών σκευασμάτων προκειμένου να ανακοπεί η πορεία της λοίμωξης. 17. Αφαιρέστε τα γάντια και απορρίψτε κατάλληλα. Πραγματοποιήστε υγιεινή των χεριών. 18. Ενημερώστε την κάρτα νοσηλείας. * Σε κατάκλιση 3 ου βαθμού η έκπλυση της κατάκλισης γίνεται ως εξής: Γεμίζουμε μια σύριγγα 60 ml με φυσιολογικό ορό. Φοράμε γάντια αποστειρωμένα. Συνδέουμε ένα μαλακό αποστειρωμένο φλεβοκαθετήρα στην σύριγγα Κρατώντας την άκρη της σύριγγας 2 cm πάνω από το έλκος, αδειάστε με ελαφριά πίεση πάνω στο έλκος Εργαστήριο Βασικές Αρχές Νοσηλευτικής Β εξάμηνο 8
Επαναλάβετε αυτήν την διαδικασία όσες φορές χρειάζεται μέχρις ότου το υγρό περιεχόμενο του έλκους να είναι διαυγές (με τον τρόπο αυτό μπορεί να απομακρυνθούν μηχανικά το 50% των μικροβίων). Εργαστήριο Βασικές Αρχές Νοσηλευτικής Β εξάμηνο 9