Αναστασία Γιαννακού Βιοπαθολόγος, Αναπλ. Συντ. Διευθύντρια Εργαστήριο Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας Γ.Ν.Θ. "ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ"

Αναστασία Γιαννακού Βιοπαθολόγος, Αναπλ. Συντ. Διευθύντρια Εργαστήριο Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας Γ.Ν.Θ. "ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ"

Σχετικά με την παρούσα παρουσίαση, δηλώνω ότι δεν υπάρχει οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων

Ανοσιακό Σύστημα-Ανοσολογική απόκριση Προστατεύει τον οργανισμό από παθογόνους και ξένους παράγοντες, μ ένα σύνολο μηχανισμών που αποτελούν την Ανοσολογική Απόκριση.

Ανοσιακό Σύστημα-Ανοσολογική απόκριση Υπό ορισμένες συνθήκες όμως οι ίδιοι ανοσολογικοί μηχανισμοί του οργανισμού αντί για προστασία προκαλούν βλάβες στους ιστούς, με σοβαρές συνέπειες.

Αντιδράσεις υπερευαισθησίας Αυτό συμβαίνει όταν απουσία λοιμογόνου παράγοντα, αναπτύσσεται μια υπερδραστήρια ανοσιακή απόκριση που μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες μορφές ιστικής βλάβης. Οι βλαπτικές συνέπειες που προκαλεί η έντονη και απρόσφορη κινητοποίηση των ανοσιακών μηχανισμών, αναφέρονται ως αντιδράσεις υπερευαισθησίας.

Τύποι υπερευαισθησίας Ταξινόμηση κατά P. Gell and R. Coombs (1963) Τύπου I: άμεση υπερευαισθησία εξαρτώμενη από την IgE Τύπου II: κυτταροτοξική υπερευαισθησία εξαρτώμενη από αντισώματα (IgG, IgM) Τύπου III: υπερευαισθησία από ανοσοσυμπλέγματα (αντιγόνου/αντισώματος) Τύπου IV: επιβραδυνόμενη υπερευαισθησία (κυτταρική ανοσία) Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας, ανάλογα με τον ανοσολογικό μηχανισμό που επάγει την ιστική βλάβη, ταξινομήθηκαν σε 4 διαφορετικούς τύπους. Σε ένα νόσημα μπορεί να εμπλέκονται περισσότεροι από έναν τύποι αντίδρασης.

Ορισμοί Αλλεργία: αντίδραση υπερευαισθησίας, διαμεσολαβείται από αντισώματα ή T- κύτταρα. IgE-αλλεργία: ανοσιακός μηχανισμός συσχετίζεται με ειδικά IgE αντισώματα (specific IgE, sige). Αλλεργιογόνα: αντιγόνα που προκαλούν αλλεργική αντίδραση και είναι συνήθως πρωτεΐνες. Σπάνια αμιγείς υδατάνθρακες και χημικά προϊόντα χαμηλού ΜΒ έχουν θεωρηθεί ως αλλεργιογόνα. Ατοπία: Γενετική προδιάθεση παραγωγής IgE αντισωμάτων.

Υπερευαισθησία τύπου Ι Oξεία αναφυλακτική ή αλλεργική αντίδραση

Υπερευαισθησία τύπου Ι Άμεση αντίδραση, μεσολαβούμενη από την IgE η οποία αποτελεί το αίτιο της παθοφυσιολογίας των αλλεργικών νοσημάτων. Συνδέεται με γενετική προδιάθεση και απαιτεί ευαισθητοποίηση σε ένα συγκεκριμένο αλλεργιογόνο.

Κοινά αλλεργιογόνα (υπερευαισθησία τύπου Ι) Πρωτεΐνες Ζωικοί οροί Εμβόλια Γύρη φυτών Ήρα σιτηρών Αγριόχορτο Τριφύλλι Σημύδα Φάρμακα Πενικιλλίνη Σουλφοναμίδες Τοπικά αναισθητικά Σαλικυλικά Τρόφιμα Ξηροί καρποί Θαλασσινά Όσπρια Γάλα Παράγωγα εντόμων Δηλητήριο μέλισσας Δηλητήριο σφήκας Δηλητήριο μυρμηγκιού Κέλυφος κατσαρίδας Σκόνη ακάρεων Σπόρια μυκήτων Επιθήλια, τρίχες ζώων

Υπερευαισθησία τύπου Ι πρώτη έκθεση ευαισθητοποίηση επανέκθεση ενεργοποίηση Το άτομο "ευαισθητοποιείται" όταν αβλαβή περιβαλλοντικά πρωτεϊνικά αντιγόνα (αλλεργιογόνα) έλθουν σε επαφή με τους βλεννογόνους (IgE/FcεRI). Ονομάζεται "άμεση υπερευαισθησία " γιατί η αντίδραση εμφανίζεται γρήγορα μετά την επανέκθεση στο ίδιο αντιγόνο (απελευθέρωση ισταμίνης).

Μηχανισμός υπερευαισθησίας τύπου Ι: TH2 ανοσοαπάντηση

Μηχανισμός υπερευαισθησίας τύπου Ι 1ο Στάδιο: Ευαισθητοποίηση (πρώτη έκθεση στο αλλεργιογόνο) Δέσμευση του αλλεργιογόνου από τους υποδοχείς sig των Β κυττάρων. Διαφοροποίηση των Β κυττάρων σε πλασματοκύτταρα και έκκριση ειδικών IgE. Δέσμευση των IgE στους υψηλής-συγγένειας FcεRI υποδοχείς των σιτευτικών και βασεόφιλων κυττάρων. Η δέσμευση των IgE διατηρείται επί μακρόν και αποτελεί τους υποδοχείς για τα αλλεργιογόνα.

2ο Στάδιο: Πρόκληση νόσου (επανέκθεση στο αλλεργιογόνο) α) Πρώιμη φάση Δέσμευση του αλλεργιογόνου σε IgE αντισώματα που είναι προσκολλημένα στους FcεRI υποδοχείς. Ενεργοποίηση των σιτευτικών κυττάρων (αποκοκκίωση και έκκριση αγγειοδραστικών μορίων, ισταμίνη). Αναπτύσσεται άμεσα 15-30 min μετά την έκθεση στο ίδιο αντιγόνο.

Μηχανισμός υπερευαισθησίας τύπου Ι 2ο Στάδιο: Πρόκληση νόσου β) Όψιμη φάση Έκλυση νεοσχηματισθέντων μεσολαβητών λιπιδίων (λευκοτριένια, προσταγλανδίνες), κυτταροκινών και χημειοκινών. Αυξάνουν διαπερατότητα αγγείων Προάγουν συσσώρευση κυττάρων στους ιστούς (ηωσινόφιλα, ουδετερόφιλα, βασεόφιλα, λεμφοκύτταρα, μακροφάγα) Υποκινούν και ενισχύουν τη φλεγμονή Επάγουν αγγειογένεση Προάγουν αναδιαμόρφωση ιστών Αναπτύσσεται σε 8-12 ώρες και διαρκεί αρκετές ημέρες.

Υπερευαισθησία τύπου Ι Ενεργοποίηση σιτευτικού κυττάρου Σύνδεση (γεφύρωση) επιτόπων πολυσθενούς αλλεργιογόνου σε 2 μόρια IgE που είναι δεσμευμένα σε FcεRI υποδοχείς. Ενεργοποίηση τυροσινικής κινάσης Lyn Φωσφορυλίωση δομικών ομάδων (ΙΤΑΜS) των β και γ αλύσεων (FceRΙ). Σηματοδότηση διεργασιών για την ενεργοποίηση των μεταβολικών οδών.

Βιολογικές δράσεις διαμεσολαβητών που απελευθερώνονται Προσχηματισμένοι μεσολαβητές (Πρώιμη φάση) Ένζυμα Τοξικοί μεσολαβητές Τρυπάση, χυμάση καθεψίνη G, καρβοξιπεπτιδάση Ισταμίνη, Ηπαρίνη Αναδιαμόρφωση θεμελιώδους ουσίαςσυνδετικού ιστού Τοξικοί μεσολαβητές για παράσιτα, αυξάνουν διαπερατότητα αγγείων, σύσπαση λείων μυϊκών μυών IL-4, IL-13 Υποκινούν και ενισχύουν την Τh2 απάντηση Κυτταροκίνες IL-3, IL-5, GM-CSF Ενεργοποιούν τα ηωσινόφιλα Νέο-σχηματισμένοι μεσολαβητές (Όψιμη φάση) Χημειοκίνες TNF-α MIP-1α Επάγει φλεγμονή, παραγωγή κυτταροκινών και ενεργοποίηση ενδοθηλίου Προσελκύουν μονοκύτταρα, μακροφάγα και ουδετερερόφιλα Λιπιδικοί μεσολαβητές Λευκοτριένια C4, D4, E4 Παράγων ενεργοποίησης αιμοπεταλιών (PAF) Αυξάνουν διαπερατότητα αγγείων, προκαλούν σύσπαση λείων μυϊκών μυών και εκκρίσεις Προσελκύουν λευκοκύτταρα, ενισχύουν την παραγωγή λιπιδικών μεσολαβητών, ενεργοποιούν ουδετερερόφιλα, αιμοπετάλια

Παράγοντες ευαισθητοποίησης Γενετικοί (MHC, κυτταροκινών, β αλύσου FceRI) Περιβαλλοντικοί παράγοντες (βιομηχανικές χώρες, ρύπανση) Αντιγόνο-αλλεργιογόνο (είδος, χρόνος έκθεσης) Φυσική ανοσία (λειτουργικές και δομικές ανωμαλίες επιθηλιακού φραγμού) Η αντιγονοπαρουσίαση (ρόλος σύνδεσης συνδιεγερτικών μορίων με συνδέτες) Η ρύθμιση παραγωγής της IgE (CD4+, Τreg, B) Ρύθμιση και συνεργασία ανοσιακού και νευρο-ενδοκρινικού συστήματος. Ευαισθητοποίηση 35% του πληθυσμού παρά την έκθεση σε αλλεργιογόνα, ο λόγος παραμένει αδιευκρίνιστος. Πολλά άτομα παραμένουν ευαισθητοποιημένα ισοβίως χωρίς να εμφανίσουν εκλυτική φάση.

IgE IgE μεσολαβούμενες αλλεργικές αντιδράσεις Σύνδρομο Κοινά Αλλεργιογόνα Πύλη εισόδου Απάντηση Συστηματική αναφυλαξία Φάρμακα Οροί Δηλητήρια Ενδοφλέβια (άμεση ή μετά από πεπτική απορρόφηση) Οίδημα Αγγειοδιαστολή Απόφραξη τραχείας Κυκλοφοριακό Shock, Θάνατος Οξεία κνίδωση (πομφός, ερύθημα) Τσιμπήματα εντόμων Υποδόρια Τοπική Αγγειοδιαστολή, Τοπικό οίδημα Αλλεργική ρινίτις (πυρετός χόρτου) Γύρεις, Σκόνη περιττωμάτων ακάρεων Εισπνοή Οίδημα και ερεθισμός ρινικού βλεννογόνου Άσθμα Γύρεις, Σκόνη περιττωμάτων ακάρεων Εισπνοή Βρογχόσπασμος, παραγωγή βλέννας, φλεγμονή αεραγωγών Αλλεργία σε τροφές Οστρακοειδή, Γάλα, Αυγά, Ψάρι, Σιτάρι Λήψη από το στόμα Έμμετος, διάρροια, κνησμός, ουρτικάρια, αναφυλαξία (σπάνια) Η απάντηση εξαρτάται από τον τρόπο πρόσληψης του αλλεργιογόνου (έγχυση, εισπνοή, λήψη από το στόμα) και από τη δόση του.

Σιτευτικά κύτταρα συνδετικού ιστού Σιτευτικά κύτταρα βλεννογόνων Ενδοφλέβια: υψηλή δόση IgE δεσμευμένη στα σιτευτικά κύτταρα Υποδόρια: χαμηλή δόση Πύλη εισόδου - Δόση Εισπνοή: χαμηλή δόση Από το στόμα Αιμοφόρο τριχοειδές Λείοι μύες βρόγχων Ενεργοποίηση σιτευτικών κυττάρων Αναπνευστική οδός Λείοι μύες εντέρου Πεπτική οδός Απελευθέρωση ισταμίνης: πρόκληση συστηματικής αναφυλαξίας Τοπική απελευθέρωση ισταμίνης: πομφός και ερυθρότητα Αλλεργική ρινίτιδα (ανώτερο αναπνευστικό), Άσθμα (κατώτερο αναπνευστικό) Τοπικά προκαλείται έμμετος και διάρροια. Γενικά, λόγω μεταφοράς του αντιγόνου με το αίμα, κνίδωση και αναφυλαξία

Συστηματική αναφυλαξία Το αλλεργιογόνο εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος (penicillin,άλλα αντιβιοτικά, δηλητήριο σφήκας, τροφές) Αγγειοδιαστολή και πτώση της αρτηριακής πίεσης Δύσπνοια και βρογχόσπασμος Σύσπαση λείων μυών ουροδόχου κύστεως και γαστρεντερικού σωλήνα Shock και θάνατος εντός λεπτών Αντιμετώπιση άμεση : Επινεφρίνη (αδρεναλίνη) ενδομυϊκά (λύει το σπασμό των λείων μυών ελαττώνει την αγγειακή διαπερατότητα βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία) ακολούθως αντισταμινικά, κορτικοστεροειδή. Epipen - adrenaline Απώλεια συνείδησης Εξάνθημα Οίδημα γλώσσας Ταχεία διόγκωση ιστών λαιμού

Τοπική αναφυλαξία Αναφυλαξία σε δήγμα σφήκας Αλλεργική επιπεφυκίτιδα Πομφός-ερύθημα Αναφυλαξία πενικιλλίνης Διάχυτη ουρτικάρια

Αλλεργική ρινίτιδα Υδατώδες έκκριμα από τη μύτη, τα μάτια, την ανώτερη αναπνευστική οδό, φαγούρα στη μύτη και στα μάτια, φτέρνισμα, βήχας. Κάθε το φυτό παράγει 1δισεκατομμύριο σωματίδια γύρης ανά εποχή, που μπορούν να ταξιδέψουν μέχρι 400 μίλια (650 Km) λόγω της ελαφρότητάς τους

Αλλεργικό Άσθμα Παθογενετικά: Στένωση του αυλού των βρόγχων από σπασμό οίδημα φλεγμονώδη διήθηση εκκρίσεις μόνιμη «ινωτική» στένωση Βρόγχος αλλεργικού άσθματος Φυσιολογικός βρόγχος

Μηχανισμοί υπερευαισθησίας Αλλεργικού Άσθματος Tα αντιγόνα παρουσιάζονται από τα μακροφάγα στα CD4 T- κύτταρα και στα κύτταρα μνήμης τα οποία θέτουν σε δράση μια πιο παρατεταμένη ανοσιακή απόκριση. Άμεση φάση Όψιμη φάση Αναπτύσσεται για πολλές μέρες μετά την επαφή με το αλλεργιογόνο και τα συμπτώματα ενδέχεται να συνεχιστούν μία βδομάδα ή και παραπάνω.

Υπερευαισθησία σε τρόφιμα Η επίπτωση σε παιδιά προσχολικής ηλικίας 5-8% (αργότερα 4%) και 1%- 2% στους ενήλικες.

Διαγνωστική προσέγγιση αντιδράσεων υπερευαισθησίας τύπου Ι Ιστορικό Δερματικές δοκιμασίες (Skin Prick Test-SPT) Προσδιορισμός ειδικού αλλεργιογόνου (specific IgE) Προσδιορισμός επιπέδων ολικής IgE ορού (IgE test) Κύτταρα αλλεργικής φλεγμονής (σιτευτικά, βασεόφιλα, ηωσινόφιλα,τ-λ) Δοκιμασία απαλοιφής-επαναεισαγωγής (τροφική αλλεργία) Προσδιορισμός ενεργοποίησης βασεοφίλων (BAT test, basophil activation test) Μεσολαβητικές ουσίες (ισταμίνη, τρυπτάση, λευκοτριένες κ.α) Μοριακή διάγνωση (ανίχνευση συστατικών αλλεργιογόνου- Molecular/Component resolved diagnosis, CRDs)

Δερματικές δοκιμασίες Skin prick test (SPT) Intradermal skin test Patch test Δοκιμασίες νυγμού (skin prick tests): με αραιώσεις εκχυλίσματος αλλεργιογόνου στο αντιβράχιο, ανάγνωση μετά 15-20 λεπτά. Χρησιμοποιούνται στην αναπνευστική, τροφική, φαρμακευτική και την αλλεργία σε υμενόπτερα (μέλισσες, σφήκες). Eνδοδερμικές δοκιμασίες: Συνίστανται στη χορήγηση μικρής ποσότητας αλλεργιογόνου, σε συγκεκριμένη πάντα συγκέντρωση, ακριβώς κάτω από την επιφανειακή στοιβάδα του δέρματος όπως γίνεται και στη Mantoux. Ανάγνωση σε 20 λεπτά, στη φαρμακευτική αλλεργία και στις 48 ώρες. Δοκιμασίες επικόλλησης (atopy patch tests) Tα αλλεργιογόναείναι ενσωματωμένα σε πολύ μικρούς δίσκους στο patch που τοποθετείται στην πλάτη του ασθενούς. Ανάγνωση στις 48-72 ώρες Oι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες εξετάσεις, καθώς προσδιορίζουν το ειδικό αλλεργιογόνο. Γίνονται παράλληλα με τις ορολογικές δοκιμασίες καθώς η μία συμπληρώνει και επιβεβαιώνει την άλλη.

Προσδιορισμός ειδικών IgE αντισωμάτων Μέτρηση ειδικών αντισωμάτων σε συγκεκριμένα αλλεργιογόνα στον ορό ή το πλάσμα Αλλεργιογόνα: εκχύλισμα Ag-πρωτεϊνών από διάφορες πηγές (κόκκοι γύρης, ακάρεα οικιακής σκόνης, τρίχωμα γάτας κ.α.)

Μέθοδοι μέτρησης ειδικής IgE RAST (Radio AllergoSorbent assay) CAP RAST (allergen is coupled to a cellulose carrier anti-ige is enzyme-labelled with a fluorescent substrate) FAST (fluorescent allergosorbent test, hycor) CLIA (enzyme-enhanced chemiluminescent, immulite) ELISA (enzyme-linked. immunosorbent assay) αποτελέσματα: IU/mL ή KU/L

Αξιολόγιση δοκιμής RAST (κλίμακα από 0 έως 6) RAST (κλίμακα) Επίπεδα IgE (KU/ L) Περιγραφή Σχόλια 0 < 0.34 Μη ανιχνεύσιμη ειδική IgE Σε σπάνιες περιπτώσεις παρουσιάζουν συμτώματα 1 0.035-0.69 Χαμηλή παρουσία ειδικής IgE 2 0.70-3.49 Ελαφρά αυξημένη παρουσία ειδικής IgE 3 3.50-17.49 Σημαντικά αυξημένη παρουσία ειδικής IgE 4 17.50-49.99 Υψηλή παρουσία ειδικής IgE 5 50.0-99.0 Αρκετά ψηλή παρουσία ειδικής IgE Αύξηση της IgE σε ένα αλλεργιογόνο δείχνει μόνο ευαισθητοποίηση. Η διάγνωση IgE αλλεργίας απαιτεί ευαισθητοποίηση και κλινική ενεργότητα. Τότε συνιστάται: - αποφυγή αλλεργιογόνου - απευαισθητοποίηση - συμπτωματική θεραπεία 6 > 100 Εξαιρετικά ψηλή παρουσία ειδικής IgE * Όλα τα αποτελέσματα των IgE δοκιμασιών πρέπει να συσχετίζονται με το κλινικό ιστορικό

Ποσοτική μέτρηση Ολικής IgE ορού Αύξηση της ολικής IgE (IU/ml) δείχνει ατοπική διάθεση χωρίς τον προσδιορισμό του υπεύθυνου αλλεργιογόνου. Παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις καθώς τα επίπεδα της μεταβάλλονται με την ηλικία, το είδος της αλλεργίας, το κάπνισμα, την εποχή, τις υψηλές δόσεις στεροειδών. Αυξημένα επίπεδα υπάρχουν και σε άλλες παθήσεις. Έχει σημαντική διαγνωστική αξία για το αλλεργικό άσθμα και σχετίζεται με την εκδήλωση και την βαρύτητα του.

Διερεύνηση κυττάρων και μεσολαβητών της αλλεργικής φλεγμονής Σιτευτικά Υποδοχείς IgE (FCeRI) υψηλής συγγένειας Έμμεση ανίχνευση της συμμετοχής τους Βασεόφιλα ΒΑΤ:Αύξηση έκφρασης του CD63, αξιόπιστος δείκτης τροφική ς και φαρμακευτικής αλλεργίας Ηωσινόφιλα Προσδιορισμός του αριθμού και των προϊόντων έκκρισης των ενεργοποιημένων ηωσινόφιλων

Τα αλλεργικά νοσήματα αντιπροσωπεύουν μια πραγματική σύγχρονη μάστιγα αφού τις τελευταίες δεκαετίες σημείωσαν τη μεγαλύτερη αύξηση συχνότητας προσβάλλοντας περισσότερους από έναν στους πέντε κατοίκους, στις κοινωνίες δυτικού τύπου. Οι λόγοι που οδήγησαν, και συνεχίζουν να οδηγούν, σε αυτή την παράλογη αύξηση, δεν έχουν ακόμη αποσαφηνιστεί. Διάφορες έρευνες όμως έχουν δείξει ότι πέρα από την κληρονομική προδιάθεση αυτό που παρεμβαίνει καθοριστικά στην εκδήλωση ή όχι της αλλεργικής νόσου είναι το περιβάλλον. Η μοριακή διαγνωστική προσέγγιση με νέους βιοδείκτες που άρχισε να δοκιμάζεται, εκτιμάται ότι θα επιτρέψει τη γρήγορη διάγνωση και την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας. Ως τότε όμως η μέτρηση των ειδικών IgE αντισωμάτων in vitro και οι δερματικές δοκιμασίες (SPT) μπορεί να συμβάλλουν ουσιαστικά στην επιβεβαίωση ή στον αποκλεισμό της αλλεργικής νόσου πάντα βέβαια σε συνδυασμό με το κλινικό ιστορικό. Σας ευχαριστώ