ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (follow up) των ασθενών με καρκίνο Μετά την διάγνωση ενός νεοπλάσματος και την εφαρμογή της ενδεικνυόμενης θεραπευτικής αγωγής, το ενδιαφέρον επικεντρώνεται στην τακτική παρακολούθηση (followup) του ασθενούς, προκειμένου να διαγνωσθεί πρώϊμα ενδεχομένη τοπική υποτροπή της νόσου ή απομακρυσμένη κατάσταση. Τα επτά προειδοποιητικά σημεία που προτείνονται από την Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία, είναι χρήσιμο να λαμβάνονται υπόψη. - Αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου ή της ουροδόχου κύστεως - Μία πληγή που δεν επουλώνεται - Ασυνήθης αιμορραγία ή απέκκριση - Πάχυνση ή παρουσία όγκου στον μαστό ή κάπου αλλού - Έκδηλη αλλαγή σε σπίλους ή θηλώματα - Ενοχλητικός βήχας ή βράγχος φωνής Απαραίτητο επίσης είναι να αναφέρεται από τον ασθενή οποιοδήποτε σύμπτωμα ή κλινικό σημείο, το οποίο εγείρει έστω και την ελάχιστη υποψία. Σε γενικές γραμμές η εξωνοσοκομειακή παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο περιλαμβάνει την διενέργεια σε τακτική βάση των ακόλουθων: ΠΙΝΑΚΑΣ Ι. Λήψη ιστορικού ΙΙ. Αντικειμενική εξέταση ΙΙΙ. Ακτινολογική διερεύνηση Α. Ακτινογραφίες Β. Υπέρηχοι Γ. Αξονική τομογραφία Δ. Εφαρμογή διερεύνηση Ε. Μαγνητική τομογραφία IV. Εργαστηριακή διερεύνηση Α. Αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος Β. Καρκινικοί δείκτες Από τις ενέργειες που αναφέρονται στον προηγούμενο πίνακα, η ακτινολογική και η εργαστηριακή διερεύνηση δικαιολογούνται μόνο εφ όσον συντρέχουν ειδικές προϋποθέσεις. Πρωταρχικό μέλημα του ιατρού θα πρέπει να είναι ο ασθενής να μην μπαίνει σε μία διαδικασία συνεχών εργαστηριακών εξετάσεων, προκειμένου να βρεθεί άμεσα «το παθολογικό εύρημα». Η ποιότητα ζωής και το προσδόκιμο επιβίωσης του ατόμου με καρκίνο ΔΕΝ βελτιώνονται, αξιολογώντας μία μόνο εργαστηριακή εξέταση, βελτιώνονται όμως όταν αξιολογούμε και εκτιμούμε τον άρρωστο και τα συμπτώματά του. Εξάλλου, ο απώτερος σκοπός του εξωνοσοκομειακού «follow-up» είναι να βοηθήσει τον άρρωστο και όχι να τον επιφορτώσει το άγχος μιας πληθώρας ακατανόητων κατά κανόνα εργαστηριακών παραμέτρων. Οι βασικές κατευθυντήριες γραμμές, οι οποίες συνιστώνται για την παρακολούθηση («follow-up»), σε δύο από τις πλέον συνήθεις νεοπλασίες, αναφέρονται παρακάτω: - Ca μαστού Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί την πρώτη σε συχνότητα μορφή καρκίνου στον γυναικείο πληθυσμό. Εκτιμάται ότι το 2000, 1.000.000 νέες περιπτώσεις θα διαγιγνώσκονται ανά έτος σε όλο τον κόσμο ενώ με βάση τα στοιχεία του 1992, 2.500 νέες περιπτώσεις θα προστίθενται ετησίως στην χώρα μας. Οι ασθενείς με την δεδομένη νεοπλασία μετά από την εφαρμογή της ενδεικνυόμενης αγωγής, θα πρέπει να εντάσσονται σε ένα πρόγραμμα παρακολούθησης (follow-up) εφ όρου ζωής για δύο βασικούς λόγους:
1) προκειμένου να εντοπισθεί πρώϊμα η τυχόν υποτροπή και 2) προκειμένου να ελέγχεται η τυχόν ανάπτυξη όγκου και στον άλλο μαστό. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εγχείρηση μαστού πρέπει να εξετάζονται ανα 3-6 μήνες για τα πρώτα 3 χρόνια μετά την επέμβαση και ανά 6-12 για τα επόμενα 2 χρόνια και τέλος κάθε έτος για το υπόλοιπο της ζωής τους. Ο λόγος για τον οποίο συνιστάται να είναι πιο συχνές οι επισκέψεις στην πρώτη τριετία είναι ότι το 60-80% των υποτροπών σημειώνονται εντός του χρονικού ορίου της πρώτης τριετίας. Είναι επιβεβλημένη η λήψη λεπτομερούς ιστορικού με επικέντρωση του ενδιαφέροντος, σε στοιχεία που αφορούν την γενική κατάσταση της ασθενούς, όπως και τα τυχόν οστικά άλγη, το θωρακικό άλγος, την δύσπνοια ή τα γυναικολογικά συμπτώματα. Επιπλέον η ασθενής θα πρέπει να παροτρύνεται να αναφέρει άμεσα οπιοδήποτε σύμπτωμα ή κλινικό σημείο, το οποίο εμφανίζεται για πρώτη φορά ή επιμένει, όπως πόνος, ελάττωση του σωματικού βάρους ή ανορεξία, διαταραχές του εμμηνορυσιακού κύκλου, ασυνήθης απώλεια αίματος από τον κόλπο, διαταραχές της όρασης, συχνές κεφαλαλγίες ή συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα. Το δεύτερο βήμα μετά την εκμαίευση των απαραίτητων πληροφοριών από το ιστορικό είναι η αντικειμενική εξέταση της ασθενούς, η οποία επιτρέπει την διάγνωση υποτροπών που δεν έχουν γίνει αντιληπτές από την ασθενή ή είναι ασυμπτωματικές. Το ποσοστό των υποτροπών αυτών κυμαίνεται στο 15%. Προσοχή πρέπει να δίνεται κυρίως στην περιοχή της μαστεκτομής, του θωρακικού τοιχώματος και των σύστοιχων λεμφαδένων. Τοπικές υποτροπές στο θωρακικό τοίχωμα παρατηρούνται κατά κανόνα μέσα στα 2 πρώτα έτη μετά την μαστεκτομή αλλά είναι δυνατό να παρατηρηθούν και μετά από πάροδο 15 ή περισσότερων ετών. Η αντικειμενική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει όλα τα συστήματα, προκειμένου να γίνει πρώϊμη ανίχνευση των τυχόν συστηματικών μεταστάσεων. Επιπλέον η ασθενής πρέπει να διδαχθεί να ψηλαφά τον άλλο μαστό ή και τον ίδιο τον χειρουργημένο μαστό, εφ όσον δεν έχι γίνει ριζική μαστεκτομή. Μαστογραφίες συνίσταται 6 μήνες μετά την συμπλήρωση της χημειο-ακτινοθεραπείας σε ασθενείς, οι οποίες έχουν υποβληθεί σε εγχείρηση διατήρησης του μαστού. Στην συνέχεια η μαστογραφία επαναλαμβάνεται ετησίως. Ετήσιος μαστογραφικός έλεγχος πρέπει να γίνεται και στον άλλο μαστό, δεδομένου ότι το 10% των ασθενών αναπτύσσουν δεύτερο πρωτοπαθές νεόπλασμα στον άλλο μαστό. Συγκεκριμένα, ο μέσος κίνδυνος ανάπτυξης νέου πρωτοπαθούς καρκίνου στον αντίθετο μαστό έχει αποδειχθεί ότι είναι 0,4-0,7% για κάθε έτος. Ο κίνδυνος αυτός γίνεται ακόμη μεγαλύτερος προκειμένου για γυναίκες που έπαθαν τον πρώτο καρκίνο κατά την προεμμηνοπαυσιακή περίοδο και ακόμη μεγαλύτερος εάν έχουν οικογενειακό ιστορικό (2% για κάθε έτος). Συμπληρωματικά, η περιοδική γυναικολογική εξέταση και η εξέταση κατά Παπανικολάου, συνιστώνται απόλυτα για τις ασθενείς οι οποίες έχουν υποβληθεί σε επέμβαση και λαμβάνουν ταμοξιφαίνη. Η γυναικολογική εξέταση και το test pap πρέπει να γίνονται σε ετήσια βάση, δεδομένου ότι η χορήγηση ταμοξιφαίνης έχει συνδυασθεί με την ανάπτυξη άτυπης υπερπλασίας του ενδομητρίου και (σπανίως) την ανάπτυξη Ca του ενδομητρίου. Στο μείζον ερώτημα που ανακύπτει, πόσο συχνά θα πρέπει η ασθενής να υποβάλλεται σε ακτινογραφία θώρακα, σπινθηρογράφημα οστών, υπερηχογράφημα ήπατος ή σε αξονική τομογραφία, η Αμερικανική Εταιρία Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) δίνει την εξής απάντηση: Ο απεικονιστικός έλεγχος έχει ένδειξη μόνο σε περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων. Η οδηγία αυτή προκύπτει σαν συμπέρασμα από την ανάλυση δεδομένων από διάφορες μεταναλύσεις. Χαρακτηριστικά αναφέρονται τα εξής: 1) σε μία μελέτη επί 87 ασθενών, οι οποίες εμφάνισαν μεταστάσεις στον θώρακα, μόνο το 19,5% ήταν ασυμπτωματικές και μόνο σε μία ασθενή, που ήταν ασυμπτωματική διαπιστώθηκε παθολογική απλή ακτινογραφία θώρακα και 2) σε άλλη Ευρωπαϊκή μελέτη, την μελέτη Ludwig, το σπινθηρογράφημα οστών μπόρεσε να διαγνώσει οστικές μεταστάσεις, ως το πρώτο σημείο υποτροπής, μόνο στο 1,2% των ασθενών. Επομένως τα δεδομένα από τις κλινικές μελέτες συνηγορούν υπέρ του γεγονότος ότι η διενέργεια του απεικονιστικού ελέγχου σε βάση ρουτίνας δεν έχει νόημα. Η εντατικότερη
παρακολούθηση των ασθενών με την μέθοδο αυτή, δεν φαίνεται προς το παρόν να αυξάνει τις πιθανότητες ίασης ή παράτασης της επιβίωσης ούτε και βελτιώνει την ποιότητα ζωής. Εναποτίθεται λοιπόν στην κρίση του ιατρού να αποφασίσει-ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες της κάθε αρρώστου - εάν έχει ένδειξη ο απεικονιστικός έλεγχος και ποις θα είναι αυτός (απλή ακτινογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα οστών). Επιπρόσθετα σε καμία μελέτη δεν αποδείχθηκε ότι οι γενικές εξέτάσεις αίματος ή ο βιοχημικός έλεγχος άλλαξαν την πορεία ή αύξησαν την επιβίωση των ασθενών. Η εργαστηριακή διερεύνηση ασκεί υποβοηθητικό ρόλο για τον καθορισμό της ενδεικνυόμενης θεραπευτικής αγωγής ή για την διαφορική διάγνωση της κλινικής εικόνας που παρουσιάζει η ασθενής. Σε ένα ελάχιστο μόνο ποσοστό συμβάλλει στην πρώϊμη διάγνωση υποτροπών. Εξάλλου η νοοτροπία της παρακολούθησης της ασθενούς δεν μπορεί να είναι η διενέργεια εξετάσεων ρουτίνας, προκειμένου να εντοπισθεί πρώϊμα η εργαστηριακή παράμετρος που θα βρίσκεται εκτός των φυσικολογικών ορίων. Το θέμα είναι έστω και αν την βρούμε αυτή την εργαστηριακή παράμετρο, τι σημαίνει αυτό για την ασθενή και πως θα επηρεάσει την θεραπευτική μας προσέγγιση. Είναι χαρακτηριστικό το γεγονός ότι σε μία μελέτη, μόνο το 50% των ασθενών με οστικές μεταστάσεις είχαν αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης, ενώ αντίθετα το 30% των γυναικών χωρίς οστικές μεταστάσεις είχαν παρόμοια αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης. Ιδιαίτερα χρήσιμη στην διαδικασία της μετεγχειρητικής παρακολούθησης των ασθενών με καρκίνο μαστού, είναι η παρακολούθηση των τιμών των νεοπλασματικών δεικτών CA 15-3 και CEA. Το CA 15-3 είναι μία γλυκοπρωτεϊνη η οποία εκκρίνεται από τα νεοπλασματικά κύτταρα, ενώ το CEA ανήκει σε μία κατηγορία επιφανειακών γλυκοπρωτεϊνών, οι οποίες ανευρίσκονται σε διάφορες κακοήθειες. Σε γενικές γραμμές θεωρείται ότι οι μεταβολές στις τιμές του καρκινικού δείκτη αντανακλούν αντίστοιχες μεταβολές στο φορτίο του όγκου. Η μέτρηση του CA 15-3 (και του CEA κατά δεύτερο λόγο) επιτρέπει την πρώϊμη ανίχνευση υποτροπών της νόσου, καθώς και την παρακολούθηση του αποτελέσματος της εφαρμοζόμενης θεραπείας. Χαρακτηριστικά ένας αυξημένος τίτλος των νεοπλασματικών δεικτών είναι δυνατόν να προηγείται των κλινικών εκδηλώσεων της υποτροπής κατά 1-31 μήνες. Ωστόσο και η χρήση των καρκινικών δεικτών στα πλαίσια του follow-up θα πρέπει να γίνεται με φειδώ, διότι η τιμή τους αυξάνεται σε διάφορες περιστάσεις. Για παράδειγμα CA 15-3 ανευρίσκεται αυξημένο σε νοσήματα του ήπατος (ιδίως χρόνια ηπατίτιδα, κίρρωση και Ca ήπατος) διάφορες φλεγμονώδεις καταστάσεις (TBC, σαρκοείδωση, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος) καθώς και σε άλλες νεοπλασίες (ωοθηκών και πνεύμονα). Ca παχέος εντέρου O καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί την δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο στον δυτικό κόσμο, ευθυνόμενος για το 11% των θανάτων από καρκίνο θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η 5ετής επιβίωση σε πρώϊμα στάδια (στάδιο 1 κατά TNM) ξεπερνά το 70% των ασθενών. Από το σύνολο των μέσων που διαθέτουμε στην διαγνωστική μας φαρέτρα για την εξωνοσοκομειακή παρακολούθηση των ασθενών με Ca παχέος εντέρου, τα σημαντικότερα είναι τα ακόλουθα: H δακτυλική εξέταση Περίπου το 80% των υποτροπων γίνονται κλινικά έκδηλες μέσα στα 3 πρώτα χρόνια μετά από την χειρουργική εκτομή του νεοπλάσματος. Για τον λόγο αυτό, συνίσταται η παρακολούθηση του ασθενούς να είναι πιο εντατική κατά το διάστημα αυτό. Ορισμένοι συνιστούν η κλινική εκτίμηση των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου να γίνεται κάθε 3-6 μήνες για τα 3 πρώτα χρόνια και εν συνεχεία κάθε 6-12 μήνες εφ όρου ζωής. Η κλινική εξέταση θα πρέπει απαραιτήτως να περιλαμβάνει και αντικειμενική εξέταση της κοιλιάς, καθώς και δακτυλική εξέταση. Η πλειονότητα των τοπικών υποτροπων στην περιοχή της πυέλου, ξεκινούν εκτός του αυλού του παχέος εντέρου γι αυτό και η προσεχτική δακτυλική εξέταση είναι επιβεβλημένη. Η δακτυλική βέβαια εξέταση έχει το μειονέκτημα ότι δεν επαρκεί για την εντόπιση υποτροπών στην περίπτωση που εντοπίζονται σε τμήματα του
παχέος εντέρου μη προσπελάσιμα με την διαγνωστική αυτή μέθοδο. Ελεγχος για μικροσκοπική αιμορραγία στα κόπρανα (Mayer κοπράνων) Σε γενικές γραμμές απαιτούνται 2ml αίματος στα κόπρανα, προκειμένου να αποβεί θετική η Mayer κοπράνων. Παρά το υψηλό ποσοστό του ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος (22-58%) της δεδομένης εξέτασης, είναι χρήσιμο να γίνεται τουλάχιστον 1-2 φορές ετησίως στα πλαίσια του follow-up των ασθενών με Ca παχέος εντέρου. Ο λόγος είναι ότι αποτελεί μία ιδιαίτερα εύχρηστη και ανέξοδη διαγνωστική μέθοδο, η οποία επιπλεόν τυγχάνει της αποδοχής των ασθενών. Κολονοσκόπηση Οι τελευταίες οδηγίες της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας έχουν ως εξής: τα άτομα με ιστορικό εκτομής καρκίνου του παχέος εντέρου, θα πρέπει να επαναλάβουν την κολονοσκόπηση μετά 1 χρόνο, μετά 3 χρόνια και κατόπιν κάθε πέντε (5) χρόνια. Επιπλέον, εάν ένα υγιές άτομο έχει οικογενειακό ιστορικό καρκίνου ή αδενωματώδους πολύποδα σε συγγενή πρώτου βαθμού ηλικίας < 60 ετών, χρήζει κολονοσκόπησης στην ηλικία των 40 ετών (ή σε ηλικία κατά 10 χρόνια νεότερη από το νεότερο συγγενή ασθενή) και μετά κάθε 5 χρόνια. Η κολονοσκόπηση επιτρέπει την πρώϊμη διάγνωση μετάχρονου καρκίνου του παχέος εντέρου, του οποίου η επίπτωση κυμαίνεται από 1,1% έως 4,7%. Απεικονιστικός έλεγχος Ο απεικονιστικός έλεγχος συνίσταται εφ όσον υπάρχουν ειδικές ενδείξεις. Ειδικά η ευαισθησία της αξονικής τομογραφίς κοιλίας, όσον αφορά την πρώϊμη εντόπιση υποτροπών προσεγγίζει το 61% Κκαι είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την διερεύνηση της περιοχής της πυέλου μετά από την χειρουργική εξαίρεση νεοπλασμάτων του ορθοσιγμοειδούς. CEA Προτείνεται επιπλέον η μέτρηση του CEA προεγχειρητικά και εν συνεχεία κάθε 3 μήνες για τον πρώτο χρόνο μετά την εγχείρηση και ακολούθως κάθε 6 μήνες για τα επόμενα 3 ή 4 χρόνια. Θεωρείται ότι η τακτική παρακολούθηση του δεδομένου νεοπλασματικού δείκτη επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση υποτροπων και μεταστάσεων, πριν υπάρξουν κλινικά ευρήματα. Επιλέον αντανακλά άμεσα την συμπεριφορά του όγκου στην εφαρμοζόμενη χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Με τον τρόπο αυτό ανιχνεύεται και ένα μικρό ποσοστό των ασθενών (5% περίπου) στους οποίους οι συνεχώς αυξανόμενες τιμές του CEA αποτελούν κριτήριο για δεύτερη ερευνητική εγχείρηση και στους οποίους η υποτροπή ή η μετάσταση δεν μπορούν να διαπιστωθούν, σε πρώϊμη φάση, με άλλο τρόπο. Βέβαια η εκτίμηση του CEA δεν αποτελεί πανάκεια για την επιλυση όλων των προβλημάτων που ανακύπτον κατά το follow-up ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου. Σε ένα 20% των περιπτώσεων καρκίνου παχέος εντέρου δεν ανιχνέυεται το CEA, ενώ ήπια αύξηση της τιμής αυτού (συνήθως όμως < 10 ng-ml) παρατηρείται στο 20-50% των ασθενών με καλοήθεις παθήσεις του εντέρου, του ήπατος, του παγκρέατος και των πνεύμονων. Επιπλέον και οι καπνιστές παρουσιάζουν αυξημένες τιμές CEA. Σημαντικό επίσης είναι το γεγονός ότι στα δεδομένα άτομα υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυκης δεύτερου νεοπλάσματος, γεγονός το οποίο θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη κατά την μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών. Συγκεκριμένα, οι γυναίκες με καρκίνο μαστού, ωοθηκών ή τραχήλου της μήτρας. Αντίστοιχα οι άντρες παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου προστάτη. Το θέμα βέβαια της εξωνοσοκομειακής παρακολούθησης των ασθενών με καρκίνο είναι αρκετά περίπλοκο, για να μπορεί να επιλυθεί με κατευθυντήριες γραμμές (guidelines) ανάλογα με τον τύπο του νεοπλάσματος. Οι ασθενείς είναι δυνατόν να εκδηλώσουν συμπτώματα από διάφορα συστήματα και εναποτίθεται στην κρίση του ιατρού να απαφασίσει σε ποιες περιπτώσεις είναι δυνατόν να γίνει η αντιμέτωπιση του αρρώστου εξωνοσοκομεικά. Το στοιχείο αυτό είναι πρωταρχικής σημασίας, γιατί το νοσοκομειακό περιβάλλον συχνά δεν προσφέρει πρόσθετη βοήθεια, ενέχει τον κίνδυνο της νοσοκομειακής λοίμωξης και επαυξάνει
το αίσθημα ανασφάλειας του ασθενούς. Επιπλέον συχνά τα άτομα αυτά υποβάλλονται σε σχήματα χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας σε τμήματα βραχείας νοσηλείας των νοσοκομείων. Είναι επιβελημένη η γνώση των παρενεργειών των δεδομένων θεραπειών, ρποκειμένου να γίνει δυαντή και η σωστή αντιμέτωπισή τους. Είναι σημαντικό για παράδειγμα να γνωρίζει κανείς ότι οι περισσότεροι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, όταν χορηγούνται σε μία απλή δόση ελαττώνουν στο κατώτερο σημείο τα κοκκιοκύτταρα και τα αιμοπετάλια από την 7 η εως την 14 η ημέρα. Επιπλέον συχνά οι ασθενείς καθίστανται ουδετεροπενικοί σαν αποτέλεσμα της εφαρμοζόμενης θεραπείας, δηλαδή ο αριθμός των πολυμορφοπύρηνων ουδετερόφιλων λευκών αιμοσφαιρίων φθάνει κάτω από 1.000 mm 3. Κατά κανόνα τα άτομα αυτά δεν μπορούν να παρουσιάσουν τα κλασσικά σημεία της φλεγμονής (θερμότητα, ερυθρότητα, οίδημα, πόνο). Ετσι υπάρχουν βαριές βλάβες δέρματος και βλεννογόνων χωρίς φλεγμονώδη αντίδραση, πνευμονία χωρίς κλινικά ή και ακτινολογικά ευρήματα, περιτονίτιδα χωρίς πόνο, μηνιγγίτιδα, χωρίς μηνιγγικά κλινικά σημεία και ουρολοίμωξη χωρίς πυουρία. Τα ανωτέρω πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη κατά την κλινική εκτίμηση ογκολογικών ασθενών με εμπύρετο σε εξωνοσοκομειακή βάση. Επειδή οι λοιμώξεις σ αυτούς τους ασθενείς μπορεί να είναι ταχύτατα θανατηφόρες, είναι αναγκαία η άμεση εισαγωγή τους σε νοσοκομείο και η έναρξη το συντομότερο δυνατό, έστω και εμπειρικής χορήγης αντιβιοτικών ευρέως φάσματος (στην περίπτωση που δεν ανευρίσκεται σαφή αιτία του πυρετού). Σε γενικές γραμμές, η σωστή εξωνοσοκομεική παρακολούθηση των ογκολογικών ασθενών είναι δυνατόν να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και να οδηγήσει σε παράταση της επιβίωσής τους. Προς το παρόν είναι δυσχερής η σαφής έκδοση οδηγιών (guidelines) για την εξωνοσοκομειακή παρακολούθηση πολλών νεοπλασιών, δεδομένου ότι η βιολογική τους συμπεριφορά, καθώς και η αιτιολογία τους βρίσκονται ακόμη υπό διερεύνηση. Στο μέλλον ενδεχομένως η διαδικασία του εξωνοσοκομειακού follow-up να είναι απλούστερη και αποτελεσματικότερη.