Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2008-2009 Μάθημα 9 ο 16 Ιουνίου 2009 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Παύλος Νικολαΐδης Καθηγητής Παθολογίας-Λοιμώξεων Α.Π.Θ., Διευθυντής Α Παθολογικής Κλινικής και Τμήματος Λοιμώξεων Α.Π.Θ., Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Συμεών Μεταλλίδης Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, Α Παθολογική Κλινική και Τμήμα Λοιμώξεων Α.Π.Θ., Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

Γλυκοπεπτίδια Σουλφοναμίδες Καθηγητής Π. Νικολαΐδης Α Παθολογική Κλινική του ΑΠΘ Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Γλυκοπεπτίδια Παλαιότερα Vancomycin Teicoplanin Νεώτερα (υπό έρευνα) Τelavancin Dalbavancin Oritavancin Dalbavancin Χαρακτηριστικά των Γλυκοπεπτιδίων Στενό αντιμικροβιακό φάσμα εναντίον των Gram θετικών μικροβίων Μικροβιοκτόνος δράση (βραδεία) Αναδυόμενη μικροβιακή αντοχή Φαρμακοκινητικά μειονεκτήματα Τοξικότητα 1

Γλυκοπεπτίδια- Μηχανισμός Μηχανισμός Δράσης Αναστολή της σύνθεσης του κυτταρικού τοιχώματος των Gram θετικών μικροβίων The Bacterial Cell Wall G M G Gram Positive L-Ala D-Glu Vanco blocks DAP D-Ala D-Ala D-Ala DAP D-Glu D-ala-D-ala analogue L-Ala G M G Glycopeptide antibiotics bind to D-ala-Dala terminal and block peptide crosslinking into cell wall Peptidoglycan Cytoplasmic membrane Outer membrane proteins Αντιμικροβιακό Φάσμα της Βανκομυκίνης 2

Ερώτηση Πιστεύετε ότι έχει ισχυρότερη δράση και μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα η βανκομυκίνη από τις β-λακτάμες στις λοιμώξεις από σταφυλόκοκκο ευαίσθητο στη Μεθικιλλίνη; 1. Ναι 2. Όχι Vancomycin shows inferior outcomes to β-lactams in MSSA bacteraemia* *Excludes patients with IE Chang F et al. Medicine (Baltimore) 2003;82:333 339 Higher infection-related mortality in MSSA IE for vancomycin vs β-lactams P=0.08 P=0.005 11.4 39.3 27.3 66.7 6.1 P=0.04 26.3 P=0.02 13.9 40.7 Lodise TP Jr et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3731 3733 3

Συσχέτιση της θεραπείας με βανκομυκίνη με την υψηλή θνητότητα ασθενών με MSSA πνευμονία Συσχέτιση της θεραπείας με βανκομυκίνη με την υψηλή θνητότητα ασθενών με MSSA πνευμονία Gonzalez C et al. Clin Infect Dis 1999;29:1171-1177 Κλινικές Ενδείξεις Χορήγησης Λοιμώξεις από σταφυλοκόκκους ανθεκτικούς στη Μεθικιλλίνη (MRSA, MRSE) Λοιμώξεις από στρεπτοκόκκους ή εντεροκόκκους επί αλλεργίαςστιςβ-λακτάμες Ψευδομεμβρανώδης κολίτις (Cl. Difficile) Εμπειρική θεραπεία εμπύρετης ουδετεροπενίας Χημειοπροφύλαξη στη χειρουργική (προσθετικές επεμβάσεις επιδημιολογία) 4

Ενδείξεις χορήγησης των γλυκοπεπτιδίων susceptible strains of MRSA, S epidermidis, Streptococcus viridans or S bovis, enterococcus faecalis Ian M Gould, Int J Antimicrob Agents 2007 Stan Deresinski, Expert Rev Anti Infect Ther 2007 5

Συνέπειες της κατάχρησης της Βανκομυκίνης S. Aureus ενδιάμεσα ευαίσθητος στα Γλυκοπεπτίδια (GISA, VISA) Ετεροαντοχή hgisa S.Aureus ανθεκτικός στη Βανκομυκίνη (VRSA) Εντερόκοκκος ανθεκτικός στη Βανκομυκίνη (VRE) Tenover FC et al J Clin Microbiol 1998; 36:1020, Moore MR et al AAC 2003;47:1262, MMRW 2002;51:902 Ανάπτυξη της μικροβιακής αντοχής του S. aureus S. aureus Penicillin 1940s Penicillin-resistant S. aureus 1 Vancomycin Methicillin 1950s 1958/9 MRSA 1 1960s, 1970s 2006 2002 1997 1996 1980s Tolerance to vancomycin 4 VRSA 3 VISA 2 hvisa 2 Vancomycin (widely used) 1. Liñares J. Clin Microbiol Infect 2001;7(suppl 4):8 15 2. Liu C, Chambers HF. Antimicrobiol Agents Chemother 2003;47:3040 3045 3. CDC. Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:565 567 4. Jones R. Clin Infect Dis 2006;42:S13 S24 Vancomycin MIC distribution creeping towards susceptibility breakpoint over time MRSA isolates (n=662) measured in a single US tertiary care institution Proportion of isolates measured, % 80 70 60 50 40 30 20 10 2001 2003 2005 Susceptibility breakpoint 0 0.125 0.19 0.25 0.38 0.5 0.7 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0 Vancomycin MIC, µg/ml MICs measured by Etest Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:788 794 6

Growing evidence for vancomycin MRSA MIC creep According to a study at a US medical centre for the period 2000 2004: 1 Over 90% of S. aureus isolates had vancomycin MICs <2 μg/ml The proportion of MSSA and MRSA isolates with vancomycin MIC of 1 µg/ml increased The proportion of MSSA and MRSA isolates with vancomycin MIC 0.5 µg/ml decreased 1. Wang G et al. J Clin Microbiol 2006;44:3883 3886 2. Delgado A et al. J Clin Microbiol 2007;45:1325 1329 3. Rodriguez-Morales AJ et al. Int J Antimicrob Agents 2007;29:607 609 Proportion of isolates with vancomycin MIC = 1 µg/ml, % Increased vancomycin MICs for S. aureus over a 5-year period 80 60 40 20 0 MRSA MSSA 2000 2001 2002 2003 2004 Year 4. Karpadia M et al. ICAAC 2005; Abstract E-807 5. Golan Y et al. IDSA 2006; Abstract LB-11 6. Zaragoza R et al. ICAAC 2007; Abstract K-724 7. De Sanctis J et al. ICAAC 2007; Abstract D-882 Proportional increase in isolates with vancomycin MICs of 1 µg/ml Vancomycin susceptibilities for clinical MRSA isolates in the Detroit area (USA) over 22 years (n=1499) 100 r 2 = 0.56* 90 80 70 60 MIC 1.0 µg/ml 50 MIC 0.5 µg/ml 40 30 20 10 r 2 = 0.98* 0 1990 1995 2000 2005 Year MICs measured by Etest; *P=0.04 Proportion of isolates, % Rybak MJ et al. J Clin Microbiol 2008;46:2950 2954 Vancomycin increased MICs predictive of prolonged MRSA bacteremia with Vancomycin therapy MIC 0.5μg/ml MIC 1 μg/ml MIC 2 μg/ml Median days to eradication Median duration of vanco therapy Eradication rate by end of treatment 6 9.5 >15 13 d 17 d 18 d 77 % 71 % 21 % Moise PA et al, AAC 2007;51(7):2582 7

Pharmacodynamics: vancomycin MIC for S.aureus Study design Findings Reference Nested case control study in patients infected with strains: MIC 4 µg/ml vs MIC 2 µg/ml (n=63) Selected patients who failed vancomycin in phase II/III clinical trials in S. aureus BSI, (n=87) Retrospective cohort study comparing PAP AUC 0.9 to >0.9 (n=53) Prospective cohort study comparing patients infected with strains MIC <2 µg/ml to MIC 2 µg/ml (n=95) Retrospective review BSI (n=414) MIC 2 µg/ml 12% mortality MIC 4 µg/ml 63% mortality (SIGN 2++) MIC 0.5 µg/ml 56% success MIC 1 µg/ml 9.5% success (SIGN 3) PAP AUC 0.9: MIC 0.5 2 µg/ml PAP AUC >0.9: MIC 2 4 µg/ml MIC 2 4 µg/ml: equivalent mortality, longer bacteraemia (SIGN 3) MIC 2 µg/ml 62% clinical response MIC <2 µg/ml 85% clinical response Equivalent mortality (SIGN 2++) Multivariate analysis MIC 2 µg/ml* associated with increased risk of mortality (SIGN 2) Fridkin et al., 2003 1 Sakoulas et al., 2004 2 Charles et al., 2004 3 Hidayat et al., 2006 4 Soriano et al., 2008 5 *Etest using Brain Heart Infusion Agar; PAP, population analysis profile; SIGN, Scottish Intercollegiate Guideline Network grading system 1. Fridkin S et al. Clin Infect Dis 2003;36:429 439 2. Sakoulas G et al. J Clin Microbiol 2004;42:2398 2402 3. Charles P et al. Clin Infect Dis 2004;38:448 451 4. Hidayat L et al. Arch Intern Med 2006;166:2138 2144 5. Soriano A et al. Clin Infect Dis 2008;46:193 200 Vancomycin MIC significantly predicts mortality in MRSA Treatment group* Risk of mortality, OR (95% CI) P-value Vancomycin MIC =1 µg/ml 1 Vancomycin MIC =1.5 µg/ml 2.86 (0.87, 9.35) 0.08 Vancomycin MIC =2 µg/ml 6.39 (1.68, 24.3) <0.001 Inappropriate therapy 3.62 (1.20, 10.9) <0.001 0.5 1 2 5 10 *MIC measured by Etest Inappropriate therapy defined as empiric therapy to which the MRSA strain was resistant Soriano A et al. Clin Infect Dis 2008;46:193 200 Vancomycin New Breakpoints in S. Aureus Old New Susceptible < 4 μg/ml < 2 μg/ml Intermediate 8 16 μg/ml 4-8μg/ml Resistant >32μg/ml >16μg/ml Clinical and Laboratory Standards Institute, January 2006 8

Eρώτηση Η αντοχή του σταφυλοκόκκου στη Βανκομυκίνη οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή β-λακταμασών 1. Σωστό 2. Λάθος MRSA Κυτταρικό τοίχωμα VISA 9

Φαρμακοκινητικά Χαρακτηριστικά της Βανκομυκίνης Δεν απορροφάται από το πεπτικό Σύνδεση με τις πρωτεΐνες 50 % Μεγάλο μόριο με μικρή ιστική διείσδυση Όγκος Κατανομής 0.6 L/Kg Ημιπερίοδος Ζωής (Τ 1/2 ) 6 ώρες (Τεϊκοπλανίνη 40-100 ώρες) Απέκκριση από τους νεφρούς 90 % (σπειραματική διήθηση) Τ 1/2 σε ESRD 200-250 ώρες Προσαρμογή δοσολογίας σε νεφρική ανεπάρκεια Δεν αποβάλλεται με την αιμοκάθαρση Απέκκριση της Βανκομυκίνης στη Νεφρική Ανεπάρκεια 10

Προσαρμογή δοσολογίας της Βανκομυκίνης σε νεφρική ανεπάρκεια GFR >50 ml/min GFR 10 50 ml/min GFR <10 ml/min 1 gr 12-24 ώρες 1 gr 24-96 ώρες 1 gr 4-7 ημέρες IHD, PD : Δόση για GFR <10 ml/min CRRT: Δόση για GFR 10-50 ml/min Π. Νικολαΐδης, Χορήγηση Φαρμάκων στη νεφρική ανεπάρκεια Οδηγός δοσολογίας για ενήλικες και παιδιά. Εκδόσεις Ροτόντα, Θεσσαλονίκη, 2009,σελ 67 Σύγκριση ιστικής συγκέντρωσης Linezolid, Teicoplanin Vancomycin (Percentage of Plasma Concentration) Tissue Linezolid Teicoplanin Vancomycin Bone 60% 12 ~50-60% 8 7-13% 1 CSF 70% 13 ~10% 9 0-18% 2,3 ELF (lung) 450% 13 11-17% 4,5 Inflammatory 104% 14 77% 10 blister fluid Muscle 94% 12 ~40% 11 ~30% 6 Peritoneal 61% 15 ~40% 10 ~20% 7 dialysis fluid Sweat 55% 1. Graziani, 1988; 2. Matzke, 1986; 3. Albanese, 2000; 4. Georges, 1997; 5. Lamer, 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Slahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001 11

Φαρμακοδυναμική της Βανκομυκίνης και MRSA Για καλύτερη αποτελεσματικότητα : AUC:MIC ratio = ή > 400 Peak levels 20 40 μg/ml (1 ώρα μετά την έγχυση) Τrough levels >10 μg/ml (15-20 μg/ml σε απειλητικές λοιμώξεις) Αν MIC = 1 μg/ml οστόχοςauc:mic ratio = ή > 400 είναι εφικτός με δόση 1grανά 8-12ωρο (Vanco 1 gr X 2 AUC24 472 μg/ml/min) Αν MIC = 2 μg/ml AUC:MIC ratio < 400 Time to eradication of MRSA infections with vancomycin therapy 100 Proportion of patients culture positive, % 80 60 40 20 P=0.0402 AUC/MIC <400 (n=16) AUC/MIC 400 (n=18) 0 0 10 20 30 Day of treatment Moise-Broder P et al. Clin Pharmacokinet 2004;43:925 942 MICs Βανκομυκίνης στην καθημερινή κλινική πράξη 12

Ανεπιθύμητες Ενέργειες της Βανκομυκίνης Ανεξάρτητες των συγκεντρώσεων του πλάσματος Πυρετός, ρίγος, φλεβίτις Red man syndrome Υπόταση (σε ταχεία IV bolus χορήγηση) Ουδετεροπενία ( 2 8%, σε θεραπεία > 14 ημερών) Συνδεόμενες με τις συγκεντρώσεις του πλάσματος Ωτοτοξικότης (1-9%) Νεφροτοξικότης (0-17% σε μονοθεραπεία, 17-35% σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες) Η νεφροτοξικότης της Τεϊκοπλανίνης είναι μικρότερη της Βανκομυκίνης Νεώτερα Γλυκοπεπτίδια - Dalbavancin Ημισυνθετικό λιπο-γλυκο γλυκο-πεπτίδιο Αντιμικροβιακό φάσμα έναντι των Gram θετικών κόκκων Όχι για VRE Πολύ μεγάλη ημιπερίοδος ζωής (9-12 ημέρες) Δοσολογία μία φορά την εβδομάδα 13

Σουλφοναμίδες Μηχανισμός Δράσης των Σουλφοναμιδών Dihydropteroate synthetase Dihydrofolate reductase P-Aminobenzoic Acid Sulfonamides Dihydrofolate Trimethoprim Tetrahydrofolate Nucleic acid synthesis Αναστολή σύνθεσης των πυρηνικών οξέων Σουλφοναμίδες Ανακάλυψη το 1932 Βακτηριοστατικά αντιβιοτικά Η χρησιμότητα τους περιορισμένη λόγω ανάπτυξης μικροβιακής αντοχής Μόνες δεν αποτελούν θεραπεία πρώτης επιλογής για τα διάφορα παθογόνα Κρυσταλλουρία 14

Σουλφαμεθοξαζόλη Τριμεθοπρίμη Co-Trimoxazole Συνήθης συνδυασμός στην κλινική πράξη Συνδυασμός σουλφαμεθοξαζόλης- τριμεθοπρίμης σε αναλογία 1:5 Μικροβιοκτόνος ο συνδυασμός (μικροβιοστατικά τα συστατικά του συνδυασμού) Η ανάπτυξη αντοχής περιορίζει τη χρήση Παραμένει στη θεραπεία ευκαιριακών λοιμώξεων, ειδικών λοιμώξεων και στη χημειοπροφύλαξη ανοσοκατασταλμένων ασθενών Αντιμικροβιακό Φάσμα Δράση εναντίον Gram θετικών και αρνητικών κόκκων και βακτηριδίων (σταφυλοκόκκων, στρεπτοκόκκων, εντεροκόκκων, αιμοφίλου, εντεροβακτηριακών, σαλμονέλας, σιγγέλας) Δραστικότης έναντι της βρουκέλλας, νοκάρδιας, πνευμοκύστης carinii, ελονοσίας, τοξοπλάσματος και μερικώνατύπωνμυκοβακτηριδίων Φαρμακολογικά χαρακτηριστικά Απορρόφηση από το πεπτικό Ημιπερίοδος ζωής co-trimoxazole 10-12 ώρες Αποβάλλονται κυρίως από τους νεφρούς Υψηλές ιστικές συγκεντρώσεις, περιλαμβανομένου του ΚΝΣ, του οφθαλμού, του προστάτη και του πνεύμονα Χορήγηση από του στόματος και παρεντερικά ανά 12ωρο ή 8ωρο 15

Κλινική Χρήση της Co-trimoxazole Λοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτις, προστατίτις)? Λοιμώξεις πεπτικού (σαλμονέλλα, σιγγέλα)? Λοιμώξεις αναπνευστικού? Βρουκέλλωση Νοκαρδίωση Τοξοπλάσμωση Ελονοσία Πνευμονία από pneumocystis carinii Χημειοπροφύλαξη σε HIV ασθενείς Χημειοπροφύλαξη σε υποτροπιάζουσες κυστίτιδες Ανεπιθύμητες ενέργειες Ναυτία, έμετος Αναιμία (αιμολυτική, μεγαλοβλαστκή), λευκοπενία, θρομβοπενία Αλλεργικές αντιδράσεις (κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, οζώδες ερύθημα, αποφολιδωτική δερματίτιδα, νεκρωτική αγγειίτιδα) Κρυσταλλουρία Χολοστατικός ίκτερος Δερματικές βλάβες σουλφοναμιδών Κνιδωτικό εξάνθημα 16

Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Μεταλλίδης Συμεών Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Τμήμα Λοιμώξεων Α Παθολογική Κλινική ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ 1η ΕνδιαφέρουσαΠερίπτωση Άνδρας 55 ετών (ΒΣ= 105 Kg), προσέρχεται με πυρετό έως 38 και ερύθημα και πόνο πάνω από τη θήκη του βηματοδότη που τοποθετήθηκε πριν από ένα μήνα Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα δεν έδειξε εκβλαστήσεις Οι κ/ες αίματος απομόνωσαν MRSA MIC = 1 mg/l Ευαισθησία σε βανκομυκίνη, τεϊκοπλανίνη, ριφαμπικίνη, γενταμυκίνη, λινεζολίδη, νταπτομυκίνη, τιεκυκλίνη Νεφρική λειτουργία φυσιολογική Τι θα κάνατε παρακάτω; 1. Αφαίρεση ολόκληρου του βηματοδοτικού συστήματος και αντιμικροβιακή αγωγή 2. Αφαίρεση μόνο της θήκης και διατήρησης των καλωδίων και αντιμικροβιακή αγωγή 3. Μόνο αντιμικροβιακή αγωγή και διατήρηση του συστήματος 17

Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες Θνητότητα και θεραπευτική αποτυχία ανάλογα με την επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής 18

1η ΕνδιαφέρουσαΠερίπτωση Αντιμικροβιακή αγωγή με: Βανκομυκίνη 1 g x 2 IV Αφαίρεση ολόκληρου του βαηματοδοτικού συστήματος Οι κ/εςτωνκαλωδίωναπομόνωσαντοίδιοστέλεχος 1η ΕνδιαφέρουσαΠερίπτωση Την 4 η μέρα μετά την αφαίρεση του βηματοδοτικού συστήματος ο ασθενής εξακολουθεί να έχει θετικές κ/ες αίματος με MRSA Δενυπάρχουνενδείξειςμεταστατικήςλοίμωξης και το ΤΕΕ είναι πάλι αρνητικό για εκβλαστήσεις Τα trough επίπεδα της βανκομυκίνης είναι 8 mg/l Τι θα κάνατε παρακάτω; 1. Συνέχιση της βανκομυκίνης 2. Αύξηση της δόσης της βανκομυκίνης 3. Προσθήκη ριφαμπικίνης 4. Προσθήκη γενταμυκίνης και ριφαμπικίνης 5. Αλλαγή σε λινεζολίδη 6. Αλλαγή σε νταπτομυκίνη 7. Συνέχιση βανκομυκίνης και προσθήκη λινεζολίδης 19

Ερωτήσεις στις οποίες πρέπει να απαντήσουμε Αποτυγχάνει ο ασθενής στην βανκομυκίνη και γιατί; Φυσιολογικό διάστημα βακτηριαιμίας για MRSA Ανεπαρκής δόση Ύπαρξη ετεροαντοχής Τι άλλες θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν εκτός από την μονοθεραπεία με βανκομυκίνη Προσθήκη ριφαμπικίνης ή γενταμυκίνης Νταπτομυκίνη Λινεζολίδη Τιγεκυκλίνη Αναμενόμενο διάστημα αρνητικοποίησης κ/ων σε βακτηριαιμία από MRSA Δοσολογία και επίπεδα βανκομυκίνης Υπάρχει πρόβλημα με τη δοσολογία της βανκομυκίνη στη δοσολογία 1 g x 2 IV Υπάρχει κίνδυνος υποδοσολογίας σε σοβαρές λοιμώξεις Προτεινόμενα επίπεδα βανκομυκίνης (trough) σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες: MRSA πνευμονία : 15-20 mg/l Λοιμώξεις ΚΝΣ : 15-20 mg/l MRSA βακτηριαιμία και ενδοκαρδίτιδα : 10-15 mg/l Δενυπάρχουνκαλάοργανωμένεςμελέτεςγιανα αποδείξουν ότι υπάρχει ωφέλεια από τα αυξημένα trough επίπεδα 20

Ετεροαντοχή και MRSA Στελέχη MRSA ευαίσθητα στη βανκομυκίνη (MIC<4) αλλά περιλαμβάνουν υποπληθυσμούς με MICs με ενδιάμεση αντοχή (4-32) Δεν γίνεται έλεγχος για την ετεροαντοχή σαν ρουτίνα στα εργαστήρια Μπορεί να σχετίζεται με θεραπευτική αποτυχία Η συχνότητα εμφάνισης στις ΗΠΑ είναι μικρή Ανευρίσκεται στο 13,6% των στελεχών από ασθενείς με επίμονη (>10 ημέρες) ή υποτροπιάζουσα(>30 ημέρες) MRSA βακτηριαιμία Προσθήκη ριφαμπικίνης στη βανκομυκίνη Η προσθήκη βανκομυκίνης δεν έχει βρεθεί ότι βελτιώνει τη θεραπευτική επιτυχία σε MSSA και MRSA βακτηριαμία Ή ΛΕ φυσικών βαλβίδων 42 ασθενείς με ΛΕ φυσικών βαλβίδων από MRSA τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε βανκομυκίνη είτε βανκομυκίνη και ριφαμπικίνη για 28 ημέρες Καμία διαφορά στο τελικό αποτέλεσμα Η μέση διάρκεια της βακτηριαιμίας μεγαλύτερη στο σκέλος του συνδυασμού (9 vs 7 ημερών ) Σκέψεις: Για την αποφυγή της ανάπτυξης αντοχής καλύτερα να προστίθεται η ριφαμπικίνη μετά την αρνητικοποίηση των κ/ων Σκεφτείτε την διατήρηση της ριφαμπικίνης για τις περιπτώσεις της προσθήκης ξένου σώματος 21

Προσθήκη γενταμυκίνης στη βανκομυκίνη Η προσθήκη της συνεργικής γενταμυκίνης δεν έχει βρεθεί να βελτιώνει τη θεραπευτική επιτυχία σε MSSA ή MRSA βακτηριαιμία ή ΛΕ φυσικών βαλβίδων Μελέτες σε ΕΧ και μη ΕΧ με MSSA ΛΕ φυσικών βαλβίδων που έλαβαν 2 εβδομάδες με γενταμυκίνη ΕΧ Καμία διαφορά στη θνητότητα Ή την κάθαρση της βακτηριαιμίας Μη ΕΧ Καμία διαφορά στη θνητότητα Ταχύτερη κάθαρση της βακτηριαιμίας (2,8vs 4.1 ημέρες) Οι συγγραφείς πρότειναν μικρές δόσεις γενταμυκίνης για 3-5 ημέρες στην αρχική θεραπεία Είναι η προσθήκη γενταμυκίνης ασφαλής; Νταπτομυκίνη 22

Λινεζολίδη Συμπέρασμα: Ημετανάλυσηαυτήέδειξεότιηλινεζολίδη δεν ήταν κατώτερη της βανκομυκίνης στη θεραπεία ασθενών με δευτεροπαθή βακτηριαιμία από Staphylococcus aureus, αλλά ούτε ανώτερη 1η ΕνδιαφέρουσαΠερίπτωση Αποφασίστηκε η συνέχιση της βανκομυκίνης σε δόση 600 mg x 4 IV και η προσθήκη γενταμυκίνης για 4 ημέρες Τα επίπεδα της βανκομυκίνης (trough) μετά 2 ημέρες ήταν 12 mg/l 4 ημέρες μετά την τροποποίηση του σχήματος οι κ/ες αρνητικοποιήθηκαν και ο ασθενής συνέχισε τη θεραπεία του για 28 ημέρες 23

2 η Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Ασθενής 65 ετών με ΧΝΑ, σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης 3 φορές την εβδομάδα αναφέρει πυρέτιο μέχρι 37.8 και άλγος στην οσφυϊκή μοίρα στης ΣΣ από εβδομάδος Ο ασθενής έχει fistula η οποία δεν έχει ενδείξεις φλεγμονής Ακτινογραφία θώρακα ΚΦ Κλινική εξέταση ΚΦ Με εξαίρεση την ήπια ευαισθησία στην ΟΜΣΣ Οι δείκτες φλεγμονής είναι αυξημένοι CRP= 18 mg/dl ΤΚΕ = 85 Λαμβάνονται κ/ες αίματος Ο νεφρολόγος χορηγεί στον ασθενή σιπροφλοξασίνη 250 mg x 2 pos και παυσίπονα 2 η Ενδιαφέρουσα Περίπτωση 6 ημέρες μετά ο ασθενής αναφέρει ότι το πυρέτιο συνεχίζεταικαιότιτοάλγοςστηνομσσέχει επιδεινωθεί Οι κ/ες αίματος ήταν αρνητικές Ο ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο Τι θα κάνατε διαγνωστικά; 1. Λήψη νέων κ/ων αίματος 2. Διενέργεια υπερηχογραφήματος καρδιάς 3. Διενέργεια MRI ΟΜΣΣ 4. Το 1 και 2 5. Το 1 και 3 6. Όλα τα παραπάνω 24

2 η Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Ελήφθησαν νέες κ/ες αίματος αφού είχε διακοπεί η αντιμικροβιακή αγωγή Αρνητικές Έγινε υπερηχογράφημα καρδιάς Φυσιολογικό Διενεργήθηκε MRI ΟΜΣΣ Οστεομυελίτιδα ΟΜΣΣ Ο 2-3 Τι θα κάνατε παρακάτω; 1. Έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής με βανκομυκίνη και σιπροφλοξασίνη 2. Έναρξη εμπειρικής αγωγής με βανκομυκίνη και πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 3. Παρακέντηση της περιοχής της βλάβης για τη λήψη κ/ων 25

2 η Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Έγινε παρακέντηση της περιοχής της βλάβης υπό ακτινοσκόπηση κ/α του οστού Staphylococcus aureus MRSA Ευαίσθητος σε βανκομυκίνη, τεϊκοπλανίνη, λινεζολίδη, νταπτομυκίνη, τιγεκυκλίνη Ανθεκτικός σε ριφαμπικίνη, TMP/SMX, γενταμυκίνη, κλινδαμυκίνη Τι αγωγή θα χορηγούσατε; 1. Βανκομυκίνη 2. Λινεζολίδη 3. Νταπτομυκίνη 4. Τιγεκυκλίνη Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες 26

2 η Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Αποφασίστηκε η αγωγή με βανκομυκίνη Σε τι δόση και πότε θα χορηγούσατε την βανκομυκίνη σε ένα ασθενή με ΧΝΑ υπό αιμοκάθαρση 1. 1 g X 1 IV 2. 500 mg x1 IV 3. 1 g IV ανά 7 ημέρες 4. 1 g IV ανά 5 ημέρες 5. 1 g ανά 3 ημέρες 6. Δόση 1 g IV αρχικά και μετά δόση διατήρησης 500 mg έως 1 g ανάλογα με τα επίπεδα της βανκομυκίνης 27

2 η Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Στον ασθενή χορηγήθηκε αρχικά 1 g βανκομυκίνης IV 15 λεπτά μετά την έναρξη χορήγησης της βανκομυκίνης ο ασθενής παρουσίασε ερυθρότητα στο πρόσωπο και το σώμα, καθώς και υπόταση Τι πιστεύετε ότι έγινε; 1. Ο ασθενής έκανε αλλεργική αντίδραση στη χορήγηση της βανκομυκίνης και πρέπει να αλλαχθεί η θεραπεία 2. Ο ασθενής έκανε αλλεργική αντίδραση στη χορήγηση της βανκομυκίνης, αλλά η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί με παράλληλη χορήγηση αντιισταμινικών. 3. Δεν πρόκειται για πραγματική αλλεργική αντίδραση, αλλά σε απελευθέρωση ισταμίνης λόγω ταχείας χορήγησης της βανκομυκίνης. Το φάρμακο μπορεί να ξαναχορηγηθεί αλλά με βραδύτερο ρυθμό 28

Σύνδρομο ερυθρού ανθρώπου Red man syndrome Οφείλεται σε αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων κατά την ταχεία χορήγηση της βανκομυκίνης >500 mg σε λιγότερο από 30 λεπτά Χαρακτηρίζεται από διάχυτη ερυθρότητα κύρια στο πρόσωπο και τον κορμό Μπορεί να συνυπάρχει αγγειοοίδημα, ταχυκαρδία, κεφαλαλγία Το σύνδρομο μπορεί να αποφευχθεί με την βραδεία χορήγηση της βανκομυκίνης Μπορεί να χρειαστεί και η χορήγηση αντιισταμινικών Red man syndrome 29

Η Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων σας εύχεται καλό Καλοκαίρι Ξανά μαζί τον Οκτώβριο με το νέο κύκλο μαθημάτων 30

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας